安全管理用表

'安全管理表格目录危险性较人工程监理控制程序1重大安全隐患整改通知工作程序2危险性较大的分部分项专项施工方案审批程序3驻地办安全监理台账指导目录4总监办安全职能分配表5驻地办安全职能分配表6工程项冃部安全生产职责分工表7安全教育培训时间表8安全监理联系单AQ-019危险性较大工程施工作业现场巡视检査记录AQ-0210安全监理（现场施工安全）专题报告AQ-0311高危险施工作业安全旁站监理（施工）记录表AQ-0412安全监理（丿施工）日记AQ-0513安全监理现场会议备忘录AQ-0614危险性较人分部、分项工程安全监理（施工）工作计划、实施情况一览表AQ-0715危险性较大的分部分项工程安全监理（施工）信息汇总表AQ-08安全隐患整改通知书AQ-0916交通建设工程安全生产事故快报AQ-1017重大伤亡事故快报AQ-1118工程安全事故月报表AQ-1219H常安全管理和文切施工长效管理评价表AQ-1320危险源调杏标AQ-1421重大危险源控制方案AQT522重大危险源调査情况AQ-1623技术交底单AQ-1724安全教育培训、学习记录AQ-1825安全生产及环境保护检查月报表AQ-1926施工单位安全生产资质材料审查表AQ-2028 丿適工分包单位安全生产资质材料审查表AQ-2129分包单位安全审查表AQ-2230安全管理人员登记表AQ-2331特种作业人员登记表AQ-2432施工组织设计（方案）报审表AQ-2533施工单位施工现场检查台账表AQ-2634施工单位安全员巡视记录表AQ-2735危险性较人的分部、分项工程确认报审表AQ-2836危险性较大的分部、分项工程专项施工方案报审表AQ-2937危险性较大的分部、分项工程安全工作表AQ-3038项目重大危险源控制措施统计表AQ-3139项目重大危险源识别汇总表AQ-3240大中型施工机械设备报审表AQ-3341大中型施工机械设备设施验收核查表AQ-3442大中型施工机械设备和设施一览表AQ-3543大中型施工机械设备和设施验收登记表AQ-3645大中型施工机械设备和设施安全工作表AQ-3746专项施工方案专家论证审查报审表AQ-3847新技术、新材料、新工艺、新设备和特殊机构施工组织设计（方案）报审表AQ-39……48安全生产报告单AQ-4049安全生产回复单AQ-4150施工现场安全检杳整改反馈书AQ-4251安全隐患整改复查中请书AQ-4352施工作业班组安全活动记录表AQ-4453安全教育登记表AQ-4554三级安全教育登记表AQ-4655采购与租赁供应商登记表AQ-4756安全文明施工专项费用计划与计量支付台账AQ-4857安全文明施工专项费用使用计划表AQ-4958安全文明施工专项费用支付申请表AQ-5059安全文明施工专项费用支付清单AQ-5160 安全技术措施费用支付证书AQ-5262复工申请表AQ-5363伤亡人员登记表AQ-5464职工伤亡事故原因分析月报表AQ-55附职工伤亡事故单位工程分类刀报表AQ-56附建设工程安全事故报告单AQ-5765建设工程开工前事故现场移交单AQ-5866项目监理机构安全管理体系记录表AQ-5967安全监理计划、细则、方案、措施编制与实施登记表AQ-6068安全监理计划、细则、方案、措施报审表AQ-6169安全人员登记表AQ-6270安全生产检查记录AQ6371施工安全监理总结AQ-6472专项施工方案安全技术交底记录表AQ-6573高危险施工作业安全现场监理人员监理记录表AQ-6674大中型施工机械设备设施检查记录表AQ-6775安全监理会议（活动）记录衣AQ-6876监理安全教育登记表AQ-6977监理三级安全教育登记表AQ-7078安全牛气违约处罚通知书AQ-7179安全监理台账（包含）80工程监理方案审核表AQ-7381工程施工方案审核表AQ-7482专项施工安全方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况表AQ-7583安全监理台账记录AQ-7684安全监理（施工）工作月报85结束86 危险性较大工程监理控制程序 重大安全隐患整改通知工作程序 危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批程序 驻地办安全监理台账指导目录一、文件资料1、与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准2、委托监理合同和委托安全监理协议站3、施工组织设计4、安全监理工作人员及工作任务5、监理规划和安全监理方案6、各专项安全监理实施细则二、人员资格与手段1、专职安全监理人员培训、资格证书2、安全监理工作必备设备、工具和防护川品三、内管工作资料1、危险性较大的分部分项工程一览表2、安全专项施工方案和交底情况3、安全监理口记4、安全监理月报及专题报告5、需经监理复核安全许可验收手续的大中型丿適工机械和安全设就一览表6、安全监理巡视记录7、安全监理会议纪要8、安全监理通知单9、安全监理工作联系单10、暂停施工令、复查记录、复工令四、外管工作资料1、安全监理工作外來文件2、总监办与施工单位签定的安全生产协议3、施工单位项日经理与各职能部门或各工区签定的安全牛产目标责任书4、施工单位危险性较人工程安全总交底5、基坑施工方案6、模板支撑系统验收单7、“三宝”、“四门”防护检查表8、脚手架搭设验收单9、特殊类脚手架搭设验收单10、井架与龙门架搭设验收单11、塔式起重机安装（加节）验收单12、施工升降机安装（加节）验收单13、塔式起重机、施工升降机检测合格证复印件14、落地操作平台搭设验收单 15、悬挑式钢平台验收单16、安全员和特种作业人员名册及资格证书复印件17、其它施工机械或安全设施安全许可验收 总监办安全职能分配表序号安全保证体系要素总监理工程师总监理工程师（代表）副总监职能部门和人员其他办公室安全科工程科合约科试验室安全工程师资料员1管理职责★•▲••2安全牛产保证体系★•▲••••3分包控制★••▲••4施工现场安全控制•★••▲5试验，检测•▲•★••6检查，验收•★••▲•7事故隐患的控制•★•••▲8纠正与预防措施••★•••▲9教育与培训★•▲•••••10安全记录••★•▲•11内部安全体系审核★•▲•••12爭故报告★•••▲▲•▲★—主管领导▲—主管负责人•一相关贵任负责人 驻地办安全职能分配表序号安全保证体系要素驻地监理工程师职能部门和人员其他办公室试验室安全工程师合约工程师专业工程师现场工作人员资料员1管理职责★••▲••2安全牛产保证体系★••▲••3分包控制★•▲••4施工现场安全控制••★▲•5试验，检测•★•▲••6检查，验收••★▲••7事故隐患的控制••★•▲•8纠正与预防措施•••★•▲•9教冇Q培训★••▲••••10安全记录••★▲••11内部安全体系审核★•▲•••12事故报告★•▲•▲••▲★—主管领导▲—主管负贲人•一相关责任负责人 工程项目部安全生产职责分工表单位名称项目名称序号安全生产保证体系要索项目经理生产副经理总工程师职能部门办公室工程部合约部安全部材料设备部作业班组1管理职责★•••▲▲▲▲▲2安全生产保证系★•••▲•▲▲▲3分包控制★•▲•▲•••▲4施工现场安全制★•▲•••▲•▲5试验，检测••••••★▲▲6检查，验收••★▲•••▲▲7济故隐患的控制•••▲★••▲▲8纠正与预防措施•★•▲••▲▲▲9教育与培训•••★▲•▲▲•10安金记录•★•▲▲•▲▲•11内部安全体系审核★▲▲•▲•▲▲▲12事故报告★••••▲•▲•填报人：负责人：日期:★—主管领导▲—主管负责人•一相关责任负责人 安全教育培训时间表序号培训对象每年接受安全培训的时间不得少于（学时）1企业法定代农人、项目负责人302专职安全管理人员403其他管理人员、技术人员204特种工作人员205企业职工156转岗、重新上岗（每次）20 安全监理联系单编号:专业安全监理（签章）年月日驻地监理工程师（签章）年月日抄报:抄送: 危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录编号:丄程名称：巡视的工程现场部位：施工单位到达时间日时分到达时间日时分检查的范围、内容、项目发现现场违章及隐患记录专业安全监理工程师/现场监理员日期处理意见:驻地监理办（章）：驻地监理工程师（签章）：年月FI 安全监理（现场施工安全）专题报告编号:工程名称:事由：内容：驻地监理办或项目经理部（章）：驻地监理工程师或项目经理（签章）：年月日抄报：抄送： 高危险施工作业安全旁站监理（施工）记录表工程名称：编号:口期天气工程地点：旁站监理（施工）的部位或工序：旁站监理（施工）开始时间：旁站监理（施工）结束时间：施工情况：监理情况：发现情况：（违章与隐患）处置情况：备注：（险肇及事故的报告，突发事件的应急处置）施工单位：项目经理部：安全员（签字）:年月日监理单位：驻地监理办：旁站监理人员（签字）：年月日 安全监理（施工）日记年月日工程项目名称施工部位施工单位项目负责人气象情况安全监理（施工）工作施工现场安全状况处理意见专业安全监理人员：（安全员）驻地监理工程师（项目经理）: 安全监理现场会议备忘录工程名称会议主题FI期：地址：开始时间：结束时间：参加人施工单位：监理单位：总监办：其他人员：会议内容抄送：记录整理人：木次会议备忘录正文附页驻地监理工程师： 危险性较大部分，分项工程安全监理（施工）工作计划，实施情况一览表单位工程分部工程分项工程工程进度危险源风险点罗列安全监理（施工）计划安全监理（施工）实施情况备注专业安全监理（安全负责人）:年月F1驻地监理工程师（项目经理）：年月F1 安全隐患整改通知书年月FI安全（）号合同段：月日，经检杳发现你单位施工现场存在如下隐患。请接到通知后，按照“三定”要求，限月F1前，按照有关安全技术规范和规程规定，采取相应整改措施，并口查合格后，将整改完成情况，防范措施，按时反馈到通知发岀单位存在的主要问题：受检单位签章：负责人签字：电话：年月F1通知发出单位签章：单位：经办人：年月F1注：此表一式三份，总监办安全科一份，监理单位一份，施工单位一份 交通建设工程安全生产事故快报表号:交质监01表制表机关:交通部批准机关:国家统计局批准文号:国统函（2006）121号报告单位：（盖章）有效期至:年月事故基本情况事故发生时间事故发生所在地及工程名称工程分类及等级、建设类型天气气候事故发生部位事故类型工程概况事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况四万人员数量（人）死亡人员类型重伤人员数量（人）重伤人员类型从业单位基本信息建设业主施工单位监理单位设计单位单位负责人:填表人:联系电话:填报时间: 重大伤亡事故快报项廿名称填报单位发生地点桩号发生吋间发生情况直接经济损失（万元）伤亡情况事故经过及初步原因分析：采取措施及事故处理情况：施工单位:监理单-位:合同段:编号:填报单位负责人签名:填报日期：年月曰（单位盖章） 工程安全事故月报表（年刀）填报单位:工程名称桩号发生「【期上报「1期事故性质伤亡情况直接经济损失（万元）事故情况处理施工单位监理单位填报人：审核人：安全负责人：日期：年刀日（单位盖章） 日常安全管理和文明施工长效管理评价表合同号：施工单位：监理单位:施工名称工程内容及范围考评扣分备注安全管理安全措施文明施工总监办意见:填报单位:驻地办评价人签字:盖章:评价人签字：盖章年月H年月日注：木表一式两份，驻地办，总监办各一份 危险源调查表序号施工项口施工工序/场所施工活动危险源吋态状态监理单位:承包单位:施工单位安全负责人:专业安全监理工程师:日期: 重大危险源控制方案监理单位:承包单位:序号施工活动重大危险源因素涉及部门岗位/工种控制方案预防措施管理方案施工单位安全负责人:专业安全监理工程师: 重大危险源调查情况序号施工作业活动重大危险源发牛频率危害程度时态状态1备注监理单位:承包单位:施工单位安全负责人:专业安全监理工程师:RWJ： 技术交底单交底范围：质检()安全()路基()桥梁()隧道()测量()环保()其它()编号:(交底内容):关于技术交底交底人单位交底人/日期被交底单位/职务被交底人签认：说明：本表中交底内容町另附：一式两份，双方签认后各执一份 安全教育培训.学习记录日期时间地点出席者内容：主持人记录 安全生产及环境保护检查月报表监理单位：施工单位:合同号：报送刀份:序号检查内容监理工程师及施工单位检杳情况描述整改措施备注1安全生产管理机构的设置情况2是否设有安全专职人员及上墙图表3安全专职人员是否经过相关部门培训、持证上岗4有无年度安全生产工作计划5是否与驻地办及工程队（工区）签订安全生产责任书6有无安全生产管理制度7有无安全生产事故奖惩办法8有无安全生产自检抽检情况记录9监理工程师是否对现场定期检查，发现存在安全事故隐患时，有无整改意见和记录10有无紧急危险的应急救援预案11安全生产日志，资料的整理归档悄况12爆破器材领用手续是否完整，库存账务是否相符13安全牛产管理制度的落实悄况14安全牛产管理人员危险路段警戒员的在岗悄况15特殊作业人员是否经过培训、持证上岗16施工现场人员是否安要求佩戴安全帽，安全带驻监办安全专监（项目部安全负责人）签字：驻地监理工程师（项目经理）签字：现场工作组组长（驻地监理工程师） 17驻地及施丄现场电力线路架设、变（配）电设备安装是否规范18驻地有无安全消防设施和是否预留消防通道19临时炸药、油库及构造物制高点是否安装避雷装置20施工现场交通、行人安全警示标志是否齐全醍目21警戒人员袖章、夜间反光背心，指挥工具是否齐备22土质边坡有无神仙土现象23边坡悬石危石是否清理完毕24边坡安全防护屏障是否完善25爆破作业时间是否按规定执行26脚手架、井字架，浪风稳定加固检查情况27脚手架通道是否XX,栏杆是否牢固28夜间施T的照明是否满足要求29危险施工地段是否有单独施工组织设计30奔十.场、扌当土墙是否按要求砌筑31施工周边有无随意弃渣情况32施工界限周边原始植被保护悄况驻监办安全专监（项戸部安全负责人）签字：驻地监理工程师（项戸经理）签字：现场工作组组长（驻地监理工程师） 施工单位安全生产资质材料审查表编号：单位名称项目名称致（监理单位）:我方已根据监理计划的冇关规定完成了安全生产资质材料的编制，清予以审查。如企业资质和人员资格发牛变化，另行补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期附：1、项目施工中标通知书口2、企业营业执照、资质证书、安全许可证口3、企业法定代表人岗位证书、安全生产考核合格证帖□4、项H经理岗位证书、安全生产考核合格证书口5、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口6、其他施工单位（签章）：项日经理（签名）：日期：专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签名）：日期:驻地监理工程师审核意见:驻地监理工程师（签章）：日期：总监理工程师审核意见:总监理丁程师（签章）：日期:施工分包单位安全生产资质材料审查表编号:单位名称项目名称致（监理单位） 我方已根据监理计划的有关规定完成了项目分包单位安全牛产资质材料的编制，经我单位审查，拟选择（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项口经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证丁程项口按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包单位名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类別和等级安全生产许可证有效期附：1、企业营业执照，资质证书，安全许可证口2、项H经理岗位证书，安全生产考核合格证书口3、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口4、其他口施工单位（签章）：项目经理（签名）：日期:专业监理工程师审杳意见:专业监理工程师（签名）：口期:驻地监理工程师审核意见:驻地监理工程师（签章）：日期:总监理T程师审核意见:总监理工程师（签章）：口期: 分包单位安全审查表编号:分包单位名称隶属关系资质等级安全资质所在地安全机构设置注册资金法人代表主要安全设施安全管理制度安全教育悄况附：1、安全管理人员名单及资料2、特种作业人员名单及资料3、主要施丁•机具设备及资料4、分包合同与分包安全生产管理协议总包单位意见：施工单位（签章）：项目经理（签名）：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）：日期:驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师（签章）:日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师（签章）：日期： 安全管理人员登记表编号:单位名称项目名称致（监理单位）:经我单位审核，下列三类人员（企业法定代表人、项目负责人、专职安全员）的安全证件齐全有效，请予以审核。序号U1U/亠冈位姓名专业职称安全资格证书及编号有效期限工作单位专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）：日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师（签章）：日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师（签章）：日期：填报人：负责人：日期:注：登记三类人员及安全管理机构负责人 特种作业人员登记表单位名称项目名称致（监理单位）:经我单位审核，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全冇效，请予以审核。作业项目姓名出4:日期工龄发证单位证件编号发证时间有效期及复审备注专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）：口期:驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师（签章）：日期:总监理工程师审核意见：总监理工程师（签章）：ri期：填报人：负责人：口期：注：特种作业人员变更应向监理机构上报本表，并在备注栏屮注明为新增或更换 施工组织设计（方案）报审表单位名称项H名称致（监理单位）：我方己根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经过我单位上级技术负责人审查批准，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（方案）施工单位（签章）项目经理（签名）日期专业监理工程师中查意见:专业监理工程师（签名）：驻地监理工程师审核意见:驻地监理工程师（签章）：日期：总监理丁程师审核意见:总监理工程师（签章）：口期： 施工单位施工现场检查台账单位名称项口名称序号检查日期检查性质检查部位检查结果检查负责人填报人：负责人：日期:注：木台账由安全人员填写，其支持文件为各类检查表 施工单位安全员巡检记录表项目名称施工单位监理单位施工地点、作业部位、作业班组：检查结果：处理情况及措施：检查人：日期：整改负责人：日期：整改完成人：日期：整改验收人：H期：填报人：安全负责人：日期 危险性较大的分部、分项工程确认报审表至（监理单位）：根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发牛变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量工程部位计划施工日期应需经专家组论证审查是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口施工单位（签章）：项bl经理（签名）：H期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）：日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师（签章）：日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师（签章）：日期： 危险性较大分部、分项工程专项施工方案报审表编号:单位名称项冃名称至（监理单位）:我方已根据监理计划和监理实施细则的有关规定完成了危险性较大分部、分项工程专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请于以审查附：危险性较大的分部、分项工程专项施工方案施工单位（签章）:项目经理（签名）:口期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签名）:F1期:驻地监理工程师审核意见:驻地监理丁稈师（签章）:口期:总监理工程师审核意见:总监理工程师（签章）:口期: 危险性较大的分部.分项工程安全工作表单位名称项目名称分部分项工程名称检杳内容检杳要求检查结果丿检查项冃1二类人员资质施工单位负责人、项冃经理、专职安全员资质与审核是否符合耍求2特种作业人员资质各种作业人员资质与年审是否符合要求3大中型施工机械设备和检验大中型施工机械设备和验收的登记、审查、检验、验收是否符合要求4分部、分项工程开工报告分部、分项工程开工报告与屮请手续是否齐全5作业人员保险所有从业人员的工伤保险与从事危险作业人员的意外伤害险是否办理6安全操作手册各工艺、工序、工种的安全操作手册是否完善7安全技术交底施工作业队伍的安全技术交底是否层层交底到位、交底人、交底对象和交底方式8安全教育与培训监理人员、技术人员和作业人员的安全教育与培训是否落实到位92裂施工设计文件施工单位针对专项方案和施工设计计算利文件施工到位技术负责人施工单位技术负责人对专项方案是否签认监理工程师监理工程师对专项方案是否审核计算，并签认专职安全员施工单位专项安全员对现场是否实施监督编号:专业安全监理工程师意见:驻地监理工程师意见:专业安全监理工程师（签名）:日期:驻地监理工程师（签名）:日期:填报人：负责人:说明：各检査项目的要求应有相应的附件作为填表的支掠文件FI期: 项目重大危险源控制措施统计表编号:号编源险危危险源出现的场所与部位危险源的控制措施际人人报填期日注：本表由施工单位填写.建设单位、监理单位.施工单位各一份 项目重大危险源识别汇总表编号:单位名称项冃名称序号危险源名称、场所风险等级控制措施项FI经理项口技术负责人填报人11>注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 编号:单位名称项目名称至（监理单位）：根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列人屮型施工机械设备上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，别将补报调整的大中型施工机械设备清单。大中型施工机械设备名称/型号工程规模/数量使用部位计划施工LI期自购或租赁施工单位（签章）：项目经理（签名）：口期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）：口期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师（签章）：日期：总监理工程师市核意见：专业监理工程师（签章）：日期： 编号:单位名称项目名称至（监理单位）：根据施工组织设计和专项施工方案，用于部位的（大屮型施工机械设备设施）已检测合格，验收于•续齐全，请了以核查。附：1、产品合格证口2、设备设施监管卡和交通建设部门机械背记编号牌口3、交通建设工程丿施工现场机械安装验收合格证口4、建筑机械安装质最检测报告口5、建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料口6、英它口施工单位（签章）:项目经理（签名）:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签名）:口期:驻地监理工程师审核意见:驻地监理工程师（签章）:日期:总监理工程师审核意见:专业监理工程师（签章）:口期: 编号:单位名称项目名称类型序号项口说明、大中型施工机械设备设施以（特种设备目录）国质检«[2004131号为准1自卸汽车2运输车辆3推土机4铲运机5装载机6挖掘机7平地机8压路机9南岩机械10破碎机械11圧力容器12稳定土厂拌设备13稳定十拌合机14沥青储存设备15沥青加热设备和沥青脱桶装置16沥青混凝土搅拌设备17沥胄混凝十推铺机18沥青泗布车19水泥混凝土搅拌机20水泥混凝土推铺机21丄业锅炉22洒水车23桥梁钻孔桩机24打桩机25卷扬机26施工电梯27空压机 28预应丿丿张拉成公设备29架桥设备30水泥混凝土输送泵和输送泵车31工程起重机械32整体提升或脚手架33滑模爬模34轨道平年35人型平极拖午36运输船舶37施工船舶38南岩台机39臂式隧道翻进机40喷锚机械41衬砌设备42全断面隧道掘进机43盾构机44鼓风机危险物晶：是指易燃易爆物站、危险化学站、放射性物詁等能够危及到人员安全和财产45仓库46油库填报人:负责人:口期: 大中型施工机械设备和设施验收登记表编号:单位名称项冃名称序号机械设备和设备名称规格单位数量进场日期登记验收情况监理工程师意见质保编号验收状况验收单填报人：负责人：口期:说明：凡本工程施工使用的大屮型机械设备和设施均应记入安全生产验收记录。 大中型施工机械设备和设施安全工作表单位名称项目名称机械设备设施名称、规格、单位、数量检查内容检査要求检査结果序号检杳项目1验收登记验收登记手续是否齐全、是否符合耍求2特种作业人员资质特种作业人员资质与升审是否符合要求3作业人员保障所有从业人员的丄伤保险与从事危险作业人员的意外伤害险是否办理4安全操作手续机械设备设施的安全操作手续是否完善5安全技术交底施工作业队伍的安全技术交底是否层层交底到位，交底人、交底对彖和交底方式6安全教育与培训管理人员、技术人员和作业人员的安全教育与培训是否落实到位7生产（制造）许可证和产品合格证两证是否齐全、是否符合要求8设备设施施工负责人实行设备设池负责制、设备设施丿適工负责人是否签认9设备设施查验使用单位或承租单位（总包单位）使用单位或承租单位（总包单位）是否验收签认分包单位分包单位是否验收签认出租单位出租单位是否验收签认安装单位安装单位是否验收签认编号:专业安金监理工程师意见:驻地监理丄程师意见:附件:1—9驻地监理工程师（签名）:FI期:专业女全监理工程师（签名）:F1期:填报人:负责人:F1期:说明：施工设备设施。 专项施工方案专家论证审查报审表编号:单位名称项目名称致（监理单位）：我方已根据监理计划和监理实施细则的有关规定完成了工程专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、工程专项施工方案2、专家组论证审查意见施工单位（签章）:项1=1经理（签名）:日期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签名）:日期:驻地监理工程师审核意见:驻地监理工程师（签章）:日期:总监理工程师审核意见:总监理工程师（签章）:日期: 新技术、新材料、新工艺、新设备和特殊结构施工组织设计（方案）报审表编号：致（监理单位）：我方已根据监理计划和监理实施细则的冇关规定完成了新技术、新材料、新工艺、新设备和特殊结构施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。附：1、新技术、新材料、新工艺、新设备和特殊结构施匸组织设计（方案）2、设计单位审查意见施工单位（签章）:项II经理（签名）:日期:专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签名）:驻地监理工程师审核意见:驻地监理工程师（签章）:日期:总监理工程师审核意见:总监理工程师（签章）：注：采用新技术、新材料、新工艺、新设备和特殊结构施工组织设计（方案）应经设计单位审査同意 安全生产报告单编号•单位名称报告是由：施工单位（签章）:项目经理（签名）:日期:监理机构意见:监理机构（签章）:监理工程师（签字）:日期:建设单位意见:建设单位（签章）:负责人（签名）:日期:说明：本表一式四份，由施工单位填写。监理机构、建设单位审签厉，施工单位2份，监理机构、建设单位各1份。 安全生产回复单编号:单位名称项冃名称致（监理单位）:事由：冋复内容:附件:施工单位（签章）：项目经理（签字）：日期：今己收到（施工单位全称）关于的安全生产回复单共份。监理机构（签章）：签收人（签名）：FI期：说明：1、木表一式三份，由施工单位填写、监理机构签收后，施工单位，监理机构各1份。2、本表主要用于施工单位对监理单位机构发出的监理通知、指令，指示的回复。 施工现场安全检查整改反馈书编号:致（监理单位）：根据年月LI收到的幣改意见书，按要求整改如下：附件：施工现场安全检查整改方案施工单位（签章）：项目经理（签名）：日期：整改完成人：日期：整改验收人：日期：整改完成时间：整改负责人：LI期：专业监理工程师意见：专业监理工程师（签名）：日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师（签章）：II期：总监理工程师意见：总监理工程师（签章）：口期： 安全隐患整改复查中请书编号:单位名称项目名称地点致（监理单位）：根据年月FI收到的整改意见书，按要求对安全隐患进行整改,请了以复查。安全隐患整改情况如下：整改负责人：日期：施工单位（签章）：项目经理（签名）：日期：专业监理工程师意见：专业监理工程师（签名）：日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师（签章）：日期：总临理工程师意见：总监理工程师（签章）：日期： 施工作业班组安全活动记录表编号:单位名称项冃名称活动时间主持人记录人作业部位作业班组参加人员安全防护重点具体措施：安全生产情况：注：应每天记录 安全教育登记表编号:单位名称项目名称名称性别出牛:年月工种毕业院校文化程度专业安全教育主要内容：教育tl期考试成绩教育人签字受教育人签字 三级安全教育登记表编号:单位名称项H名称姓名性别出生年月工种毕业院校文化程度专业参加工作时间进项目时间级安全教育顺序公司1、安全生产方针、政策及其重要意义；2、公司安全生产、文明工地规章制度；3、公司内外安全生产方面的经验教训。项目1、木单位丿施工生产特点及冇关经验教训；2、本单位安全牛产、文明施工规章制度；3、劳动纪律教冇。班组1、木单位施工生产特点及事故防范措施：2、职工安全职责；3、本班组机械、电气设备的性能及应注意事项；4、本岗位责任制和安全生产技术操作规程。教育H期考试成绩教育人签字受教育人签字 采购与租赁供应商登记表编号:单位名称项冃名称序号供应商单位名称企业性质起始时间产品种类联系人电话填报人：负责人：日期:注：1、包括材料、设备和用品供应商；2、应捉供材料设备和用晶供应商的牛产证与合格证作为附件支掠。 合同号：安全生产费用总额：（元）计划费用计划阶季度计划合计费用（元）季度计划单项费用中报少支付情况（元）未屮报或LA屮报未支付原因陈述基本费计划（元）及计量支付情况计划现场考评费（元）实际计量考评费（元）实际计量考评费（元）笫…季度（是否）（是否）0第二季度（是否）（是否）第三季度（是否）（是否）年笫四季度（是否）（是否）笫•季度（是否）（是否）0笫二季度（是否）（是否）第三季度（是否）（是否）年第四季度（是否）（是否）说明：未屮报的单位应在原因陈述栏n说明未申报原因。 安全文明施工专项费用使用计划表计划费用计划阶段、X季度计划合计费用（元）季度计划单项费用（元）季度计划合计占总费用比例奖励费（%）预留费（%）专业安全监理工程师审核意见：签名：年月日基本费（元）现场考评费（元）(%)0年第一季度第二季度驻地监理工程师审核意见签名：年H日第三季度第四季度0年第一季度第二季度总监办安全环保科审批意见：签名：年月日第三季度第四季度合计介同号:施工单位（盖章）:监理单位（盖章）:安全生产费用总额：（元）填表说明：施工单位根据实施性施工进度计划参图木表将安全文明施工专项费用分摊至每季度。制表：安全负责人:分管安全项n副经理: 施T单位合同号监理单位合同号工程名称桩号开工日期计划竣工日期工程类别（在方框内打勾）：□桥梁基础工程口涵洞工程□桥梁墩柱工程口防护工程□桥梁梁板及桥面系工程口排水工程□隧道开挖工程口土石方工程□隧道初支工程□隧道二衬工程现场考评费用费率申请支付计划附件项目经理签名：年月日专业安全监理工程师审核意见：签名：年月日驻地监理工程师市核意见：签名：年月H总监办女全环保科审核意见:签名：年月口 合同段号:序号细冃号项目名称金额（万元）备注1安全施工费1.1102-3-al01安全资料、特殊作业专项方案的编制费用1.2102-3-al02安全警示标志牌购置费用1.3102-3-al03安全生产宣传费用1.4102-3-al04“=宝”、“四口”、“五临边”防护费用1.5102-3-al05施工安全用电费用1.6102-3-al06高空作业平台搭设费用1.7102-3-al07大型起璽设备、外用电梯的检测费用及安全防护费用1.8102-3-al08隧道施工进出洞口管理费用1.9102-3-al09施工机具防护棚及安全保护设施费用1.10102-3-al10施工安全通道防护费用1.11102-3-al11工人的安全防护用品、用具购迸费用1.121023all2消防设施与消防器材的配置费用1.13102-3-al13应急救援预案的编制及开展救援演练费用1.14102-3-al14炸药库房安保措施及使用过程跟踪落实费用1.15102-3-al15具他安全防护措施费用102-3-a合计施工单位项冃经理：（盖章）：专业安全监理工程师：驻地监理工程师：（盖章）填表说明：1、细目号中所申报费用必须附相关票据（复印件）、实物照片或影响资料等证明材料:2、各细冃号证明材料金额必须与该项细冃号中报金额一致：3、证明材料必须真实有效、不得弄虚作假。 合同段号:序号细冃号项H名称金额（万元）备注2文明施工费2.1102-3-b201民工驻地规范设置补助费用2.2102-3-b202“五牌一图”的设置费用2.3102-3-b203现场环境卫生、医疗保健急救费用2.4102-3-b204环境保护措施费用2.5102-3-b205施工现场清洁费用2.6102-3-b206施工现场操作场地的硬化及材料规范堆放等费用2.7102-3-b207防尘、防噪声等措施费用2.8102-3-b208其他文明施工捲施费用•••3其他安全文明施匸专项费用3.1102-3-b301施工便道安全防护措施费用3.2102-3-b302其他安全文明施工专项费用102-3-b合计施工单位项目经理：（盖章）：专业安全监理工程师：驻地监理工程师：（盖章）填表说明：1、细目号中所申报费用必须附相关票据（复印件）、实物照片或影响资料等证明材料:2、各细目号证明材料金额必须与该项细目号申报金额一致：3、证明材料必须真实有效、不得弄虚作假。 安全技术措施费用支付证书单位名称项目名称致（建设单位）:根据就工合同规定，经审核施丄单位的支付中请表，同意本期支付安全技术措施费用共计：（人写）（小写）请按合同规定付款。附件：1、施工单位《安全技术措施费用计量报审表》、《安全技术措施费用支付申请表》及附件；2、项目监理机构审查记录。总监理工程师意见：总监理工程师（签章）：日期：注：木表由监理单位填报.建设单位、监理单位.施工单位各一份。 复工申请表编号•致（监理单位）：根据第（）号停工令的要求，现己整改完毕，请派员复查，并子以复工。施工单位（签章）：项目经理（签名）：日期：整改情况：专业临理工程师意见：专业监理工程师（签名）：日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师（签章）：日期：总监理工程师意见：总监理工程师（签章）：口期： 伤亡人员登记表单位名称项目名称伤亡者姓名性别年龄出生日期在册职工工种工龄木丁种工龄技术级别非在册职工总工龄文化程度应受过安全教育应有安全作业证事故时间事故地点事故时生产状态伤亡程度受伤部位同次事故伤亡_人、重伤_人直接经济损失间接经济损失标准损失事故类别事故原因医疗及善后处理费事故经过及原因：事故处理情况：填报人：负责人：口期:注：死亡、重伤人员一人一表。 建设工程安全事故报告单单位名称项1=1名称工程地点致（监理单位）年刀U时分，在（爭故地点）发生的工程安全事故、报告如下：施工单位（签章）:项目经理（签名）:日期：注：1、工程事故报告应按国家规定程序和要求上报； 2、本表由施工单位填写，报送的单位、失效、份数与内容应符合国家有关规定和要求。 建设工程开工前事故现场移交单致（施工单位）：现将由你单位负责就工的施工区域的现场冇关资料移交你方，望按照现场实际情况制定保护措施，保障生产正常进行。附件：1、施工现场及毗邻区域内地上、地上、管线资料；2、相邻建筑物、构筑物、地下工程有关资料"3、其他资料。建设单位（签章）:负责人（签名）：日期：监理单位（签章）：负贞人（签名）：日期：施工单位（签章）：负责人（签名）：日期：注：木表山建设单位填写，监理单位，施工单位、建设单位各一份。 项目监理机构安全管理体系记录表项目名称监理单位施匚单位监理企业安全管理机构姓名资历、资格材料安全培训、岗位证书情况电话金业负责人金业技术负责人安全监理管理部门负责人项目监理机构安全监理组织总监理工程师总监理丁程师代表（副总监）F职安全监理工程师专业监理工程师现场监理人员安全监理细则、制度、方案、措施、计划注：1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报。2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。 安全监理计划.细则、方案、措施编制与实施登记表编号:项目名称监理单位施工单位序号名称编制时间审批时间负责人备注（修改记录）实施情况与问题记录：记录人：注：1、本表一式三份，项冃监理机构保存，以备建设单位、监理单位、安全监督机构检查，并考核项冃监理机构履行安全监理责任情况。2、项冃监理机构应如实、全而填写本表的内容，从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。3、随表应附安全监理计划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可以报建设单位，施工安全监督机构）。 安全监理计划、细则、方案、措施报审表编号:单位名称项目名称至:我方已根据监理规范的有关规定完成了工程的编制，并经我单位I二级技术负责人审查批准，审批手续齐全，请予以审查。附：监理单位（签章）：驻地监理工程师（签名）：H期：总监办安全环保科审核意见：总监办安全环保科负责人（签章）：日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师（签章）：日期：注：1、本表一式三份，项冃监理机构保存，以备建设单位、监理单位、安全监督机构检查，并考核项冃监理机构履行安全监理责任情况。2、项冃监理机构应如实、全而填写本表的内容，从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附安全监理计划、方案、措施等文件。 安全人员登记表单位名称项目名称序号IJL1（亠岗位姓名学历专业职称安全资格证书及编号备注编号:填报人:负责人:日期: 安全生产检查登记表编号:工程项目名称丿施工单位合同段监理单位检查桩号检查主耍内容检查情况描述整改忌、见就工单位签名：日期年刀日监理单位签名：日期年月日总监办签名：日期年月日项目办签名：日期年月日注：木表一式四份 施工安全监理总结编号:项口名称建设单位监理机构施工单位总结阶段：自年月至年月本阶段主要施工内容概况本阶段丿施工安全状况概述施工企业安全管理主要工作监理机构安全监理主要工作与措施尚存在的施工安全管理问题及整改要求下一阶段主要安全监理工作其它要说明的事项总监理工程师（签章）：年月H注：1、本表一式三份，项目监理机构，监理单位、施工安全监督机构各一份；2、项忖临理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结并填报本表;3、在各阶段安全监理分析和总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调查、分析和预测、预防情况，以严格防范安全事故发生，特别是防范重大事故发生。 专项施工方案安全技术交底记录表编号:单位名称项目名称监理机构负责人交底时间交底人作业位置应存在交叉作业作业性质专项施工方案女全施工技术交底内容：接受交底人签字：注:存在交叉作业或多个企业而时相关监理人员应同时交底。 高危险施工作业安全现场监理人员监理记录表编号:R期天气情况工程地点现场监理人员监理的部位或工序：现场监理人员监理开始时间现场监理人员监理结束时间：施工情况：监理情况：发现情况：（违章与隐患）处置情况：备注：（隐患及事故的报告）、突发事件的应急处理）施匸单位（签章）：项目经理（签名）：安全员（签名）：日期：监理单位（签章）：项目监理机构（签名）：监理人员（签名）：日期 大中型施工机械设备设施检查记录表编号:施工单位使川部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装检查内容：1、产品合格证：有口无口产品使用说明书：有口无口2、设备监督卡：有口无口交通建设部门机械登记编号牌：有口无口3、专项施工方案：监理已审批口监理未审批口4、进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合口5、分包单位资质报审：监理已审批口监理未审批口6、设备基础与专项施工方案相符性：符合口不符合口7、安全技术交底：已口未口特种企业操作证：齐口缺口施工过程检查内容：1、专项施工方案：监理已审批口监理未审批口2、设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合口不符合口3、特种作业操作证：齐口缺口4、安全技术交底：已口未口拆除no检查内容：1、专项施工方案：监理己审批口监理未审批口2、分包单位资质报审：监理已审批口监理未审批口特种企业操作证：齐口缺口3、安全技术交底：已口未口4、施工单位检查记录：有口无口存在问题和处理意见：项冃监理机构（签章）：监理人员（签名）：口期： 安全监理会议（活动）记录表编号:召开地点会议时间会议主题主持人记录人参加会议人员：会议内容：注：签到记录作为附件。 监理安全教育登记表编号:单位名称项冃名称姓名性别出生年月「-种毕业院校文化程度专业参加工作时间进项目时间安全教育主要内容教育口期考试成绩教育人签字受教育人签字 监理三级安全教育登记表编号:单位名称项冃名称姓名性别出生年月「-种毕业院校文化程度专业参加工作时间进项目时间级安全教育顺序安全教育主要内容公司4、安全生产方针、政策及其重耍意义；5、公司安全生产、文明工地规章制度；6、公冋内外安全牛产方而的经验教训。项目1、木单位安全监理工作特点及有关经验教训；2、木单位安全生产、文明施工规章制度；3、本项H的安全生产特点、安全监理程序和工作要求；4、劳动纪律教冇。小组1、本项冃安全监理工作特点及事故防范措施；2、职工安全职责；3、相关机械、电气设备的性能及应注意事项；4、本岗位责任制和安全技术操作规程。教育FI期考试成绩教冇人签字受教冇人签字 安全生产违约处罚通知书施工单位合同段安全问题和部位安全问题的数量和单位合同中违约内容及违约金标准违约处罚的总额合计省公路局高建办填表人：核准人：分管领导:施工单位接单人：施工单位项目经理（加盖公章）:说明：1、木违约处罚单山省公路局高建办工程部留存，主送施工单位，抄送驻地办、总监办、业主办；2、木违约处罚单发出后，如果施工单位对于该问题在3天内仍未能及时处理，随即进入加倍违约处罚程序，直至施工单位整改到位为止。 安全监 理台帐 监理办公室—年 工程监理方案审核表工程名称：监理单位:序方案名称编制日期编制人审核口期审核人审批情况备注1安全监理计划9安全监理细则3安全监理管理办法4质量/安全生产保障体系5安全牛产领导小组6安全事故处理办法7安全专项费用管理办法8安全牛产应急预案9安全制度10111213 工程监理方案审核表工程名称：施工承包单位:序方案名称报审口期审核LI期审批情况审核人1安全施工组织设计2安全生产保证体系文件3斜塔作业施工组织设计4质量计划保证书5施工用电方案6脚手架工程施工组织设计方案7临边制&项方案8坍塌、高处坠落事故预防及专项整治措施9土方开挖工程施工方案10模板专项施工方案110刚挑脚手架施工方案12施工女全应急预案13塔吊装拆&项施工方案14电梯升防护苛项方案15林0专项施工方案16其他专项施工方案 专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况表工程名称：施工承包单位:序安全监理方案审批手续（完整J不完整X）施T机械验收（有丁无X）安全设丿施验收手续（有丁无X）安全交底（已丁未X）备注1对分包单位进场安全总交底2地下工程3模板工程4吊装工程5施工用电6槽钢悬挑脚手架落地式脚手架7塔式起重机8施工升降机9升架、龙门架10桥梁00施工11防护棚搭设12临边洞口维护13坍塌、高处坠落14电梯升防护15施T安全应急16装饰工程17其他机械 安全监理台帐记录序号安全检査日期参加人员（监理和乙方或甲方）发现的主要安全隐患或问题监理采用措施（通知单、联系单、检查通报、会议纪要）施匚方案改回复情况复查情况备注复查日期复查人复查结果填表人：审核人：日期：年刀LI 驻地监理办（项目部）第期（总期）安全监理（施工）工作月报年—月—日至年—月—日专业安全监理工程师（专职安全员）：驻地监理工程师（项目经理）：高速公路 年—HH报出月报目录1、当月工程施工概况2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施3、本刀存在的主要安全问题、隐患及处理情况4、现场安全监理（施工）状况5、《施组》危险性较大作业、《专项施工方案》程序控制6、危险性较大作业现场动态控制情况7、监理（施工）单位安全管理状况8、环境保护及监测达标情况9、工程现场施工安全控制情况10、文明工地、标准化管理情况11、季节性防护、应急预案及救援情况12、突发事故、事件处理报告13、开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济扣款通知单情况14、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在木月消项情况15、下月工作计划与打算16、其他说明17、安全生产方面的照片18、附：监理办（项目部）各项安全生产检查表 监理办（项目部）各项安全生产检查表编号:1、当月工程施工概况:2、当刀风险源、风险点罗列及控制预防措就:当月风险源：主要控制的风险源：控制描•施:3、本月存在主要安全问题、隐患及处理悄况:主要存在问题：处理悄况：4、现场安全监理（施匸）状况：（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）5、《施组》危险性餃大作业、《专项施丄方案》程序控制:（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实） 6、危险性较人作业现场动态控制情况：（桩基坑、滑坡或高边坡、危险性的土石方开挖、高大模板与脚手架、起重吊装、隧道不良地质段或高瓦斯隧道、爆破作业等）7、监理（丿施工）单位安全管理状况：（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）8、环境保护及监测达标情况：（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文件、绿化、工地围护）9、工程现场施工安全控制情况：（临时设施、临时用电、机械设备、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护等）10、文明工地、标准化管理情况：（“五牌一•图”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防护、职业健康）11、季节性防护、应急预案及救援悄况：（防洪、防汛、抗暴雨、防大风、大雨天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排） 12、突发事故、事件处理报告:13、开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济扣款通知单情况:14、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况:（安全文明施工专项费用落实情况）15、下刀工作计划与打算：（重点、难点、特点、关键控制点）16、其他说明：（问题、闲难、要求、反映）注：表格有不完善Z处请多批评指正，施工单位、监理单位要完善安全管理资料并根据标准制定各类（如：脚手架搭设与拆除、模板安装与拆除，支架搭设与拆除等等检查验收表格），如确实需要补充的将会以文件形式下发。'