浙江心电诊断规范手册.doc

'由浙江省心电生理及起搏学会无创心电学组组织制定《数字化常规心电图诊断书写规范》手册（试用版），以三级医院及成人12导联同步记录心电图为标准，现将该手册发至全省，供全省心电图学专业人员参考，并为浙江省心电图质控培训做好充分的准备。说明：1.本规范主要参考：黄宛心电图学第5版，陈清启主编心电图学第2版，郭继鸿主编心电图学，美国AHA颁布的建议（2009版），全国卫生专业技术资格考试指导（中级）心电图技术，上海复旦大学附属中山医院制定的《常规心电诊断书写规范》手册(2010版)的相关内容等。2.诊断分4个层次，明确诊断、诊断加提示、发现加提示、描述性诊断及新的观点。3.本规范由浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组颁发。 浙江省三级医院心电图室常规心电图诊断书写规范通过使用《常规心电图诊断书写规范》（试用版），以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为科室质量检查的标准。第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的波形及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。2、正常心电图电轴在≥-30度~≤+90度范围内。3、窦性心律P-P间期互差≥160ms时（连续记录时间≥10s），可诊断为窦性心律不齐。二、电轴偏移1、电轴左偏：-30度~-90度：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下。2、电轴右偏：+90度~+180度：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。3、电轴极度右偏：+180度~+270度（-90度~+180度）：Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下。（SⅠSⅡSⅢ现象：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ导联均呈R/S＜1）。4、六个肢体导联均呈R/S=1，则其QRS额面电轴为0度。 三、心脏转位1、注意胸前电极安放位置的准确性。2、逆钟向转位：V1-3导联R/S均≥1，顺钟向转位：V5-6导联均R/S≤1。四、低电压：1、肢体导联QRS低电压：所有肢体导联电压均＜0.5mV。2、胸导联QRS低电压：所有胸前导联电压均＜1.0mV。3、左胸导联QRS低电压：V5-6电压＜1.0mV。4、全导联QRS低电压：符合上述1、2两条标准。五、短P-R间期1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断。2、P-R间期＜120ms，QRS波形异常，应分别诊断。例：(1)短P-R间期；(2)完全性右束支阻滞。六、ST段改变（ST-T改变如无特殊情况如心梗、高血钾等不作详细描述）1、等电位线等电位以QRS波起点为基准点，以此点作心电图波形的基准线。(1)以T-P段为基准。(2)心率快，T-P段不明显以P-R段为基准。(3)基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms计(根据心率调整)。 2、ST段抬高：应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。例：弓背向上型、上斜型(伴J点抬高)、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。(1)正常人ST段抬高：在肢体导联≤0.1mV，V1~V3导联≤0.3mV，V4~V6导联≤0.1mV。(2)如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形，如为明确意义可进一步说明。例：窦性心律前侧壁导联ST段抬高，提示心室早复极波。3、ST段压低：应描述ST段压低的导联、形态及幅度。例：水平型、下斜型、上斜型等。(1)在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms~80ms计算，超过正常标准则应描述诊断。(2)ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算：＞90度为下斜型，等于90度为水平型，＜90度为上斜型。(3)ST段的压低不建议作定性解释，可根据自身经验提出参考意见。七、T波改变1、正常T波的形态(1)以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，前肢上升缓慢，后肢较陡，振幅大于等于同导联R波的1/10。(2)下壁导联QRS以R波为主时，如Ⅱ导联T波正常，Ⅲ导联的T波可以低平、双相或倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。 (3)V1~2导联的T波如为直立，其后V3~6导联T波不能出现倒置；V1~2导联T波如倒置且倒置深度递减，V3导联T波可低平，V4~6导联的T波不能出现低平、倒置；V1~2导联T波逆改变也应视为异常；2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律，均视为T波改变。3、T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量深度，如T波倒置<0.2mV可直接写浅倒置。4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，应注明请结合病史，符合高钾血症心电图表现。5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，应注明请结合临床，符合超急性期心肌梗死心电图表现。6、测量T波的高度或倒置的深度时，应以等电位线为基准。八、Q-T间期1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计算。2、测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T-U结合处（T波降肢延长线与等电位线）。应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距>0.15s，后者<0.15s。3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常Q-T间期的上限(查表核对)。4、校正QT间期(QTc)：QTc计算公式（bezett公式）：=QT/ R-R。(即心室率60次/分时的QT间期)。九、U波：1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2和（或）≥0.25mV。如同导联T波直立，U波不可倒置。2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，T-U融合，应注明请结合临床，符合低钾血症心电图表现。3、U波倒置，可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足，高血压病、主动脉瓣关闭不全。十、房室肥大1、左心房肥大(1)具有引起左心房肥大的疾病史；(2)P波时限≥120ms、双峰峰距≥0.04s，PtfV1<-0.04mm/s，临床可见于：a、左心房肥大；b、心房内传导阻滞；c、急性心肌梗死；d、急性左心衰竭。不作二尖瓣型P波的诊断，只作P波增宽、双峰等描述性诊断。2、左心室肥大(1)具有引起左心室肥大的疾病史。(2)符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。(3)在没有相关病史时RV5或RV6≥2.5mV、RV5+SV1≥ 4.0mV(女性≥3.5mV)或RⅠ＋SⅢ≥2.5mV时，作左室高电压的诊断，在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测值。(4)如出现ST-T改变时建议诊断为伴ST-T改变，不直接诊断伴劳损。3、右心房肥大(1)具有引起右心房肥大的疾病史。(2)没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。(3)没有相关病史，单纯P波振幅增高（肢体导联>0.25mV，胸导联>0.15mV）时，不作右心房肥大诊断，只作P波高尖诊断。不建议使用“肺型P波”的诊断。(4)肢体导联QRS波群低电压时，P波振幅>同导联1/2R时诊断P波高尖。4、右心室肥大(1)具有引起右心室肥大的疾病史。(2)具有心电图的相关特征：a、V1导联呈R型、Rs型、qR型、rsR’型(R’波不粗钝)，RV1≥1.0mV或RV1+SV5≥1.5mV。b、顺钟向转位合并电轴>+110度。c、aVR导联R/Q>1或R波振幅≥0.5mV。(3)右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一，不作为 独立诊断标准。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示性诊断。例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏+115度右心室肥大待排5、双心室肥大：以实际心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。十一、心肌梗死（建议常规行18导联心电图）1、心肌梗死的定位：根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：(1)前间壁：V1、V2、（V3）(2)前壁：（V2）、V3、V4、（V5）(3)前侧壁：（V4）、V5、V6、（V7）(4)高侧壁：Ⅰ、aVL(5)下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF(6)正后壁：V7~V9。在下壁心肌梗死时，如V1出现R/S>1，应加做V7~V9导联。(7)广泛前壁：V1~V6、（Ⅰ、aVL）(8)右心室：V1-V4R以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。如出现STⅢ抬高>STⅡ，必须加做右胸导联。 (9)心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期(1)超急性期：历时数分钟至数小时，心电图表现为T波高耸，部分出现ST段斜直型抬高；(2)急性期：历时数小时至数天，相应导联出现损伤型ST段抬高及坏死型Q波；(3)演变期（亚急性期）：历时数周至数月不等，首先出现ST段恢复，随后T波也逐渐恢复，坏死型Q波持续存在；(4)陈旧期：心肌梗死发生数周至数月后，坏死性Q波始终存在，ST-T基本恢复正常，当合并室壁瘤形成时，ST段可持续抬高。*近几年临床上常采用以下分期方法：(1)急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。急性期可分为3个亚期：①超急性期（T波改变期）；②进展期或急性早期（ST段改变期）；③确定期（Q波及非Q波期）。超急性期指心梗症状发生后T波高尖，而尚未出现ST段抬高或压低。出现ST段抬高或压低则为进展期。确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。(2)亚急性期：发病一个月后至三个月内。(3)陈旧性期：发病三个月后（或根据实际情况）。(4)室壁瘤：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，可考虑 室壁瘤形成。（需要结合心电图动态变化及临床症状，排除再梗可能）例：窦性心律；陈旧性前壁心肌梗死；V2~V5导联ST段弓背抬高0.2mV，考虑室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型，应以实际心电图表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。十二、右位心1、镜像右位心者应先做一份标准导联心电图。2、镜像右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左、右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左、右手反接。注：复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现，建议先作描述性诊断，再作右位心样心电图改变诊断。第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1:1下传的，报告中的心率以窦性心率计算，当合并其他异位心律失常时应分别注明窦性及异位节律的频率。例：窦性心律（70bpm）短阵房性心动过速（120bpm）二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计 算，但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。例：窦性心律(90bpm)二度Ⅰ型房室传导阻滞例：窦性心律(84bpm)二度Ⅱ型窦房传导阻滞三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都注明各自频率。第一节激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速（>100次/分）2、窦性心律不齐心电图连续记录10秒钟或以上时，P-P周期互差值≥160ms。3、窦房结内游走：同导联P波形态随着频率的减慢而低平、或正负双相，不能出现P波倒置。书写格式为：窦性心律/窦性心动过缓/窦性心动过速伴窦房结游走。4、窦房结至心房游走心律：P波形态随着频率减慢低平及倒置。书写格式为：窦房结至心房游走心律，需注明频率。5、窦房传导阻滞：一度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，三度窦房阻滞与窦性停搏不能鉴别，只作二度以上窦房传导阻滞的诊断。(1)二度Ⅰ型窦房传导阻滞：a.应注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。 b.一定要满足2个或以上文氏周期才可诊断。(2)二度Ⅱ型窦房传导阻滞：a.长P-P间期为短P-P间期的2倍。b.在窦性心律不齐时，长P-P间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。c.如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。(3)高度窦房传导阻滞：a.原则上可作高度窦房传导阻滞的诊断。b.如长P-P间期为短P-P间期的整3倍或以上，且没有逸搏干扰窦性P波出现的现象，可以诊断之。c.如存在窦性心律不齐时，不等长的长P-P间期可直接下窦性停搏的诊断，如为等长的长P-P间期，则首先考虑窦房传导阻滞。(4)窦性停搏（不采用“窦性静止”的名称）：出现长PP间期，排除显著窦性心动过缓伴不齐及二度以上窦房传导阻滞后可诊断。6、窦性早搏当窦性心律匀齐时出现提早的窦性激动，其后呈等周代偿间期，可以诊断为窦性早搏，心律不齐时不予诊断。二、早搏：1、频发：10秒心电图中≥3次早搏。2、成对：连续2次出现。3、二、三联律：心电图中出现≥3组可诊断。 4、房早未下传的诊断统一书写为房性早搏未下传。5、间位型早搏书写为：早搏出现在两个窦性搏动之间，无代偿间歇。6、早搏伴有反复搏动的以早搏的起源点命名。三、心动过速：1、连续异位激动≥3个心搏。2、房性心动过速以心房率计，可对其传导形式作描述。例：(1)短阵房性心动过速伴不规则房室传导(2)短阵房性心动过速伴文氏型传导(3)短阵房性心动过速呈3：2房室传导3、心动过速持续时间较长的，应分类。例：(1)阵发性心动过速：折返性质(2)非阵发性心动过速（自主性心动过速或加速性逸搏心律），为自律性增高性质，多表现为与窦性心律竞争出现。4.并行心律：如书写格式为：室性并行心律四、心房扑动、颤动1、心房扑动、颤动的区别应以Ⅱ导联或V1导联心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。2、心房扑动时应写明房室传导关系。3、心房颤动时R-R间期≥1.5s时必须描述为长RR间期4、心房颤动时同一份心电图中有≥3次等长的长R-R间期，可提示二度房室传导阻滞。5、心房颤动快速心室率＞100次/分（平均） ，缓慢心室率＜50次/分（平均）。第二节激动传导异常一、房室传导阻滞(一)一度房室传导阻滞；1、根据心率判断P-R间期异常心率：<70bpm高限200ms；70－<90bpm高限190ms；90－<110bpm高限180ms；110－<130bpm高限170ms；≥130bpm高限160ms。大于高限20％诊断一度房室传导阻滞，不到20％的写PR间期略延长。2、当P-R间期>以上标准，同时伴有P波增宽>0.12s时，诊断一度房室传导阻滞可根据P-R段的时间判断。P波与P-R段比例为1.0-1.6。如果P-R段<0.12s，仅诊断左房肥大或心房内传导阻滞。如果P-R段>0.12s，则两者可同时诊断。(二)二度及高度房室传导阻滞1、二度房室传导阻滞只限于脱落一次QRS波群。2、全程呈2：1房室传导时，诊断“二度房室传导阻滞，房室呈2：1传导”即可。3、当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的P波系阻滞还是干扰所致。 (三)三度房室传导阻滞：1、三度房室传导阻滞的诊断标准：(1)窦性心律伴三度房室传导阻滞窦性心房率应>2倍的心室率，逸搏频率<50bpm，房室无传导关系；(2)心房扑动伴三度房室传导阻滞a、F-F相等b、R-R相等c、F-R不等(3)心房颤动伴三度房室传导阻滞a、确定为心房颤动b、R-R相等，频率在逸搏范围内2、三度房室传导阻滞时的书写格式统一为：例：窦性心律(75bpm)、或心房扑动、或心房颤动伴缓慢的心室率三度房室传导阻滞房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞或室性逸搏心律(40bpm)注意：如房室交界性逸搏伴有束支及分支阻滞时，不能将此诊断直接写在窦性心律之下，以免引起诊断概念错误。3、三 度房室传导阻滞时，逸搏可以存在逆向室房传导而出现心房夺获，并也可出现室房传导延迟或文氏现象，诊断时应以描述：例：窦性心律(75bpm)三度房室传导阻滞房室交界性逸搏心律或室性逸搏心律(40bpm)伴心房夺获（或室房逆传），或伴逆传文氏现象等。二、房室分离：(一)房室分离的定义：指心房、心室的激动由各自固定的节律点控制，但不包括单纯的房室传导阻滞。(二)房室分离的分类1、完全性房室分离：心房、心室的激动由各自固定的节律点控制，没有夺获现象。2、不完全性房室分离：心房、心室的激动由各自固定的节律点控制，有夺获现象。(三)房室分离时的束支阻滞：1、完全性房室分离时，异位节律点伴束支阻滞时束支阻滞或差异传导时建议作为异位节律点的伴随诊断。例：窦性心律（70bpm）非阵发性房室交界性心动过速伴完全性右束支阻滞完全性干扰性房室分离2、不完全性房室分离时，束支阻滞在2种节律点中都出现，建议将束支阻滞作为独立诊断，如仅出现在异位节律点中束支阻滞建议只作为伴随诊断。 例：窦性心律(70bpm)非阵发性房室交界性心动过速(90bpm)不完全性干扰性房室分离完全性右束支阻滞(四)房室分离的心电图表现及书写规范：1、窦性频率过度缓慢，被动出现逸搏例：窦性心动过缓伴不齐(52bpm)频发房室交界性逸搏及逸搏心律(58bpm)不完全性干扰性房室分离2、异位节律心动过速与窦性心律形成干扰分离例：窦性心律(75bpm)非阵发性房室交界性心动过速(90bpm)不完全性干扰性房室分离(完全性干扰性房室分离)3、在完全性房室分离时，当心室频率>50bpm，同时＞1/2的心房频率时应诊断二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。例：窦性心律(75bpm)房室交界性逸搏心律（55bpm）完全性房室分离，提示二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。 三、束支传导阻滞1、左束支传导阻滞（1）左束支传导阻滞同时电轴偏移时，不再作分支阻滞的诊断，直接诊断电轴偏移。（2）当Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波群均呈R型，但R波不粗钝，不要轻易下不完全性左束支阻滞的诊断，只有在出现上述导联QRS波群呈R型，且R波粗顿，但QRS总时限<0.12s时才作不完全性左束支阻滞的诊断。2、右束支阻滞(1)完全性右束支阻滞时出现继发性ST-T改变只限于V1~V3导联，如其他胸前导联出现ST-T改变，应作诊断及描写。(2)完全性右束支阻滞时伴右心室肥大的诊断标准：a.有引起右心室肥大的相关病史；b.电轴显著右偏（>+110°）；c.RV1>1.5mV；d.V5导联R/S<1。(3)不完全性右束支阻滞时V1的R’波应该>R波，如果R’SⅡ； b.Ⅰ、aVL呈qR型(或R型)，RaVL>RⅠ波，并同时>RaVR波；c.电轴左偏≥-45度。(2)当符合以上(A)(B)条件，-30度~-45度时可提示左前分支传导阻滞。4、右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞(1)Ⅰ导联s波粗顿，深度SⅡ；(3)aVR导联可呈QR型，R波粗顿，但RaVL必须>RaVR波(4)电轴-45度~-90度。5、左后分支阻滞原则上不下此诊断。6、非特异性心室内传导阻滞QRS时限增宽，形态不符合右束支传导阻滞，也不符合左束支传导阻滞。7、房室传导阻滞合并束支或分支传导阻滞：诊断顺序应房室传导阻滞的诊断在前，束支阻滞在后。例：窦性心律(75bpm)二度Ⅱ型房室传导阻滞完全性右束支阻滞例：窦性心律(75bpm) 二度Ⅱ型房室传导阻滞完全性右束支阻滞左前分支阻滞三、心室预激1、统一诊断书写心室预激。2、心室预激的分型根据QRS主波方向而定；(1)A型：V1-V6导联均向上；(2)B型：V1-2导联向下，V4-6导联向上；（3）C型：V1-2导联向上，V4-6导联向下；3、根据QRS形态判断旁道位置：（1）V1导联R/S≥1：左侧；（2）V1导联起始呈Q（q）波：右侧；（3）V1导联R/S<1时，观察Ⅰ、aVL导联，如Ⅰ、aVL导联呈R型，则旁道位于右侧，如Ⅰ、aVL导联出现q或s波，则旁道位于左侧。4、间歇性心室预激需与舒张晚期室性早搏伴心室融合较难鉴别。第三节起搏器心电图一、起搏器心电图的诊断顺序：1、自身心律（当无自身心律时，将起搏心律提前至第一条）2、自身心律失常及其他异常心电图改变3、起搏心律 （起搏器类型及起搏模式），起搏器功能是否正常（当出现特殊现象，但不明确是否异常时，建议描述性诊断后建议起搏器程控）例：窦性心动过缓伴不齐(62bpm)频发室性早搏起搏心律，双腔起搏器，呈AAI工作模式(60ppm)，起搏器心电图未见异常例：心房颤动完全性右束支传导阻滞起搏心律，单腔起搏器，呈VVI工作模式(60ppm)，间歇性起搏功能不良例：窦性心律起搏心律，双腔起搏器，呈VAT工作模式，起搏器心电图未见异常例：起搏心律，双腔起搏器，呈AAI工作模式，起搏器心电图未见异常完全性右束支传导阻滞例：窦性心律左心房肥大起搏心律，三腔起搏器，呈VAT工作模式，起搏器心电图未见异常例：窦性心律 起搏心律，双腔起搏器，呈VAT工作模式，部分AV间期明显延迟，建议起搏器程控'