新生儿遗传代谢病筛查采血技术实验技术规范化要求

'新生儿遗传代谢病筛查采血技术实验技术规范化要求四川省南充市妇幼保健院四川省新生儿疾病筛查南充分中心陈涛0817-2235665 2 筛查标本达到实验室时间（平均）3 年筛查量分布筛查数量筛查中心比例（%）<1万1813.641-<3万3123.48>=3-<10万6952.27>=10-20万139.85>20万10.764 5 6 7 8 9 新生儿遗传代谢病筛查血片采集技术规范血片采集是新生儿遗传代谢病筛查技术流程中最重要的环节。血片质量直接影响实验室检测结果，开展新生儿遗传代谢病血片采集及送检的医疗机构应当按本技术规范要求完成血片采集工作。10 一、基本要求（一）采血机构设置。设有产科或儿科诊疗科目的医疗机构均应当开展新生儿遗传代谢病筛查血片采集。（二）采血人员要求。1.具有与医学相关的中专以上学历，从事医学临床工作2年以上。2.接受过新生儿遗传代谢病筛查相关知识和技能的培训并取得技术合格证书。培训内容包括：新生儿遗传代谢病筛查的目的、原则、方法及网络运行；滤纸干血片采集、保存、递送的相关知识；新生儿遗传代谢病筛查相关信息和档案管理。11 二、采血机构和人员职责（一）积极开展新生儿遗传代谢病筛查的宣传教育工作。（二）加强对本机构血片采集人员的管理和培训。（三）承担本机构新生儿遗传代谢病筛查有关信息的收集、统计、分析和上报工作。（四）血片采集人员在实施血片采集前，应当将新生儿遗传代谢病筛查的目的、意义、筛查疾病病种、条件、方式、灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人，并取得书面同意。（五）认真填写采血卡片，做到字迹清楚、登记完整。卡片内容包括：采血单位、母亲姓名、住院号、居住地址、联系电话、新生儿性别、孕周、出生体重、出生日期、采血日期和采血者等。12 二、采血机构和人员职责（六）严格按照新生儿遗传代谢病筛查血片采集步骤采集足跟血，制成滤纸干血片，并在规定时间内递送至新生儿遗传代谢病筛查实验室检验。（七）因特殊情况未按期采血或不合格标本退回需要重新采血者，应当及时预约或追踪采集血片。（八）对可疑阳性病例应当协助新生儿遗传代谢病筛查中心，及时通知复查，以便确诊或采取干预措施。（九）做好资料登记和存档保管工作，包括掌握活产数、筛查数、新生儿采血登记信息、反馈的检测结果及确诊病例等资料，保存时间至少10年。13 三、血片采集步骤（一）血片采集人员清洗双手并佩戴无菌、无滑石粉的手套。（二）按摩或热敷新生儿足跟，并用75%乙醇消毒皮肤。（三）待乙醇完全挥发后，使用一次性采血针刺足跟内侧或外侧，深度小于3毫米，用干棉球拭去第1滴血，从第2滴血开始取样。（四）将滤纸片接触血滴，切勿触及足跟皮肤，使血液自然渗透至滤纸背面，避免重复滴血，至少采集3个血斑。（五）手持消毒干棉球轻压采血部位止血。（六）将血片悬空平置，自然晾干呈深褐色。避免阳光及紫外线照射、烘烤、挥发性化学物质等污染。（七）及时将检查合格的滤纸干血片置于密封袋内，密闭保存在2～8℃冰箱中，有条件者可0℃以下保存。（八）所有血片应当按照血源性传染病标本对待，对特殊传染病标本，如艾滋病等应当作标识并单独包装。14 四、采血工作质量控制（一）血片采集的滤纸应当与试剂盒标准品、质控品血片所用滤纸一致。（二）采血针必须一人一针。（三）正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。（四）合格滤纸干血片应当为：1.至少3个血斑，且每个血斑直径大于8毫米。2.血滴自然渗透，滤纸正反面血斑一致。3.血斑无污染。4.血斑无渗血环。（五）滤纸干血片应当在采集后及时递送，最迟不宜超过5个工作日。（六）有完整的血片采集信息记录。15 新生儿遗传代谢病筛查滤纸血片的采集（CLSI) 注意事项当采集血标本时应遵守注意事项。病人的标本可能感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）或乙型肝炎病毒（HBV）。应遵守恰当的血样采集技术来尽可能降低实验室人员危险性，并且要戴手套。17 1.2标本的可接受性本标准并不是解释如果没有完全按照标准采集的所有血斑标本定为不可接受的（即是不能进行检测）。只是证明拒绝分析标本及表明其是不可接受的，如果进行检测的话对于特定的分析物会产生不可靠、误解或临床上不准确的结果。既然，由于这一定义，不可接受的标本产生无用的信息，就不应分析检测这样的标本，并应通知负责采集血样的人员尽快地重新采集可接受的标本。如果检测了标本，事实上，实验室承认标本的适当性，以及承担负责分析结果的可靠性。18 2.1足（后）跟（Heel）新生儿筛查时，推荐使用足跟采血，应从足跟掌侧的中间或侧面采集。“中间”是指尽可能地靠近人体的中线，“侧面”是指尽可能地远离人体的中线。“掌侧”是指足部的行走侧。不能使用以前使用的穿刺部位或足跟的曲面侧。19 3.滤纸血样采集技术3.1脚跟穿刺3.1.1准备步骤3.1.2预防措施3.1.3位置准备3.1.4采血部位的消毒3.1.5穿刺3.1.6直接应用3.1.6.1挤压3.1.6.2多层3.1.7采集血样3.1.8干燥3.1.9堆积3.1.10运输3.1.11保存20 3.1.8干燥应避免接触或污染血斑。血标本应放置在室温(15oCto22oC)并避免阳光直照（非直接室内光线通常不会有害的），周围无吸附物质的水平支架上至少三个小时。滤纸上的血斑不应加热、堆积在一起、或在干燥的过程中接触到其它的表面。21 3.1.9堆积在一起当不可避免地将暴露的干血斑成批地堆积在一起时，应采用下列的程序。在将标本放置在运输容器中之前，除非标本有其它物理屏障隔开，如隔纸，玻璃纸，否则，应将采样卡片的上的干血斑旋转180o后再放置。22 3.1.10运输（邮寄）除非筛查实验室有别的指导，应在采集标本后24小时内将采集血样的卡片运输到或邮寄到实验室，并保留适当的跟踪记录文件。应避免在采集血样场所的耽搁，相对于可能的耽搁其运输环境应结构化来最大限度地提高运输的效率。23 3.1.11保存如果实验室要保存剩余的干血斑标本到更长的时间，必须保管好它们确保保存后其状态未受到损害。一种方法是将标本保存在具有干燥剂和湿度指示卡的不漏气的、可封口的塑料袋中。湿度应维持在低于30%。如果可能的话，阳性和阴性血斑质控品应与剩余标本放置在一起，这样，当从保存环境中取出标本时可以通过检测质控品的情况来检查标本的完整性。24 4.4运输和包装的预防措施标本不应放置在密封不透气的容器中（塑料或橡皮信封）。必须遵守邮递和地方运输法规[17]。如果地方法规要求用防水容器包装用于运输，则必须包括足够量的包装好的干燥剂和湿度指示卡来保证干血片未暴露在过量的湿气中。湿度和湿气对干血斑标本的稳定性和分析物的回收是有害的。具有生物危险的标本在运输中应具有特殊的防护措施。25 4.4.2包装包装不应导致滤纸的受压。在血斑标本运输中在同一容器中不应放置化学或其它类型的标本。26 4.4.3堆积放置由于标本之间的滤取（交叉污染）可能发生，标本与标本之间的接触是不恰当的。如果堆积放置不可避免的话，可有几种方法：(1)对采集血样的表格加上遮盖纸片。(2)将暴露的干血斑旋转180度。(3)标本之间放置玻璃纸。27 4.4.4运输时间标本应在采集的24小时内送或邮寄到筛查实验室。28 5.1最少的预先打印的信息下面列出的是达到筛查目的要求的最少的所需的信息。为了满足其特殊的要求，根据筛查计划可包括一些额外的信息。(1)新生儿姓名,母亲姓名,病人识别号(选择:地址和电话号码)。(2)出生日期。(3)出生体重。(4)性别。(5)喂奶状况。(6)标本采集时间和新生儿年龄（小时）。(7)提供血样的单位和地址。(8)医生的姓名和电话号码。(9)筛查计划或实验室和地址。(10)填写分析实验结果位置。(11)具有一定数量1/2寸（13mm）内径在滤纸一侧印有破折或点状线的圈(选择：在两侧印好的圈)。75uL血液可填满标本采集圈，而100uL的血液会稍微超出印好的圈。(12)在滤纸部分标出滤纸的厂家和批号。29 5.2.3标本卡片编号每一标本采集卡片的连续编号应预先打印在卡片的每一信息部分，如果血斑部分从卡片上分开。应考虑标本识别号的持续唯一性。为了达到这一识别及干血片标本与新生儿资料表的联系，条形码是一适当的方法。30 如何采集可接受的血片标本A1准备A1.1洗手A1.2戴消毒无滑粉的手套以及不同的新生儿要更换手套A1.3确认新生儿的身份A2采样技术戴手套31 A2.1用70%酒精消毒新生儿足跟A2.2让足跟自然干燥32 A2.3针刺部位应在如上图所示的阴影区域 A2.4用推荐长度的柳叶刀进行如图所示的针刺（深度小于2.0m） A2.5用消毒的棉球轻轻地拭去第一滴血（第一滴血含有组织液可能会稀释样本）A2.6等待形成大的血滴A2.7可用拇指进行温柔的挤压及间断性地放松易于形成血滴35 A2.8轻轻地将滤纸卡片接触血滴，用每一滴血滴在每一预先定好的圈内。观察每一圈血流透过滤纸的情况。A2.9所有使用过的用具均应放置在适当的生物危害的容器中。36 37 A2.10采集完标本后，应将新生儿的足抬高，使用消毒棉球压着针刺位置。但不要使用胶粘带。A2.11让血标本完全自然干燥，放置在水平支架上，如塑料的试管架，在室温中放置至少3小时（不能堆积在一起或加热）。A2.12标本干燥后，放置在批准的运输容器中38 A3易犯的错误A3.1残留的酒精未能自然干燥可能稀释标本，影响到实验结果。A3.2在后弯曲的足后跟进行穿刺将使得血液从穿刺部位流出，使得正常的血斑难以形成。不能使用以前穿刺的部位。A3.3挤压穿刺部位可能导致溶血，使得组织液混合到标本中去。39 A3.4不能在目标血斑上连续滴上几滴血（例如A）。如果血流减少以至不能完全地填满圈，则需要重复采血技术A2.1到A2.11步骤。注意血样B由于不足的血液所至低质量的标本。A3.5避免接触在采血前的圈子区域或采集完血样后的血斑。不能让水、牛奶、消毒液、手套上的粉状物或其它物质接触标本卡片。A3.6在标本干燥之前不要将标本放置在运输容器之中。A3.7如血斑未能完全的干燥将会影响到实验结果40 附录E血片采集及干燥设备41 利器损伤42 锐器刺伤引起的职业感染接触各种病原体及传染病，进行各种侵入性操作时接触血液、体液，被各种锐器刺伤等。而种种污染的针头刺伤是医院内传染乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）等的重要途径。据世界卫生组织报道:被HIV阳性病人针刺伤后获得HIV的可能性是0.2%～0.4%；受针刺伤感染HCV的可能性是0.2%～6.0%；受刺伤感染HBV的可能性是19%～40%。据国内几家医院调查资料显示:大约有78.4%～81.9%的医务人员工作中有被锐器刺伤的历史，针刺伤5次以上者达17.9%。43 血液传播主要病原菌：HBV，HCV，HDV，HIV1994年美国CDC报道职业传播HIV，17例确定，15例可能，主要原因是针刺引起感染。尚无证据证明HIV可通过气溶胶传播。10个临床和研究实验室进行HBV表面抗原调查，从3个实验室的11个工作台检测到31个阳性/800个环境标本。44 新生儿遗传代谢病筛查实验室检测技术规范本规范适用于承担新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症等新生儿遗传代谢病筛查实验室检测的医疗机构。45 一、基本要求（一）机构设置。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门按照本区域规划指定具有能力的医疗机构为新生儿遗传代谢病筛查中心,其实验室年筛查检测量应当达3万人次以上。（二）人员要求。1.实验室负责人：与医学相关的本科以上学历，高级职称，具有儿科或临床检验工作经验，从事新生儿遗传代谢病筛查工作5年以上，掌握新生儿遗传代谢病筛查网络运作和管理。2.实验室技术人员：中专以上学历，从事检验工作2年以上，具有技师以上职称，接受过省级以上卫生行政部门组织的新生儿遗传代谢病筛查相关知识和技能培训并取得技术合格证。3.文案人员46 一、基本要求（三）设备要求。（四）房屋要求。1.实验室用房2间，使用面积至少40平方米以上。2.综合用房2间，至少20平方米以上，用于滤纸干血片的验收、计算机录入和资料登记保存。3.血片储藏室或冷库1间，用于滤纸干血片的长期保存。4.房屋面积应当根据筛查量及筛查病种适当增加。47 二、实施原则与职责（一）必须符合《新生儿疾病筛查管理办法》及《医疗机构临床实验室管理办法》。（二）收到标本应当在24小时内登记，不符合要求的标本应当立即退回重新采集。（三）采用国家规定的实验方法，且具有国家批准文号的试剂和设备进行检测。（四）必须接受卫生部临床检验中心的质量监测和检查。（五）检测结果及时反馈，发现漏检病例，须寻找原因。48 二、实施原则与职责（六）必须建立以下实验室规章制度：1.人员分工责任制度。2.各种技术操作程序。3.质量控制管理制度。4.仪器管理及校准制度。5.试剂材料管理制度。6.标本登记保存制度。7.安全制度。8.应急预案。（七）实验室检测结果和资料保存完整，内容包括：1.不符合要求退回的血片标本信息，应当注明原因及日期。2.每次检测结果的原始资料，包括标准曲线、质控结果、筛查结果等。3.有关质量控制资料，包括室内质控图、实验室间质量评价结果反馈、失控原因、纠正方法等。若资料为电子版本，则需备份。49 三、检测方法对于2次实验结果均大于阳性切值的，须追踪确诊。（一）苯丙酮尿症。1.以苯丙氨酸（Phe）作为筛查指标。2.Phe浓度阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于120μmol/L（2mg/dl）为筛查阳性。3.筛查方法为荧光分析法、定量酶法、细菌抑制法和串联质谱法。（二）先天性甲状腺功能减低症。1.以促甲状腺素（TSH）作为筛查指标。2.TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于10～20μIU/ml为筛查阳性。3.筛查方法为时间分辨免疫荧光分析法（Tr-FIA）、酶免疫荧光分析法（FEIA）和酶联免疫吸附法（ELISA）。50 四、质量控制（一）实验室须在接到标本5个工作日内进行检测，并出具可疑阳性报告。（二）每月向开展新生儿遗传代谢病筛查的医疗机构反馈实验室检测结果。（三）每年参加全国新生儿疾病筛查实验室间质量评价，成绩合格。（四）滤纸干血片标本必须保存在2～8℃条件下（有条件的实验室可0℃以下保存）至少5年，以备复查。（五）有完整的实验室检测信息资料，存档保留至少10年。51 谢谢！南充市妇幼保健院南充市新筛分中心'