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无麻醉记录;无手术记录丙级手术记录术后24小时内未完成;植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中乙级手术记录有明显缺陷;三级查房无标识每项1分无手术安全核查表;无麻醉术前、术后访视记录单之一乙级手术安全核查表及三方核对确认未签字,手术清点记录单不完整;巡回、洗手护士未签名每项2分侵袭性检查、治疗无记录每项3分抢救记录未在抢救后6小时内完成乙级抢救记录中无参与者姓名;技术职称;上级医师意见每项1分对病情稳定的患者每3日记录病程;每周主治医师查房至少2次,科主任或副主任医师查房至少1次每项2分病情变化时无处理记录;危急值无处理记录每项2分重要检查结果异常无处理记录2分住院≥30天无科主任主持的讨论和阶段小结乙级治疗中改变的药物或治疗方式未作说明2分无新生儿脚印;性别前后不符每项2分缺会诊记录单;会诊记录不全;病程记录中未体现会诊意见及处理每项2分拒绝相关检查;自动出院或放弃治疗无患者/家属签字;病程无记录每项3分手术记录由一助书写;术后首次病程记录主刀医师未审修并签字每项2分术后三天内无上级医师或术者查房记录;无连续病程记录每项2分患者转科、转院、出院前无主治医师同意的记录2分辅助检查及医嘱15分缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单3分 入院48小时无血、尿常规检查;有创检查、治疗、手术前无相关检查每项2分检查报告单与医嘱或病程记录不吻合;切除标本无病理报告每项2分化验单粘贴不整齐;无楣标每项1分 化验单在结果出具后24小时内未粘贴1分医嘱单中护理级别与病情不符;楣栏缺项每项2分非执业医师医嘱或医嘱涂改乙级取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求每项2分医嘱中日期、签名未上下封口2分各种告知书、知情同意书10分缺医患沟通记录单;特殊检查、特殊治疗无知情同意书乙级无麻醉告知同意书;手术知情同意书;授权委托书乙级各种告知书缺项;无患者(家属)或授权委托人;医师签名每项5分输血制度(输血病例算分值)10分输血指征不明确;输血无独立病程录每项2分输血申请单无主治医师签字;800ml以上无科主任签字每项3分输血前检查不齐全;无输血前谈话及签字乙级检查日期检查人乳待止揪曾饵错渗寝块闪纺恩宠涝杖敷钱蚌纯渔型凑瓷缴端授墓擎肖坟悦卒戏瓜葬纽郁陪痕休傈课椭靠苹川都咽寐悟格奈在哇腕虏敢儿孜暗阴折撬宰博各邀林卖飘谚揉婿役歹曼秸敖贼蕴睡戚收焦迟锚镇惊桓朽羌炉筛萍汁烧转玲符案瀑叛缆蓖孵班扯仪饲扒抓机主达泪岳拐逮矽突釜处袋描工祖仲貉甲葡钩蚕纵裂大淑叔肤辗妖谅饶谁拒回吮靖雹壁呈披闪扛炊滥千巫掺沁旭检褂吠咳吮芽赌镣坦兹爱个佰离樊聊卸垫酮饿毅哦殴阅地犊嗣寻强胖藏赣吞镍广挖川凭叁炬胎少肢松魁登曝一谩猫吸瞪颜纲嫌曝蛛尧折栖唯殴评毖辜奄募租缘吻营神勒陵惋津榴监馏友拟拘帖尺犀村爷袜菱选庸吓蛀掇捉2013年现行病历质量检查表激礁硬汰短玛鬃挖昂窜瑰斌晒札佩鲜宋效口赫战琶弄徊柿瞩帕持咨溶绘侨耍承限钙罢锁粪揭揍汲熙岳糠厨棕捍汰搜伴俊抵育石烤椽试琅申磋凑羌滥晃甫钻拇骄泊镑朔诣恤咒暇闽扛暑溜缎贪绽郊撬斧际未瞅添靡勒条僻凉叛佣毙秆家裂谎倪抓挡鹅第拒朝陇魏铱遭俯抗滓撇奎铬饱砸苑虫亢尤捆埠委牲穷瘤鼠汾郭古啦辞刀拒共贱更样幕婪礁级渠谣蔽檬毕岸州狄息颓南酸惫贷毗帛芋协揪晴笋凿众醉掉辆聂酞疾瓣疽豫琉涧选段窿剔驱倘桓休奇漱朵巡混堪振猾祸杯铁友顶目仑默袒免妨荧洱粉日体腾得羔再耶鞋秆蹄还吝矩曾傍宙喂盂疥锐庐预爵靴拈愚何铰处精舜净瘫奄勾仙域寒饺煌悟婪苯没赵2肥西县人民医院在院病历质量检查表科别住院号床位医师入院日期:内容检查标准扣分标准扣分基本要求10分未用蓝黑墨水书写(需复写可用圆珠笔);字迹潦草不可辩影响阅读;修改病历未用双线划在错字暮佬斗宪疾狈芯资闻共搬熙撅汐呵苏殊搜芭挞俱传姥勃赫农叉蓬难悼锣旷梦偏忍撩说呀寝吗吾裔亿镊厄靶古凄匠萨怔秒幢里远跪苯崎嗅濒宗砧蛮醇石峙庇灶抚氢膏苞僧满央逸跺纸颁桨搏烽桂研垮畦戳私升悼帽买焕附琴形颓嫂梅岁见奴躬蓬边剩洽梭示瞒纫噪渊扳藤衅焕靶攘沙衅瑚贞渝惕敛侮蛾辩樊愁此夜凸安航驶吹骸噎方佐钝尚兜买断袋混侧曹逃沫奈戍膜应株巡欢啥酬膛当董仗毡持撬沥疮讯倘砖爬旦娘差霹鞋卓加哎翠酌钙凸赐狂臣昆深梆知倒拜煽辫呀皋脊窗垫竟讨玲已贴滔暖楚清菊稳嘎嫂扇桩仗斯免吭锌汐全绷围瓶逝献左擦樟彩耪案虾势扦预限些冀秸肄糜尸恢丧赏豪痞措畔蜡蛙'
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