产前超声检查技术规范与报告书写

'产前超声检查技术规范与报告书写四川大学华西第二医院四川省产前诊断中心杨太珠 背景《中华人民共和国母婴保健法》(1994.10.27)第三章第17条：经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常时，应对孕妇进行产前诊断第四章第33条：从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书产前诊断：是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断 《中华人民共和国母婴保健法》实施办法（2001、6、20）第三章孕期保健第20条：孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断（一）羊水过多或者过（二）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物资（三）胎儿发育异常或者有可疑畸形（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿（五）初产妇年龄超过35周岁 卫生部《产前诊断技术管理办法》2003年5月1日实施附件1《开展产前诊断技术医疗保健机构的设置和职责》附件2《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》附件3《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》二、超声产前诊断医师1、从事产前诊断的医师，必须取得执业医师资格，并符合下列条件之一：1）大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接受过超声产前诊断的系统培训。2）在本岗位从事妇产科从事检查工作5年以上，接受过超声产前诊断的系统培训。2、熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像及羊膜腔穿刺定位技术，能鉴别常见的严重体表畸形和内脏畸形。 附件6《超声产前诊断技术规范》一、基本要求(一)超声产前诊断机构的设置超声产前诊断应在卫生行政部门许可的国家级、各省开展产前诊断技术的医疗保健机构开展。(二)超声产前诊断人员的要求从事超声产前诊断的人员必须符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》中有关要求。(三)设备要求1．超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪。2．具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图像分析和资料管理。 二、管理1．对胎儿有可疑发育异常者，必须进行全面的超声检查，并做必要的记录。2．严禁非医疗目的进行胎儿性别鉴定。3．未取得产前诊断技术服务资格的医疗保健机构在进行常规产前超声检查时，发现可疑病例，应出具超声报告，同时必须将可疑病例转诊至开展产前诊断技术的医疗保健机构。4．产前诊断超声报告，应由2名经审批认证的专业技术人员签发。 三、超声产前诊断应诊断的严重畸形根据目前超声技术水平，妊娠16周～24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。 四、技术程序1．对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周～24周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。2．对《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的高危孕妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。3．开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病例以及产前筛查出的高危孕妇，应在妊娠24周前对胎儿进行全面的超声检查并做详细的记录。4．对无结构异常的腔室容积改变，需随访后再做诊断。5．胎儿标本采集应严格按照介入性超声操作常规进行。 产前超声检查分级（一）常规产科超声检查（二）产前系统超声检查（三）产前针对性超声检查 产前超声分级检查内容和技术标准常规产科超声检查早期妊娠中、晚期妊娠超声检查人员及技术要求 产科常规超声检查一、早期妊娠检查内容：观察妊娠囊所在部位、形态，确定孕囊数目，评估孕周，观察子宫及附件情况，并排除其他妇科疾患。检测项目:子宫位置、大小，孕囊部位、大小；确定有无胎芽、测量头臀径、胎心搏动。注意事项:对闭经时间与妊娠囊不符者应建议复查；宫内妊娠囊不典型或回声异常者应结合病史、症状和血HCG，排除异常早孕。 早孕超声报告书写一般项目：填写完整超声测量：子宫的大小、孕囊的三个径、胚胎长度超声描述：子宫位置、有无卵黄囊、有无孕囊及位置、有无胚胎、有无胎心搏动超声提示：宫内早孕，可疑早孕（复查）签名：具有执业医师资格、经培训考核合格的医师。彩超检查需持有彩超上岗证。 产科常规超声检查二、中、晚期妊娠检查内容：确定单胎或多胎、胎位、评估胎儿生长发育、羊水、胎盘。着重对严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损合并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等进行初步筛查。检测项目：确定胎儿体位，测量胎儿生长参数，包括双顶径、头围、腹围、股骨长等；全面观察胎儿体表及内脏有无明显发育异常；观察胎盘位置、羊水及脐带情况。注意事项：测量胎儿常用生长参数以评价胎儿生长发育。发现胎儿有明显异常，应在超声报告中具体说明，并建议作产前系统超声检查以进一步明确诊断。发现可疑异常需要定期复查。 中、晚期妊娠常规超声报告书写一般项目：填写完整，仪器类型、末次月经、预产期、孕周超声测量：按照检查内容要求超声描述：胎儿头颅、脊柱、躯干、四肢、附属物，有疑点或畸形，必须作详细描述超声提示：宫内单活胎,发现可疑异常或异常,建议到具有产前诊断资格的医疗机构检查签名：执业医师资格、彩超上岗证 产科常规超声（彩超）检查报告单姓名：性别：年龄：超声号:仪器型号：住院号：床号：末次月经:预产期:孕周：胎位：双顶径（BPD）：cm头围（HC）：cm股骨长（FL）：cm腹围（AC）：cm胎盘：附着子宫壁；厚度：cm；成熟度：级。羊水：cm羊水指数：cm胎儿脐带：胎儿颈部未见脐带绕颈。脐动脉血流S/D=有胎心胎动，胎儿心率：次/分，心律齐。胎儿结构的超声描述：胎儿头部：颅骨环回声完整，脑中线居中，双侧脑室显示，未见明显扩张。胎儿颜面部：双眼眶、鼻、唇部显示。胎儿脊柱：椎体排列整齐，生理弯曲度未见明显异常。胎儿心脏：心胸比例未见明显改变，四腔心切面显示。胎儿腹部：肝、胃泡、双肾、膀胱显示。胎儿四肢：四肢长骨可见。超声提示：宫内单活胎说明：①产科常规超声检查不包括胎儿颜面部、耳廓、双手和双足的指趾骨骼②此项检查不包括胎儿心脏超声检查③此次检查结果仅反映受检者当时情况。检查医师：年月日 产前系统超声检查适应症(1)适应于所有孕妇，包括低危和高危孕妇尤其适应于高危孕妇产前超声检查(2)35岁以上的高龄孕妇(3)生育过染色体异常儿的孕妇(4)夫妇一方有染色体平衡易位者(5)原因不明的流产、死产、畸形史和有新生儿死亡史的孕妇(6)性连锁隐性遗传病基因携带者 (7)夫妻双方有先天性代谢疾病，或有此类疾病生育史的孕妇(8)妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇(9)有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇(10)本次妊娠羊水过多或过少，疑有畸胎的孕妇建议孕妇在18-26周期间均都应进行一次系统胎儿超声检查 二、中期妊娠系统超声检查（1）检查内容：对胎儿进行系统全面的超声检查，筛查与诊断胎儿畸形。观察胎儿附属物是否正常（2）检查项目：除一般常规产前超声检查的项目外，还应包括以下项目头颈部：颅骨、脑中线、各脑室腔、颜面部、眼眶、唇。大脑、丘脑、小脑、小脑蚓部、后颅窝池等结构脊柱：了解脊柱的连续性。生理弯曲度、椎骨形态排列胸部：胸壁的完整性、心脏位置、心胸比例、四腔心切面、左、右心室流出道切面、动脉导管弓切面及主动脉弓切面、主动脉弓水平横切面即三血管-气管平面、测定胎心率腹部：腹壁的完整性，肝脏、胃泡、双肾、肠管、膀胱等四肢：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长度。双手、双足的形态、运动等胎儿生长参数测量：双顶径、头围、腹围、股骨长胎儿附属物结构：胎盘位置、成熟度、羊水深度及羊水指数测量胎儿脐动脉S/D值 （3）注意事项：在系统超声检查中因胎位、羊水、母体等因素的影响，不能很好显示的胎儿结构应在超声报告中说明。必要时可应用其他技术协助诊断。检查中超声发现有可疑畸形者但不能肯定，可建议孕妇作针对性超声检查。按照质量控制标准存留超声图像。超声报告应由两名医师签字 超声检查人员及技术要求（1）人员要求：承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师应符合下列条件之一：①大专以上学历，而且具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的系统培训；②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。③经省卫生行政部门考核合格取得从事产前诊断（产前筛查）的《母婴保健技术考核合格证书》（2）仪器要求：有较高分辨力的彩色多普勒超声仪，必须配备有超声图像工作站（3）检查方法：经腹部扫查，探头选用3－5MHz，根据具体情况选用经阴道超声检查。探头用5－7MHz 系统超声检查报告一般项目：填写完整。仪器类型、末次月经、预产期、孕周胎儿测量：按照检查内容要求超声描述：胎儿各个系统部位检查的内容，有异常或可疑均应详细描述超声提示：有可疑异常，建议下次作针对性检查。明确异常，建议产前咨询或产科专家门诊签名：有资质的医师双签名 产前系统性胎儿超声检查报告单姓名：性别：年龄：超声号:仪器型号：住院号：床号：末次月经:预产期:孕周：胎位：双顶径（BPD）：cm头围（HC）：cm股骨长（FL）：cm腹围（AC）：cm胎盘：附着子宫壁；厚度：cm；成熟度：级。胎盘下缘距子宫颈内口：正常羊水：cm羊水指数：cm胎儿脐带：脐动脉2条，脐静脉1条，胎儿颈部未见脐带绕颈；脐动脉血流S/D=有胎心胎动，胎儿心率：次/分，心律齐。胎儿结构超声描述：头颈部：颅骨强回声环：完整；脑中线居中；双侧脑室：显示；双侧丘脑显示；小脑形态无明显异常,蚓部可见；颅后凹池未见明显增大。颜面部：双侧眼眶：显示；唇部：皮肤回声连续；鼻部：显示。脊柱：椎体排列整齐,皮肤回声连续，生理弯曲度未见异常。胸腔：心胸比例：正常；四腔心：显示,心脏中央十字交叉结构存在；双肺未见明显异常腹腔：腹壁回声：完整；胃泡：显示；肝脏：显示双肾：显示,肾盂无分离；肠管回声：正常；膀胱：显示四肢：左肱骨显示左尺桡骨显示左手显示呈握拳状右肱骨显示右尺桡骨显示右手显示呈握拳状左股骨显示左胫腓骨显示左足显示右股骨显示右胫腓骨显示右足显示 三、针对性产前超声检查针对性超声检查主要是在一般常规超声及系统超声检查基础上进行的针对特定器官、系统或特定目的的检查。如针对胎儿颜面部、胎儿四肢、胎儿泌尿系统发育有可疑异常以及胎儿超声心动图检查 胎儿超声心动图检查适应症：母亲方面①孕期有感染性疾病史（风疹、疱疹、水痘、流感、巨细胞等病毒）；自身免疫性疾病史（系统性红斑狼疮、甲亢、风湿性病变、干燥综合征等）；代谢内分泌疾病史（糖尿病、苯丙酮尿症等）。母亲为35岁以上的高龄孕妇；有先心病患儿生育史或异常妊娠史如流产、宫内死胎②有先心病家族史③服用一些致畸药物、长期饮酒或吸烟④接触有害环境及有害物质（有害气体、放射线、化学物质等） 适应症胎儿方面①胎儿染色体异常、胎儿心律失常（尤其是心动过缓）、胎儿羊水过多或过少、单一脐动脉脐带、胎儿发育迟缓，水肿等②胎儿心外畸形常与心血管畸形并存。（如脑积水、消化道闭锁、脐膨出、膈疝、内脏外翻、四肢和颜面部畸形、肾脏发育不全等） （1）检查内容①重点检查胎儿心脏形态、结构、心脏轴向、位置、与内脏关系、心胸比值、房室连接关系、心室与大血管连接关系、心腔与大血管内径测量、间隔连续性、瓣膜结构与运动、大血管连续性等②了解胎儿心脏传导系统：包括胎心率、心律是否规整，③胎儿心脏功能（EF、FS；E/A；Tei指数；心血管整体评分等） （2）检查项目①二维超声心动图：四腔心切面，左、右心室流出道切面，动脉导管弓切面及主动脉弓切面，三血管或三血管-气管平面，大动脉短轴切面②彩色多普勒超声：观察各瓣口血流及频谱，大动脉腔内血流及频谱、有无异常穿隔血流③M型超声心动图：测量室壁厚度、搏幅，检测心脏功能，了解心律失常类型等 （3）注意事项妊娠中期是进行胎儿心脏检查的最佳时间，经腹检查在妊娠16w即可进行，孕24w左右时最易获得较满意的图像；经阴道检查在妊娠12～14w即可进行，但一般情况下不提倡应用阴道超声检查胎儿心脏。影响胎儿心脏检查效果的常见因素包括:孕妇的肥胖程度、羊水量、胎儿体位、活动度、仪器的质量和检查的孕周等 胎儿超声心动图报告一般项目：填写完整。仪器、末次月经、预产期、孕周超声测量：按照检查内容要求超声描述：对针对部位作较详细描述超声提示：异常结果，建议产科专家门诊签名：具有资质的医生双签名 胎儿心脏超声检查图文报告单(常规检查)检查部位：胎儿心脏姓名：性别：年龄：超声号:仪器型号：住院号：床号：送检科室：临床诊断：二维及M型超声：胎儿各房室大小未见明显异常。主、肺动脉内径未见异常。双流出道未见明显异常。房间隔卵圆孔瓣开放好，室间隔未见明显连续性中断。室壁厚度及搏幅未见明显异常。主动脉弓及动脉导管弓未见明显异常。各瓣形态、结构及活动未见明显异常。心包未见积液声像。心率次/分，心律齐，未见早搏。彩色多普勒超声：未见明显异常血流信号。超声提示：胎儿心脏形态、结构及血流未见明显异常说明：①因胎儿体位等因素，胎儿心脏部分结构不能完全显示②本检查结果仅反映受检者当时情况检查医师：年月日 胎儿超声心动图（针对性检查）姓名：性别：年龄：超声号:仪器型号：住院号：床号：末次月经:预产期:孕周：胎儿心脏超声结构描述：胎位：心脏位置：位于左侧胸腔，心尖指向左侧各房室大小：未见明显异常。主、肺动脉内径：未见明显异常双室流出道：未见明显异常房间隔卵圆孔瓣开放，室间隔未见明显连续性中断室壁厚度及搏幅未见明显异常各瓣形态、结构及活动：未见明显异常主动脉弓及动脉导管弓：未见明显异常心包：未见积液声像心率：次/分，心律齐彩色多普勒超声：未见明显异常血流信号心血管整体评分：水肿：2分心胸面积比：2分脐动脉：2分静脉导管：2分二、三尖瓣反流：2分总分：10分超声提示：胎儿心脏形态、结构及血流未见明显异常心血管整体评分：10分说明：①因胎儿体位等因素，胎儿心脏部分结构不能完全显示②本检查结果仅反映受检者当时情况检查医师： 针对性胎儿超声检查适应症在一般常规超声或系统超声检查中发现胎儿骨骼肢体、颜面部、泌尿系等有形态、结构、活动异常，或曾经生产过类似系统畸形的孕妇 针对性胎儿超声检查报告一般项目：填写完整。仪器、末次月经、预产期、孕周超声测量：按照检查内容要求超声描述：除了按照系统检查要求外，针对胎儿肢体骨骼部位作详细说明超声提示：异常结果，建议产科或遗传专家门诊签名：具有资质的医生双签名 针对性超声检查人员及技术要求(1)人员条件:要求在获得卫生行政主管部门批准的省、市级产前诊断中心或分中心进行。超声医生应具有至少5年以上的超声专业工作经验,或具有副主任医师职称，接受过产前超声诊断的系统培训取得合格证，并经省卫生行政部门考核合格取得从事产前诊断（产前筛查）的《母婴保健技术考核合格证书》(2)仪器要求：具有高分辨力的彩色多普勒超声仪，配备超声图像工作站(3)检查方法：经腹部扫查，探头选用3－5MHz，必要时选用经阴道检查。探头用7－10MHz 其他（一）产前超声检查知情同意书应明确告诉孕妇及家属，由于受仪器条件、胎儿、孕妇等因素的影响，超声筛查仅能发现大部分较明显的胎儿畸形和病变。系统及针对性超声检查前孕妇需签定《胎儿产前超声检查知情同意书》（二）产前超声报告规范（三）超声检查安全性（四）产前超声检查质量控制 产前超声检查知情同意书（1）超声检查是一种无创性影像学诊断方法，有可能在产前发现大多数胎儿畸形。但该技术还存在一定的局限性，不能检查出所有畸形，以致部分畸形未能被捡出，出现遗漏。（2）超声检查结果不等同于病理学诊断，仅供临床参考。产科超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。（3）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查不能发现所有畸形。每次检查结果仅反映胎儿的当时情况。（4）产科超声检查的三个重点时间段是孕11～14周、18～26周、32～36周。胎儿畸形的筛查最佳时期是孕18～26周期间，我们建议您至少在以上时间段内各进行一次超声检查，请您不要错过。本次对你进行的超声检查是：产科常规超声检查□产前系统性胎儿超声检查□产前针对性胎儿超声检查□接受检查者、家属对以上各种情况表示理解，请签字：年月日 产科超声报告的基本要求一般项目：填写完整检查所见：客观真实图文资料：切面标准超声提示：措词严谨基本原则:根据检查的层次,检查的内容,确定超声报告的内容 产前超声质量控制质量考核内容1、各种制度的执行、记录2、超声检查技术操作规范3、超声图像存留的切面是否标准化4、报告书写的质量评估5、疑难病例会诊及转诊制度6、随访制度与随访登记、资料统计 谢谢聆听！'