手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

'5624中国误诊学杂志2Ol0年8月第l()卷第23期ChinJMisdiagn，Aug2010Vol10No．23手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策蒋亚茹，景会琴，焦亚娟，毕小娟【摘要】目的分析手术室护理文件书写中存在的原因，提高文件书写的内涵质量。方法通过对3165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查，将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理记录书写质量。【主题词】护理记录；手术室护理／组织和管理；书写【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】10096647(2010)23562402我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一以手术护理记录单和手术物品清点单为检查重点，对检查结果方面也说明护上在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。3．3护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及l临时处置增多、1资料与方法连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63份护理文件1．1一般资料随机抽查我院2009—06—2009—12实施手术后中有75．2发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所上档病历及运行病历共计3165份。其中上档病历1025份，欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时运行病历2140份。纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写1．2方法由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手当事人丧失了自我保护依据2一。术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，依照《陕西省病3．4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发历书写规范》以及《宝鸡市护理文件书写规范》的要求和检查评现错、漏处未能及时修正。分标准，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、4对策准确性、客观性及完整性。发现63份护理文件书写存在问题4．1加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识共计8项。教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确2结果书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习检查出有缺陷的手术室记录单63份，占所检查的手术室惯[3]。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中护理文件的2．37。书写中存在的质量问题有：漏项l7份所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长呜。同时进行书写技巧、(O．540A)，签名不规范12份(0．38)，有涂改11份(0．35)，术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员记录数据不一致1O份(0．32％)，术中特殊情况未注明8份尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。(0．25％)，时间记录不准确7份(0．22)，记录病情不准确64．2强化责任，规范手术室护理文件的书写组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件份(0．19)，未贴标签4份(0．13)。书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关3原因分析3．1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中注的问题。护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据口]，同时也是反映手术4．3合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精的时间。神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。4．4完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控3．2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做作者单位：陕西省宝鸡市中心医院麻醉手术科721008好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护 中国误诊学杂志2010年8月第1O卷第23期ChinJMisdiagn，Aug2010Vol10No．235625心脏手术患者术后低体温的原因分析及护理金红霞【主题词】心脏外科手术；低温／病因学；低温／护理【中图分类号】R655；R619【文献标识码】B【文章编号】10096647(2010)235625—01低体温(36℃以下)是心脏手术后最常见的体温失调，而温度，配合心脏降温，降低心脏耗氧量，等到复温阶段时需及时低体温又可导致麻醉药物代谢减慢，凝血功能障碍，免疫功能升高环境温度，使心脏能够复跳。对于心脏不停跳的手术应维受抑制，术后出血和切口感染等并发症[1j。对心血管系统的影持环境温度，使患者体温保持正常_5]。响尤为突出。低体温所致的寒战可使机体耗氧量增加2～32．2减少术中肢体及脏器散热手术床上加铺保温毯，调节倍，造成氧供需失衡。若体温低于35C，心肌缺血增加3倍，好温度防止烫伤。暴露肢体用棉垫包裹，减少散热。做好各项体温低于34℃会引起心脏收缩与舒张机能异常]。因此维持术前准备，密切配合医生，尽量缩短手术时间，减少脏器的暴心脏病患者手术过程中体温恒定具有重要意义。露。2．3对输入的血液制品及液体进行复温或加热输入的库存1引起低体温的常见原因血应复温至32～36℃，用输液加温仪对输入的液体进行加温，1．1环境因素手术室室温过低，空调风，及体外循环手术中术中采用温生理盐水冲洗胸腔，以减少热量流失。为配和心脏降温有意的降低环境温度均可使患者体温降低。2．4加强体温监测近年来常用的体温监测技术有电子体温1．2术前皮肤的暴露与术中脏器的暴露由于术前皮肤消毒计、红外线温度传感器和液晶温度仪。使鼻咽部、心脏、颈动脉范围大，尤其是冠状动脉搭桥手术，消毒范围需从颈部致双下温度、鼓膜温度、膀胱及直肠温度成为中心体温的较好代表]。肢，而且常用碘酊和酒精及其他冷消毒液，其挥发会带走机体需注意监测肛温时需将测量导线探头插入直肠距肛门6cm左大量的热量。心脏手术较复杂，术中患者胸腔及脏器长时间暴右。露于室温中，这些均可引起患者体温降低。2．5转运及交接过程中的保暖手术结束前1h提早通知1．3麻醉因素心脏手术均采用静脉～吸人复和全身麻醉。ICU，以调节室温，加热保温毯，做好一切准备工作。注重转运麻醉药物可直接扩张血管，抑制调节温度的血管收缩功能，使过程中的保暖，可用棉被毛毯遮盖患者，以适应室内外的温差。热量丧失。同时肌松药的使用，使肌肉产热功能丧失，进一步做好严密细致的交接班，包括术中出血、引流情况及生命体征引起体温下降[。而全麻药可使热反应阂值范围增大，最大时变化。甚至可达34．5～39℃，在此范围内体温随环境温度变化而变化。【参考文献】1．4输液输血及术中灌注术中输人大量库存血液制品及未[1]李国芹．保温毯对手术患者体温的影响观察[J]．中国临床保健杂加温的液体，体外循环时使用冷晶体间断灌注或局部使用冰屑志，2008，11(2)：154155．保持心脏低温，及术中使用未加温的生理盐水冲洗胸腔等均可[2]孙育红．搭桥手术后病人寒战的预防措施[J]．护理研究，2006，20(6c)：1645—1646．导致低体温的发生。[3]孔令溶．全麻期病人体温下降的原因分析及护理[J]．国际护理杂志，2006，125(2)：105～107．2预防措施及护理[4]于丁宁．低体温的危害及治疗口]．国外医学外科分册，2004，312．1调节室温患者进入手术室进行皮肤消毒前应将室温控(5)：258—259．制在24~26℃，待铺好无菌巾，手术开始时再将室温调节至22[5]许莲芳．心脏手术中手术室护理与麻醉工作的配合体会[J]．现代424℃，湿度5o～6o。体外循环手术中可适当降低环境中西医结合杂志，2008，17(9)：1424—1425．[6]张海燕．体外循环术后低体温及监测进展综述_J]．中华临床医学研究杂志，2008，14(3)：4748．作者单位：江苏省无锡市第三人民医院手术室214041收稿日期：2010-o1-12；修回日期：2010-0502责任编辑：牛松涛士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历[2]许玉荣．从举证倒置谈手术室护理记录单的书写厂J]．黑龙江医的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100。学，2008，32(9)：710．[3]卫生部医政司．医疗事故处理条例及配套文件汇编IN]．北京：中【参考文献】国法制出版社，2002：1-3．收稿日期：2010—01l5：修回日期：201005—11责任编辑：牛松涛[1]张胜花．手术护理记录单使用与相关法律性问题防范[J]．中国实用医药，2008，34(3)：228—229．'