4-技术规范丛书-3-儿童健康管理

'社区卫生服务技术规范丛书0～36个月儿童健康管理（修订稿）中国社区卫生协会二〇一〇年67 目录第一部分儿童健康管理要求-3-1、服务要求-3-第二部分儿童健康管理程序-4-第一章新生儿初访-5-第二章满月随访-11-第三章三个月随访-14-第四章六个月随访-18-第五章八个月随访-21-第六章十二个月随访-25-第七章十八个月随访-27-第八章二十四个月随访-30-第九章三十个月随访-33-第十章三十六个月随访-34-第三部分社区常用儿童健康管理技术-36-第一章育儿适宜技术-36-第一节早产儿护理-36-第二节母乳喂养-37-第三节新生儿颅内血肿的处理-39-第四节婴儿辅食添加-39-第五节预防婴幼儿腹泻的指导-40-第六节婴儿抚触的方法-41-第七节婴幼儿家庭口腔护理指导-44-第八节婴幼儿家庭意外伤害的预防-44-第二章儿童体检和处理技术-46-第一节身长、身高、体重检查-46-第二节原始反射检查-46-第三节语言发育和检查-48-第四节心脏杂音检查-49-第五节婴幼儿听力缺陷筛查-50-第六节婴儿眼部疾病的处理-53-第七节脑瘫儿的发现和管理-54-第八节先天性髋关节脱位检查-54-第九节可疑哮喘儿童的筛查-55-第三章营养障碍儿童的管理-58-第一节营养不良儿童健康管理-58-第二节维生素Ｄ缺乏性佝偻病儿童健康管理-59-第三节缺铁性贫血婴幼儿的健康管理-61-第四章社区预防接种相关知识-63-第一节基本要求-63-67 第二节疫苗保存-64-第三节免疫程序-66-第四节接种过程69第五节疫苗接种的禁忌症71第六节常见的预防接种反应及处置原则71第五章需要转诊的情况73附件社区0～36个月儿童健康管理记录表75附件5　生长发育监测图835.1男童年龄别体重835.2男童年龄别身长845.3女童年龄别体重855.4女童年龄别身长86参考文献896767 第一部分儿童健康管理要求1、服务要求（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备儿童健康管理所需的基本设备和条件。（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。（三）按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。（四）乡镇卫生院、社区卫生服务中心应通过妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数，必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。（五）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。（六）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。（七）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。2、考核指标接受上级部门对儿童保健管理的检查。考核指标如下：（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。67 第二部分儿童健康管理程序新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行一次访视。满月及满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时。除新生儿期的家庭访视外，本规范所指的时间指孩子相应月龄的最后一天。如果不能在那一天接受服务，可以推迟，但最多只能推迟一周。需要注意的是，两次保健（除外新生儿期）特别是预防接种的间隔时间不能低于28天！每次做健康检查，都要做适龄的健康教育。67 第一章新生儿初访（带*为非必查项目）一、时间和地点出院后1周内，家庭访视。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。观察家居环境：温度、湿度、通风、装饰等状况。2.家庭成员一般情况：父母亲姓名、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系方式、家族史（包括先天性聋病、先天性眼病等）。3.围产期情况：母亲分娩的年龄、孕期健康状况、孕周数、分娩方式、有无产伤、有无窒息等情况。4.新生儿一般情况：出生时体重和身长、吃奶、睡眠、大小便、黄疸、脐带等。5.预防接种情况：新生儿在出生时是否接种了卡介苗？出生后24小时内是否接种了第一剂乙肝疫苗？6.新生儿筛查：在已开展新生儿疾病筛查的地区，要询问在出生时是否采新生儿足跟血进行苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症的筛查，若没有，督促家长尽快带孩子到出生医院或妇幼保健机构接受筛查。三、体格检查及处理1.检查新生儿整体状况：面色、精神、吃奶、四肢活动等。有必要时测量体温、呼吸次数、心跳。²若体温超过38.5℃或物理降温４小时无效或体温低于35℃或不吃奶，建议转诊。²呼吸频率过快，超过60次/分或出现呼吸暂停者，立即转诊。2.皮肤：检查有无胎记和色素异常，有无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。²咖啡牛奶斑数量超过6个，大小超过0.5cm，建议转诊。²若有皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。3.头部：检查囟门、颅缝情况，观察有无血肿。²前、后囟均应处于未闭状态67 ²若有头部血肿，告知血肿处理方法1.眼睛：观察外观有无异常和瞳孔颜色、检查婴儿是否有目光接触，眼球能否随移动的物体移动；检查结膜有无充血、溢泪、溢脓。²瞳孔发白，怀疑先天性白内障，若第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。²若婴儿是早产儿，出院时尚未进行视力筛查，应建议尽快到医院检查。²眼睛分泌物过多，建议转诊。2.耳部和听力：检查外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物。新生儿出生时若未在医院进行听力筛查，此次要查看婴儿是否能对摇铃声(或击掌声)作出反应。²若外耳畸形第一次发现或发现后未到医院就诊，建议转诊。²若婴儿对声音无反应，建议转诊。6.鼻：观察外观有无异常，双侧鼻孔是否通气良好。7.口腔：有无不正常的情况（如唇腭裂、高腭弓），有无口炎或鹅口疮。²若口腔畸形第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。²若发现口炎或鹅口疮，给予针对性指导。8颈部：有无异常包块（斜颈）。²若颈部包块第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。9胸部：观察有无胸廓畸形，如漏斗胸。做心。肺听诊，确定心率是否在正常范围，有无心音异常及心脏杂音；肺部呼吸音有无异常。²若胸廓畸形第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。²新生儿心率应在100-120次/分²当闻及心脏杂音或/和呼吸音异常，建议转诊10.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。检查脐部脐带脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或肉芽。²当脐部污染、脐部有少许分泌物或少许渗血时，用75％酒精擦净，保持局部清洁干燥，不需包扎。若脓性分泌物较多或有肉芽时，应予以处理。²单纯脐疝，若直径小于2cm，可观察至2岁。²若出生后即不能自然排便，且腹胀严重，常伴有呕吐，要考虑有先天性巨结肠的可能，应转诊。67 ²有肝或/和脾肿大，无法解释和处理的腹胀，建议转诊。11.外生殖器及肛门：检查有无畸形，肛门是否完整，外阴颜色是否正常。检查男孩是否有阴囊水肿、隐睾，可观察至1岁；检查女孩是否有阴唇粘连。²若外生殖器或肛门畸形第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。²外阴颜色异常，怀疑先天性肾上腺皮质增生症，建议转诊。12.*髋关节：髋关节脱位的可疑体征是，两侧臀皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会阴部增宽。怀疑髋关节脱位，以Ortolani手法检查。²若检查阳性，建议转诊。13.脊柱：有无脑脊膜膨出、隐性脊柱裂。²若脊柱畸形第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。14.四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性；检查锁骨有无骨折；观察有无不正常手指（足趾）及赘肉；检查畸形足－外翻、内翻、马蹄足、跟骨畸形；两侧手足大小是否对称和相应的肌力、肌张力。²初次发现新生儿四肢畸形，应给出转诊建议。²新生儿双手不呈握拳状，转诊。²双下肢/双上肢活动不对称，转诊²无法引出握持发射，转诊四、指导（一）喂养指导1.了解母婴出院后母乳喂养情况，及时了解母亲对哺乳的疑虑，热情鼓励，指导母亲要有信心坚持母乳喂养。喂养的时间和次数以婴儿需要为准，一般一昼夜不应少于8次。每次哺喂应保证一侧乳房乳汁被吸空后再换另一侧乳房，保证婴儿吸到富含脂肪的后奶。亲自观察一次母亲哺乳的全过程，注意哺喂时母婴姿势、吸吮部位，指导并纠正其错误和不适宜的行为。2.帮助母亲减少因“奶水不足”而带来的焦虑，根据婴儿体重增加和小便次数客观地判断其哺乳量是否充足。应耐心传授促进乳汁分泌的方法。3.告诉母亲喂奶前须洗手，清洁乳房。不要给婴儿吸吮橡皮奶头，也不给婴儿使用安慰奶嘴。4.67 帮助母亲分析母乳不足的原因，不要轻易让母亲添加其他奶类，鼓励母亲尽量以母乳喂养婴儿。正常状况下，提醒母亲不能给婴儿喂糖水、蜂蜜水、草药、补药等液体。确实无法以母乳喂养者，尽量使用婴儿配方奶或维生素AD强化奶。1.及时发现母亲乳头异常（乳头凹陷、平坦、皲裂等），并给予妥善处理。2.指导母亲哺乳期的营养、睡眠，并嘱其丈夫和家庭成员关心和支持母乳喂养，避免母亲过度劳累、紧张和心情不畅，以保证乳汁分泌充足。3.教育哺乳期母亲勿穿化纤之类的内衣和乳罩，并要注意勤换洗。4.为预防婴儿佝偻病，对采取各类喂养方式的新生儿均应在15天时开始口服维生素D，每日400～500国际单位，若每日进食奶类中的钙量未达到300毫克，可加服钙至300毫克。5.母亲除患急性传染病、严重心肾疾病以及生活不能自理外，均可母乳喂养婴儿。（二）护理指导1.保持室内合适的温湿度，空气新鲜。冬季室温保持在18～24℃、湿度以50％～60％为好，每日应开窗通风20～30分钟，但要避免吹过堂风。要预防煤气中毒。夏季注意通风，预防中暑。2.注意保持新生儿皮肤清洁，大便后用温水洗臀部，至少每两天要洗一次澡，有条件者，每天洗澡。脐带未脱落时，洗澡不要弄湿脐带，可用75％的酒精擦拭其根部，预防脐部感染。尿布、衣服最好选用纯棉制品，浸湿的衣服要及时更换。新生儿的衣物清洗时要尽量少用洗涤剂，并要投洗干净；如发现臀红或颈部、腋下、腹股沟部皮肤潮红时，指导家长用鞣酸软膏或消毒的植物油等涂抹，保持皮肤干燥。3.新生儿的一切用具要经常煮沸消毒。洗脸与洗臀部毛巾要分开。4.不给新生儿挤奶头，不擦口腔，不擦马牙，以防乳腺炎和口腔感染。5.新生儿期尽量减少亲友探望，避免交叉感染。母亲或家人患感冒时，接触新生儿时要戴口罩和洗手。6.指导母亲落实各项护理措施，必要时做哺乳方法、给新生儿洗澡、换尿布、包裹新生儿等示教。7.告诉家长抚触婴儿的好处和重要性，进行婴儿抚触的指导。8.提醒家长不要随便给新生儿用药（包括西药、中草药、中成药），患儿67 用药要在医生的指导下进行。五、针对性指导对有下列情况的婴儿应观察，并教给家长护理方法：1.告诉家长卡介苗的接种反应：卡介苗接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8~12周后结痂。一般不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。2.溢奶：大多数新生儿溢奶都是由于新生儿特殊的胃肠道结构加之不当的喂养方式所造成。如喂奶过多过快，奶嘴孔过大、奶瓶中的奶没有完全充满奶嘴，吃奶同时吸进空气或者喂完奶后过多翻动新生儿等。这些情况只要注意喂养方式，就可以避免或减轻。当孩子溢奶时要注意不要让溢出物流到耳朵里，防止出现耳部感染。如连续呕吐并混有黄绿色胆汁，腹胀，同时伴有高热应转诊，并告诉家长收集孩子的呕吐物，在就诊时带给医生检查。3.打嗝：由于膈肌处于发育过程，遇有不当刺激，易出现打嗝（痉挛）。随着婴儿长大，神经系统发育逐渐完善，打嗝现象会逐渐减少。当孩子打嗝时，给他喂些温开水，或抱起轻轻拍背部，打嗝就会停止。4.斜颈：用毛巾或薄褥子倚住婴儿头颈倾斜的一侧，使婴儿颈部保持正位。可以每天给婴儿做转头的被动操，先将婴儿两侧肩部固定，然后请另一成人将婴儿下颌向病侧转动，头部向正常的一侧转，每天做2～3次，每次转动5分钟左右，注意动作要轻柔。若出现肿块且在一年内没有消失，转诊至上级医院手术治疗，以免引起婴儿头面部发育不对称。5.单纯脐疝：应尽量避免其由于哭闹、咳嗽、便秘引起的腹腔内压力增高，婴儿哭闹时可用手压住脐环，使脐疝不膨出，可防止脐环进一步扩大，4－5个月后可作仰卧起坐，促进腹直肌发育，以促进愈合。随年龄增加脐疝多能自愈，两岁以上仍不闭合或疝孔过大者（直径大于2厘米）可手术治疗。6.鼻子不通气：在出现呼吸道感染时，有鼻子不通气的症状，应就医治疗相关疾病。若是由于鼻痂导致通气不畅，应注意将室温、湿度控制在合适范围，尤其是冬季室内湿度不宜低于40%。清除鼻痂的办法：可以在纸捻上卷上脱脂棉，然后抹上消毒的植物油，塞入鼻孔中使其打喷嚏排出鼻涕痂。7.黄疸：一般在出生后第三天开始出现，皮肤黏膜发黄。如果吃奶好，精神好，没有异常表现，10天左右会自然消退，不需要特殊处理。67 吃母乳的孩子可出现母乳性黄疸，多在40天左右消退。如出现黄疸进行性加重，持续不退，退而复现，或黄疸伴有其他症状时，可能为病理性黄疸，建议转诊。1.臀部糜烂：平时注意不要长时间的裹着湿尿布，也不要用塑料套布，要尽量保持透气。洗涤尿布时一定要把肥皂沫洗干净。勤洗澡，保持臀部清洁，不要用肥皂，洗过澡后可涂点药。2.湿疹：吃牛奶的孩子更易患湿疹。面部湿疹要少洗，用清洁的湿布擦擦眼角即可，特别注意不要用香皂洗，若过痒或流水过多，则可先用炉甘石洗剂涂抹，也可用激素类药物，但需谨慎。3.头部血肿：头颅血肿的吸收较慢，常需数周才能完全吸收，有的可机化后形成局部硬块持续数年，一般不需特殊处理。切不可在血肿处揉搓或针刺抽血，以避免继发感染。护理对早期可作局部冷敷，防止血肿的继续增大，同时应注意调整婴儿体位，避免血肿处受压。六、其他1.下次随访需要家长带孩子到社区卫生服务中心进行检查，时间为新生儿28～30天。2.鼓励母亲在孩子满月时与孩子一起到社区卫生服务中心接受满月随访（孩子）和产后30天访视（母亲）。3.填写婴幼儿健康档案。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果（登记在新生儿访视记录表的转诊栏空白处）。七、预防接种1、　如果发现新生儿未接种卡介苗和第一剂乙肝疫苗，告诉家长尽快到社区卫生服务机构补种。2、卡介苗的常见接种反应卡介苗接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8~12周后结痂。一般不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面散布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂。67 第二章满月随访（带*为非必查项目）一、时间和地点出生后28～30天，社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.了解新生儿期一般情况：吃奶、睡眠、大小便、黄疸等。²若生后2～3周或更早出现呕吐，持续性加重，呈喷射状，吐出物为奶及奶凝块，不含胆汁，则怀疑幽门狭窄，应转诊。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动等。必要时测量体温、呼吸次数、心跳。²体温超过38.5℃，或物理降温4小时无效或体温低于35℃，应转诊。2.皮肤：有无黄疸、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。²若黄疸持续时间过长（≥14天），或消退后又出现，或四肢发黄，建议转诊。²若有湿疹，给予针对性指导。3.头部：头围、囟门、颅缝情况，检查有无血肿。4.眼睛：是否发炎、流泪或分泌物，是否有上睑下垂。²若发炎、流泪或有分泌物，判断是否与喂养或护理有关，对症处理三天内无效建议转诊。²若发现上睑下垂，则怀疑是先天性上睑下垂，建议转诊。5.耳部和听力：外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物。新生儿出生时或上次访视时若未做听力筛查，此次要查看婴儿是否对摇铃声或击掌声作出反应。²若外耳畸形第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。²若婴儿对声音无反应，建议转诊。6.颈部：是否有异常包块、斜颈。7.胸部：67 观察有无胸廓畸形，如漏斗胸。做心、肺听诊，确定心率是否在正常范围，有无心音异常及心脏杂音；肺部呼吸音有无异常。²若胸廓畸形第一次发现或发现后未曾到医院就诊，建议转诊。²当闻及心脏杂音或/和呼吸音异常，建议转诊8.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。9.脐部：检查脐带脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或肉芽。²当脐部污染、脐部有少许分泌物或少许渗血时，用75％酒精擦净，保持局部清洁干燥，不需包扎。若脓性分泌物较多或有肉芽时，应予以处理。²单纯脐疝，若直径小于2cm，可观察至2岁。²有肝或/和脾肿大，无法解释和处理的腹胀，建议转诊。10.外生殖器：检查男孩是否有阴囊水肿、隐睾；检查女孩是否有阴唇粘连。11.*髋关节：髋关节脱位可疑体征是，两侧臀皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会阴部增宽。怀疑髋关节脱位，以Ortolani～Barlow手法检查。²若检查阳性，建议转诊。12.四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性；检查锁骨有无骨折；观察有无不正常手指（足趾）及赘肉；检查畸形足－外翻、内翻、马蹄足、跟骨畸形；两侧手足大小是否对称和相应的肌力、肌张力。²初次发现新生儿四肢畸形，应给出转诊建议。²新生儿双手不呈握拳状，转诊。²双下肢/双上肢活动不对称，转诊四、体格测量和发育评估1.测量身长、体重、头围。²若体重增长低于600ｇ，体格发育有问题，要寻找原因，对家长进行针对性健康指导，两周后随访。2.*其他发育评估：视力：眼球追随水平运动物体可以到中线。听力：听到声音后有惊讶反射。能被较大的声音惊跳。行为：俯卧位时双腿屈曲、头能抬起，但瞬时落下、转头。社交：能够自发的微笑。²发现发育障碍的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。67 个别项目未通过，应在2月龄时追访，其方式可以是电话或预约到社区卫生服务中心。1.检查原始反射：觅食反射、拥抱反射等均应存在。²若觅食反射或/和拥抱反射为阴性，提示严重病理状况，转诊。五、常规指导1.鼓励母亲尽量以母乳喂养婴儿。纯母乳喂养的儿童遵循WHO的建议。确实无法以母乳喂养者，尽量使用婴儿配方奶或维生素AD强化奶。2.询问婴儿家长，是否已开始口服维生素D，每日400～500国际单位。钙元素每日的摄入量应为300毫克，不足部分可以补钙剂。3.指导家长促进婴儿能力的发展。动作方面，为锻炼孩子头颈部的肌肉，可将孩子竖起抱或俯卧位练习抬头；视听方面，在孩子觉醒时利用各种方式进行视、听刺激，以促进新生儿视听能力的发展；和成人的交往方面，家长应学会辨别孩子的不同哭声，以便更好地理解他们，对婴儿需求的理解和反应将有助于提高婴儿的智能发育。4.询问家长抚触婴儿的情况，再次告诉家长抚触婴儿的重要性，必要时进行指导。5.鼓励家长自孩子满月起，经常带孩子到户外活动。夏季应避免阳光直射婴儿，可在8点左右出门；冬季注意保暖，10点以后到户外比较合适；晒太阳时间可以逐渐增加，从5～10分钟到最好不少于两个小时。六、其他1.告诉家长下次随访时间为婴儿满三个月时。2.填写儿童健康检查记录表，对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。七、预防接种乙肝疫苗²禁忌对象：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；（3）患有急性或慢性严重疾病者及过敏者禁止使用。²以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。67 ²常见接种反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2~3天内自行消失。若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种第二剂乙肝疫苗。接种后在现场观察30分钟。填写预防接种记录。第三章三个月随访（带*为非必查项目）一、时间和地点出生后三个月（从婴儿满三个月后的一周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、喂养情况、护理情况、患病情况、户外活动。尤其是有无夜惊、多汗、烦躁等可疑佝偻病症状。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动等。必要时测量体温、呼吸次数、心跳。²体温超过38.5℃，或物理降温4小时无效，建议转诊。2.皮肤：是否有皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等。3.头部：检查囟门、颅缝情况，有无佝偻病体征如乒乓颅和枕秃等。4.眼睛：是否有斜视，结膜炎、泪囊炎。²若有结膜炎、泪囊炎，建议转诊。²若有斜视，可继续观察。5.耳部：耳道有无异常分泌物，有无外耳湿疹。²若有，对症治疗。6.口腔：检查是否有提早生长的牙齿。²教给家长为孩子清洗口腔的方法。7.颈部：是否有异常包块。8.胸部：做心、肺听诊，确定心率是否在正常范围，有无心音异常及心脏杂音；肺部呼吸音有无异常。检查是否有鸡胸、肋外翻等佝偻病体征。9.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。67 1.外生殖器：检查男孩是否阴囊水肿，睾丸下降不全；检查女孩是否阴唇粘连。2.*髋关节：髋关节脱位可疑体征是两侧臀皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者会阴部增宽。怀疑髋关节脱位，以Ortolani～Barlow手法检查。²若检查阳性，建议转诊。3.四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性²双下肢/双上肢活动不对称，转诊四、体格测量和发育评估1.测量身长、体重。²对低体重或连续两次随访体重不增加或下降的儿童，要分析原因，提出干预办法。可适时转诊2.运动发育评估：见生长发育图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊3.*其他发育评估：视力：眼球有良好的水平和垂直追随运动，有意识的注视。听力：有惊讶反射。行为：颈部肌肉逐渐增强，可俯卧抬头90°，可从仰卧位翻身至侧卧位。²若抬头仍然不稳，建议转诊。社交：自发地发声和微笑，并容易被逗笑。²初次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。应在4月龄时追访，其方式可以是电话或预约到社区卫生服务中心。4.*原始反射：觅食反射、拥抱反射、握持反射等仍存在，但开始逐渐减弱。五、常规指导1.继续坚持母乳喂养。人工喂养要注意防止婴儿肥胖，要添加果水、果汁、菜水等。2.提醒家长不要随便给新生儿用药（包括西药、中草药、中成药），患儿要在医生的指导下治疗。继续合理添加维生素D和钙剂。3.提醒家长在天气晴朗时带孩子到户外，要让婴儿67 呼吸室外新鲜空气，将局部皮肤暴露出来接受阳光照射。最好每日不少于两个小时。1.母亲要注意喂奶时与婴儿的交流，父母要在婴儿情绪愉快时多与婴儿说笑，逗引婴儿发音。可多与孩子用不同的语调说话，使婴儿感受多种声音、语调，促进婴儿对语言的感知能力。2.提醒家长注意防止婴儿受到意外伤害。婴儿会翻身后，单独睡时床上要加上栏栅。带孩子乘车时要特别注意保护婴儿的头部，防止撞击，防止热水或食物烫伤等。六、有针对性的指导1.厌食牛奶：本来喂牛奶的婴儿，忽然不爱喝牛奶，但果汁和白开水还爱喝。如果不是因为感染、消化不良等疾病引起了食欲不佳，最可能的原因就是牛奶喂多了，可以把牛奶兑稀一点再喂。2.腹股沟疝气和脐疝：对有疝气的孩子应注意护理，尽量避免孩子哭闹。便秘、咳嗽时治疗要及时，避免因腹压增高而使疝气加重。3.发热：天气热的时候，婴儿会因散热不好而一时性地发热；若婴儿发热同时哭闹不安，应及时到医院就诊。4.对哭闹孩子要鉴别肠套叠：肠套迭(Intussusception)常见于三个月至六岁之儿童，约80%病例发生于一岁内;男性的发生率约为女性的二倍。典型的症状为突发的痉挛性腹痛，常并有呕吐，婴儿显得躁动不安，双腿屈曲。当阵发性疼痛过后，病人会显得倦怠、苍白或出冷汗。另外于发作几个小时后，可能会出现粉红色果胶样大便(currantjellystoo1)，在腹部可摸到类似香肠之质块(mass);临床症状以呕吐最常见(83%)，其次是血便(75%)，这包括了果胶性血便、肛诊及大便潜血反应阳性者，腹痛或烦躁不安(73%)，腹部肿块(50%)1。临床上如有上述症状出现，诊断当然容易;但具备三项或以上症状者仅达68%1，而亚急性(症状持续在三天以上至二星期间)或慢性肠套迭(超过二星期以上)病儿的症状则没有这么典型，通常只以单一症状来表现，症状毫不典型，常常只以间歇性腹痛为表现，或只显不安与焦虑；一般来说症状大多轻微，一天内可能只有一至二次发作，刚开始家长并不在意，求诊时亦多被认为是肠胃炎、腹胀或便秘所引起，作血液检验或腹部X光检查亦大多正常;67 另外有些只以呕吐为症状，呕吐物不一定含胆汁，刚开始可能被诊断为胃炎、胃食道逆流或上消化道阻塞，但若有考虑到肠套迭的可能性而安排腹部超音波检查，便能早期诊断而真相大白。七、其他1.下次随访仍然需要家长带婴儿到社区卫生服务机构接受婴儿保健，时间为婴儿满6个月时。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。八、预防接种1.口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（脊灰疫苗）：²禁忌对象：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料和抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；（4）患有急性或慢性严重疾病者及过敏者。²注意事项：本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿使用热水送服。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。²常见接种反应：个别人有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。2.吸附无细胞白百破联合疫苗（百白破疫苗）²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；（4）注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。²注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。²常见接种反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒；全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。67 若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种脊灰疫苗第二剂，白百破疫苗第一剂。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录。第四章六个月随访（带*为非必查项目）一、时间和地点出生后六个月（婴儿满六个月后的一周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、喂养情况、护理情况、患病情况、户外活动。尤其是有无夜惊、多汗、烦躁等可疑佝偻病症状。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动等。2.皮肤：是否有皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等。3.头部：检查囟门、颅缝、是否有方颅或枕秃。²对有方颅或枕秃的婴儿要综合考虑是否存在佝偻病。做相应的检查。4.眼睛：是否发炎、流泪或有分泌物，是否有斜视。²若发炎、流泪或有分泌物，对症治疗，必要时转诊。²若原有斜视仍然存在，建议转诊。5.耳部：耳道有无异常分泌物，有无外耳湿疹。²若有，对症治疗。6.口腔：检查牙齿的数目。7.胸部：是否有胸廓畸形（如肋外翻等）。心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。²对有肋外翻或串珠肋的婴儿要综合考虑是否存在佝偻病，结合医疗设备配备进行相应的辅助检查*。8.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。9.外生殖器：检查男孩是否有阴囊水肿、睾丸下降不全；检查女孩是否有阴唇粘连。10.*髋关节：进行外展测试－若大腿外展受到限制（少于75°67 ），即为先天性脱位阳性。若检查阳性，建议转诊。1.四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性²双下肢/双上肢活动不对称，转诊2.为婴儿进行血红蛋白检查²若为缺铁性贫血，对轻度贫血患儿的家长进行有针对性指导及/或对孩子进行药物治疗，一个月后复查，恢复正常者，继续服药4～6周。连续三次复查仍未改善者，建议转诊。²中重度以上贫血建议转诊。6－8月间任选一个月做血红蛋白检查即可。四、体格测量和发育评估1.测量身长、体重。对低体重、发育迟缓的儿童，要分析原因，对家长进行针对性的健康指导。²连续两次随访体重仍然没有改善，建议转诊。2.运动发育评估：见生长发育图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊3.*其他发育评估：视力：建立稳定的幅凑。听力：随声源转动眼睛，对变化的音调有反应，会注意发声的玩具。²有听力损失或迟发性听力损失高危因素者建议进行耳声发射的周期性筛查。语言：能发出咿呀声，更象语言。社交：对自己的名字有反应，能呀呀发声和对着镜子微笑。行为：能够翻身；在自己的手支托下可以坐着，在抱着站立时，会弹跳。能将玩具由一只手转移到另一只手。²若不能在扶立的情况下进行双下肢上下跳动，建议转诊。²七个月时仍不出现换手与捏、敲动作，应转诊。²对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后，建议转诊。4*原始反射：拥抱反射、握持反射、非对称性紧张性颈反射等基本消失。²若原始反射仍然存在，提示存在脑部损害，建议转诊。67 五、常规指导1.继续进行母乳喂养，同时添加辅食。做添加辅食的指导。2.提醒家长不要随便给婴儿用药（包括西药、中草药、中成药），患儿要在医生的指导下治疗。指导家长给婴儿合理补充维生素D和钙制剂。3.提醒家长在天气晴朗时带孩子到户外，要让婴儿呼吸室外新鲜空气，将局部皮肤暴露出来接受阳光照射。最好每日不少于两个小时。4.提醒家长注意防止婴儿受到意外伤害，如防止婴儿从高处跌落。使用婴儿专用汽车座椅。5.教给家长良好口腔卫生的概念：用软布或手指刷清洁牙龈及牙齿，预防由夜奶引起的龋齿。6.鼓励家长与婴儿谈话及玩耍来刺激体格和智力发展。可逐渐地撤出外力支撑，让婴儿练习独自坐立。但注意时间不要太久，以免影响脊柱发育。开始练习爬行，父母可给婴儿一定的力量，帮助婴儿学会向前爬行。训练手眼协调的能力。有意识的训练婴儿发音；扩大交往范围，多给婴儿接触人的机会。六、有针对性的指导1.防冻伤：室温低于10℃时到户外活动要给婴儿带上手套、穿上袜子，注意保暖。2.防痱子：夏天时避免在烈日下活动，多喂白开水，洗温水澡，保持皮肤清洁干燥。3.避免后头部扁平：婴儿总是用同一种姿势睡觉，其后头部会呈扁平形，右侧后头部压扁的情况较多。这种情况5～6个月时最明显，让婴儿改变以往的睡眠姿势，随着年龄的增长，后头部扁平会慢慢长正。七、其他1.下次随访要家长带婴儿到社区卫生服务机构接受婴儿保健，时间为婴儿满8个月时。提醒家长下次预防接种的时间。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。八、预防接种1.　乙肝疫苗67 ²禁忌对象：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；（3）患有急性或慢性严重疾病者及过敏者禁止使用。²以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。²常见接种反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2~3天内自行消失。2.　A群脑膜炎球菌多糖疫苗（A群流脑疫苗）²免疫程序：从6月龄开始接种两剂次，间隔3个月。²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。²常见接种反应：（1）注射后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2~3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，一般不需处理。若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种乙肝疫苗第三剂，A群流脑疫苗第一、二剂（间隔3个月）。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录。第五章八个月随访（带*为非必查项目）一、时间和地点出生后八个月（婴儿满八个月后的一周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.67 询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、喂养情况、护理情况、患病情况、户外活动。尤其是有无夜惊、多汗、烦躁等可疑佝偻病症状。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动等。2.皮肤：，是否有皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等。3.头部：检查囟门、颅缝，是否有方颅或枕秃。4.眼睛：是否发炎、流泪或分泌物，是否有斜视、泪囊炎、结膜炎。²若发炎，流泪或有分泌物，对症治疗，必要时转诊。²斜视未见好转建议转诊。5.耳部：耳道有无异常分泌物，有无外耳湿疹。²若有，对症治疗。6.口腔：检查牙齿的数目。7.胸部：是否有胸廓畸形（如肋外翻等）。心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。²对有肋外翻或串珠肋的婴儿要综合考虑是否存在佝偻病，结合医疗设备配备进行相应的辅助检查*。8.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。9.外生殖器：检查男孩是否有阴囊水肿、睾丸下降不全；检查女孩是否有阴唇粘连。10..四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性²双下肢/双上肢活动不对称，转诊11.*髋关节：再次进行外展测试。12.为婴儿进行血红蛋白检查²若为缺铁性贫血，对轻度患者的家长进行有针对性指导及/或对孩子进行药物治疗，一个月后复查，恢复正常者，继续服药4～6周；连续三次复查仍未改善者，建议转诊。²中重度以上贫血建议转诊。6－8月间任选一个月做血红蛋白检查即可。四、体格测量和发育评估1.测量身长、体重。对低体重、消瘦、发育迟缓者，要分析原因，67 对家长进行针对性健康指导。²连续两次随访仍然没有改善，建议转诊。2..运动发育评估：见生长发育图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊3.*其他发育评估;视力：有稳定的幅凑。听力：能转头寻找不同方向的声源。知道是对其说话并注意聆听。语言：能重复单一的声音（如ma－ma，da－da）社交：听从单一的口头命令，如“来这里”、“给我”、“再见”等。行为：能扶站，会爬行，会用拇指和食指拈起小圆球，能从被遮盖的玩具上揭去覆盖物。²若不能从侧卧位到仰卧位（即翻身），应转诊。²若孩子仍不能坐稳和左右转身，不能扶站，应转诊。²对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后，建议转诊。4.*原始反射：若仍未消失，提示脑部损害。五、常规指导1.继续母乳喂养，喂奶的次数可以减少，但即使已经不再母乳喂养，也要持续给婴儿食用婴儿配方奶或牛奶。可以给予小块的软固体食物，如碎菜、肉末、蛋羹等，锻炼婴儿的咀嚼能力。2.提醒家长不要随便给婴儿用药（包括西药、中草药、中成药），患儿要在医生的指导下治疗。指导家长给婴儿合理补充维生素D和钙制剂。3.提醒家长要经常让婴儿接受阳光照射。经常到室外活动，天气晴朗时一天不要少于两个小时。4.指导家长对孩子进行动作和语言训练：婴儿在坐稳、会爬以后，家长可扶着婴儿腋下，让他练习站立，在站立的同时扶持婴儿学习迈步；在家长看护下让婴儿练习捏取小东西；父母要引导婴儿用语言和动作来回答提问或表达要求，培养婴儿理解语言的能力。5.提醒家长注意防止婴儿受到意外伤害67 ，如防止婴儿从高处跌落，不要让婴儿摸索电插座、绳索、化学品、塑料袋，要注意防止孩子独自接近注满水的浴缸和水桶。1.教给家长良好口腔卫生的概念：饭后或进食甜食、水果后，让孩子喝几口水清洁口腔。用干净软布为孩子清洁牙龈及牙齿或用手指、牙刷给孩子刷牙，预防由夜奶引起的龋齿。六、有针对性的指导1.告知家长，9个月时，孩子应能够用双上肢向前爬行；2.若本次的发育评估没有通过，要教给家长如何给予相应的刺激，并要求家长带着孩子一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估。七、其他1.下次随访要家长带婴儿到社区卫生服务机构接受婴儿保健，时间为婴儿满12个月。提醒家长下次预防接种的时间。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内八、预防接种1.　麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗）：²常见接种反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射局部可出现疼痛和触痛，多数情况2~3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1~2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，不需处理。（3）一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理。²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。2.　乙脑减毒活疫苗：²67 常见接种反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射局部可出现疼痛和触痛，多数情况2~3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1~2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，不需处理。（3）接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不需要特殊处理。²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗第一剂。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录。第六章十二个月随访（带*为非必查项目）一、时间和地点出生后十二个月（婴儿满十二个月后的一周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、喂养情况、护理情况、患病情况、户外活动等。3.询问或检查预防接种证，十二月龄内应该已经完成了国家免疫规划疫苗的基础预防接种剂次，包括1剂卡介苗、3剂脊灰疫苗、3剂白百破疫苗和1剂麻疹疫苗。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动，儿童扶站，或独立站立与行走等。2.皮肤：是否有皮疹、湿疹、增大的淋巴结等。3.头部：检查囟门、颅缝，是否有方颅或枕秃。4.眼睛：是否发炎、流泪或分泌物，检查有无沙眼、结膜炎、泪囊炎。²若有结膜炎、沙眼、泪囊炎、斜视，建议转诊。67 1.耳部：耳道有无异常分泌物，有无外耳湿疹。²若有，对症治疗。无法处理者转诊。2.口腔：检查牙齿的数目。²若孩子还没有出牙，应转诊。3.胸部：有无胸廓畸形（肋串珠、鸡胸或漏斗胸）。心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。4.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。5.外生殖器：检查男孩是否有阴囊水肿、睾丸下降不全；检查女孩是否有阴唇粘连。²若阴囊水肿仍然存在，建议转诊。6.四肢：检查四肢活动及对称性²双下肢/双上肢活动不对称，转诊7.*髋关节：对可疑髋关节脱位，进行外展测试。²若测试阳性，建议转诊。12如果上次随访时未做过血红蛋白检查，这次要补查。四、体格测量和发育评估1.测量身长、体重。²对低体重、发育迟缓或消瘦的婴儿进行干预指导。²连续两次随访仍然没有改善，建议转诊。2.运动发育评估：见生长发育图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊3其他发育评估：视力：注意眼位的变化。²若有斜视，应转诊。听力：能听懂并理解常用词的普通含义。语言：有意识说“ma－ma”和“da－da”。行为：用拇指和食指端拈起小东西；在示范后，能把小方块放入杯内。²对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后，建议转诊。67 ²本次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。五、常规指导1.继续母乳喂养，喂奶的次数减少。即使已经不再母乳喂养，也要持续给婴儿食用婴儿配方奶或牛奶，但是婴儿的饮食应以饭菜为主、奶为辅。可以给予日常饮食。不再使用奶瓶，使用杯子喝水。2.提醒家长不要随便给婴儿用药（包括西药、中草药、中成药），患儿要在医生的指导下治疗。结合婴儿饮食与室外活动，指导家长正确补充维生素D和钙制剂。3.提醒家长在天气晴朗时带孩子到户外活动。这个阶段不要让孩子过多的尝试行走，防止腿部畸形。4.提醒家长注意防止婴儿受到意外伤害。如防止婴儿从高处跌落，不要让婴儿摸索电插座、绳索、化学品、塑料袋，要注意防止孩子独自接近注满水的浴缸和水桶。5.教给家长良好口腔卫生的概念，用软布为孩子清洁牙龈及牙齿，预防由夜奶引起的龋齿。6.要帮助孩子养成饭前便后和活动后洗手的习惯。7.对孩子进行体检时要注意是否有异常的外伤和青紫。若怀疑婴儿受到虐待，应引起注意，必要时报警。8.做儿童哮喘病筛查的指导（第部分第章第节）六、其他1.下次随访要家长带幼儿到社区卫生服务机构接受婴儿保健，时间为婴儿满18个月时。提醒家长下次预防接种的时间。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。七、预防接种如果未在十二月龄内完成国家免疫规划疫苗和相应的剂次接种，应按《预防接种工作规范》要求予以补种。第七章十八个月随访（带*为非必查项目）67 一、时间和地点出生后十八个月（幼儿满十八个月后的两周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、饮食情况、患病情况牙齿护理、户外活动等。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动，独立站立与行走等。2.头部：囟门是否基本闭合。3.眼睛：是否发炎、流泪或有分泌物，检查有无沙眼，结膜炎、泪囊炎。²若有结膜炎、泪囊炎、沙眼，或斜视，建议转诊。4.耳部：耳道有无异常分泌物，有无外耳湿疹。²若有，对症治疗。无法处理者转诊。5.口腔：检查牙齿的数目和龋齿。6.胸部：是否有胸廓畸形。心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。7.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大等。8.四肢：检查四肢活动及对称性，下肢是否有“O”型或“X”型畸形。²双下肢/双上肢活动不对称，转诊9.步态是否正常，有无跛行。²有跛行，转诊10.血红蛋白检查。四、体格测量和发育评估1.测量身长、体重。²对低体重、发育迟缓或消瘦的婴儿进行干预指导。²连续两次随访仍然没有改善，建议转诊。2.运动发育评估：见生长发育图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊3.*其他发育评估：67 听力：能遵从简单的命令，理解简单的问题。语言：每个月都会多说几个生字。社交：开始指示身体的部位。行为：能生硬地跑步，单手扶持下步行上楼，能坐在小椅上。能够叠起三个小方块，自发地涂鸦，模仿垂直画线。²若不能爬上台阶，不能独立走稳，建议转诊。²若不会叠二至三块积木，建议转诊。²对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后，建议转诊。²初次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。五、常规指导1.持续给幼儿食用配方奶或牛奶。允许幼儿用匙自己吃饭。注意喂养和饮食习惯，建立均衡饮食的概念。2.对幼儿的行为给予注意，如有消极和抗拒行为应找出原因。3.提醒家长注意防止幼儿受到意外伤害。如防止幼儿在街道上乱跑，告诉孩子要注意车辆。不能单独让孩子自己留在家里或汽车里。4.教给家长良好口腔卫生的概念：用软布或手指刷给孩子清洁牙龈及牙齿。5.可以开始对幼儿进行上厕所训练。6.要帮助孩子养成饭前便后和活动后洗手的习惯。7.指导家长关注儿童心理健康，对孩子不要溺爱。六、其他1.下次随访要家长带幼儿到社区卫生服务机构接受幼儿保健，时间为幼儿满24个月时。提醒家长下次预防接种的时间。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。七、预防接种1.　百白破疫苗第四剂²接种对象为18~24月龄儿童。²其他内容参见“三个月随访”2.　麻疹风疹腮腺炎联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗）67 ²接种对象为18~24月龄儿童。²常见接种反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射局部可出现疼痛和触痛，多数情况2~3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1~2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，不需处理。（3）一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理。²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。3.　甲肝减毒活疫苗²接种对象为18月龄儿童。²常见接种反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况2~3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1~2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，不需处理。（3）接种疫苗后偶有皮疹出现，通常不需特殊处理。²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种第四剂白百破疫苗、麻腮风疫苗、甲肝减毒活疫苗。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录第八章二十四个月随访（带*为非必查项目）67 一、时间和地点出生后二十四个月（从婴儿满二十四月后的两周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：饮食情况、是否患病、行为情况、牙齿护理、户外活动等。3.询问预防接种情况或检查预防接种证：询问是否已接种白百破加强疫苗（第四剂）和麻疹疫苗复种（第二剂）。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动，独立站立与行走等。2.眼睛：是否发炎、流泪或分泌物，检查有无沙眼、结膜炎、泪囊炎。²若有结膜炎、泪囊炎、沙眼，建议转诊。3.耳部：耳道有无异常分泌物。4.口腔：出牙数应为月龄减4－6。检查有无龋齿、有斑点或窝状缺损的牙齿。5.胸部：是否有胸廓畸形。心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。6.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大等。7.四肢：检查四肢活动及对称性，下肢是否有“O”型或“X”型畸形。²双下肢/双上肢活动不对称，转诊8.步态是否正常，有无跛行。²有跛行，转诊四、体格测量和发育评估1.测量身长（身高）、体重。²体重低于中位数减2个标准差，或连续两次体重不增加甚至下降的儿童为营养评估偏离，需分析原因，对家长进行针对性健康指导。²连续两次随访体重仍然没有改善，建议转诊。2.运动发育评估：见附图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊67 1.*其他发育评估：语言：能用言语表达上厕所的需要。社交：知道自己的性别、名字、年龄和地址，识别主要颜色（红、黄、蓝）。行为：跑步平稳，可步行上下楼梯，开门，爬上家具，左右单足站立，双脚跳跃。会叠起6个小方块，潦草地画圆圈，独立地翻书页。可自己穿上简单的衣服。²若不能双足并跳，建议转诊。²若仍不会叠六至七块积木，不会翻书，应转诊。五、常规指导1.发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。2.对孩子体格发育状况做出评价，指导体格锻炼。3.询问家长孩子是否有挑食、偏食现象，建立均衡饮食的概念，防止儿童营养不良及营养过剩。4.注意言语发育的问题。5.提醒家长注意防止幼儿的意外伤害，游戏场地和交通安全，宠物咬伤等。6.提醒家长注意幼儿的口腔卫生，在家长的帮助下，幼儿可以用软的牙刷清洁牙齿。7.指导家长注意儿童心理健康，对孩子不要溺爱。六、其他1.下次随访要家长带婴儿到社区卫生服务机构接受婴儿保健，时间为婴儿满30个月。提醒家长下次预防接种的时间。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。七、预防接种乙脑减毒活疫苗第二剂²接种对象为2岁儿童。²其他内容参见“八个月随访”若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种乙脑减毒活疫苗第二剂。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录。67 第九章三十个月随访一、时间和地点出生后三十个月（幼儿满三十月后的两周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：饮食情况、是否患病、行为情况、牙齿护理、户外活动等。三、体格检查及处理1.检查婴儿整体情况：面色、精神、活动情况。2.眼睛：是否发炎、流泪或有分泌物，检查有无沙眼、结膜炎、泪囊炎。²若有结膜炎、泪囊炎、沙眼，建议转诊。3.耳部：耳道有无异常分泌物。4.口腔：检查有无龋齿、有斑点或窝状缺损的牙齿。5.胸部：是否有胸廓畸形。心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。6.腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大等。7.四肢：检查四肢活动及对称性，下肢是否有“O”型或“X”型畸形。²双下肢/双上肢活动不对称，转诊8.步态是否正常，有无跛行。²有跛行，转诊四、体格测量1.测量身长（身高）、体重。²体重低于中位数减2个标准差，或连续两次体重不增加甚至下降的儿童为营养评估偏离，要分析原因，对家长进行针对性健康指导。²连续两次随访体重仍然没有改善，建议转诊。2.运动发育评估：见附图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。²落后者，转诊五、常规指导67 1.发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。2.对孩子体格发育状况做出评价，指导体格锻炼的方法。3.询问家长孩子是否有挑食、偏食现象，建立均衡饮食的概念。防止儿童营养不良或营养过剩。4.注意言语发育的问题。5.提醒家长注意防止幼儿受到意外伤害，注意游戏场地和交通的安全，防止被宠物咬伤等。6.提醒家长注意幼儿的口腔卫生，在家长的帮助下，幼儿可以用软的牙刷清洁牙齿。7.指导家长注意幼儿心理健康，对孩子不要溺爱。六、其他1.告诉家长下次随访需要家长带幼儿到社区卫生服务机构，时间为孩子满三周岁时。如果已上幼儿园，随访时间由幼儿园安排。提醒家长下次预防接种的时间。2.填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。第十章三十六个月随访一、时间和地点出生后三十六个月（幼儿满三十六月后的两周内），社区卫生服务中心。二、询问和观察1.先与家长沟通，建立良好关系。2.询问上次随访到这次随访之间的情况：饮食情况、过敏情况、是否患病、行为情况、牙齿护理等。三、体格检查及处理1.整体状况：观察面色、精神、营养状况。2.眼睛：是否发炎、流泪或分泌物，检查有无沙眼，结膜炎、泪囊炎。有条件时进行视力检查。²若有结膜炎、泪囊炎、沙眼，建议转诊。3.耳部：耳道有无异常分泌物。67 1.心肺：听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。2.肝脾：触诊，有无肝脾肿大等。3.为肥胖儿童量一次血压（使用儿童袖带）。4.步态：有无跛行。由现在开始，内八字脚及扁平足减少。四、体格测量和发育评估1.测量身高、体重。²若体重低于中位数减2个标准差，或连续两次体重不增加甚至下降的儿童为营养评估偏离，要分析原因，对家长进行针对性健康指导。²连续两次随访体重仍然没有改善，建议转诊。2.*发育评估;行为：交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子。社交：知道自己的性别、名字、年龄和地址，识别主要颜色（红、黄、蓝）。五、指导1.对孩子体格发育状况做出评价，指导体格锻炼的方法。2.询问家长孩子是否有挑食、偏食现象，建立均衡饮食的概念。防止儿童营养不良或营养过剩。建立良好和健康的饮食习惯。3.提醒家长注意防止幼儿受到意外伤害，注意游戏场地和交通的安全，防止被宠物咬伤等。4.提醒家长注意幼儿的口腔卫生，强调在餐后和睡前刷牙。5.进行上厕所训练。白天的时候能控制小便，不再尿裤子。六、其他1.告诉家长下次随访需要家长带幼儿到社区卫生服务机构，时间为孩子满四周岁时。如果已上幼儿园，随访时间由幼儿园安排。提醒家长下次预防接种的时间。2、填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。七、预防接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗（A+C群流脑疫苗）67 ²免疫程序：3岁接种第一剂，6岁接种第二剂。²禁忌对象：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。²有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。²常见接种反应：（1）注射后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2~3天内自行缓解。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，一般不需处理。若无禁忌症，请家长带孩子到接种单位接种A+C群流脑疫苗第一剂。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录。第三部分社区常用儿童健康管理技术第一章育儿适宜技术第一节早产儿护理社区医生应增加对早产儿和低出生体重儿的访视次数。体重在2000克以下或体温不正常、生活能力差者，酌情增加访视次数。对于这类新生儿要给予额外的指导。一、喂养指导必须强调母乳喂养。对吸吮力弱的孩子，可将母亲的奶汁挤在杯中，用滴管喂养。逐步增加喂奶次数；观察体重的增长。对32周以内的早产儿，每次滴管喂养前，母亲可将小手指（洗净后）放入早产儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。二、保温指导1.定时测体温：每4～6小时测一次，作好记录（每日体温正常波动应在36℃～37℃之间）。2.室温应保持在24℃～26℃。在换尿布时，注意先将尿布加温(用暖水袋)。67 1.新生儿保温可将热水袋或装热水的密封瓶放在两床被之间（不能直接接触婴儿皮肤），以婴儿手足温和即为适宜。2.无上述条件者，可将婴儿直接贴近成人身体保温。3.体重≥2000克的婴儿，脐带脱落后每日可洗澡，室温最好在28℃左右，盆浴水温应按体温调在38℃～40℃为宜。所有的浴巾、衣物应预热后使用，出浴后应先将婴儿头部擦干。三、护理指导：1.观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤（注意有无黄疸和硬肿）及大小便性质和次数，并嘱家长如发现异常应及时与社区医生联系或到医院检查。若需吸氧或静脉输液须随时监测，并应转诊至上级医院。2.每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以免婴儿受凉。3.注意更换婴儿的体位，定时翻身。吃奶后应将婴儿头部侧向右边，以免吐奶或吐奶后吸入呼吸道中。4.注意观察脐部情况。5.新生儿满两周及28天时各测一次体重，测体重时要注意保暖。对满月体重增长不足600克者应分析原因，进行指导，必要时转诊。第二节母乳喂养一、喂养方式定义1.母乳喂养：指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。2.混合喂养：指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。3.人工喂养：指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。二、新生儿期母乳喂养指导1.首先了解母婴出院后母乳喂养情况，指导母亲喂养的时间和次数以婴儿需要为准，一昼夜不应少于8次。2.亲自观察一次母亲哺乳的全过程，注意哺喂时是否是孩子的胸贴着妈妈的胸，腹贴着妈妈的腹，鼻子对着妈妈的乳房，纠正其错误和不适宜的姿式。3.根据婴儿的67 体重增长和小便次数客观地判断其哺乳量是否充足（不要依据母亲的主观感觉）。若具备以下两点，则表示哺乳充足：体重每周增长150克及以上，或每月增长600克及以上；每日排尿6～8次以上，尿液呈无色或淡黄色，且无味。及时估计哺乳量是否充分，及时了解母亲对哺乳的疑虑，热情鼓励，减少焦虑。当母亲感到奶水不足时，应耐心传授促进乳汁分泌的方法，告知家长：要让婴儿勤吸吮，每次应吸空一侧乳房后，再吸另一侧，这样可以保证婴儿吸到富含脂肪的后奶，利于体重增长。1.告诉母亲喂奶前须先洗手，清洁乳房。不要给婴儿吸吮橡皮奶头，也不给婴儿使用安慰奶嘴。2.及时发现母亲乳头异常（乳头凹陷、平坦、皲裂等），并给予妥善处理。3.帮助母亲分析母乳不足的原因，不要轻易添加其他奶类。4.指导母亲哺乳期的营养和睡眠，并嘱其丈夫和家庭成员关心和支持母乳喂养，不要让母亲过度劳累、紧张和心情不畅，以保证乳汁分泌充足。5.教育哺乳期的母亲勿穿化纤类的内衣和胸罩，并要注意勤换洗。6.告诉母亲和家人在饮食上的注意事项：²要讲究营养均衡，可以适当多喝些汤。²应注意进食富含B族维生素和维生素C的食物。²宜多吃些鱼、瘦肉、鸡蛋、核桃、蔬菜、水果等食品，忌过荤饮食。²要多喝水、牛奶、果汁，不宜多喝含咖啡因的饮料。²不宜吃辛辣及燥热性食物。²要戒烟、戒酒。²如果母亲患病需要服用药物，一定要在医生指导下使用。三、婴儿期母乳喂养指导1.婴儿满月后转入健康随访管理。每次体检时均需询问母乳情况，母亲是否有乳房胀满或阵阵下奶感，以估计婴儿哺乳量是否充足。了解婴儿精神状况，哺乳后睡眠时间长短、大小便次数、体重增长情况。2.及时发现和帮助母亲解决喂养过程所遇到的问题和困难。3.在合理添加辅食的情况下，母乳喂养可坚持到孩子两岁。67 第三节新生儿颅内血肿的处理一、头颅血肿产生原因头颅血肿属新生儿产时损伤性出血，为胎儿头颅在产道受压、牵拉、器械助产等所致。头颅血肿，往往在出生后就发现，也可能生后数天后明显。多见于头颅顶部，血肿边缘清楚，周界不超过骨缝，局部头皮正常，波动感明显。由于胎儿被迅速逼出产道时，胎头突然由高压下释放，使头颅骨膜下血管发生破裂而出血，血液积聚在局部形成血肿；此外，胎头负压吸引产有时也可发生头颅血肿。二、头颅血肿的处理：一般不需特殊治疗，血肿三四个星期后可自行吸收与消散。但应注意头皮清洁，切忌挤压和揉摩，如发现血肿逐渐增大，局部应加压包扎，并加用维生素K、C等止血药。第四节婴儿辅食添加无论母乳或人工喂养的婴儿，都应适时添加辅助食品（简称辅食），主要目的是补充营养素的不足以及锻炼胃肠道消化能力，促进咀嚼能力，为断奶打好基础。婴儿添加辅食应遵循由一种到多种、由少量到多量、由稀到稠、由细到粗的原则。添加辅食时，应先试一种，并从小量开始。待婴儿愿意接受并且大便正常后，辅食量方可逐渐增多。如婴儿拒绝接受，或接受后大便异常（指腹泻而非正常大便中有食物渣滓），应暂时停加辅食。待大便恢复正常后，再从原量或更小量开始试喂，若能适应，辅食量方可逐渐增加。待一种辅食完全适应后，再试下一种。有些食物应由稀到稠、由细到粗，如蔬菜和水果可先喂果汁和菜水，逐渐过渡到果泥和菜泥，然后再喂碎果肉和碎菜。大米可由米汤过渡到稀粥、由稠粥过渡到软饭。需要注意的是，一定要加上蔬菜（菜水、菜泥），因为其中含较多粗纤维，近似成人饮食，并可刺激肠的蠕动。如果天气炎热或孩子患病、消化不良，应暂缓添加新的辅食，以免发生或加重消化不良。母乳喂养儿的辅食添加可从6个月开始。人工喂养婴儿辅食添加时间较早，顺序见下表。人工喂养婴儿辅食添加0.5～3个月4～6个月7～9个月10～12个月蔬菜水果类菜水、果汁菜泥、果泥碎菜、碎果碎菜、碎果动物类豆类――鱼、肉泥67 、肝泥、豆腐、全蛋、蛋羹全蛋、碎肉、碎鱼、豆制品粮食类―含铁米粉粥、烂面、饼干、馒头片、熟土豆稠粥、软饭、面条、带馅食品纯热能食物―适量油脂、糖适量油脂、糖说明：1.菜水、果汁：适量水煮沸后，加入洗净切碎的新鲜蔬菜或水果，再煮2～3分钟，晾凉后喂食。含硝酸盐高的蔬菜，如胡萝卜、菠菜应待婴儿满4个月后使用。2.馒头片：宜用干馒头片，增加磨牙效果，以助牙齿的发育。3.婴儿辅食中应尽量少放糖或不放糖，盐也尽量不要放或少放，避免成人后口重。4.婴儿周岁前尽量以母乳或配方乳喂养，不要直接喂鲜牛奶，防止过敏。周岁后不能将牛奶作为主食，但仍需每日喂食200～500ml。5.婴幼儿营养素参考摄入量见下表。社区医生可参考，并给予建议中国居民膳食营养素参考摄入量（0～4岁）岁热量蛋白质钙磷镁铁碘锌MJ/（kg.d）g/（kg.d）毫克毫克毫克毫克微克毫克0～0.391.5～3300150300.3501.50.5～0.3940030070105081～460045010012509岁VitAVitDVitEVitB1VitB2VitB6VitB12VitC叶酸烟酸微克RE微克α生育酚当量毫克毫克毫克微克毫克RNI/ugDFE毫克NE0～4001030.20.40.10.4406520.5～4001030.30.50.30.5508031～45001040.60.60.50.9601506第五节预防婴幼儿腹泻的指导一、腹泻的原因可分为感染因素和非感染因素两大类1.感染因素引起的腹泻67 ²细菌感染引起痢疾、霍乱等腹泻时必须及时使用抗生素。²病毒感染引起的腹泻，如“秋季腹泻”等，用抗生素治疗是无效的，反而会引起肠道功能紊乱，越治越腹泻。正确的方法是服用微生态制剂，如：乳酸菌制剂、司密达等，同时补充糖盐水，预防脱水。1.非感染因素引起的腹泻由于孩子发育快，身体需要更多的营养，但孩子的咀嚼功能很弱，消化系统负担较重，加之神经系统调节功能不成熟，所以容易因饮食不当引起腹泻。一般腹泻不需限制进食，可照常喂食。如果孩子腹泻比较严重，有脱水、发烧、情绪不好，就应尽快找医生进行诊治。二、腹泻的预防1.合理喂养。提倡母乳喂养，及时添加辅食，每次限一种，逐步增加，避免夏季断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。2.养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒。3.食欲不振和发热初期应减少奶或其他食品摄入量，以水代替，最好用补液盐配成饮料口服。4.气候变换时，避免过热或受凉，居室要通风良好。第六节婴儿抚触的方法抚触可以促进母婴情感交流，使婴儿肌肉协调、全身舒适、心情愉快而且安静入睡，促进新生儿神经系统的发育，加快免疫系统的完善，提高免疫力，加快新生儿对食物的吸收。婴儿抚触的顺序：面部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部1.面部²头颈部：两手拇指水平放在婴儿眉部上方，其余四指放在头后部，两手拇指由眉头向颞侧水平方向推至太阳穴，再延伸至耳后，用食指沿胸锁乳突肌推至颈部，重复3～4次。²鼻两侧：两拇指纵向放在眼眶下鼻两侧。其余四指放在头的后面，用拇指纵向沿鼻两侧下滑，经过颧骨，向两侧直至耳前，重复四次。2.胸部²67 胸大肌舒展：两手指平放于胸下部，指向上方，向上推动，直至锁骨。然后用指尖分向两侧至肩部，重复４次。²扩胸运动：两手握住婴儿双手，向两侧水平方向伸展，然后向中心交叉双臂。重复此动作４次，一次左手在上，一次右手在上。伸展及向心交叉时，稍用力。1.腹部手要温暖，右手指尖向右侧，放在婴儿右下腹部。按顺时针方向向右上腹推动，转向左上腹，再转左下腹。右手抚触右上腹时，左手与之并进，沿同一方向转至左下腹，终止。做时要力量稍大，到指尖的皮肤起皱纹。重复3次即可。2.上肢²手心：婴儿的手心朝上，用掌横纹远端做圆心运动，用食指沿婴儿手掌边缘做顺时针转动。右手揉20～30圈，左手揉30～40圈。²手背：婴儿的手背朝上，成人的食指、中指放在婴儿手下，用无名指在婴儿手背上稍用力压下，两拇指前后在婴儿手背上搓动，右手揉20～30圈，左手揉30～40圈。²手指：用拇指、食指及中指共同轻轻拿起婴儿的每一根手指，由指根向指尖来回转动，由拇指至小指。²合谷：合谷穴位于拇指和食指延长线交叉点远端一点，用拇指按顺时针方向揉动。右手揉20～30圈，左手揉30～40圈。²手臂：左手轻握婴儿手臂，右手拇指在下，其他四指在上，松松地环握手臂。以腕为轴心，先拱起再凹下，同时向肩关节方向搓动，然后在腕关节处来回搓两次。²手臂大运动：将婴儿手臂由身体内侧提起至与身体成90°处，以肩为轴向外转动一周后回到原处，外转两周再内转两周。3.下肢²足心：婴儿仰卧，大人拇指放在足跟处作为圆心，以食指沿婴儿足底内外沿，做顺时针搓揉，右脚揉20～30圈，左脚揉30～40圈。²足背：婴儿仰卧，大人的中指置于婴儿足下，无名指放在脚趾上与中指形成夹角，两拇指横向一上一下搓动，右脚做20～30次，左脚做30～40次。67 ²脚趾：用食指、中指、拇指三指轻轻从脚趾根至指尖稍做搓动，每一脚趾做两遍。²足三里：位于髌骨下２横指，胫骨外侧处。将左手拇指竖立于穴道上，顺时针揉动。右脚20～30次，左脚30～40次。²腿部：大人左手握住婴儿足部，右手以拇指及其他四指轻轻环握婴儿腿部，并以腕部为轴心搓动，自踝部搓至髋部，再返回去，重复两次。²膝部弯曲：婴儿仰卧，大人手握住婴儿小腿，先抬右腿向腹部移动，使其紧贴腹部，然后收回右腿，抬起左腿，贴近婴儿腹部，左右腿各运动两次。²双腿上举：婴儿仰卧，大人双手握住婴儿膝部，双拇指在婴儿两小腿腓肠肌处，向上弯腿直至与腹部成90°，然后再如此反复四次。²双腿外展：婴儿仰卧，大人两手握其膝部向上推，贴近腹部，待膝关节弯曲后，做外展运动，直至两膝接触床面，然后从原位收回两腿，再使伸直，重复两次。²腿部大运动：婴儿仰卧，大人握住婴儿的一只脚，提起至与身体成90°，然后以髋关节为轴，向外做环行运动一周后回原位。做两周向外运动，再做两圈向内运动即可。1.背部按摩－捏脊婴儿仰卧，大人将两食指弯曲，指背向下置于长强穴（尾骨）上，沿脊柱方向上推至皮肤起皱褶，分三次推至大椎穴。两侧肋缘下向的中央连线至脊柱两侧肌肉处为脾俞穴，用双指按压2次。胸廓中心部中连线至脊柱两侧肌肉为胃俞穴，双拇指按压2次。在第二腰椎下脊柱两侧为肾俞穴，用两拇指横向两侧分开轻轻按压3次。抚触的注意事项：Ø确保抚触时不受打扰，可播放一些柔和的音乐帮助婴儿放松。以每日3次，每次15分钟为宜。Ø选择适当的时间进行抚触，当婴儿觉得疲劳、饥饿或烦躁时都不适宜抚触。Ø抚触最好在婴儿沐浴后或给他穿衣服时进行，抚触时房间需保持温暖。Ø抚触者的双手要温暖、光滑，指甲要修平、无倒刺，不要戴首饰。67 Ø抚触前需温暖双手。可以将婴儿润肤液倒在掌心，先轻轻抚触，随后逐渐增加压力，以便婴儿适应。Ø抚触时可以一边做按摩，一边看着孩子的眼睛，与婴儿说话，细语交流，增加亲子感情。Ø做操时左侧多做一些，右侧少做一些，这样可以促进右脑发育，与左脑的发育进程相辅相成，有利于右脑潜能的开发和智力发育。第七节婴幼儿家庭口腔护理指导通过各种形式，开展对儿童、家长的口腔卫生教育活动，培养儿童良好的口腔卫生习惯，预防龋齿。具体内容有：1.新生儿出生后，每次喂完奶（无论是否母乳）后，再喂点温白开水。2.婴儿长出第一颗牙后，家长可以每天用清洁的纱布裹着手指为婴儿清洁口腔。3.出牙后要经常给婴儿吃些较硬的食物，如饼干、烤馒头片等，以锻炼咀嚼肌，促进牙齿与颌骨的发育。4.茶水有防龋齿的作用，一岁后的幼儿可以适量饮茶或用茶水含漱。5.幼儿长到两岁时，就可以开始在父母的帮助下用软牙刷刷牙。培养孩子早晚刷牙的习惯。指导家长教孩子有效的刷牙方法及使用儿童含氟牙膏。6.限制儿童吃糖的数量和次数。儿童食糖量每人每天不超过30克为宜，食糖次数每天不超过3次。提倡只在正餐时食用，食后立即漱口或刷牙。7.避免长期使用奶瓶或安慰奶嘴，纠正儿童吮指、吐舌、咬唇或咬物、偏侧咀嚼等不良口腔习惯，防止各种牙颌面畸形。第八节婴幼儿家庭意外伤害的预防1.防止坠地事故：孩子出生后，最好能让孩子单独睡在婴儿床上。如果和母亲一起睡，要注意让孩子单独睡在一个被子里，防止母亲熟睡时压到孩子造成窒息；孩子一个人躺在床上时，床边一定要要东西挡着。不要让孩子一个人站在窗台上，住楼房的家庭，窗户应该用栏杆遮挡。2.防止烫伤：给婴幼儿洗澡时，先在盆里加入凉水，后放热水。67 注意不要碰倒装了热水的容器。使用热水袋给新生儿取暖时，要将塞子塞紧，擦干外表的水，并用毛巾或厚布包裹起来，不要让新生儿的皮肤接触到热水袋。孩子稍大一些，特别是会爬会走后，要注意将热的水、汤、粥等放在远离孩子的地方，晾凉后再给孩子喂食，不能放在桌边，特别是不能放在有桌布的桌子上，以免被孩子碰翻。夏天蚊香应放在离婴儿较远的地方。1.防止一氧化碳中毒：房间内使用煤油炉、煤气炉、煤炉取暖时，要注意通风。2.防止咬伤：饲养宠物的家庭需要注意，新生儿阶段开始就不能让猫、狗等宠物单独与婴幼儿在一起。消灭老鼠，防止其咬伤及传染疾病。3.防止丝线缠绕：经常检查孩子的手指和脚趾是否被手套或被子上的丝线缠绕，以免因血流不通造成组织坏死。4.要经常给婴儿修剪指甲。把指甲尖修圆，以免抓破皮肤。照看孩子的人也不能留长指甲，防止伤害到婴幼儿。5.乘车：任何时候都不能将婴幼儿单独留在家中或汽车里。乘坐小型汽车时，要给婴幼儿准备专用汽车座椅。6.不要把药品、洗涤用品、杀虫剂、刀子、火柴等可能会对孩子造成伤害的物品放在婴幼儿能接触到的地方，以防误食误伤或中毒。过敏性体质的孩子慎用毛绒玩具。7.防止溺水：习惯用浴缸的家庭，要随时将浴缸里的水放干，浴室门关好，以防婴幼儿掉进装满水的浴缸。在部分地区，如果屋外有水沟、池塘等，要装栅栏，若实在无法安装，一定要看好孩子以免孩子落水。8.不要让婴幼儿玩过小的玩具，注意玩具上是否会有容易脱落的细小零件。给孩子买玩具时应注意玩具上标示的适用年龄，凡带尖、有棱角、容易坏的玩具都不适合一岁以内的婴儿玩。经常检查孩子的周围是否有遗落的纽扣、硬币、棋子等物品。不要把塑料袋拿给孩子玩。9.电风扇要选择摸不到扇页的，防止婴幼儿把手指伸进去。电源插座要有一定高度，墙壁上的插孔要用专用绝缘保护片保护好。10.严禁婴幼儿拿小匙或筷子等长形物体玩，特别要小心不能让孩子将这些物件含在嘴里，防止跌倒时受伤。11.67 对孩子进行体格检查时，要注意看孩子身上是否有异常的青紫、外伤等情况，特别是女孩子。如发现孩子有受到虐待的可能，一定要追问，必要时报警处理。第二章儿童体检和处理技术第一节身长、身高、体重检查一、身长（身高）：两岁以下儿童测量身长应采用卧式身长测量仪；两岁以上若能配合测量身高则可使用立式测量仪。3岁以上采取立式测量仪测量身高，测量时应做到三贴（两肩胛间、臀部、双足跟），测量结果取小数点后一位。二、体重：每次测量时应除去鞋帽并减去衣服的重量，测得结果与前次比较，悬殊太大时当即进行复查核实。体重计应为落地式的50公斤杠杆秤，灵敏度最多不得超过50克，测量结果取小数点后两位。三、绘制生长曲线：每次健康管理时都应测量婴幼儿身长或身高、体重并记录在生长曲线图上。若孩子的身高体重在均值减两倍标准差以下，应引起注意；若身高体重曲线水平虽较低，但与平均曲线平行，可继续观察，若三个月曲线一直没有上升，应转诊。第二节原始反射检查在婴儿神经系统发育过程中有许多暂时性反射，这些反射在生后就存在，随后在一定的年龄段逐渐被更成熟的主动运动所代替而消失，这些反射就称为原始反射。若这些反射不能按时出现，或不随年龄的增长及时消退，或已经消退后又重新出现，或两侧明显不对称，都说明有神经系统异常。一、临床常用的原始反射名称及检测方法：1、吸吮反射和觅食反射：检查方法是：将手指放在新生儿两唇间或口内，则引起吸吮动作。此为吸吮反射。轻触口角或颊部则新生儿将头转向刺激侧，唇噘起。此为觅食反射。此反射出生后即出现，在新生儿是生理现象，生后4个月开始发射减弱而代以自主进食动作，迟至7个月消失。2、67 握持反射：检查方法是：医生将食指由尺侧插入婴儿掌心，轻压其掌心，则婴儿各手指呈屈曲状抓握，若此时将其两手向上牵拉，足月儿可屈肘，上身举离床面。此为握持反射。新生儿既有此反射，正常婴儿在2-3个月以后此反射逐渐消退，代之以有意识的握物。1、拥抱反射：检查方法是：将小儿放置于仰卧位，拉小儿双手使躯体慢慢升起，当肩部略微离开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出，引起颈部的突然活动，婴儿表现为上肢伸直、外展、下肢伸直（但不经常出现），同时躯干及手指伸直，拇指及食指末节屈曲内收，然后上肢屈曲内收呈拥抱状，有时伴有啼哭。此为拥抱反射。检查此反射时，头要放置正中位。新生儿既有此反射，生后3-6个月此反射消退。2、迈步反射：检查方法是：医生用双手托住腋下，扶其躯干并略向前倾，使一侧足底踏在桌面上，可引起该侧下肢屈曲然后伸直、抬起，类似迈步的动作。初生既有此反射，5-6周后减弱，3个月后消失。3、非对称性颈肢反射：检查方法是：婴儿仰卧，将其头转向一侧90度，结果与颜面同侧（贴近床面）的上下肢伸直，枕部侧的上下肢屈曲，此为非对称性颈肢反射。本反射生后不久即出现，但2-4个月最明显，6个月内可引出为正常。6个月后仍不消退为异常4、交叉伸展反射：检查方法是：婴儿仰卧，扶一侧下肢膝部使其伸直，刺激足底，对侧下肢出现屈曲，然后伸直，再内收。此反射为交叉伸展反射。分别检查两下肢，正常情况下应对称。生后即出现此反射，两个月后逐渐减退，6个月后仍存在为异常。一、原始反射异常（消失/持续存在）的临床意义新生儿和婴儿神经反射出现和消退的年龄反射名称消退年龄临床意义吸吮和觅食反射掌握持反射拥抱反射踏步反射非对称性颈肢反射3-4个月3-4个月3-6个月2--3个月6个月新生儿期无此反射，预示存在严重的病理状况脑瘫患儿此反射持续阳性肌张力低下的婴儿反射不易引出。痉挛型和手足徐动型脑瘫患儿，持续存在。肌张力低下的新生儿此反射不易引出。单侧瘫的患儿反射不对称，肌张力过高的脑瘫婴儿反射减弱，反射持续存在表明婴儿有大脑损伤。肌张力低下的新生儿无法引出。痉挛型脑瘫患儿该反射持续存在。反射增强或持续存在见于痉挛型/手足徐动型脑瘫67 交叉伸展反射2个月肌张力过低的无法引出。持续存在预示大脑损伤第三节语言发育和检查评价语言发育应考虑听觉、视觉及大脑功能是否正常，以及婴儿的语言环境影响。婴儿语言发育的年龄大致相似，语言发育包括语言前阶段（0～9个月）和语言阶段。一般一岁时会说单个词汇，但也有个别差异。详见下表。年龄接受语言表达语言六个月自己名字尖叫，咿呀学语十二个月家庭成员名字物品名称简单词汇（“再见”）简单需要（“给我”）指物摇头十五个月家庭成员名字物品名称身体部分用手势会说爸爸妈妈以外的两个字会简单指示会说“不要”十八个月人，物品，图片身体部分简单指示用手势会说15～20个字二十四个月人，物品，图片身体部分简单指示用手势词汇量扩大表达不流利25%的婴儿能辨别生人三十六个月几乎所有物品名称方位懂“2”的概念区分性别2～3个指示正确用词、短语和2～3个句子表达流利75%的孩子能辨别生人社交1.新生儿期对成人的声音、触摸有反应。2.2～3个月时出现似笑，或社会性笑。3.3～4个月时出现社会反应性大笑。4.7～8个月时开始认生，对玩具发声，会寻找东西。5.9～12个月时是认生的高峰，会表现多种面部表情，会表示再见。6.12～13个月时会做藏猫猫游戏。7.18个月可独自玩耍（大人在场），会发脾气、出现违拗性。67 1.2岁时不认生，易和父母分开，会说单词。2.3岁时会说简单句子，会和小朋友游戏，遵守游戏规则，产生抽象概念，如远近、快。达不到以上要求即为语言社交发育迟缓。对有下列情况出现的孩子，可能存在言语发育问题，应予转诊。1.对声音或说话没有反应的孩子。2.在两岁时还不能明白大人说话。3.曾牙牙学语，然后停止发出声音。4.在三岁时，孩子仅重复一些由母亲所说的，但对孩子并没有意义的词组。5.若小孩较早时已开始讲话，但到四岁时却变得经常口吃。第四节心脏杂音检查在婴幼儿进行健康管理，应注意对心脏的听诊。如发现功能性心脏杂音，需持续观察，如果出现病理性杂音应予转诊。对出现其他可能是心脏病的体征和症状时，应查找原因，必要时转诊。一、功能性心脏杂音1.只有收缩期，没有舒张期成分。2.柔和2/6级或更低。3.短促喷射性杂音。4.局限而没有放射。5.不伴随震颤。6.在运动、发热、焦虑时，更为响亮。7.不伴随异常心音。8.没有其他心脏病的体征和/或症状。二、病理性心脏杂音1.所有舒张期杂音。2.所有全收缩期杂音。3.所有收缩后期杂音。4.连续性杂音（除了静脉哼呜）。5.任何在背部听到的杂音。67 1.所有放射到颈部的杂音。三、其他心脏病的体征和症状1.喂养问题和/或生长迟缓。2.中央性紫绀。3.杵状指。4.呼吸急促。5.外周动脉搏动（软弱，不对称）。6.血压较高（使用覆盖三分之二上臂的儿童袖带测量）。7.活动时，呼吸短促。8.过量流汗。9.蹲坐呼吸。10.反复下呼吸道感染。11.胸痛和异常胸部外观—心尖区波动和/或心前区膨出。12.心悸或头晕。第五节婴幼儿听力缺陷筛查在婴幼儿听力缺陷筛查中，一方面需要医务人员明确已知的高危因素并跟踪具有高危因素的婴幼儿；另一方面，需要对筛查儿的家长进行婴儿正常言语-语言发育的普及教育，使家长有足够的知识能辨别迟发性或进行性听力损失并引导就诊；同时，可用耳声发射(OAE)技术为儿童提供周期性筛查。一、婴儿听力发育评估1.在出生后不久，婴儿应会受到突发响声（例如掌声或猛烈关门声）所惊吓而瞬目或张大眼睛。2.在一月龄时，婴儿应开始注意突发的响声（如吸尘器的噪音）并会停下聆听这些刚发出的声音。3.在四月龄时，假如对着婴儿说话，他（她）会静下来或对着你微笑，即使你的形象不清楚。假如背着婴儿或在婴儿侧边说话，他（她）亦会向着你转动头部或眼睛。4.在七月龄时，假如婴儿不是过于关注其他东西，他（她）应会立即转向发出声音或有细小声响的位置。67 1.在九月龄时，婴儿应会专心聆听每天熟悉的声音和寻找发自婴儿视野以外的细微声音。婴儿会以大声及和谐的咿呀声来表示愉快。2.在12月龄时，婴儿应会对他（她）的名字和其他熟悉的词作出反应。即使看不见你的随同手势，他或她亦会在你说“不要”、“拜拜”时作出一些反应。二、新生儿、婴幼儿听力损失高危因素（一）新生儿（生后20天以内）听力损伤的高危因素1.因某种疾病或状态需入住新生儿重症监护病房（NICU）48小时或以上；2.具有伴发听损伤综合征的患儿；3.有儿童期开始发生的永久性感音神经性听损伤的家族史；4.颅面部畸形，包括耳廓和外耳道的形态异常；5.母亲孕期宫内感染，如巨细胞病毒、疱疹、弓形体病、风疹。（二）婴幼儿（出生29天至两岁）听损伤高危因素1.儿童家长对其子女的听力、言语、语言形成和/或发育表示疑虑者；2.有儿童期永久性听损伤家族史；3.具有伴发听损伤综合征的患儿，或者咽鼓管功能异常者；4.出生后罹患与感音神经性听损伤相关的感染，包括细菌性脑膜炎；5.孕母宫内感染，如巨细胞病毒感染、疱疹、弓形体病、风疹，梅毒;6.新生儿期具有如下指征者：高胆红素血症，其胆红素水平超过换血指标；与机械通气有关的新生儿持续肺动脉高压；以及需要体外膜肺氧合的状态；7.患有与进行性听损伤有关的综合征，如神经纤维瘤病、骨硬化症、Usher综合征;8.有神经退行性疾病，如Hunter综合征，或运动感觉神经病等；9.颅脑外伤；10.持续性或反复发作分泌性中耳炎超过3个月者。这10项指标提示婴幼儿处于发生进行性或迟发性听损伤的危险状态；即使他们通过了新生儿期的听力筛查，仍需在3岁前每6个月接受一次听力监测。三、新生儿、婴幼儿听力的筛查方法（一）新生儿、婴幼儿听力的周期性筛查1.初筛：新生儿的听力在出生后就可以使用听力筛查仪进行筛查，67 时间一般在出生后24小时至出院以前进行。由于初筛受到多种因素的影响，初筛未通过的孩子，不能确定孩子的听力就有问题，还要进行复筛。1.听力复筛:时间是出生后28天—3个月期间,一般安排在满月随访或生后42天产妇、婴儿来院复诊时间。大部分的孩子在复筛时应通过。2.听力损失确诊:若仍不能通过，应转至耳鼻喉专科做进一步检查。3.婴幼儿听力的周期性筛查：凡是已通过新生儿听力筛查，但具有听觉障碍和/或言语语言发育延迟危险指标的婴幼儿，都要接受定期或周期性的听力学和医学评估需（在3岁前每6个月接受一次），以及交往技能发育的监测。（二）筛查工作中需注意的问题1.对家长及时宣传开展新生儿听力筛查的意义和必要性。2.测试房间环境噪声应在40～50dB以下,要避免汽车和人流的嘈杂声。3.测试前，先确保受试儿处于安睡或浅睡眠状态，尽量侧卧，使受试耳朝上，观察外耳道有无黏液样物（羊水残留或奶水残留），并尽可能予以清理。4.应用耳声发射或自动ABR进行听力的筛查。一般情况下，筛查一次通过既视为通过初筛；如果新生儿首次筛查测试没有通过，在确认以下注意事项后重复测试一次仍未通过，即确定其为筛查未通过者。²探头放置正确；²探头内无耵聍、碎屑堵塞；²无环境噪声干扰。5.初筛结果的分析和处理原则：把检测儿的受试结果分为4类，其处理原则分别为：²A类，通过听力筛查，没有高危因素。不需要复筛，但嘱其父母注意随访。²B类，没有通过听力筛查，也没有高危因素。需要复筛。²C类，通过听力筛查，有高危因素。建议3岁前每6个月接受一次听力监测，家长要警惕新生儿听力状况，以排除迟发性听损伤；²D类，没有通过听力筛查，且有高危因素。需复筛，即使复筛通过，也要遵守C类原则。67 复筛结果的分析处理原则参照初筛，未通过者要建议转诊，由专科医生确诊。第六节婴儿眼部疾病的处理一、泪囊阻塞、泪囊炎疾病（一）发现先天性泪道阻塞即出生后泪道仍未完全开放或狭窄。婴儿表现为明显流泪，少数患儿按压泪囊区可有透明粘性分泌物溢出。泪道阻塞若继发感染，则为泪囊炎。表现为流泪，眼屎多，按压泪囊区有黄白色黏、脓性分泌物自泪小点溢出。（二）治疗社区医生可教会家长在家中进行按摩，如果效果不好，应及时转诊，由专业人员进行泪道冲洗和探通。1.泪囊按摩：用拇指面按向泪囊区，自上而下压迫，并向鼻泪管方向推压4～5次，如有脓液应挤压干净。每日2～3次，并让母亲学会在家按摩。每日使用抗生素眼药水、眼药膏，并配合按摩。部分先天性泪道阻塞在出生后一段时间内可以自行开通。泪道冲洗和泪道探通必须由专科医生进行操作，在此仅列出简单方法，供社区医生了解。2.泪道冲洗：定期用生理盐水冲洗泪道，部分患者可以自行开通。3.泪道探通：用于上述方法无效者。以生后2～4个月间探通较好。探通前3～7日应滴用抗生素眼药水控制炎症。操作时必须有两人固定婴儿，使之保持不动。术毕需每日滴用抗生素眼药水数日。二、对有下列高危因素的儿童，应特别注意儿童眼病的筛查1.早产儿。2.有眼病家族史，包括先天性眼部异常（如白内障和视网母细胞瘤）、斜视、弱视。3.母亲因素：全身的、子宫内的、宫颈及阴道的感染，滥用药物等。4.有全身性疾病：高胱氨酸尿症、溶菌酶缺乏症。5.有先天异常，如颜面血管瘤青光眼综合征（Sturge～Weber综合征）、颅骨缝早闭。67 第七节脑瘫儿的发现和管理一、在众多危险因素中要注意以下5种情况可能会导致脑瘫的发生1.孕期宫内感染。2.早产儿尤其是28周以前的早产儿。3.母亲多次妊娠。4.极低或超极低出生体重儿。5.出生时或新生儿期严重缺氧、惊厥、高胆红素血症及颅内出血等。二、脑瘫的临床特点及早期表现脑瘫的主要早期表现为运动发育落后、肌张力及姿势异常、主动运动减少或/和出现异常动作和反射异常。对有上述危险因素的患儿如发现下列情形中任何一点，应高度警惕，告知家长尽快到医疗保健机构进行检查。1.过度激惹、经常持续哭闹及很难入睡。2.喂养困难，表现为吸吮和吞咽不协调、体重增长缓慢。3.对突然出现的声响及体位改变反应剧烈、全身抖动哭叫似惊吓状。4.平时护理困难，穿衣时很难将手臂伸入袖内，换尿布时难以将大腿分开；洗澡时，脚刚触及浴盆边或水面时，婴儿背部立即僵硬呈弓状并伴有哭闹第八节先天性髋关节脱位检查一、先天性髋关节脱位典型体征1.髋关节外展持续受限制（少于75°）是最重要的症状。2.受累腿部缩短和双腿不对称（弯曲髋关节，比较相对侧膝部水平）。3.在仰卧位和俯卧位检查时发现不对称的皮肤皱褶。4.俯卧位时，在受累一侧臀部扁平。5.腿部姿势：受累腿部倾向保持外转、弯曲和外展的体位。（注意：在双侧脱位的情况下，则无法作比较。）6.异常步态（15～21月龄时观察）。7.在18月龄时仍未能步行。8.跛行步态或跌向受累一侧。67 1.鸭步（步行时双下肢分开，基底很宽—见于双侧髋关节脱位）。2.两岁后，用患侧单腿站立时，不能保持平衡。二、Ortolani～Barlow手法（4～5月龄前以此法检查）1.Ortolani试验是早期发现先天性髋关节脱位的有效而又简单的检查方法。具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至90°，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，食指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至90°。如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次有弹响或跳动声，称为Ortolani试验阳性（弹进弹出试验），适用于新生儿的检查。2.Barlow试验，又称“稳定”试验，是Ortolani试验的改良。婴儿平卧，检查者的两侧中指放在婴儿腿部两侧大转子处，两手拇指放在大腿内侧小转子附近，将髋屈至90°，膝完全屈曲，然后将两髋外展至45°，若检查者中指感到股骨头滑入髋臼内，表明有脱位。若再用置于大腿内侧小转子附近的拇指将股骨头推向外后侧，若感到股骨头自髋臼后缘滑出，放松拇指后，股骨头又滑入髋臼内，表明髋是不稳定的，称为Barlow试验阳性。年龄较大患儿不宜作此检查。三、外展测试——外展试验(Otolani征)将小孩平卧、屈膝、屈髋90°，医师面向小孩臀部将两手抓住两膝同时外展，正常情况下两膝可以放平而触及桌面。但髋关节脱位时一侧不能到达90°，往往只有65°～70°，内收肌明显隆起，称做外展试验阳性。以上任何一项检查出现异常或出现一个以上典型特征的婴幼儿都要转诊到上级医院。第九节可疑哮喘儿童的筛查儿童健康管理时发现咳嗽、喘息、慢性咳嗽及有反复呼吸道感染症状或病史的儿童时，应按照社区儿童哮喘病例管理技术规范进行评估，询问相关的病史，以筛查出可疑哮喘患儿，并转诊至专科。已临床确诊的哮喘患儿，要定期随访，对随访时的状况进行全面评估，以进行下一步相应处理。若存在危险症状体征情况，应迅速转诊。这里仅给出可疑哮喘儿童的筛查方法，具体内容见《社区儿童哮喘病例管理》技术规范。67 一、症状询问1.以喘息就诊者：喘息是否频繁发作（多于3次）；有无运动诱发的喘息；有无夜间发作的喘息；与呼吸道感染无关和与季节无关的喘息。2.以慢性咳嗽就诊者：咳嗽是否持续或反复发作>1月；是否经常发生于夜间或清晨；抗生素治疗是否无效；支气管舒张剂是否有效（特异性诊断标准）。3.以反复呼吸道感染就诊者（小于5岁患儿）：每次感冒后咳嗽是否经常持续10天以上；感冒是否经常合并肺炎或喘息性支气管炎；以上情况是否每年超过6次。二、病史询问1.个人过敏史婴幼儿期有湿疹吗？（持续不愈的湿疹提示患儿为过敏体质）经常揉鼻子和揉眼睛吗？经常打喷嚏、流涕、鼻塞>2周吗？（非感冒时）2.家族过敏史父母有哮喘吗？（使肯定的回答使哮喘的诊断机率提高50%）父母或其他家人有过敏性疾病吗？具有下列任意一项者则疑似哮喘，建议转诊。²喘息发作≥3次；²喘息发作<3次，但伴有湿疹史或父母有哮喘病史；²咳嗽超过1个月，抗生素治疗无效；²反复呼吸道感染＞6次/年。三、咳喘症状的鉴别诊断咳喘症状可能由67 多种疾患引起，虽然5岁以后出现喘息的儿童多数是哮喘，但年龄越小出现的喘息越应该考虑是否存在其他疾病引起的喘息。1.较常见引起喘息的疾病：慢性鼻炎、鼻窦炎；反复呼吸道病毒感染；异物吸入；胃食道反流；肺结核。2.较少见引起喘息的疾病（多在婴幼儿期开始发病）：肺支气管发育不良；先天畸形导致的气道狭窄；先天性心脏病；原发性纤毛不良症；免疫缺陷等。67 第三章营养障碍儿童的管理第一节营养不良儿童健康管理一、管理目的对营养不良儿童进行监测，及时发现异常和疾病情况，早期干预，保证婴幼儿沿着正常趋势生长。二、管理对象1.满月时体重增长不足600克者。2.生长监测中连续2次体重不增加甚至下降的儿童。3.低体重、消瘦、发育迟缓儿童。三、营养不良的分类1.低体重（年龄别体重低于评价标准），此指标主要反映儿童急性或近期营养不良。2.发育迟缓（年龄别身高低于评价标准），此指标主要反映儿童长期慢性营养不良。3.消瘦（身高别体重低于评价标准），此指标主要反映儿童近期急性营养不良。4.严重慢性营养不良（年龄别身高及身高别体重均低于评价标准）。四、管理方法1.对营养不良的儿童进行加强管理，分析体重增长不良的原因，对家长进行有针对性的健康教育。每月测量一次体重，并对测查结果进行评价分析。2.连续三次随访，体重增长曲线与标准曲线平行或上升者可以重新纳入健康儿童健康管理，否则转上级儿童保健部门营养门诊。五、干预措施1.对营养缺乏者，要分析营养不足的原因（可从辅食添加、饮食习惯、食欲状况及疾病等方面进行分析），指导家长合理喂养及纠正不良饮食习惯。有条件者可根据孩子的年龄计算出应有的入量，进行膳食评估及营养计算，解决入量不足或有关营养素不足等问题。67 1.对由于感染所致营养不良的儿童，针对感染的病因给予及时治疗，对反复感染的儿童，可选用调节机体免疫力的药物，以达到减少和控制感染的目的。2.对由于照顾不当所致的营养不良儿童，要采取综合措施，向家长宣传科学育儿知识和有关常识，尽可能给孩子创造良好的生活环境和生活条件。第二节维生素Ｄ缺乏性佝偻病儿童健康管理一、佝偻病定义及简易诊断标准1.定义与病因： 维生素Ｄ缺乏性佝偻病是正生长的骨骼因缺乏维生素D，在成骨过程中不能正常沉着钙盐，导致骨软化并可至骨骼畸形而命名。其主要病因为：维生素D摄入不足及缺少日照，先天性维生素D储备不足及生长过速，有胃肠道或肝肾疾病，药物的影响，钙入量不足。2.主要表现：食欲不好，烦躁不安，睡眠不宁，夜惊，枕秃（婴儿将头来回蹭枕部，头发磨掉，临床上称为枕秃）。头部可呈方颅，乳牙出的晚，婴儿头囟门闭合迟，胸部两侧肋骨呈串珠状，胸骨可呈鸡胸。患佝偻病严重者婴儿表现为发育迟缓、表情呆滞、免疫功能低下，易患感冒、腹泻、气管炎等疾病。3.佝偻病简易诊断标准：婴幼儿佝偻病诊断主要依据病史（出生及发病季节，有无缺乏日照和服用维生素D史）、症状、体征，其中以体征为主要诊断指标，并按指标的主次、多少和严重程度进行综合判定。佝偻病活动期：凡年龄在两岁以下儿童，既往从未或很少晒太阳，未服用预防量维生素D，有明显症状（夜惊、多汗、烦躁不安）并伴有下列情况之一：（1）有两项主要体征［颅骨软化（三个月以上婴儿）、肋骨串珠、肋软沟、鸡胸、手镯、“O”及“X”型腿等］。（2）有一项主要体征和一项次要体征（枕秃、肋外翻、囟门晚闭、出牙迟缓、肌肉、韧带松弛等）。（3）有两项次要体征，并有明显诱因（早产、低出生体重、人工喂养、体弱多病、偏食者）均可诊为活动期。再根据体征的严重程度进行分度。轻度（Ⅰ度）表现为轻度骨骼改变，如轻度颅骨软化。中度（Ⅱ67 度）表现为明显骨骼改变。重度（Ⅲ度）有严重骨骼畸形或功能障碍或病理性骨折等。佝偻病恢复期：（1）曾有活动性佝偻病病史，经晒太阳和服用维生素D治疗后，症状好转或消失、体征减轻、病情稳定。（2）初诊时仅有两项主要骨骼改变，无症状、无贫血、运动功能正常者。佝偻病后遗症：多见于两岁以上儿童，既往有佝偻病史，现无症状，仅有明显骨骼改变者可疑佝偻病：有症状、体征或诱因，但不满足上述条件。二、佝偻病的预防1.开展健康教育。向家长宣传佝偻病病因、预防措施以及正确使用维生素D的方法，指导家长参与自我保健。2.提倡生后六个月内完全母乳喂养。如果母亲健康、乳汁充足，原则上可以不用添加维生素D和钙制剂。3.充分利用日光。多晒太阳是预防佝偻病经济而有效的方法。鼓励家长自新生儿满月后即经常带孩子户外活动，夏季尽可能暴露皮肤，同时注意保护婴儿头部（戴太阳帽）免受日光直射，冬季注意保暖，防止受凉。每天晒太阳时间由5～10分钟开始，逐渐增加时间，最好增加至不少于2小时。4.药物预防。²胎儿期的预防：除鼓励孕妇经常户外活动多晒太阳外，在怀孕7～9个月时，服用维生素D总量10～20万IU。若有小腿抽筋等缺钙表现可适当加服钙剂（孕后期需钙量为1500mg／日）。²出生后两周至两岁半时的预防：ü混合喂养及人工喂养（喂普通牛奶或奶粉的婴幼儿）每日可服维生素D400IU，但要注意奶制品及钙制剂中强化的维生素D剂量。夏秋季（6～9月份）接触日光充足，可暂停服用维生素D。ü食用维生素AD强化牛奶的孩子，若每日吃喂两袋（瓶）以上者可不必再加服维生素D，只于冬春季加维生素D400IU／日。67 ²对有低钙抽搐史、生长过快、急慢性感染者可适当补充钙剂。²补充钙剂：儿童钙元素每日适宜摄入量为6个月以下为300毫克；6个月～1岁均为400毫克；1岁～4岁以下为600毫克；4岁～11岁以下为800毫克。钙剂的补充应注意儿童每日奶制品中摄入的钙量，以确定钙剂的补充量。三、患病儿童的健康管理措施1.凡确诊为佝偻病活动期者，需询问并记录既往服用维生素D的剂量。2.治疗：强调综合治疗。²指导合理喂养，按时添加辅食，坚持晒太阳。处于佝偻病活动期的患儿不宜久坐久站，以防骨骼变形。维生素D制剂治疗：²活动期：I度佝偻病服用维生素D15～20万IU／月，Ⅱ度～Ⅲ度佝偻病服用维生素D30～40万IU／月。服药一个月后复查，显效者（神经系统症状消失、体征减轻）再服三个月维持量（5万IU／月）以巩固疗效，三个月后可酌情结案。²可疑期佝偻病：试用一个月维生素D5万IU，一个月后复查，若确诊为活动期佝偻病，按上述剂量治疗。若用药后症状、体征消失即可结案。²恢复期：活动期转恢复期或初诊即为恢复期者，可服维生素D5万IU／月，三个月后结案。²对长期消化不良、口服维生素D效果不佳者，可改用肌肉注射，剂量同上。在生化和X线辅助检查下，若两次注射仍无好转，应考虑有无抗维生素D性佝偻病，需转儿科内分泌门诊诊治。²补充维生素D的同时口服钙剂。第三节缺铁性贫血婴幼儿的健康管理一、定义及诊断标准1.定义：缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种低色素小细胞性贫血。此种贫血为小儿贫血中最常见的一种，尤以婴幼儿发病率最高，对婴幼儿健康危害较大。该病主要发生在婴67 幼儿6个月至三岁。具有小细胞、低色素、血清铁和运铁蛋白饱和值降低、铁剂治疗效果好等特点。1.诊断标准：临床诊断多以血红蛋白值低、3周以上缺铁、具有贫血临床表现综合考虑。只要具备以下三项中的两项，且一定含有第一项者即可诊断，并依据血红蛋白值的高低进行分度。（一）年龄在7岁以下（新生儿除外），血红蛋白低于110g/L。²轻度：血红蛋白90～109g/L²中度：血红蛋白60～89g/L²重度：血红蛋白<60g/L。（二）有较明确的缺铁原因。²长期以乳类喂养不加辅食或者添加的辅食种类单调、数量不足。²饮食习惯不好，如挑食、吃零食等。²食欲不好，入量不足。²双胎、未成熟儿或母亲在孕期有较严重的缺铁性贫血。²长期消化道疾病，如呕吐、腹泻等。（三）典型的贫血临床表现：苍白、无力、毛发干枯、厌食、烦躁不安。二、缺铁性贫血预防（一）婴儿期缺铁性贫血的预防1.供给足够的蛋白质食物：强调母乳喂养，应按月龄逐步补充蛋、瘦肉等含蛋白质多的食物。2.按时添加辅食，保证铁的摄入。3.早产儿按医嘱添加铁制剂。4.当辅食添加达不到要求时，可补充含铁饮料或含铁食物。（二）幼儿期缺铁性贫血的预防：1.供给足够的动物蛋白、豆制品与绿色蔬菜。2.合理地安排膳食内容。3.培养良好的饮食习惯，不挑食、不偏食。三、管理措施（一）治疗方法：67 1.血红蛋白在110g／L以下者可用铁剂治疗。2.对贫血合并锌缺乏症的孩子，先补铁纠正贫血，之后再补锌纠正锌缺乏症。（二）治疗措施：1.药物治疗：选用铁剂治疗，剂量按每日元素铁4～5mg/kg。补铁同时服维生素C。服药一个月后进行血红蛋白检查，如血红蛋白恢复正常量，应继续服药4～6周，以补充体内的储存铁。2.全部贫血患儿治疗一个月后复查血红蛋白，血红蛋白量恢复正常者，继续给药4～6周。若经治疗两个月血红蛋白仍不恢复正常者，转上级医院查明原因。3.饮食治疗：药物治疗的同时，对喂养不当或饮食习惯不良者，应积极采取措施，矫正不良饮食习惯。食物内容力求多样化，包括适量的含铁和蛋白质较多的食物。第四章社区预防接种相关知识第一节基本要求一、接种门诊1.接种门诊专用房总使用面积与服务人口数量、服务周期相适应，接种门诊总面积应不少于40m2。要有候种室（宣传教育、反应观察）、预诊室（登记、询问、体检）、接种室（疫苗接种应分室或分区，卡介苗应设专室），各室有明显的标志牌。受种者在接种时有专门的出入口。2.接种门诊与普通门诊、注射室、病房、放射科分开，并保持一定的距离。接种室与儿童保健体检分室进行。应当按照登记、健康咨询、接种、记录、观察等内容进行合理分区，确保接种工作有序进行。3.同时接种几种疫苗时，在接种室/台分别设置醒目的疫苗接种标记，避免错种、重种和漏种。4.接种场所室外要设有醒目的标志，室内宽敞清洁、光线明亮、通风保暖；使用消毒液或紫外线消毒，并做好消毒记录。准备好接种工作台、坐凳以及提供儿童和家长休息、等候的条件。67 1.在接种场所显著位置公示相关资料，包括：²预防接种工作流程。²第一类疫苗的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应以及注意事项等。²第二类疫苗（包括第一类疫苗的同品种自费疫苗）的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应以及注意事项、接种服务价格等。²接种服务咨询电话。²宣传资料。2.接种人员须经卫生行政部门资格认证的医务人员担任，接种人员配置须与辖区内服务人口数量、服务周期相适应，应熟悉业务知识，有应急处理能力，且相对稳定。3.接种时应有工作人员具体负责登记、体检、接种等各项工作。二、设备器械配置1.配备取暖、防暑降温设备。2.配备足够的桌椅，操作台清洁、无杂物，台上设有疫苗名称标牌。3.按最高门诊接种预约人数的120%准备接种器材。4.配备足够数量和容积的储存疫苗的冰箱、冷藏包。5.配备消毒设备：高压消毒锅、紫外线灯等。6.备足一定数量的体检器材及应急处理药品。7.配备资料柜，有条件的地区可配备影视宣传器材、计算机等。第二节疫苗保存一、冰箱1.冰箱内储存的疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙，并按品名和效期分类摆放。2.冰箱门因经常开启，温度变化较大，门内搁架上不宜放置疫苗。3.每台冰箱应配有温度计和冷链设备温度记录表，每天上午和下午各进行一次温度记录（间隔不少于6小时）。温度计应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置，冰衬冰箱的底部及接近顶盖处，低温冰箱的中间位置。67 1.使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将白百破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm内的地方，以免冻结。2.冰箱或冰柜的温控器：多数冰箱和冰柜都装有温控器。调节温控器，以使温度达到正常。某些温控器在控制旋钮上带有刻度或数字，这不是所显示的真正温度，而是制冷的等级，数字越大越冷。如果温度过低，必须逆时针调节旋钮减少制冷量。二、冷藏箱和冷藏包1.运送和储存疫苗时，冷藏箱或冷藏包内应按照要求放置冻制好的冰排。疫苗瓶不能直接与冰排接触，防止冻结。2.运送和储存疫苗时，应在冷藏箱（包）的底层垫上纱布或纸，以便吸水和防止疫苗破碎。3.每次使用冷藏箱或冷藏包后，应清洗擦干后保存。三、冷藏包（箱）的使用方法1.脊灰疫苗和麻疹疫苗放在冷藏包（箱）的底层。2.卡介苗放在中层，并有醒目标记。3.白百破疫苗、白破疫苗、乙肝疫苗放在上层，不要紧靠冰排，防止冻结。4.脊灰疫苗装在塑料袋内，无包装盒的疫苗和稀释液用纱布包好。冷藏包的空隙用纱布或纸张填充，防止疫苗安瓿（瓶）振荡破裂。5.其他疫苗按照其疫苗使用说明书规定的储存温度，参照上述要求适当放置。四、冰排1.冻制冰排程序：冰排内注入清洁水，注水量为冰排容积的90%。注水后的冰排直立放置在低温冰箱或普通冰箱的冷冻室，冻制时间应不少于24小时。2.在冻制冰排时，冰排与低温冰箱箱壁之间应留有3～5cm的间隙。3.冰排应在低温条件下冻制至结露（“出汗”）状态后，放入冷藏箱（包）内。4.每次冷链运转结束后，应将冷藏箱（包）内冰排的水倒出，清洗干净、晾干后与冷藏箱（包）分开存放。67 第三节免疫程序一、国家免疫规划疫苗1.免疫程序儿童常规接种的疫苗包括重组乙型肝炎疫苗（以下称乙肝疫苗，HepB）、皮内注射用卡介苗（以下称卡介苗，BCG）、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(以下称脊灰疫苗,OPV)、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗(以下称百白破疫苗,DPT)及吸附白喉破伤风联合疫苗(以下称白破疫苗,DT)、麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗(以下称麻腮风疫苗,MMR)、甲型肝炎疫苗（HepA）、乙型脑炎疫苗（JEV）、A群脑膜炎球菌多糖疫苗（以下称A群流脑疫苗,MenA）和A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗（以下称A+C群流脑疫苗,MenAC）。疫苗免疫程序详见下表。67 附件疫苗免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次接种部位接种途径接种剂量/剂次备注乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗5μg/0.5ml，CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）18－24月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5mlA群流脑疫苗6－18月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30μg/0.5ml第1、2剂次间隔3个月A+C流脑疫苗3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100μg/0.5ml2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月甲肝减毒活疫苗18月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗（双价）16－60周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2滴）病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的7－60岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射成人第1剂0.5ml，第2剂1.0ml7－13岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4接种第1剂次后7－10天接种第2剂次乙脑灭活疫苗8月龄（2剂次），2周岁,6周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第1、2剂次间隔7－10天甲肝灭活疫苗18月龄,24－30月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2剂次间隔≥6个月注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。67 1.使用规定l免疫程序所列各种疫苗第1剂的接种时间为最小免疫起始时间。l脊灰疫苗、百白破疫苗基础免疫各剂次的间隔时间应大于等于28天。l国家免疫规划疫苗常规接种基础免疫时间要求：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗小于12月龄完成；A群流脑疫苗在18月龄及以内完成；甲肝减毒活疫苗在24月龄及以内完成。l对已知母亲乙肝病毒表面抗原阳性的新生儿，在自愿的基础上，提倡新生儿在接种首剂乙肝疫苗的同时，在不同部位接种100IU乙肝免疫球蛋白。l多种疫苗如需同时接种，每次最多只能接种2种注射疫苗和一种口服疫苗，注射疫苗应在不同部位接种。严禁将几种疫苗混合吸入同一支注射器内接种。2种减毒活疫苗如未同时接种，应间隔28天后接种。l未完成基础免疫的14岁及以下儿童应尽早补种。在补种时掌握以下原则：（1）未接种国家免疫规划疫苗常规免疫的儿童，按照免疫程序进行补种。（2）未完成国家免疫规划疫苗常规免疫程序规定剂次的儿童，只需补种未完成的剂次。（3）未完成百白破疫苗免疫程序的儿童3月龄～5岁儿童使用百白破疫苗；6～11岁儿童使用白破疫苗；12岁及以上儿童使用成人及青少年用白破疫苗。（4）未完成脊灰疫苗免疫程序的儿童，小于4岁儿童未达到3剂次（含强化免疫等），应补种完成3剂次。4岁及以上儿童未达到4剂次（含强化免疫等），应补种完成4剂次。82 （5）未完成2剂次含麻疹成分疫苗接种（含强化免疫等）的儿童，应补种完成2剂次。（6）未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。第四节接种过程一、通知采取预约、通知单、电话、口头、广播通知等适当方式，通知儿童家长或其监护人告知接种疫苗的种类、时间和地点和相关要求。二、核实和告知1.接种工作人员应查验儿童预防接种证、卡，核对受种者姓名、性别，出生年、月、日及接种记录，确认是否为本次受种对象以及接种疫苗的品种。2.接种工作人员发现原始记录中受种者姓名或出生年、月、日有误，应及时更正。3.对不属于本次免疫规划的受种者，向儿童家长或其监护人做好说服解释工作。4.接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。告知可采取口头或文字方式。5.接种工作人员在实施接种前，应询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。6.严格按免疫程序和《预防接种工作规范》的要求实施接种。7.对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议，并在接种卡（薄）和接种证上记录。三、接种现场疫苗管理1.接种前将疫苗从冷藏容器内取出，尽量减少开启冷藏容器的次数。2.核对接种疫苗的品种，检查疫苗外观质量。凡过期、变色、污染、发霉、有摇不散凝块或异物、无标签或标签不清、安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。3.冻结过的白百破疫苗、乙肝疫苗一律不得使用。检查白百破疫苗、乙肝疫苗是否冻结的方法为：将被检疫苗82 和对照的正常疫苗安瓿同时摇匀后静止竖立，如被检疫苗在短时间（5～10分钟）内与对照疫苗相比出现分层现象，且上层液体较清，即可判断被检疫苗冻结。1.注射剂型疫苗的使用：²将安瓿尖端疫苗弹至底部，用75%乙醇棉球消毒安瓿颈部后，再用消毒干棉球/纱布包住颈部掰开。²将注射器针头斜面向下插入安瓿的液面下，吸取疫苗。²吸取疫苗后，将注射器的针头向上，排空注射器内的气泡，直至针头上有一小滴液体出现为止。²自毁型注射器的使用方法参见相关产品使用说明。²使用含有吸附剂的疫苗前，应当充分摇匀。使用冻干疫苗时，用注射器抽取稀释液，沿安瓿内壁缓慢注入，轻轻摇荡，使疫苗充分溶解，避免出现泡沫。²安瓿启开后，未用完的疫苗盖上无菌干棉球冷藏。活疫苗超过半小时、灭活疫苗超过1小时未用完，应将疫苗废弃。²冷藏容器内的冰排溶化后，应及时更换。在接种门诊，上午门诊下班前应将未开启的疫苗存入冰箱冷藏室内。四、接种操作1.接种工作人员在接种操作前再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，无误后予以接种。2.皮肤消毒²确定接种部位。接种部位要避开疤痕、炎症、硬结和皮肤病变处。²用灭菌镊子夹取75%乙醇棉球或用无菌棉签蘸75%乙醇，由内向外螺旋式对接种部位皮肤进行消毒，涂擦直径≥5cm，待凉干后立即接种。禁用2%碘酊进行皮肤消毒。五、常用疫苗的接种部位、途径和剂量常用疫苗的接种部位、途径和剂量疫苗接种部位接种途径接种剂量/剂次乙肝疫苗上臂外侧三角肌中部肌内注射酵母苗16岁以下5μg/0.5ml，CHO苗10μg/1ml、20μ82 g/1ml*卡介苗上臂外侧三角肌中部附着处皮内注射0.1ml脊灰疫苗口服1粒白百破疫苗上臂外侧三角肌附着处或臀部肌内注射0.5ml白破疫苗上臂外侧三角肌附着处肌内注射0.5ml麻疹疫苗上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml*母婴阻断的新生儿使用CHO疫苗的剂量为20μg/1ml。第五节疫苗接种的禁忌症1.患有皮炎、化脓性皮肤病、严重湿疹的孩子不宜接种，等待病愈后方可进行接种。2.体温超过37.5℃，有腋下或淋巴结肿大的孩子不宜接种，应查明病因治愈后再接种。3.患有严重心、肝、肾疾病和活动型结核病的孩子不宜接种。4.神经系统发育不正常，有脑炎后遗症、癫痫病的孩子不宜接种。5.严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷的孩子不宜接种。6.有哮喘、荨麻疹等过敏体质的孩子不宜接种。7.如果孩子每天大便次数超过4次，须待恢复正常两周后，才可服用脊灰疫苗。8.最近注射过多价免疫球蛋白的孩子，6周内不应该接种麻疹疫苗。9.感冒、轻度低热等一般性疾病视情况可暂缓接种。第六节常见的预防接种反应及处置原则一、预防接种一般反应预防接种一般反应，是指在预防接种后发生的、82 由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。二、全身反应1.临床表现²发热：分为轻度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和重度（≥38.6℃）。部分受种者接种灭活疫苗后5～6小时或24小时左右体温升高，一般持续1～2天，很少超过3天；个别受种者发热可能提前，在接种疫苗后2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天。注射减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚，个别受种者在注射麻疹疫苗后6～10天内会出现中度发热，有类似轻型麻疹样症状。²部分受种者除体温上升外，可能伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适等，一般持续1～2天。个别受种者可发生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般以接种当天多见，很少有持续2～3天者。2.治疗²发生轻度全身反应时加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其他疾病。²全身反应严重者可对症处理。²高热不退或伴有其他并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。三、局部反应1.临床表现²注射局部红肿、浸润，根据纵横平均直径分为弱反应（≤2.5cm）、中反应（2.6～5.0cm）和强反应（＞5.0cm）。凡发生局部淋巴管/淋巴结炎者均为局部重反应。²大部分皮下接种的疫苗在注射后数小时至24小时或稍后，局部出现红肿、浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径＞5.0cm。有的伴有局部淋巴结肿大或淋巴结炎、疼痛。这种反应一般在24～48小时逐步消退。²皮内接种卡介苗者，绝大部分受种者于两周左右在局部出现红肿，以后化脓或形成溃疡，3～5周结痂，形成疤痕（卡疤）。²82 接种含吸附剂疫苗，部分受种者会出现注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。1.治疗²轻度局部反应一般不需任何处理。²较重的局部反应（除卡介苗）可用干净的毛巾冷敷，后期用热敷，每日数次，每次10～15分钟。²卡介苗的局部反应不能热敷。对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天2～3次，连续1～2天即可。第五章需要转诊的情况除常见的肉眼可见发育异常及失聪、失明、失语、智力低下或高热、严重腹泻、外伤等需紧急转诊的疾病外，下列情况仍需社区儿童保健医生注意并及时进行转诊：1.发热：婴儿若忽然发热，体温超过38.5℃，或物理降温4小时无效时要防止婴儿惊厥。有部分新生儿在出生后3～5天内出现持续2～3个小时的一过性发热（38℃左右），可以喂些凉开水，并观察。若婴儿发热，物理降温4个小时没有缓解，应转诊到儿科医院。2.新生儿体温不高：若新生儿体温低于35℃，应及时转诊到儿科。3.婴儿突然哭闹，两腿缩到腹部，过后出现呕吐或便血，怀疑疝气嵌顿，立即转诊。4.异物进入鼻腔或气管。5.严重的黄疸或出生14日后仍然黄疸：生理性的黄疸一般出现出生后2～3天，皮肤粘膜发黄，在4～6天达高峰，10天左右会自然消退；也有部分新生儿不出现黄疸。如果时间延长或程度较重，可能是病理性黄疸，需转诊到儿科。6.早产儿应在出生后一个月内尽早到眼科进行视力筛查，应转诊。7.血管瘤：存在并发症或突然迅速生长的血管瘤，或怀疑有内脏血管瘤，应转诊。8.82 咖啡牛奶斑：咖啡牛奶斑是出生时即可发现的淡棕色的斑块，色泽自淡棕至深棕色不等，但每一片的颜色相同且十分均匀，深浅不受日晒的影响，大小自数毫米至数十厘米不等，边界清晰，表面皮肤质地完全正常。咖啡牛奶斑最常见于神经纤维瘤病患者，若数量超过6个，大小超过0.5cm，应转诊。1.幽门狭窄：若生后2～3周或更早出现呕吐，持续性加重并呈喷射状，吐出物为奶及奶凝块、不含胆汁，可怀疑幽门狭窄。应转诊至儿科进行进一步检查。2.佝偻病体征：对怀疑佝偻病，但无法确诊的或治疗效果不好的患儿，应转诊至上级医院。3.伴随严重便秘和肌张力低下的脐疝和腹股沟疝。4.隐睾，膀胱输尿管反流，反复泌尿道感染，尿道下裂、上裂。5.隐性脊柱裂。6.怀疑先天性髋关节脱位。7.畸形足。8.生长发育异常：凡在体格评估中，发现孩子的身高或体重在均数±2倍标准差以外，干预无效的孩子，需转诊到上级医院。9.斜视或近视、弱视。10.中度以上的贫血。11.惊厥。12.神经精神发育迟缓。13.其他需转诊的情况。82 附件社区0～36个月儿童健康管理记录表儿童健康管理档案作为居民个人健康档案的一部分，从孩子出生即为孩子建立健康档案，开始记录其健康状况。其内容不仅包括儿童健康管理记录表，当孩子出现其他健康问题时，也要按照健康档案管理要求，填写暂时性或长期性健康问题记录及其他相关表格。按照居民个人档案顺序，0～36个月儿童健康管理应填写表5。其他相关表格见居民个人健康档案。姓名：编号□□□□□□□附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□9未说明的性别　　　　　　　出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□新生儿窒息　1无2有（轻中重）□是否有畸型　1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查□□新生儿出生体重　kg出生身长　cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□体温℃呼吸频率次/分钟　脉率次/分钟　面色1红润2黄染3其他□/□前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼　1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳　1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□/□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名82 填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。82 附件21岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)—————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛门/外生殖器　1未见异常2异常—————血红蛋白值（g/L）——————————户外活动　　小时/日服用维生素D　　　IU/日—————发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名82 填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。3．体格检查（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。（2）3月龄时：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。出牙数：按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。82 附件31～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)___上中下___上中下___上中下___上中下身长(cm)___上中下___上中下___上中下___上中下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭cm×cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征　1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动　　小时/日服用维生素D　　　IU/日发育评估1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病　　　　　　1喂养指导2意外伤害3预防疾病　　　　　　1膳食指导2意外伤害3预防疾病　　　　　　1膳食指导2意外伤害3预防疾病　　　　　　下次随访日期随访医生签名82 填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。3．体格检查（1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。（2）18月龄时：眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。（3）24月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。4．前囟：如果未闭，请填写具体的数值。5．出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。7．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。8．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。82 附件43岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重g（上中下）身长cm（上中下）体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖□体格检查面色□1红润2异常步态□1正常2异常眼□1未见异常2异常耳□1未见异常2异常心肺□1未见异常2异常肝脾□1未见异常2异常发育评估行为□1通过2未过社交□1通过2未过幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无2有□其他转诊1无2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□随访医生签名82 填表说明1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。2．步态：有跛行判断为异常。3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。82 附件5　生长发育监测图5.1男童年龄别体重89 5.2男童年龄别身长89 5.3女童年龄别体重89 5.4女童年龄别身长89 附件6预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重:千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史:迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注89 A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘12b型流感嗜血杆菌疫苗1234口服轮状病毒疫苗1234注：同《居民健康档案》表5.1.489 参考文献[1]中华人民共和国母婴保健法.1994.[2]中华人民共和国母婴保健法实施办法.2001.[3]新生儿疾病筛查技术规范.卫生部妇幼保健与社区卫生司发[2004]439号.[4]北京市散居儿童保健工作常规.北京市卫生局妇幼卫生处,北京市儿童保健所.北京.2002.[5]预防接种工作规范.中国疾病预防控制中心.北京.2005.[6]澳门特别行政区卫生中心婴幼儿保健门诊指引（医生试用）.卫生局儿童保健组，仁伯爵综合医院儿科.澳门.2004.89'