超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南

'超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院全球原发性肝癌（HCC）50%以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。近年来肝癌治疗总体水平有了提高，除了早期诊断率、外科手术方法技术的提高外，新的治疗技术应用在肝癌治疗中发挥着重要的作用。其中，以射频消融(Radiofrequencyablation,RFA)为代表的局部消融治疗发展迅速，治疗小肝癌的疗效已被广泛接受。美国2008年版NCCN有关HCC临床实践指南，已确定RFA与手术同样成为肝癌治疗的重要手段。但我国肝癌患者就诊时以中晚期癌为多，肿瘤大，临床上常见的非手术适应证患者行RFA治疗同样难度大、风险高。尤对较大肿瘤、邻近周围脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题，需建立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像指导下治疗。一、超声引导RFA治疗优势超声引导经皮RFA治疗多可在门诊治疗室或手术室进行；在彩超引导下可灵活选择穿刺途径，引导避开异常血管、大血管、韧带结构进针；可实时观察进针深度及与相邻脏器关系；彩超灵敏显示入瘤血管及进入肿瘤的位置指导进行消融阻断；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血；对非荷瘤肝组织损伤小，故对肝功能损害小，机体恢复快；对新生灶或肝内转移可行反复多次治疗从而增加患者治疗信心。RFA作为一项微创热凝固治疗方法，还具有无辐射、价廉、操作简便等优势，将在局灶型肝癌及复发癌的治疗中发挥重要的作用。二、关于适应证临床大量非手术适应证肝癌患者中肝脏储备功能不佳者及非小肝癌占多数，故中国肝癌患者RFA适应证范围较国外报道为宽。我院10年来治疗肝恶性肿瘤近1000人次，其中90％为非手术适应证或TACE疗效不佳者，手术及肝移植后复发占21.7％，肿瘤3.6～7.0cm占47.6％。分析治疗结果发现，经皮RFA治疗适应证仅依据患者全身状况（Child-Pugh分级）、肿瘤TNM分期进行选择是不充分的，尚需结合肿瘤有无包膜、位置及毗邻关系、血供程度及生物学行为等进行综合分析；据此，在综合文献资料基础上（NCCN2008年肝癌诊治指南、中华医学会外科分会2008年肝细胞肝癌外科治疗方法的选择——第3版提出如下5 HCC射频消融治疗适应证两等级提案及禁忌症，供参考。(一)适应证指通过RFA治疗可能获得局部根治性疗效的患者：1、≤3个癌灶，最大灶≤3.0cm。2、单发乏血供肝癌直径≤5.0cm。3、手术切除1年后复发癌，肿瘤大小特征同上。4、上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者。5、上述肿瘤肝功能Child-PughA级或部分B级，无肝外转移。(二)相对适应证指通过采用辅助技术治疗策略，可能获得较好疗效或减瘤效果的下列肿瘤：1、肿瘤大小形态及患者肝功能等条件符合适应证，但肿瘤位置进行RFA有一定难度及风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门、大血管。2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞(TACE)效果不佳血供仍较丰富的5～6cm肿瘤。3、对较大的肿瘤或多发肿瘤联合手术切除治疗，也可择期行分次治疗。4、肝癌行肝移植待肝期间的术前治疗。5、手术切除后1年内短期复发不适宜再次手术。6、肿瘤合并末梢支门静脉小癌栓7、部分Child-PughC级经保肝治疗有明显改善，肿瘤≤3个，最大灶≤3.0cm。（三）禁忌证及相对禁忌证指可能引起并发症或疗效差的下列患者：1、肿瘤范围>5cm、呈多结节浸润状并侵及大血管。2、肿瘤数目≥5个。3、位于肝脏脏面的>4cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。4、有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。5、保肝治疗后无改善之Child-PughC级（顽固性大量腹水、黄疸等）。6、明显的重要脏器功能衰竭。7、活动性感染，尤其胆系合并感染者。5 8、有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史为相对禁忌证，需谨慎。三、治疗原则初次消融整体灭活肿瘤是降低复发转移的关键。根据CT、MR、超声等影像方法提供的肿瘤大小、形态、部位等制定消融方案。CEUS在动脉期增强的范围被证实可界定HCC浸润范围，须重视应用指导RFA。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5cm；边界不清晰、不规则肿瘤经CEUS检查56.4％范围增大，故采用CEUS下RFA或消融范围至少大于等于癌周1cm为宜。大于3.5cm肿瘤采用5cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE联合RFA或手术切除主癌灶，RFA消融子灶的综合治疗。四、治疗方案肝癌患者一旦确定选择RFA治疗，符合RFA治疗适应证及基本条件，首先通过超声造影（Contrast-enhancedultrasound,CEUS）或其他影像手段（增强CT、MRI）了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及定性、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系十分重要，从而确认RFA治疗目标、消融范围；继而制定治疗方案、消融定位程序；选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。(一)大肿瘤治疗方案对于大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包括消融灶数目计算，消融定位模式及合理的消融程序。如对类球体5.3cm范围采用正四面体模式消融4个灶；对6.5cm的范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设5个灶，正上方及正下方各设1个灶共消融7个灶，穿刺点设在距中1.3～2.2cm；对6.5～7.5cm范围设正十二面体即把肿瘤分成3层，每层分别消融3灶、6灶、3灶；对不规则体肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。可参考利用布针点旁的解剖结构协助穿刺定位。影像引导下按方案消融大肿瘤，易获得整体适形灭活。对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中RFA证实安全有效，但有麻醉时间长，缺少引导监控手段等不足。（二）特殊部位肿瘤个体化治疗5 对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，由于安全范围有限，复发率高、并发症多，需采用个体化方案治疗。大体上针对相邻区域肿瘤设计多个小球灶消融，同时采用相应的策略如局部注水分离肿瘤，提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤，治疗后采用积极的对应措施均有助于减少合并症。开腹术中或腹腔镜下RFA，有利于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。（三）富血供肿瘤治疗策略采用TACE1-2次治疗控制肿瘤血供后RFA可提高疗效；对TACE效果不满意、不能坚持治疗，但血供仍较丰富的难治性肿瘤，RFA同样存在难以彻底灭活，易复发转移等问题。行单独RFA治疗时，首先采用高能量的小球灶对彩超显示荷瘤血管穿入肿瘤的区域，进行多球灶“垒加凝固”，增强阻断血管后消融其他区域，也可采用经皮荷瘤血管碘油栓塞,在肿瘤缺血状态下即刻RFA，可明显扩大消融范围。对经TACE或经酒精注射等局部治疗的病例，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域指导RFA，可有效灭活肿瘤，减少损伤正常组织。（四）难治性肿瘤联合治疗对边界不清晰、大于6cm的非手术适应证肝癌更宜配合外科、TACE行综合治疗。采用先消融肿瘤近肝血供区域及安全范围，缩小肿瘤后择期手术切除，可降低复发转移，延长生存期。还可采用减少TACE次数联合RFA提高灭活率，并降低损伤肝储备功能。有报道术中应用Pringle策略暂时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及临近肝组织的血液供应，而获得更安全、彻底的消融效果。五、常见并发症及其发生原因分析近年来,随着RFA方法的广泛应用和治疗病例的增加,有关RFA治疗并发症报道逐渐增多,有些甚至可导致死亡。因此，充分了解RFA并发症的发生原因,掌握正确的处理方法,有利于更安全地开展此项治疗，更好地选择适应证,减少严重并发症的发生，并提高射频治疗的疗效。射频治疗的并发症主要由介入性操作引起的机械性损伤、热消融治疗导致的热损伤以及其他原因引起感染等。研究报道射频治疗肝肿瘤的严重并发症发生率约为2.2%～8.9%，死亡率为0.09%～1.6%；本中心报道一组1003人次RFA治疗，严重并发症发生率2.3％（23人次），包括腹腔内出血7例，肠穿孔3例，胆管狭窄1例，血性胸水2例，针道种植转移7例等。5 国内外有关并发症报道中出血和肠穿孔较严重，是发生死亡的主要原因，腹壁种植转移发生率较高，影响RFA推广应用。展望RFA治疗肝癌，由于微创、不损伤肝脏储备功能，不仅使众多患者延长生存期，并获良好的生命体征及生活质量，可行反复多次治疗使患者增强了治病信心。随着治疗技术的娴熟，接受该项治疗患者增加，在我国应用前景广阔。重视在影像学指导下规范化RFA，可提高对非手术适应证肝癌及术后复发癌的疗效，拓展应用范畴。临床研究证实，RFA联合TACE、RFA缩小肿瘤二期手术切除或阻断动脉血供、开腹RFA等治疗模式，使RFA在肝癌综合治疗中发挥重要作用，也为建立符合国情的肝癌治疗模式提供有效的微创治疗手段。5'