临床输血技术规范(20130904合并稿,20130909修订）

'医疗机构临床输血技术规范（修订稿）第一章总则第一条为了指导医疗机构科学、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》制定本规范。第二条输血具有急性、迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险。医疗机构应在保证临床救治患者生命的前提下，权衡输血利弊，在恰当的时机、以适宜的剂量将正确的血液成分用给最适合的患者。第三条血液是人类稀缺资源，必须加以保护、合理应用，避免浪费。异体输血只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病。第四条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，做好用血前评估和输血后评价。第五条医疗机构完善临床输血管理的组织机构建设，明确管理职责，建立输血管理的持续改进机制。第二章用血管理第六条医疗机构临床用血管理委员会依据医疗实际确定临床用血的原则和要求。至少包括 ：血液贮备计划、应急用血、非同型输注、输血不良事件和用血评价等影响输血安全及效果的关键环节。第七条医疗机构按照行政管理要求完善血液预警响应机制、应急用血保障机制和用血调剂机制，以维护正常医疗用血秩序和医疗安全。第八条医疗机构应建立特殊情况下的血液配合性输注管理程序，包括RhD阴性的输血及Ｏ型红细胞成分的使用、AB型血浆成分的使用。在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，可启动同型配合性输注和非同型配合性输注程序。第九条医疗机构按照用血管理委员会制定的临床用血原则和要求，制定具有院级管理效力的覆盖临床用血全过程的管理制度，并监督实施。第十条开展输血治疗的医疗机构依据《医疗机构基本标准（试行）》要求，根据功能、任务、规模设置输血科或血库，配备和提供与输血工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施。二级以上医疗机构设置独立建制的输血科，其他医疗机构设置独立血库。输血科和血库按照《医疗机构校验管理办法（试行）》规定进行诊疗科目注册校验。第十一条输血科开展血型鉴定、输血检测、输血治疗、血液贮备等相关工作。负责血液预订、接收、贮存、发放、输血相关免疫血液学 检测；参与输血相关疾病诊断与治疗；指导临床输血；开展临床输血质量管理、教学和科研工作；宣传输血新知识，推广输血新技术。血库承担血液预订、接收、贮存、发放、输血相容性检测。第十二条输血科或血库建立输血质量管理体系文件，文件覆盖输血全过程，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录。第十三条医疗机构用血管理委员会应建立用血管理评价，评价内容至少包括下列指标项目：医院应确定重点用血科室和用血模式；针对血液的来源、数量进行血液保障安全性评估；评估现有输血指证控制标准；探讨减少异体输血机会的方案；评估自体输血采用标准；评估术前贫血管理的有效方法；评估控制目标和管理措施的效果。第十四条建立临床输血规范化培训制度，培训内容至少包括对临床医护及输血科或血库相关人员输血相关法律法规、输血风险防范、合理输血等相关知识。第十五条各医疗机构应对新入院医师进行岗前输血相关知识培训及考核，将输血科纳入住院医师（专科）培训轮转科室。第十六条建立临床输血从业人员专业化管理制度，规范输血从业人员岗位培训管理。对国家已设立输血相关专业技术职务资格的从业人员须取得相应资格，并按照当地卫生行政部门的专业管理规定执行。第十七条 建立健全继续医学教育制度。医疗机构对医护人员每年开展输血相关知识继续教育培训、考核，并将输血考核纳入医师定期考核管理中。输血科制定本科室人员培训和继续教育计划，并对教育培训进行评估和记录。血库人员应参加符合卫生行政部门规定的输血相关继续教育项目。第三章输血前评估第十八条临床医师须根据病情和实验室检测指标进行输血指证评估，建立和实施输血前评估制度。第十九条输血指证尚未明确时，以不输血为首选原则。临床医师应对出血和需输血治疗的患者，根据临床适应证采取有效的措施，避免不必要输血。明确血浆适应证，减少使用血浆补充血浆蛋白，采取针对性治疗方案和血液保护措施；逐步降低需输血治疗患者的输血量和输血率。急性失血患者评估指标：失血量、速度、血红蛋白水平、血容量、心肺功能、患者年龄、临床症状。慢性贫血患者评估指标：血红蛋白水平（红细胞压积）、血容量、临床症状、心肺功能。第二十条建立和实施血液保护措施，包括宣传推广、方案建立、治疗决策及实施的全过程，应明确相关人员的职责范围及管理内容，并根据实际情况进行评估和考核。第二十一条医疗机构在开展自体输血工作中，建立并实施技术操作规程，严格掌握适应证。自体血液只能本人使用，不得用于他人。 第四章输血申请（文书的指向）第二十二条医疗机构建立和实施输血治疗知情告知制度及临床输血申请的审核制度；建立临床医师申请输血的权限管理制度，界定临床医师输血申请资质及申请用血量。《临床输血申请单》应由主治医师或主治以上资质医师逐项填写，经上级医师核准签字后，与受血者血标本一同于预定输血日期前送交输血科或血库备血。（见《管理办法》）第二十三条决定输血治疗前，经治医师遵循医学伦理学的基本准则，向患者或受委托人说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性及替代选择，征得患者或受委托人同意接受或拒绝输血的意见，双方在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或受委托人意见的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，备案，并记入病历。第二十四条术前自身贮血由输血科或血库负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第二十五条 亲友互助献血遵循自愿原则，由经治医师填写申请登记表，在输血科或血库审核确认，到血站或采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检。其用血原则与自愿无偿献血者相同。为避免输血后移植物抗宿主病的发生，互助献血中有血缘关系间亲友的输血，血液须经辐照后输注。第二十六条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或血库及有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科或血库和经治医师负责患者治疗过程和监护。第二十七条RhD阴性和其他稀有血型患者需要常规输血治疗时，经治医师应采用自身输血、同型输血。仅在危及患者生命或紧急危重抢救用血时，经治医师可申请启动配合性输血管理程序。第二十八条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科或血库提供适合的血液，换血由经治医师和输血科或血库人员共同实施。第五章输血相容性检测第二十九条确定输血后，医护人员持输血申请单当面核对患者唯一识别标志或姓名、性别、出生日期、病案号、科室/门急诊、床号、血型和临床诊断，贴好试管标签，采集血标本。第三十条由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科或血库，双方进行逐项核对。第三十一条受血者配血检测的血标本必须是输血前3天之内的。 第三十二条输血科或血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血标本，检测受血者、供血者ABO血型(正、反定型)和RhD血型。第三十三条凡输注全血、红细胞成分、白细胞成分、浓缩血小板等成分的患者，应进行交叉配血。单采血小板应ABO血型同型输注，特殊情况可进行配合性输注。第三十四条凡遇下列情况使用能检测出有临床意义抗体的方法进行抗体筛查实验，大量输血的应对供血者同时进行抗体筛查检测。有输血史、妊娠史者；短期内需要接收多次输血者；择期手术备血时；对抗体筛选实验阳性者，如非紧急输血，有条件的可进行抗体鉴定，选择无对应抗原血液叉配血相合后输血。紧急输血时，临床医师可启动紧急输血管理程序。第三十五条输血实验室必须选择和使用能检测不完全抗体的方法进行交叉配血检测（供受双方抗体筛查检测阴性可除外），并审核签发检测报告。第三十六条同型配合性输注和非同型配合性输注程序应符合以下技术原则。 RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后的受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应或产生抗体导致的后续输血的难配合性及其它影响。RhD阴性受血者输注血小板时，首先选择RhD阴性血小板输注，除未成年女性、育龄女性外，可接受RhD阳性血小板输注。ABO血型无法确认且急需输血治疗时，或溶贫患者直接抗人球蛋白检测和间接抗人球蛋白检测同时阳性时，可接受O型洗涤红细胞输注。第六章血液库存第三十七条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（血站名称及其许可证号、献血者条型码和血型、血液成分、血量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、储存条件）等。第三十八条实施血液分型贮存和冷链连续监控。当贮血冰箱的温度自动监控系统和/或贮血冰箱报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。第三十九条血液成分保存条件按照国家标准《全血及成分血质量要求》执行，贮血设备内严禁存放其他物品；保持贮血设备的内部清洁，每月至少清洁一次并记录。第四十条 实施血液管理信息化，应用计算机进行血液的预定、入库登记与库存管理、输血相容性检测、血液发放与领取等全过程管理。第四十一条医疗机构应建立和实施血液预警响应管理制度。按照采供血机构供血预警级别采取相应的血液调配管理措施，以保证临床急救和抢救用血安全。第七章发血第四十二条输血科或血库配血完成后，填写输血记录单，输血记录单中相关信息具有可追溯性。由医护人员持取血单到输血科或血库取血。第四十三条取血与发血的双方必须共同核对输血记录单，内容包括：患者唯一识别标志、姓名、性别、出生日期、病案号、科室/门急诊、床号、血型以及血液识别标志包括献血者条形码和血型、血液成分、血量、有效期、外观等和输血相容性检测结果，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第四十四条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。第四十五条血液发出后，受血者和供血者的血标本保存于2~8℃冰箱，至少7天，以便输血不良反应的原因追踪。第四十六条血液发至临床后原则不得再退回输血科或血库。医疗机构可依据医疗工作实际情况，在保证血液质量安全的前提下，本着节约血液资源的原则，制定血液及血液制品接收制度，酌情接收退回血液或血液成分。第八章输血过程第四十七条医疗机构只有在配备充足的医务人员、可监测、观察和处理各种输血意外发生的情况下，才能开展和进行输血治疗。第四十八条取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第四十九条输血前应由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可进行输血。第五十条输血前测量并记录脉搏、血压、体温；输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/科室、床号、血型等，确认患者、血液和输血记录单三者相符， 将血袋条形码贴在输血记录单上，用符合标准的输血器进行输血。第五十一条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第五十二条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科或血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第五十三条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果；2.核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血标本、新采集的受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO血型、RhD血型、抗体筛选及交叉配血试验；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。第五十四条输血完毕，医护人员测量并记录脉搏、血压、体温，将输血记录单贴在病历中。无输血反应的血袋由用血科室按医疗垃圾集中处理；对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，血袋返还输血科或血库妥善保存，输血科或血库每月统计上报。第九章输血后评价第五十五条输血完毕后，医护人员须及时将患者输血治疗前评估，输血目的，血液成分及数量，输血治疗过程记录，输血疗效评价及有无不良反应等内容记录入病历。第五十六条输血治疗过程记录内容应包括：住院或门(急)诊输血治疗的病程记录；手术患者术中失血量、术中输血的记录、麻醉输血记录、自体输血相关记录等。第五十七条输血疗效评价记录应包括：输血是否达到预期效果（血红蛋白水平、凝血改善情况）或患者症状的改善。第五十八条输血不良反应记录应包括输血不良反应发生时间、反应种类、临床表现、处理措施及转归等。第五十九条医疗机构定期对输血病历进行检查，对输血 指证掌握及输血相关记录进行评价，评价数据纳入管理评价范畴。第六十条医疗机构定期对全院及用血科室进行管理评价，相关数据进行同比分析。评价指标至少包括：1.年季度用血量统计2.单次输血治疗的数量统计（依据医生申请数量）3.输血前相关指证检测指标的检测比例4.输血前相关指证检测指标的平均值5.不同输血指标的用血比例6.输血患者不同输血量的比例分布7.红细胞输注不合理输血的百分比8.血浆输注不合理输血的百分比9.血小板输注不合理输血的百分比10.血液发出前的库存天数的比例11.手术台均用血量12.出院人均用血量13.输血患者占出院患者的百分比14.输血患者人均用血量15.DRGS用血统计第六十一条医疗机构定期对评估数据进行公示，并将相关数据指标纳入科室及医生的绩效考核体系。第六十二条医疗机构用血管理委员会每年对全院用血情况进行总结分析，评估血液保障的安全性，制定下一年用血计划 ，对存在问题进行持续改进。附件：1.成分输血指南2.围术期自体输血指南3.手术及创伤患者输血指南4.内科输血指南5.术中控制性低血压技术指南附件1 成分输血指南一、成分输血定义通过适当分离方法将血液中具有特定生物学活性的成分（如红细胞、血小板、凝血因子等）分离、提纯，得到浓度、纯度较高的血液制品，即成分血。成分输血是指根据患者病情需要，输注所需的成分血，以期达到预期治疗目标，同时最大幅度地降低非必需成分的输入。二、成分输血基本原则1.缺什么补什么。2.严格掌握输血适应证。3.成分血输注剂量要符合治疗剂量的要求，一次应足量输注以达到预期治疗目标。4.各种血液成分应在保存期内尽快使用。三、临床常用血液成分（一）红细胞1.常用红细胞成分种类品名特点保存条件适应症浓缩红细胞去除了全血中90%以上的血浆，可降低血浆引起的输血不良反应的发生率，并可减轻受血者的循环超负荷。但Hct较高，约为0.65~0.8，易造成输注不畅。4±2℃用于纠正慢性贫血或急性失血导致的低氧血症。4±2℃ 红细胞悬液(其它名称：悬浮红细胞，添加剂红细胞)去除了全血中90%以上的血浆，可降低血浆引起的输血不良反应的发生，并减轻了受血者的循环超负荷，Hct（0.50~0.65），输注过程较为流畅。用于纠正慢性贫血或急性失血导致的低氧血症，适用于临床各科输血，如血容量正常的慢性贫血、外伤或手术引起的急性失血。去白细胞红细胞悬液(其它名称：悬浮少白细胞红细胞)去除了血液中99.9%的白细胞，可有效减少非溶血性发热性输血反应、CMV及同种免疫的发生。4±2℃用于纠正慢性贫血或急性失血导致的低氧血症，尤其适用于需要反复多次输血、准备进行组织器官移植、发生过非溶血性输血反应的患者。洗涤红细胞去除了全血中98%以上的血浆及80%以上的白细胞。可有效降低过敏、非溶血性发热性输血反应等输血不良反应。4±2℃适用于以下患者纠正由慢性贫血或急性失血引起的低氧血症：1.反复输血已产生白细胞或血小板抗体并引起非溶血性输血发热反应的患者；2.IgA缺乏的贫血患者；3.对血浆蛋白有过敏反应的患者；4.自身免疫性溶血性贫血的患者；5.高钾血症及肝肾功能障碍的患者;6.新生儿输血和宫内输血;7.非溶血性发热性输血反应患者可试用本制品。冰冻解冻去甘油红细胞解冻、洗涤过程去除了绝大多数白细胞及血浆，同时也会损失部分红细胞，要求红细胞回收率≥80%。4±2℃稀有血型及自身输血病人的红细胞输注。2.红细胞成分使用剂量当患者血管系统密闭性完好时，红细胞使用剂量视病情而定，具体剂量可粗略估算。以60kg体重的成人来说，每输1U（由200ml全血制备）悬浮红细胞大约可提高Hb5g/L或Hct提高0.015。新生儿每次可输注10~15ml/kg；早产儿每次5~10 ml/kg。冰冻红细胞、洗涤红细胞等在加工过程中会损失部分红细胞，用量可适当增加。当患者血管系统密闭性受到破坏时，即患者处于活动性出血时，红细胞的输注剂量取决于患者的出血情况及组织缺氧的改善情况。（二）血浆1.常用血浆成分种类品名特点保存条件适应症新鲜冰冻血浆含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白。-20℃以下用于补充由各种原因引起的凝血因子缺乏。适用于多种凝血因子缺乏伴有严重出血患者，也用于严重肝病或大量输血并发凝血功能障碍者。冰冻血浆与新鲜冰冻血浆相比，缺少不稳定凝血因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白及第XIII因子。-20℃以下用于补充稳定的凝血因子。病毒灭活冰冻血浆经病毒灭活处理后可提高血浆使用的安全性，降低经输血传播疾病的风险，但会损失部分凝血因子，尤其是不稳定的凝血因子。-20℃以下用于补充稳定的凝血因子。冷沉淀含有5种主要成分，除含有丰富的第VIII因子外，还有纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白和因子XIII。-20℃以下用于儿童甲型血友病、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症。由于冷沉淀中富含纤维蛋白原，因此也常用于手术后出血、严重外伤及DIC的治疗。2、血浆成分使用剂量根据治疗目的，适当选择血浆品种。通常新鲜冰冻血浆的首次剂量为10~15ml /kg，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果来决定，一般为5~10ml/kg。若出现大量失血的情况，血浆用量可以加大，用量取决于对出血的控制情况。冷沉淀用于纠正纤维蛋白原水平低下时，可按每单位冷沉淀纤维蛋白原含量≥150mg来估算用量(200ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制成的冷沉淀为1个单位)。通常首剂量为60mg/kg，维持量为20mg/kg。若患者出现DIC而引起急性低纤维蛋白原血症时，纤维蛋白原需配合肝素来使用，否则不可输注纤维蛋白原。冷沉淀用于甲型血友病的治疗时，可按每单位VIII因子含量≥80IU来估算用量。通常轻度患者按10~15IU/kg，中度按20~30IU/kg，重度按40~50IU/kg的标准输注。（三）血小板1.常用血小板成分种类品名特点保存与使用适应症浓缩血小板从全血中分离的血小板。有部分红细胞混入。一般采用多人份混合使用。22±2℃，轻振荡用于预防和治疗由血小板数量减少或血小板功能异常而引起的凝血功能障碍单采血小板使用血小板单采机采集的单人份血小板。浓度及纯度较高。22±2℃，轻振荡用于预防和治疗由血小板数量减少或血小板功能异常而引起的凝血功能障碍2.血小板成分使用剂量血管系统密闭性完好，输注血小板的目的是为了提升血小板数量时，用量与患者输注前血小板数及预期达到的血小板数有关。通常成人和年龄较大的儿童每次输注一个治疗量。体重低于20kg的儿童可按10~15ml/kg来补充血小板。 当血管系统密闭性受到破坏，即患者处于活动性出血时，血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果。（四）辐照血液品名特点保存条件适应症备注辐照血液灭活了血液中的淋巴细胞，可有效避免输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生，辐照后不易长期保存，应及时使用。与相应血液成分保存条件相同。适用于有免疫缺陷、或处于免疫抑制状态而易发TA-GVHD的患者，如化疗期间的输血、造血干细胞移植、宫内输血、新生儿换血、近亲输血、输注HLA配型或交叉配血选择的HLA相合的血液等。及时使用，不宜存放过久。四、血液成分使用的注意事项1.使用时间与输注速度从输血科取回的血液应立即使用，不宜再进行保存。红细胞类制品的输注速度应根据实际情况灵活掌握，总的原则是先慢后快。而止血类血液制品，如血浆、血小板等，应尽快使用，原则上以患者能耐受的最大速度输注，否则输注效果不理想。红细胞不可室温放置超过30分钟，一般输血开始后15分钟内滴速应控制在2ml/min左右，若无不良反应输注速度可控制在5ml/min~10ml/min左右。年老体弱、婴幼儿或心肺功能不全者滴速可控制在1ml/min~2ml/min。但需快速补充血液时可加快滴速，必要时可加压输血。无论何种情况，1U悬浮红细胞在4小时内必须输完。血浆不可室温放置超过30分钟，10分钟内输完（100ml）。 血小板类制品要立即使用，并在20~30分钟内输完。2.输血器材成人使用常规输血器，儿童输血时可使用儿科输血器。使用前应用生理盐水对输血器材进行预冲洗以使输血过程流畅。连续输注不同供者血液时，前一袋血液输完后需用生理盐水冲洗输血器，然后再接下一袋血继续输注。连续输血时，至少12小时更换一次输血器，如果室温较高，更换时间相应缩短，最好是每输4个单位的血液即更换一次。3.药物添加除生理盐水外，不得添加任何药物。若发生输血不畅，可向血液制品中加入适量的生理盐水。4.血液加温为防止或纠正低体温（如大量快速输血），或患者体内存在具有临床意义的冷抗体，或婴幼儿换血时，应对血液加温。血液加温必须在温度可准确控制在30℃~37℃的专用设备内进行。 附件2围术期自体输血指南自体输血是收集患者自身血液后在需要时进行回输的输血方法，可应用于血源紧张和稀有血型输血时，可以减少输血相关传染性疾病、溶血反应和免疫抑制。自体输血包括三种方法：贮存式自体输血、急性等容血液稀释及回收式自体输血。实施自体输血前，应签署知情同意书。一、贮存式自体输血1.定义：择期手术前2~3周内采集患者自身的血液进行保存，并在需要时输注。2.适应证（1）患者一般情况良好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33；（2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量的20%且输血可能性大；（3）稀有血型配血困难；（4）对输异体血产生免疫抗体；（5）拒绝同种异体输血。3.禁忌证（1）血红蛋白＜110g/L；（2）全身性感染； （3）凝血功能异常，溶血性疾病，红细胞形态或功能异常，造血功能异常；（4）冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。4.注意事项（1）最后一次采血在手术前3天完成；（2）每次采血量200~400ml（或不超过自体血容量的10%），两次采血间隔不少于3天；（3）在采血前后可给患者铁剂、维生素C、叶酸、重组人促红细胞生成素等药物治疗；（4）自体血贮存也有引起贫血、细菌感染等不良后果的可能，应予注意。二、急性等容血液稀释（ANH）1.定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成份的丢失。然后根据术中失血及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。2.适应证（1）患者一般情况良好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中失血量超过800ml或全身血容量的20%；（2）稀有血型配血困难；（3）对输异体血产生免疫抗体； （4）拒绝同种异体输血。3.禁忌证（1）基础血红蛋白＜110g/L；（2）低蛋白血症，凝血功能障碍，肾功能不全，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的；（3）合并心脑血管疾病及重症患者慎用。4.注意事项（1）手术需降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用；（2）采血后在室温下贮存一般不超过6小时；（3）血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.25；（4）术中必须密切监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。三、回收式自体输血1.定义：回收式自体输血是指利用血液回收装置，将患者体腔内积血、手术失血或术后引流血液进行回收、抗凝、滤过和洗涤等处理，然后在需要时回输给患者本人。2.适应证（1）预期出血量>800ml或>20%估计血容量；（2）稀有血型配血困难；（3）对输异体血产生免疫抗体；（4）拒绝同种异体输血。 3.禁忌证（1）血液流出血管外超过6小时；（2）怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染；（3）怀疑流出的血液含有恶性肿瘤细胞；（4）流出的血液中含有难以清除的物质(如表面止血剂、骨水泥等)；（5）血液系统疾病如镰状红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。4.注意事项（1）血液回收必须使用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准；（2）血液回收过程中应严格无菌操作，并在输注过程中及输注后严密观察患者的反应，及时监测凝血功能。注：①贮存式自体输血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。②与贮存式自体输血相比，ANH方法简单、耗费低。有些不适合进行术前自体贮血的患者，可在麻醉医师严密监护下安全地进行ANH。疑有菌血症的患者不能进行自体贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖。肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH。 ③回收血液易发生细菌污染，必须严格操作规程。大量回输洗涤后的自体血可引起稀释性血小板减少。可采取术前采血血小板分离贮存技术，减少术后凝血障碍。④贮存式自体输血、ANH及回收式自体输血可以联合应用。 附件3手术及创伤患者输血指南手术患者输血包括在手术期间输注的所有同种异体血液制品及自体血，术中是否输血应由麻醉科医师根据患者具体情况决定。一、红细胞(RBCs)用于需要提高血液携氧能力、血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。术中应监测失血量、重要器官组织灌注和氧合情况、血红蛋白及红细胞压积等。1.血红蛋白＞100g/L,可以不输。2.血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3.血红蛋白在70~100g/L之间，可根据患者的心肺代偿功能、有无器官缺血征象、是否有氧耗增高、出血速度以及年龄等因素决定。4.红细胞输注指证不应单纯以血红蛋白数值做为标准，应依据患者血管内容量状态、器官缺血的表现、继续岀血的速度和程度以及发生氧供不足并发症的风险高低做出综合判断。5.术中输注红细胞时，应遵循以下原则：（1）除存在大量快速失血状况外，决定输注红细胞之前必须由麻醉科医师负责测定病人的血红蛋白浓度或红细胞压积（一般情况下3%的红细胞压积=10g/L血红蛋白）；（2）先用血浆代用品补充或基本补足有效循环血容量； （3）根据下列公式决定应申请多少红细胞：红细胞（单位）=病人体重（kg×0.07）×（输血后目标Hb-输血前Hb）/25或红细胞（单位）=病人体重（kg）×（输血后目标HCT-输血前HCT）（4）输入红细胞后应由麻醉科医师再次测定病人的血红蛋白浓度或红细胞压积，以决定是否还需要继续输注红细胞；二、新鲜冰冻血浆（FFP）新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子和抗凝血酶III，主要用于凝血因子缺乏的患者。如果可能，输注FFP前应监测凝血功能，如PT、APTT、INR。以下情况应考虑输注新鲜冰冻血浆：1.因凝血因子缺乏所致先天性或获得性凝血功能障碍，严重肝脏疾病，DIC或维生素K缺乏。2.在患者体温基本正常,且酸中毒已被纠正的前提下,PT＞1.5倍正常值，APTT＞2倍正常值或INR＞2.0，创面弥漫性渗血。3.患者因急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自体血容量）出现的稀释性凝血障碍。4.一般用量为10~15ml/kg即可满足凝血需要，使用前后应监测凝血功能（PT、aPTT、INR或血栓弹力图等）。5.紧急对抗华法令的抗凝作用（一般用量为5~8ml/kg）。6.治疗抗凝血酶III缺乏性疾病（肝素抵抗）。三、血小板(PLT) 用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时。1.血小板计数＞100×109/L，可以不输。2.血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3.血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4.如术中出现不可控渗血，明确的血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输注血小板不受上述限制。四、冷沉淀(CP)冷沉淀主要含有纤维蛋白原、VIII因子、vW因子、XIII因子和纤维结合蛋白等成分。以下情况考虑输注冷沉淀：1.纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白原低于1g/L；有活动性岀血时，纤维蛋白原低于1.5g/L，可输注。2.血管性血友病、甲型血友病（VIII因子缺乏）、获得性凝血因子缺乏、严重肝病。3.心功能不全患者伴凝血功能障碍需补充凝血因子，但因心脏负荷的限制不能输注FFP时可输注冷沉淀。4.溶栓治疗后出血。注：①任何血液制品均不宜用作扩容剂。②手术患者在血小板＞50×109 /L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药、术前阿斯匹林治疗）等，都是决定是否输血小板的指证。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。输血小板后的峰值决定其效果，因此输血小板时应快速输注。③禁止用FFP扩容、增加胶体渗透压、补充白蛋白、增强免疫力和促进伤口愈合。输血相关性急性肺损伤（TRALI）是血浆输注最危险的并发症。 附件4内科输血指南一、红细胞制剂适用于红细胞生成障碍、破坏过多或丢失引起的慢性贫血。1.血红蛋白＞100g/L，血细胞容积＞0.3，原则上可不实施输注。2.血红蛋白＜60g/L，血细胞容积＜0.20；自身免疫性溶血性贫血（简称：AIHA）血红蛋白＜40g/L，应实施输注。3.血红蛋白60~100g/L，血细胞容积0.20~0.30之间，需结合患者临床实际情况，当伴有较明显缺氧症状与体征，或血氧饱和度下降时，可实施输注。二、血小板制剂适用于血小板计数减少或（和）功能低下引起的出血或潜在性出血倾向。1.血小板计数＞50×109/L，原则上可不实施输注，或（和）血小板功能检测存在异常，伴有出血倾向，可实施输注。2.血小板计数≤10×109/L，应立即实施输注。3.血小板计数10~50×109/L，伴有明显出血倾向的，应立即实施输注。尤其是：①存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险因素（如发热、败血症、贫血、肿瘤放化疗后等），血小板计数＜30×109/L，应立即实施输注。 ②急性大出血后大量输血致稀释性血小板减少，出血不止，血小板计数＜50×109/L，应立即实施输注。③免疫因素所致输注无效，伴危及生命的出血时，应立即一次性足量输注并测血小板计数增加校正指数（CCI）与血小板回收率（PPR）。三、浓缩白细胞悬液适用于粒细胞缺乏或严重粒细胞功能低下。1.经G-CSF或GM-CSF治疗5天以上，中性粒细胞计数＜0.5×109/L，伴有严重危险生命的细菌或霉菌等感染，抗生素治疗72小时无效者，可实施输注。2.新生儿败血症与严重粒细胞机能低下，可实施输注。四、血浆1.新鲜冰冻血浆适用于各种原因导致的多种不稳定凝血因子或（和）稳定凝血因子或（和）抗凝血酶III缺乏，PT或APTT＞正常值1.5倍，或INR值＞正常值1.5倍（肝病INR值＞正常值1.3倍），伴有创面弥漫性渗血，也可用于华法令使用过量等。2.普通冰冻血浆适用于各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，也可用于烧伤患者渗出液过多时等。五、冷沉淀适用于凝血因子VIII（FVIII ）或（和）vWF或（和）纤维蛋白原等缺乏。（1）先天性或获得性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在药源性纤维蛋白原无法获得时，可实施输注。（2）血浆FVIII活性较低伴有明显出血倾向，在药源性FVIII浓缩制剂无法获得时，可实施输注。（3）血管性血友病患者，在药源性FVIII浓缩制剂无法获得时，可实施输注。六、全血适用于失血量大于人体总血容量50%的急性大出血或新生儿溶血病换血治疗。1.急性大出血引起的血红蛋白和血容量迅速下降，伴有明显缺氧症状，可实施输注。晶体液或（和）胶体液扩容仍应是治疗失血性休克的首选治疗方案。2.新生儿溶血病符合换血指证，可实施输注。应尽量选择保存5天内的全血。 附件5术中控制性低血压技术指南术中控制性低血压是指手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，利用药物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平，以减少手术野出血量，从而减少或避免输血，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。如麻醉科医师缺乏经验或医疗机构缺乏相应监测设备，则应慎用此技术。一、适应证1.血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术；2.血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形；3.创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治术、髋关节置换术、脊柱侧弯矫形术、巨大脑膜瘤切除术及颅颌面整形术等；4.区域狭小的精细手术，如中耳成形术和腭咽成形术等。二、禁忌证1.有明显器官或组织氧运输降低的患者；2.重要器官严重功能不全的患者；3.严重贫血、酸碱平衡失调、失血性休克等。三、注意事项1.控制性低血压尽可能采用扩张血管的方法，尽量避免抑制心肌功能、降低心输出量； 2.必须进行实时监测，内容包括：心电图、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压和尿量；出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、血乳酸和红细胞压积等；3.术中控制性低血压的"安全限"在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及低血压时间，原则是保证重要脏器的有效灌注。'