麻醉科操作技术规范

'第一节  临床麻醉日常工作规范 麻醉选择的基本原则 麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。 【麻醉选择依据】 一 、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如70 果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。 二  、手术方面 1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难。 2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管。 三、  麻醉方面 在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 一  、麻醉前访视 1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人： （1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态。    （2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。 （3）查阅术前有关检查资料。 （4）看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对手术麻醉的耐受力;70 同时根据所选麻醉方法进行特殊检查，如全麻应检查有无义齿、牙齿松动，张口度、头颈活动度等，以判断气管插管难易程度。  （5）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查。 （6）询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑,听取病人提出的有关问题,消除病人的顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。 （7）对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。 二、  常规项目检查 1、血尿粪常规； 2、血型、凝血； 3、血生化检查，肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗体； 4、心电图、胸部X线，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位x线片； 5、年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析； 6、开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血气分析。三、 纠正或改善病理生理状态 1、改善营养不良状态是血红蛋白高于80g／L,血清蛋白高于30 g／L，血小板高于8×109／L。 2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 370 、有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度作出评价，并做相应的麻醉前准备。 4、合并心脏病者，应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。 5、长期服用β受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复使用。 6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压稳定，血压低于180mmHg、舒张压低于100 mmHg较为安全。在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天，避免应停药而发生血压剧烈波动。 7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素3-5天以控制急、慢性肺部感染。 8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol／L，尿糖低于（＋＋），尿酮（-），纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需立即手术者；阳性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加。 四、 胃肠道准备 170 、应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。 2、成人术前禁食8小时，禁饮6小时。 3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4小时，禁水2小时；6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6小时，禁水3小时；大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8小时，禁水3小时。 五、 麻醉前用药 1、麻醉前用药的目的 a  使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑； b  减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等； c  调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射； d  缓解术前疼痛。 2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱，病房护士执行；急诊或特殊病人有手术室护士执行。 3、抗胆碱药  药名    成人用量    小儿用量  用法             阿托品      0.5mg     0.01-0.02mg／kg  肌注            东莨菪碱    0.3mg     0.01mg／kg        肌注  70 催眠镇静药 苯巴比妥钠  0.1-0.2g   2-4mg／kg     肌注      咪达唑仑   3-6mg     0.01-0.08mg／kg    肌注 麻醉性镇痛药  吗啡      5-10mg    0.1mg／kg      肌注哌替啶     25-50mg     1mg／kg             肌注麻醉期间的观察、监测和记录 一 、观察 1、只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。 2、主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。 3、保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率，口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积。全麻插管病人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。 二、监测 70 是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。 常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和SpO2。病情较重或手术较大者，除监测上述参数外。可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、尿量和体温。 对于重病人或风险大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量，并计算血流动力学参数。 全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末CO2分压，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。 有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度参数。 三、麻醉记录 1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。 2、麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。 3、麻醉记录单内容： a  病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。 b  麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5-10分钟记录一次血压、脉搏、SPO2和呼吸频率，必要时记录体温。 70 c  记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药，各种拮抗药和特殊用药）的药名、剂量、用药途径和时间。 d  麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。 e  椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。 f  主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。 g  麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量。 手术结束后病人的转运 1、手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。 2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室，包括，病人神智恢复，血流动力学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持SPO2 在90℅以上。 70 3、接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者，转运中应维持输液通路通畅，并携带口咽通气者和简易呼吸器。 4、危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室进一步治疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2，并应准备必要的急救措施。 麻醉后随访1、在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。 2、主要了解麻醉后病人恢复情况，以及有无与麻醉相关的并发症。 3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参与有关的讨论和处理。第二节  各种麻醉方法和技术操作规范基础麻醉 麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。 【适应证】 70 1、需要手术而又难以合作的儿童。 2、精神非常紧张、不能自控的病人。 3、因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】 1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。 2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。 3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。 4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。 【常用药物】 氯胺酮3-5mg/kg，肌内注射。用于儿童。 咪达唑仑  常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌内注射。如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg，静脉注射。 局部麻醉一 、局部麻醉的一般原则 1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。 2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。 70 3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。 4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。 5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。 二、局部麻醉方法和临床应用 （一）表面麻醉 局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】 眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。 【给药方法】 用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2-3次，每次间隔5分钟。2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-2﹪丁卡因。 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。 （二）局部浸润麻醉 70 将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。 【适应证】 体表手术和介入性检查的麻醉等。 【禁忌症】 局部感染，局部肿瘤。 【操作方法】 一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注药应回吸收，以免血管内注药。 【常用药物】 0.5﹪利多卡因 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。全身麻醉 全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。 一、全身麻醉的诱导 70 全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。 【全麻诱导前的准备】 1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。 2、询问病人是否禁食、取下义齿。 3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。 4、检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼吸器及吸痰管等。 5、连接血压计、心电图和SpO2，并测定血压和心率的基础值。 6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。 【全麻诱导方法】 1、吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。 2、静脉诱导法 ：先以面罩吸入纯氧2-3分钟；将选择的静脉麻醉药从70 静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。 二 、全身麻醉的维持 全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良反射，调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。 1、吸入全身麻醉维持 经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。 （1）目前临床上常将N2O 02-挥发性麻醉药合用维持麻醉。N2O的吸入浓度应低于70%，挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。 （2）吸入N2O时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度SpO2，吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸入N2O后，应吸入纯氧5-10min。 （3）挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻醉药浓度。2、静脉麻醉药维持  经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同的静脉麻醉药的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药适用于全身麻醉的诱导和短70 小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择复合全身静脉麻醉。 3、复合麻醉维持 （1）是指两种或两种以上的全麻药的复合应用，也称平衡麻醉，麻醉药彼此取长补短，以达到最佳的临床的效果。 （2）根据给药途径的不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指静脉诱导后采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定。 三、全麻中肌松药的应用 【适应证】  1、全麻气管内插管。 2、全麻期间的肌肉松弛。 3、消除机械通气时的人机对抗。 【注意事项】 1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼吸。 2、肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药合用。 370 、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用。4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量。 5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。 6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增加肌松药的应用。 四、苏醒与拔管 1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。 2、全麻后拔管指征 （1）病人神志恢复，有指令动作。 （2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。 （3）自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20/min，潮气量＞6ml/kg，吸入空气10min后SpO2高于96%。 （4）循环功能稳定。 （5）未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。 五、全身麻醉的并发症及其处理 1、反流与误吸  70 全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，可导致肺水肿和肺不张。预防措施包括:减少胃内容物滞留，促进胃排空，降低胃液的PH，降低胃内压。 2、上呼吸道梗阻  常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时，可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应紧急行气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压給氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱后再行气管插管。 3、通气量不足  主要表现为CO2潴留，PaCO2高于50mmHg，同时PH＜7.30。颅脑手术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。 4、低氧血症  吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg或吸纯氧时，PaO2＜90 mmHg及诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则： 70 （1）吸入氧浓浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼吸道部分梗阻等。 （2）弥散性缺氧多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后吸纯氧5-10min。 （3）肺不张  出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气治疗。 （4）肺误吸 轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。 （5）肺水肿  发生于急性左心衰竭或毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气。 5、低血压 （1）麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。应在减浅麻醉的同时补充血容量。 （2）术中失血过多可引起低血量休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容，必要时监测中心静脉压或肺毛细管楔压以指导输血、输液。 （3）过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力及病因治疗。 （4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时心动过缓。应及时解除刺激，必要时静注阿托品。 70 6、高血压 （1）麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%，应根据原因进行适当的治疗。 （2）常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高者，如泮库溴铵、氯胺酮可引起血压升高。 （3）处理原则为采用必要措施，减轻气管内插管时的心血管反应。术中根据手术的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环的稳定。 7、心律失常 （1）窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。（2）低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗。 （3）手术牵拉内脏或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心脏骤停，应请外科医生立即停止操作，必要时静注阿托品。 （4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应用毛花甙C治疗。 70 （5）麻醉下发生的偶发性室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出CO2后可缓解。如室性早搏为多源性、频发或R-on-T现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤，应立即进行电除颤，并进行心肺复苏。 8、恶性高热  为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱或氯烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率高。易感人群多有先天性疾病，如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaCO2迅速升高、体温急剧上升（1°/5min），伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸激酶升高。取骨骼肌组织放入咖啡因或氯烷溶液中可呈现强制性收缩。应用丹曲林效果较好。神经阻滞将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。 一、颈丛神经阻滞 【适应证】 颈部手术的麻醉，颈部神经痛或神经性疼痛治疗。 【禁忌症】 呼吸道梗阻，不能合作者。 70 【操作方法】 1、病人仰卧，头转向对侧，并偏后仰，常规皮肤消毒； 2、颈浅丛阻滞  在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药5-10ml； 3、颈深丛阻滞  于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5-8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。 【并发症】 1、颈交感神经阻滞可导致霍纳综合症； 2、喉返神经或膈神经阻滞引起呼吸功能障碍的危险； 3、局麻药毒性反应； 4、误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞； 5、局部出血和血肿形成。 二、臂神经丛阻滞 （一）肌间沟阻滞法 【适应证】 肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 【操作方法】 1、病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧； 70 2、常规皮肤消毒后，铺治疗巾； 3、在环状软骨水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即肌间沟； 4、穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确； 5、回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15-25ml。 【并发症】 蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。（二）腋路阻滞法 【适应证】 上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 【操作方法】 1、病人仰卧，上臂外展90°，前臂外展90°，充分暴露腋窝； 2、常规消毒皮肤后，铺治疗巾； 3、在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针仅靠动脉上方向内、下方刺入。当穿刺针穿破筋膜时又落空感，针体可随动脉而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。 4、固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药 20-40ml。【并发症】 70 血肿，局麻药毒性反应。硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者；4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位  常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）  70 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法  以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管  置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法   ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术； ⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 70 【常用药物】 常用局麻药 药物         浓度（%）  一次最大剂量（mg）   潜伏期（min） 利多卡应      1-2           400          5-15 布比卡因     0.25-0.75       150     10-20 罗哌卡因     0.5-0.75        150               5-15 【注药方法】 1、实验剂量：应常规注入实验剂量，一般为2%-5%利多卡因2-5ml。注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位未出现感觉减退，表明导管位置正确。 2、追加剂量：连续法在注入实验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量因人而异，一般为实验剂量的2-3倍。注药后应密切观察生命体征。 3、维持量：维持量为处量的1/2-1/3. 【并发症】 70 1、穿破蛛网膜  可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新穿刺向上置管。但是硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察，以改全麻安全。 2、局麻药毒性反应  在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 3、脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻微者数分钟消失，可继续行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续3d可减轻并发症的程度。 4、全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。强调应用实验剂量。 5、导管折断  断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1-3天再拔管。 6、感染  穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。 7、硬膜外血肿  70 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起严重后果。但有凝血功能障碍者，又发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。 蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同 【操作方法】 1、病人体位  常取侧卧位。 2、穿刺和注药方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾  确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （2）一点法  穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。 70 （3）两点法  根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。 （4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。 3、硬膜外注药方法 （1）注药前测试麻醉平面并记录。 （2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min再测麻醉平面。 （3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。 （4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。 （5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。 【注意事项】  170 、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意外。 2、当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况。 3、因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药应小于常规用量。注药后密切观察呼吸和循环的变化，做到稳定。 蛛网膜下腔阻滞 【适应证】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【禁忌证】 1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等； 2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等； 3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等； 4、各种原因引起的休克； 5、不能合作的小儿、精神病病人； 6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 【操作方法】 70 1、体位  侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。 2、穿刺部位  成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。 3、穿刺方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。 （3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。 （4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 4、常用药物 0.75%布比卡因  7.5mg-15mg 【并发症】 1、低血压 （1）原因：麻醉平面过高，超过胸4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。 70 （2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。 2、恶心、呕吐 （1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。 （2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。 3、头痛 （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。 （2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。 4、尿潴留 （1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约1周后膀胱收缩功能恢复再拔出导尿管。 5、腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要对症处理。 70 控制性降压利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一、适应症和禁忌症 1、适应证 ⑴  降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。 ⑵  减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。 ⑶  手术创面较大，减少失血量。⑷  麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。 2、禁忌证 ⑴  有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。⑵  酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。 二、施行控制性降压的基本原则 70 1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。 ⑴  降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（co）的影响。 ⑵  维持正常的有效的血管内容量； ⑶  手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。 2、血压的控制水平 ⑴  一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉血压（MAP）在50-65 mmHg； ⑵  以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。 3、控制性降压的时间。  （1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间； ⑵  MAP 降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30min； ⑶  以降低基础收缩血压30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。  4、注意体位对局部血压的影响。 （170 ）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少； （2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低10-20 mmHg，有利于血压的控制； （3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压。 三、监测 1、ECG、SpO2、尿量； 2、直接动脉内测压； 3、手术时间长者，应监测CVP、血细胞比容HCT、体温及动脉血气分析。 四、并发症 1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊；2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿； 3、血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管； 4、循环虚脱，甚至心搏停止。 气管内插管气管内插管是指将特制的气管导管经口腔鼻腔插入到病人的气管或支气管内。 一、适应证和禁忌证 1、全身70 麻醉时，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道畅通，进行有效的人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及需俯卧位手术，肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。 2、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选支气管内插管。 3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。 4、解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌症。 二、插管前的准备 1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。 2、检查麻醉机和供氧条件，如麻醉剂及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。 3、插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根，准备口塞、衔接管等。 4、备用吸引装置、吸引导管等。 三、操作基本原则 1、选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插管方法。 270 、按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚显露声门。 3、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉及气管痉挛和不利的应激反应。 4、插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有： （1）压胸部时，导管口有气流流出。 （2）人工呼吸时，导管口有气流。 （3）如用透明胶管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的白雾样的变化。（4）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而涨缩。 （5）如能监测呼气末CO2分压则更易判断，有显示则可确认无误。 四、常用气管内插管方法 1、经口腔明视插管  借助喉镜在直视下暴露声门后，经导管经口腔插入气管内。 （1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。 （2）左手持喉镜由有口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看到会厌。 （370 ）挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片置于会厌谷，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。 （4）以右手拇指、食指及中指以持笔式握持导管的中上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移之喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间狭窄间隙监视导管的前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离为18-22cm。 2、经鼻腔明视插管术   借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。 （1）选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄碱，使鼻腔粘膜和血管收缩。 （2）先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入，当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。 （3）显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。导管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度为成人为4-5cm。 （4）插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。 70 3、经鼻腔盲探插管  （1）插管时必须保持自主呼吸，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 （2）以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴入适量3%麻黄碱使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩。 （3）选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 （4）将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表明导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm。 （5）如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或对准声门利于插入。 4、清醒经口腔明视插管 （1）适应症包括估计插管有困难者；又发生误吸危险者；在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者；其他特殊情况，如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经功能等。 （270 ）插管前准备。配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用；开放静脉，给与适当的镇静镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内粘膜部位，进行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。 （3）操作方法与经口腔明视插管相同。 （4）插管成功后，立即注入静脉全麻药，并与麻醉机相连接进行机械通气。 5、双腔支气管内插管 （1）Carlens导管的插入方法：Carlens导管带有隆突钩，导管尖端进入支气管后此钩即跨于隆突部，固定较好。当导管进入声门时，支气管管端指向上方；一旦进入声门应立即将导管左旋180°，使隆突钩转向上方；进入声门后，将导管向右旋转90°并继续推进入左侧支气管。 （2）Robershaw导管的插入方法：Robershaw 导管没有隆突钩，操作较容易，但其插入位置不易确认。Robershaw有左右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同，但应根据所用导管种类来判断其位置。 （3）双腔支气管导管位置的确认：①应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧导管，然后听诊。70 若右侧呼吸音（＋）、左侧（—），说明导管位置正确；若左侧呼吸音（＋），右侧（—），说明左侧导管误入到右侧；弱双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，说明导管插入过浅，导管两个开口均在总气管内。如果夹闭右侧导管后听诊，若左侧呼吸音（＋）、右侧（—），说明导管位置正确；若双侧呼吸音都存在说明导管插入过浅。②以同样的方法鉴定左右双腔管的位置。③如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上肺叶可能都有呼吸音。 五、拔管术 1、全麻后拔管指征 ⑴  手术结束停止麻醉后，病人神志恢复，有指令性动作，循环稳定。 ⑵  自主呼吸恢复，潮气量6-10ml/kg,呼吸频率达14-20/min,吸空气SpO2＞95%。 ⑶  肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸音对称，胸腹呼吸对称。 2、拔管方法 （1）拔管前准备：吸尽口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸尽气管内分泌物，通常不需刺激呼吸道。 （2）拔管方法 ：松开套囊直接将导管拔出。 （3）拔管后密切观察：观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况等。 3、延迟拔管指征 ⑴ 术前有明显的呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响着。⑵ 手术时间过长据手术创伤严重者。 ⑶ 术前或术中循环功能不稳定者。 ⑷ 苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者。 70 ⑸ 困难插管者第三节  有创监测技术操作规范 中心静脉穿刺置管技术操作规范 一、适应证 1、各种原因引起休克及心力衰竭。 2、失血、脱水及血容量不足，需大量输液、输血或需应用血管活性药物。 3、心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。 4、不能测定尿量或无尿。 5、需静脉内营养。 二、禁忌证 1、有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻不能准确反应右房压。 2、穿刺部位感染。 3、凝血功能障碍。 4、近期放置心脏起搏器电极。 三、穿刺和置管方法 1、穿刺方法  导丝外置管法（Seldinger）。 ⑴  病人体位为去枕平卧，头低位5°-15°，常规皮肤消毒铺巾。 ⑵  试穿  穿刺点选定后，以20或2270 号针试穿，边进针边回吸。确定静脉后，退出试穿针。 ⑶  以18或16号针进行穿刺，当回血血流顺畅并确定静脉后，将J 形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。 ⑷  将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。 ⑸  将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。 ⑹  退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。 2、常用途径  颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。 3、经颈内静脉穿刺置管  颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧。 ⑴  中路进针法： 以左手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30°-45°，并指向同侧乳头进针。 ⑵  前路进针法：  穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺针的方向同中路法。 70 优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于Swant-Ganz导管。 缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持清洁。 4、经锁骨下静脉穿刺置管  锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为右侧有胸导管注入。⑴  锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流顺畅，并确定静脉血时，即穿刺成功。 ⑵  锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为穿刺点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15°-20°的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1-2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。 优点：穿刺成功率高但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术。 缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉。 四、并发症 70 1、穿破动脉  由于常用静脉离动脉都较近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。 2、血气胸  多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。 3、乳糜胸  于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。 4、心脏压塞  很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。 5、气栓  在头高位或用力吸气时容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。 6、心律失常  常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝不应超过腔静脉。 桡动脉穿刺置管技术操作规范一、适应证 1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。 2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输液、输血者。 70 3、合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、代谢紊乱等需手术治疗者。 4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。 5、控制性降压或持续应用血管活性药物者。6、不能行无创测压者。 二、禁忌证  局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎。 三、动脉置管部位 1、桡动脉  最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验，手掌颜色一般在5s以内回复正常，如长于15s应为禁忌。 2、股动脉  穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难，置管时间较长易发生感染。 3、肱动脉  穿刺置管都较容易，不易固定。 4、足背动脉和尺动脉  较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低。 四、桡动脉穿刺置管方法 1、病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕。 70 2、在桡骨茎突内侧及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点。 3、常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈＜30°角，向桡动脉直接刺入。 4、见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后拔出针芯退出。 5、如果针已穿透动脉后壁，以注射器与套管针相连接并边回边吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进。 6、穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。 五、并发症 1、血栓形成或栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有关。 2、局部血肿、皮肤坏死和感染。 3、假性动脉瘤。 六、并发症的预防 1、必须做Allen试验。 2、严格无菌操作，避免反复穿刺。 3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml，冲洗速度为2-3ml/h。 4、发现凝血块应吸出，不可注入。 5、置管时间一般为5-7d70 ，如发现远端血液循环不好应及时更换穿刺置管部位。 第二章  专科手术麻醉技术操作规范第一节  小儿麻醉临床技术操作规范 面罩吸入麻醉【适应证】 1、通过面罩进行吸入诱导。 2、短小简单手术的麻醉。 3、区域阻滞麻醉的辅助措施。 【禁忌证】  1、饱食，腹内压过高，有反流误吸高危风险的患儿。 2、麻醉时间长面罩通气难以保障者。 3、颌面部畸形、口咽喉有病理异常、分泌物较多者。 【操作方法】   1、面罩吸入麻醉期间，应准备气管插管的各种用具和用药：①粗细适合的气管导管；②合适的喉镜；③阿托品和肌松药。 2、选择适合病儿脸形、死腔最小的面罩，以小指为主置下颌角轻托下颌骨，使下门齿超过上门齿，并使嘴张开，保持气道通畅，拇指、食指轻压面罩边缘紧贴脸部减少漏气，中指、无名指、下颌骨的颏部及下颌支向上略微用力，保持头略微后仰，可单手或双手操作。 70 3、婴儿相对较大的舌头和小儿肥大的腺样体均可致气道梗阻，可置入大小适合的口咽通气道。口咽通气道根据长度5﹟-10﹟，选择可参考口角到下颌角或耳垂的长度。 4、婴幼儿的喉和气管、环状软骨较软，在面罩吸入时麻醉科医师的指头易压迫气道，故需不断监测呼吸音、呼吸末二氧化碳和气囊的运动。 【注意事项】  1、避免手指在刻下三角施压，否则可能发生呼吸道受压梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受压刺激。 2、防止面罩边缘对眼睛产生损害。 3、托面罩时可采取头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流。气管插管术【适应证】 1、保障上呼吸道通畅。 2、避免胃内容物误吸。 3、需要长时间正压通气。 4、需要反复吸出胃内容物。 【操作方法】 1、气管插管前准备 （1）喉镜片有直和弯两种，一般直镜片用于小婴儿，较大小儿均采用弯镜片。 70 （2）选择一条无阻力的通过声门和声门下区域的最大气管导管，临床上常通过逐渐增加气道压力观察漏气情况（颈部听诊或感受口中漏气程度）来判断气管导管是否合适，一般要求在气道压力达到20-25cmH2O时应有漏气。 （3）带气囊的气管导管比较适合于大手术、需人工通气和反流危险性大的患儿，为了保证良好的通气，带气囊导管应用越来越普及。 （4）小儿气管导管内径和置管深度须根据年龄和发育大小来选择，其常用公式：导管内径＝年龄（岁）/4＋4；导管深度:从中切牙到气管中段的距离（cm）＝年龄（岁）/2＋12,尚须常规准备大一号的和小一号的导管各一根,最后选定内径最合适的导管。 2、气管插管术 （1）小儿气管插管的方法有多种,最常用是诱导下经口明视插管法. （2）气管插管前麻醉科医师应该取坐位或站立,高度应视手术台高度而定,双眼水平高度应高于患儿头部2-3cm,这个位置能提供给操作者合适的角度和距离以便观察。 （3）小儿头保持正中位，用右手拇指放在小儿前额，其余四指放在小儿枕部，让小儿头部轻度后仰，口自然张开（或用右手拇食指撑开口）。 （470 ）置喉镜时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。镜片应仅接触上齿及上唇而已，不能作为喉镜撬动的支点，并注意不把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤。 （5）镜片从右侧口角插入，左手握持镜柄，推进过程中应将镜片移到口左侧，把舌体推向左侧，镜片与水平面呈45°-90°向前轻轻推进到达会厌，向上向前提拉镜柄，即可显露会厌及声门。 （6）如声门显露不满意，可以让助手协助轻压环状软骨，使声门向下移位进入视线内。 （7）小婴幼儿会厌可能阻碍声门的暴露，需用直喉镜片挑起会厌，有时会出现会厌从喉镜片滑开，此时可把喉镜片插深些越过声门，再慢慢往外退直到暴露声门，这样会厌会很好固定。 （8）气管导管沿右侧口角无阻力通过声门和声门下，插管深度可根据气管导管上的标志确定，无气囊气管导管近端表面有两条或一条黑线，插管时声门位于黑线处即可，对带套囊气管导管只要气囊全部通过声门即可。但一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定导管在气管内，然后听两肺所有区域，检查通气情况。 （9）导管应牢固固定，螺纹管和导管必须妥善放置和支撑，避免对气管导管有任何拉力，以防止造成管子扭曲，并应防止麻醉管道和其他一些用物压迫患儿头部。 70 （10）记住头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全的屈伸可使导管移动1-3cm。仔细确定导管的位置和充分考虑头位置发生变化时的影响，每次体位发生变化时均应检查通气情况。 3、拔管术 （1）拔管术为防止发生喉痉挛，应注意：①充分准备各种有效通气装置，必要时再插管；②小儿尽可能清醒拔管；③苏醒期尽量减少刺激病儿，最大程度减少咳嗽和导管的刺激；④是否足够“清醒”可以拔管，主要观察病儿能否自主睁眼、张嘴，肢体是否活动以及呛咳后能否恢复到有规律的自主呼吸；⑤拔管后应保留所有应有的监测仪一段时间。 （2）下列病儿应完全清醒后拔管：所有插管困难的病儿；急症饱胃的病儿。 （3）苏醒期如不允许出现呛咳（如神经外科、眼内手术），可在深麻醉或拔管前缓慢静注利多卡因1-2mg/mg后拔管，拔管后保持气道通畅、面罩给氧，直至小儿清醒。 （4）困难气道病儿的拔管：①准备各种必要的应急设备和做好插管的准备；②做实验性拔管，即预先在气管腔内置一根导管以备重新插管；③均应在完全清醒、确定气道肿胀完全消退无任何危险后，才能拔除气管导管或喉罩。 （5）一条铁定的原则：如没有拔管的把握，宁可留置气管导管。   70 【并发症】 1、喉镜和插管直接引起的并发症 （1）插管后呛咳：与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关，根据原因做相应的处理。 （2）喉痉挛：麻醉期间的疼痛刺激、浅麻醉下或不用肌松药的情况下试图气管插管、拔管后气管内仍存留血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。 （3）气管导管误入食管：导管误入食管的第一征象是听诊呼吸音消失和呼出气无CO2；控制呼吸时胃区不断地隆起；脉搏氧饱和度骤降；全身发绀。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔除导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，试行重新插管。插管后要安置胃管抽出胃内积气。监测呼出气CO2是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法。 （4）误吸：误吸可导致吸入性肺炎，插管期间用Sellik手法（将喉结往脊柱方向压迫，以压扁食管上口的方法）是最有用的预防措施。 （5）插管损伤：气管导管或导管芯机械性损伤食管、咽喉和气管。气管的急性损伤通常是导管芯超出导管所致。轻柔细心的操作和管芯的正确使用，在进入声门后即拔出管芯将避免这些损伤。喉镜暴露引起的勺状软骨脱位导致术后发音微弱，需要外科手术纠正。 2、导管存留气管期间的并发症  70 （1）气管导管固定不牢：小儿口腔分泌物较多，气管导管较细，导管固定不牢发生率较高。手术时需要经常改变患儿体位或头位者，应在粘贴胶布前，先将面颊唇部皮肤盐水清洗擦拭干净后在粘贴。对颌面部手术可加缝固定法。同样，对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。 （2）导管误插过深：导管插入过深可因头位改变过屈、头低脚高位等引起。预防措施为对导管插过声门进入气管的长度，必须做到心中有数；插管完成后必须仔细听诊两肺呼吸音，每次改变体位或头位后也应该重新听诊两肺呼吸音，必要时应用纤维支气管镜来检查。 3、拔管后并发症 （1）喉水肿：喉头水肿在儿童是常见症状，声门下水肿在儿童也特别多。喉头水肿治疗方法包括气道加温、保湿及雾化吸入消旋肾上腺素和静注地塞米松，如果梗阻严重、持久，应考虑重新插管。 （2）声带麻痹：声带麻痹常由于气管导管套囊或外科损伤喉返神经所致。声带水肿伴单侧声带麻痹可出现像双侧声带麻痹一样的完全的气道梗阻。 （3）咽喉痛：咽喉痛是气管插管后最常见的并发症，多为暂时性，恢复良好，一般无需特殊处理。 喉罩的应用 【适应证】  70 1、无呕吐反流危险地手术，尤其是气管插管困难病例。 2、当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可作为气管插管的向导。 3、通过喉罩可施行纤维光道支气管镜烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术。 4、对颈椎不稳定的患儿施行气管插管须移动头部却有较大顾虑时，可使用喉罩。 5、眼科手术适宜使用喉罩，较少引起眼压升高，术后较少呛咳、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼压波动小。 6、急救复苏时适宜使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。 7、适用于不需要肌肉松弛的体表四肢手术。 【禁忌证】  1、饱食，腹内压过高，有返流误吸高度危险的患儿。 2、咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿。 3、必须保持持续正压通气的手术。 4、呼吸道出血的患儿。 5、喉罩位置很难保持固定。 【操作方法】  170 、推荐的方法：病人屈颈位，将充气囊完全放气后罩面朝前顺着硬腭向下插入，右手食指可帮助推开舌。水性润滑剂涂在远端表面可以减少插入的阻力。 2、辅助技巧：使头尽量后仰，双手托颌并将舌推开，将喉罩从旁边轻轻插入避开悬雍垂，或使用喉镜将舌推开。 3、退出喉罩的时机分为深麻醉拔管或浅麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹气道反射及喉痉挛，但有发生误吸及气道阻塞的可能；浅麻醉拔管可确保保护反射的恢复，但存在气道过度反应的危险。用2%利多卡因凝胶润滑喉罩气囊或静脉给与利多卡因可降低清醒时的喉部反射。 【注意事项】  1、麻醉过浅，插入喉罩时，容易引起患儿呛咳、喉痉挛等并发症。 2、喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分梗阻。 3、头位不正确，操作手法不恰当，喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔，若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，以防造成损伤。 4、小儿喉罩较成人更易发生位置不正。 【并发症】  1、误吸和反流  原因：①置入喉罩时有6%-15%70 病人的食管开口处于通气罩内；②喉罩在喉部的密闭性不完全；③应用喉罩时，食管下端括约肌的屏障作用降低；④应用喉罩施行人工通气压力过高。预防措施：①选用型号合适的喉罩和仔细进行喉罩的置入操作；②良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气尽可能降低通气压；③压迫环甲状软骨等。 2、呼吸道梗阻  原因：①喉罩位置不当；②通气罩套囊折返、会厌下垂部分遮盖声门和环状软骨后区前移；③通气罩充气过度；④温度升高使通气囊增加；⑤通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门闭合等。处理：①因喉罩位置不当造成的梗阻，应立即拔出喉罩重新插入或改用其他通气方法；②应避免采用通气罩过量充气法防止漏气，因充气过量可将通气罩从咽部挤出引起气道梗阻；③因麻醉深度不当在置入喉罩发生屏气，一般不要移动喉罩，20-30s屏气会自动消失。 3、通气罩周围漏气  多由于通气罩型号、位置、充气量不合适或正压通气中压力过高所致。但如通气指标符合标准，且能有效进行辅助通气或正压通气，可不必忙于处理，严密观察。 4、气道损伤和咽喉疼痛  喉罩可引起咽后壁或会厌水肿，在有出血体质的病人则能引起声带血肿。 5、意外性脱出  常发生于麻醉维持期和苏醒期，原因常为头部位置改变、固定不牢、套囊充气过量、喉罩型号不合适等。针对原因做相应处理。70 小儿硬膜外阻滞【适应证】 1、下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉。 2、与全身麻醉复合，用于胸部手术麻醉。 3、术后镇痛。 【禁忌证】   1、穿刺部位感染。 2、出凝血疾病。 【操作方法】  1、患儿侧卧位，确定穿刺间隙，穿刺点应根据手术部位做出确定。 2、用碘伏或新洁尔灭酊消毒皮肤，用5cm长18号硬膜外穿刺针，缓慢进针，稍有阻力感时，连接带有生理盐水或空气的注射器，边进针边对注射器针芯加压，并仔细体会穿刺，出现阻力消失后，回抽无血、无脑脊液。 3、如须置入硬膜外导管则大多向头侧，深度2-3cm，退出硬膜外穿刺针同时须保持住导管，防止同穿刺针一起退出。 4、腰段用正中途径，胸段用旁正中途径。 5、局麻药及剂量。常用药物0.7%-1.5%利多卡因、0.25%-0.5%布比卡因。一次药物总量：利多卡因8-10mg/kg，布比卡因1.5-2mg/kg70 ；混合液剂量要相应减少，实验剂量为总量的1/4. 【并发症】 1、局麻药毒性反应  小儿所需药量相对大于成人，且硬膜外具有较丰富的静脉丛，在实施过程中应予注意。预防措施：①严格掌握用药剂量，使用最小的有效剂量；②穿刺及置管轻柔，避免损伤少量出血，可注入1:20万肾上腺素的生理盐水，有多量血性液抽出，应予以放弃而改用其他的麻醉方法；③麻醉前使用苯二氮卓或巴比妥类药能减轻局麻药的毒性反应。 2、误入蛛网膜下隙  硬膜外穿刺时，如果未及时发现穿刺针刺破硬膜，尤其当插入的塑料导管误入蛛网膜下隙而未被发现时，就有可能发生局麻药意外注入蛛网膜下隙，导致高阻滞平面或全脊麻。小儿穿刺时各解剖层的手感一般比较明显，只要操作轻柔仔细，可避免该并发症的发生。一旦发生处理要点在于维持呼吸和循环的稳定，出现心肺骤停按心肺复苏处理。 3、误入硬膜下隙  硬膜下隙是一个潜在达到解剖学名称,通常不会发生硬膜下隙注射，一旦发生小量局麻药就可产生广范围阻滞，但出现的速度慢于蛛网膜下隙阻滞。由于硬膜下隙不与颅内蛛网膜下隙相通，所以一般不会导致意识丧失。经导管注入试验剂量后应仔细观察神经阻滞范围，一旦出现广泛阻滞，就应慎重决定是否继续用药。 70 4、神经损伤  硬膜外阻滞可引起一些神经并发症，究其原因多与操作不够轻柔、导管置入方法欠妥或反复穿刺有关。神经根损伤、脊髓损伤、蛛网膜炎、脊髓前动脉栓塞、硬膜外血肿等均可产生不同程度的临床症状，及时诊断、及时治疗是处理该并发症的重要原则。 骶管阻滞【适应证】  1、小儿会阴部、下肢或腹股沟部位手术。 2、术后镇痛。 【禁忌证】  1、局部的异常情况  穿刺部位感染和皮肤异常。 2、出凝血疾病。 【操作方法】  1、一般须在镇静或基础麻醉下进行操作，即使术后镇痛，也应该在手术开始之前操作完毕。 2、患儿取侧卧位，髋和膝屈曲90°，骶管阻滞定位方法：先摸清尾骨尖，沿中线向头方向可触及一个有弹性的凹陷即为骶裂孔，在孔的两侧可触及到蚕豆大的骨质隆起，为骶角。 3、用碘伏或新洁尔灭酊消毒。 4、确认骶管裂孔后，用6号长2.5cm穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈30°-4570 °角的方向进针至骶尾韧带，当针进入骶管时感觉到轻微的突破感，即为到达骶管腔。 5、回吸无血、脑脊液，注液或气无阻力，且无皮肤隆起，即可注入0.5-1ml /kg局麻药。 6、多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要，有采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针退出少许后，连同套管谨慎的推进5-10mm，固定后即可分次给药。 7、骶管阻滞局麻药用量多按体重计算，以1%利多卡因或0.25%布比卡因最为常用，利多卡因最大剂量为8-10mg/kg，布比卡因为2.5mg/kg。阻滞平面如欲达中胸应用1.25ml/kg，腰胸应用1ml/kg，骶腰应用0.5ml/kg的1%利多卡因或0.25%布比卡因。 【并发症】  1、药误注入蛛网膜下隙导致高位脊麻或全脊麻。每次注局麻药前要仔细回抽，以确认针或导管不在蛛网膜下隙。 2、药误注入血管内引起局麻药中毒、心律失常或心跳停止。 3、穿刺损伤直肠和骶骨。第二节妇科和产科手术麻醉的基本知识一、特点70 （一）妇科手术1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。（二）孕妇的生理改变1、呼吸系统：（1）妊娠期间呼吸道的毛细血管充血，粘膜水肿，气管内径及声门张开均变小。因此，气管插管时应小心，并选择内径稍小的导管，以避免对呼吸道的损伤。（2）肺容量和肺活量降低不明显，但FRC可降低15%－20%，易发生肺不张。加上代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，PaCO2降低，易发生碱血症和低氧血症。2、循环系统：（1）血容量增加和稀释性贫血。（2）SV增加约30%，而HR增加约15%,结果CO增加约40%，胎儿娩出后达最高峰。一般来说，血压无明显升高，外周血管阻力降低。（3）仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，co降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。70 3、中枢神经系统：（1）吸入麻醉药的MAC可降低40%，可能与分娩期间的激素和内源性鸦片物质的改变有关。（2）椎管内麻醉所需药量明显减少，可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。二、附件和子宫切除术的麻醉（一）手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。（二）术前准备1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。3、充分估计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。（三）麻醉方法1、椎管内麻醉：（170 ）腰麻：因连续腰麻法的并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml，控制麻醉平面不高于胸6。（2）硬膜外阻滞：最常用，且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完善。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg/h静滴。2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。（四）麻醉管理1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：（1）麻醉平面最高不超过胸4。（2）不给过多的辅助用药。（3）常规给氧。（4）必要时加用气管内全身麻醉。2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和CVP。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。3、危重患者须记录每小时的尿量。4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。三、输卵管妊娠破裂（宫外孕）70 1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。2、立即输血,并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。3、一旦出血处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kPa(105mmhg)。4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml血液中加入2.5％枸橼酸钠10ml）。需注意：（1）术前即准备好自体血回输器。（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。四、人工流产术1、一般都在门诊进行。2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。70 3、麻醉方法：（1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。（2）异丙酚静脉麻醉：①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。②手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注异丙酚，剂量为2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。③每隔5分钟由静脉注异丙酚0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。（3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。五、剖宫产术的麻醉（一）剖宫产的指征1、头盆不称；2、胎儿宫内窒息：原因复杂，手术紧急，麻醉者应力求保证胎儿供氧，避免应用任何对胎儿呼吸及循环有抑制的药物，并准备好新生儿复苏各项措施。3、胎位异常：如横位，面先露，臀位等。4、严重妊高征、心脏病等需终止妊娠者：风险大（孕产妇合并心脏病死亡率为1.270 ％），对麻醉要求高，须对其病理变化以及妊娠期血流动力学的改变有深刻了解。5、产前出血：如前置胎盘（发病率约1%），胎盘早剥（发病率为0.4%）。胎盘早剥除出血外更有其复杂的病理变化，可发生羊水栓塞，易导致弥漫性血管内凝血。6、宫缩乏力伴产程延长。7、有剖宫产史者。8、多胎妊娠。（二）麻醉处理原则1、无痛。2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。5、作好新生儿的抢救准备。（三）麻醉方法1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。2、硬膜外阻滞：（1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸870 ，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。（2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。（3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。（4）为了缩小麻醉范围（T8-l1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1%利多卡因10ml）。（5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。3、全身麻醉：（1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。（2）先吸入大流量氧气（＞5L/min）至少5min，使体内氧储量有所增加。（3）手术准备好后再开始麻醉诱导。（4）先给0.5mg潘库溴铵（预注射以防止给scoline后的-肌束阵缩及胃内压升高），3-5min后，静注异丙酚（1.5mg/kg）或硫喷妥钠（4mg/kg）和琥珀胆碱（1.5mg/kg）。未禁食者不做加压给氧。（5）呼吸停止后，立即行气管插管（导管比正常要细，柔软，附低压套囊），助手下压气管环（sellik70 法，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。（6）维持用药50%氧化亚氮（N20=1L/min：O2＝1L/min）结合1%浓度以内的安氟醚或异氟醚。切子宫下段时停吸，改吸纯氧。肌松药可用阿屈可林或维库溴铵。（7）保持适当通气，避免呼碱或呼酸。（8）钳夹脐带后，即可适当加深麻醉。（9）产妇完全清醒后，再拔除气管插管。（10）整个操作技术要求轻快，减少损伤。（四）有并存疾病者的麻醉注意事项1、心脏病：以风湿性心脏病为多见。占产妇心衰者的60%左右，主要发生在第二产程，因此当心功能2-3级时，多考虑行剖宫产术。（1）既往有无心衰史。（2）监测：包括心电图、动脉压、CVP，维持血流动力的稳定。（3）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能调整，尽可能达最佳状态。（4）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。（5）加强术后监测，预防心衰的发生。2、妊高症：70 又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。（1）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于14.6kpa(110mmhg）。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。（2）硫酸镁治疗虽为传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清镁浓度需达2mmol/l(正常为0.8-1.2mmol/l），如超过2.5mmol/l，即可抑制心肌收缩力。膝腱反射减弱或消失，呼吸频率小于16次/min都表明镁已很高，麻醉易发生意外，麻醉前应予检查。（3）术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定（labfalol）、苄胺唑啉（regitin）,必要时应用硝普钠，使舒张压维持在12kPa(90mmhg)左右。扩容可用血浆或白蛋白（低蛋白血症时）和血定安、血代及平衡盐液等，使血细胞压积维持在35%左右。（4）麻醉方法：连续硬膜外阻滞，穿刺点在腰2-3。（5）必要时术中行监测直接动脉压。CVP在妊高征患者与PCWP相关性很差，故仅作参考。对重症患者可测量PCWP。（6）无肺水肿倾向时，不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始扩容作用，属禁忌。3、胎盘早剥：与母体血管病变（如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等）有关。70 （1）胎盘早剥的严重性在于：内出血，羊水栓塞，诱发DIC，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后6小时以内行剖宫产术。（2）警惕发生肺栓塞：由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致过敏性休克。（3）当子宫卒中需摘除子宫时，常合并有纤维蛋白原减少，造成凝血障碍，治疗应用纤维蛋白原、鹇血及大剂量抗纤溶药物，如6-氨基乙酸（EACA）。给予适量的激素和葡萄糖酸钙。（4）麻醉仍以硬膜外阻滞为主，如有休克可采用局麻，切除子宫者可选用全身麻醉。  70'