《临床输血技术规范》之输血指南[1]

'《临床输血技术规范》之输血指南佛山市第一人民医院陈钢 2011年市直、禅城区医院临床用血总结我院2011年度输血病历检查情况《临床输血技术规范》之输血指南不合理用血举例分析 2011年用血计划实施情况医院名称2011年计划量2011年超出率市一医院3054431479.53.06%市中医院491950131.92%市二医院11239120727.41%禅城区中心医院37084460.520.29%市妇幼保健院21592118.5-1.88%其它医院42154722.512.05%汇总56783598195.35% 5所市直、禅城区医院临床用血合理性调研本次调研共选择5家医院，其中：2家三级医院3家二级医院注：目前3家二级医院全部升级为三级医院共抽调2009-2010年的住院患者输血病历553份，其中：手术科室病历325份非手术科室病历228份 553份病例中：合理用血比例仅为37.1%；不合理占26.2%；部分合理占36.7%；5所医院临床用血合理性调研 市一医院：53%市二医院：67%市中医院：46.3%市保健院：48.3%中心医院：74.1%红细胞合理使用情况 非手术科室:患者Hb(血红蛋白)>60g/L或Hct（红细胞压积）＞0.2无缺氧症状手术科室:红细胞用量过大患者失血量<20%自身血容量或Hb>100g/L时使用红细胞不合理使用红细胞 市一医院：17.8%市二医院：21.3%市中医院：12%市保健院：34.3%中心医院：21%血浆合理使用情况 扩容？补充白蛋白？补充营养？与RBC搭配输注？术后促进伤口愈合？不合理使用血浆 血浆不宜用于扩容血浆不合理输注的首要原因。目前没有资料证明血浆补充血容量的效果比晶体液或胶体液好。①血浆没有常规灭活病毒；②输注血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)；③晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，扩容时应首选。 不宜用血浆补充白蛋白血浆中的白蛋白纯度和浓度低，而且未经病毒灭活，用于治疗低蛋白血症所致水肿或胸腹腔积液时起效慢且效果不明显。为提高血浆蛋白，减轻水肿和积液，用白蛋白制剂更加安全有效。 不宜用血浆补充营养输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢；必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注新鲜冰冻血浆以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应。补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法。 血浆不宜用于与红细胞搭配输注由于临床医生存在输全血的旧观念，应用“红细胞+血浆”搭配输注，达到输全血的目的。这样做既浪费血液资源，又因为供者数的增加而增大输血的风险。另外，搭配所用的血浆剂量不足，达不到补充凝血因子的目的，况且临床上因稀释性凝血因子减少引起的出血比较少见（凝血因子水平只要有正常浓度的25%～30%就可止血）。 手术后不宜用血浆促进伤口愈合不少人错误地认为，血浆中含有白蛋白，有利于术后患者的康复和伤口的愈合。其实患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复的主要因素是细胞生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用，为促进伤口愈合，最佳的营养支持方式应是实施规范的肠内营养和肠外营养。 5．PT（凝血酶原时间）或APTT（部分凝血酶原时间）稍延长，未达到>正常1.5倍，不宜输注血浆。6．PT或APTT>正常参考值1.5倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但有时血浆用量不足，<10-15ml/kg，达不到止血目的。 市一医院：91.7%市二医院：68.7%市中医院：90.9%市保健院：50%中心医院：100%血小板合理使用情况 不合理使用血小板患者出血量较大但无明确血小板稀释性减少时应用血小板。这是血小板不合理使用的最主要原因。血小板计数50-100×109/L，无出血临床表现。 市一医院：0%市二医院：33%市中医院：50%市保健院：10%中心医院：50%冷沉淀使用合理情况 不合理使用冷沉淀出血量较大但无纤维蛋白原降低时盲目应用冷沉淀。Fig(纤维蛋白原)>0.8g/L，无明显出血表现，使用冷沉淀。有冷沉淀应用指征，但用量不足(<1～1.5单位/10kg)，效果不明显。 其他问题 1.输血前预防性用药输血前使用了地塞米松、非那根及其他药物（包括氯丙嗪、异丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸钙），占47.6%。但是临床研究表明采用地塞米松和非那根预防输血不良反应无显著的临床意义。特别是注射地塞米松可使急性溶血反应和细菌性输血反应早期的发热表现时间推迟，失去在第一时间停止输血和实施抢救的机会，可能导致严重的输血反应甚至危及患者生命。 2.部分病历没有输血记录，病程记录中很少记录输血理由（带普遍性），特别是输注血小板、血浆、冷沉淀等成分血时。3.病历首页、配血单、麻醉单、手术记录、医嘱和病程记录中的用血量和血液品种存在不相符情况。4.血液品种名称使用不规范、不准确，如用“少浆血﹑浓缩红、红细胞”。5.血液成分使用剂量不规范，如医嘱中红细胞有时以“ml”表示，有时用“U”表示。 6.部分医院配血单上未注明配血方法。7.部分麻醉记录和手术记录中无失血量统计。8.有些麻醉记录用词不准确，如林格液、代血浆；有些用英文缩写词表示晶体液或胶体液，而未注明汉字商品名。 我院2011年度输血病历检查情况质控科协同输血科检查2011年度输血病历83份（其中术科40份，非术科43份） 83份病案输血指征控制的报告符合输血指征的有62份，不符合输血指征的有21份，不符合率25.3%。主要存在问题如下：1、骨科、心外科存在术后较高血色素(>80g/L)输注红细胞。部分还搭配输血浆，相当于输了全血。2、个别病案记录手术出血量<400ml的，也有输注红细胞记录。 83份病案输血指征控制的报告3、胸外科、神经外二科、感染科部分病人长嘱每天输血浆200-400ml。感染科病人有低蛋白血症、PAT结果异常，根据肝病治疗手册符合输注指征。神经外科、胸外科病人均没有以上指征，与神经外二科沟通，因为需要提高病人血液胶体，帮助脑积水排出，所以要输血浆。 4、内科病人出现个别高色素(>80g/L)输血。肿瘤科病人虽然部分存在>80g/L输血，但根据化疗治疗手册，高血色素有助于放化疗吸收，提高疗效。所以，放化疗病人允许较高色素(>80g/L)输血。5、个别病例输血前不做血常规。83份病案输血指征控制的报告 《临床输血技术规范》 外科输血指南（一）红细胞：血红蛋白>100g/L，可以不输血红蛋白<70g/L，应考虑输血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能及有无代谢率增高以及年龄等因素决定 （二）血小板血小板计数>100×109/L，可以不输血小板计数<50×109/L，应考虑输血小板计数50-100×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血，不受限制 （三）新鲜冰冻血浆PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用 （四）冷沉淀纤维蛋白原<0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克的患者持续活动性出血，失血量超过自身血容量30% 注释红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞失血达总血量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体就可以完全纠正其失血造成的血容量不足全血或血浆不宜用作扩容剂血容量补足后输血的目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品 晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（Ｈb＞60g/L）的贫血不会影响组织氧合急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿 心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持Hb>100g/L以保证足够的氧运输手术患者在血小板＞50×109/L时，一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要分娩妇女血小板可能会低于50×109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板 因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用只要纤维蛋白原浓度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能 休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍新鲜冰冻血浆的使用，必须达到10～15ml/kg，才能有效禁止用新鲜冰冻血浆作为扩容剂禁止用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合 内科输血指南（一）红细胞血红蛋白<60g/L或Hct<0.2考虑输（二）血小板血小板计数>50×109/L，不输血小板血小板计数10-50×109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数<5×109/L，应立即输血小板 （三）新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者（四）普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子（五）洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者 （六）冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原<0.8g/L（七）全血急性出血引起血红蛋白<70g/L或Hct<0.22出现失血性休克；用晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。 不合理用血举例分析例一：女，46岁，因发现盆腔肿物3个月，腹泻10天入院。诊断为“中低分化卵巢癌”，行“全子宫+双侧附件切除术”，术后好转出院。术前血液检验：Hb100g/L，Hct0.32，Plt317×109/L，PT10.6s，APTT31.6s术中失血：600ml术中输血：悬浮红细胞3U+血浆150ml术后血液检验：Hb99g/L，Hct0.27，Plt337×109/L 不合理用血表现：红细胞及血浆无指征输注不合理用血判定依据：①术前Hb＞70g/L，术中出血＜20%血容量，输注3U红细胞后Hb为99g/L，大于70g/L，说明医生对患者耐受缺氧的能力估计不足，术中无须输注红细胞；②术前PT及APTT均正常，患者无凝血功能障碍，无须输注血浆。 例二：男，28岁，因左股骨骨折术后4年，肌肉萎缩，左下肢缩短3cm入院。X片见左股骨上段骨折向外后成角，骨痂生成。行“切开复位+植骨术”，术后治愈出院。术前血液检验：Hb156g/L，Hct0.45，Plt310×109/L，PT10.7s，APTT39.8s，Fig2.27g/L。术中失血：1300ml术中输血：悬浮红细胞4U术后血液检验：Hb138g/L，Hct0.41，Plt266×109/L 不合理用血表现：红细胞无指征输注不合理用血的判断依据：术前Hb正常，术中虽然失血1300ml，但输4U红细胞后Hb仍高达138g/L，远大于70g/L，说明医生对患者耐受缺氧的能力估计不足，术中无须输注红细胞。 例三：女，26岁，因大量阴道出血半小时，停经31周入院。诊断为“G3P2G31W”行“剖宫产术”，术后治愈出院。术前血液检验：Hb102g/L，Hct0.31，Plt148×109/L，PT12.6s，APTT30.6s术中出血：700ml术中输血：悬浮红细胞4U术后血液检验：Hb108g/L，Hct0.32，Plt120×109/L。 不合理用血表现：红细胞无指征输注不合理用血的判断依据：术前Hb＞70g/L，失血量＜20%自身血容量，输4U红细胞后Hb为108g/L，远大于70g/L，说明医生对患者耐受缺氧的能力估计不足，术中无须输注红细胞。 2012年临床用血管理工作意见：一、加强人员培训。二、完善临床用血审批制度。三、加强临床合理用血管理。四、加强血库建设，确保血液链安全。五、组织临床用血专项督导工作。六、积极推动患者亲属互助献血工作。 谢谢'