江苏省中医病历书写规范手册8.19

'江苏省中医病历书写规范（2011.6.）102 目录卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知第一部分中医病历书写基本规范2、中医病历书写基本规范3、中医病历书写使用的标准及规范4、中医门诊病历（初诊记录）5、入院记录6、24小时内入出院记录7、24小时内入院死亡记录8、出院记录9、专科病历书写要点10、中医肛肠科病历书写要求11、中医针灸科病历书写要求12、会诊单13、医患沟通备忘录14、手术安全核查表15、麻醉同意书16、麻醉前访视记录17、麻醉术后访视记录18、手术记录19、术前小结20、术前讨论记录21、授权委托书22、病危病重通知书23、输血治疗知情同意书24、手术同意书25、特殊治疗同意书102 26、特殊检查同意书27、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书28、冷冻/微波治疗知情同意书29、小针刀手术知情同意书30、胃镜检查知情同意书31、肠镜检查知情同意书32、抗癌药物治疗同意书33、医院特殊手术审批申请单34、手术护理记录单（Ⅰ）35、手术护理记录单（Ⅱ）36、中医住院病案首页书写格式及要求37、住院病历质量缺陷评价汇总表38、国家中医药管理局住院病历评分标准102 卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知国中医药医政发〔2010〕29号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：   为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。   在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。   附件：中医病历书写基本规范二○一○年六月十一日102 第一部分国家中医药管理局中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。102 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。102 第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、102 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十九条　入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。102 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。102 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。第二十条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24102 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十三条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。102 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24102 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)102 的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。102 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。102 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。102 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。第二十四条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十五条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。102 第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十七条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十九条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，102 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三十二条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十四条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他102 第三十五条中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。第三十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十七条　中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。第三十八条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十九条　本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔2002〕36号）同时废止。102 第二部分江苏省中医病历书写格式及内容第一章中医病历书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。本人修改、签名应当使用蓝黑墨水，上级医生修改、签名一律用红笔。3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医生修改病历应在72小时内完成。4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。102 6.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。9.病历书写应当规范使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。11.病历中各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制和国际记录方式，如2010年9月9日下午6点50分，可写成2010-09-09，18：50。12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。13．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。102 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。15.对按照相关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。16.规范使用汉字，不得自行杜撰，消灭错别字。17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。在检验报告单的左上方（页眉处）标出检查日期及检查项目，如为阳性结果须将检查项用红笔标示。18.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1）《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2）《中医病证分类与代码》；3）《中医病证诊断疗效标准》；4）《中医急症诊疗规范》；5）《中医护理常规、技术操作规程》。以上标准、规范均要求以最新版本为准。102 第二章中医病历格式及说明第一节门诊病历格式门诊初诊记录主诉：要求同入院记录。现病史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。既往史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：疾病诊断诊疗措施：1．中医治疗XXXX法（1）方剂名称：XXX汤加减XX10gXXX12gXX10gXXX9gXX6gXX8gXXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事项（2）中成药名称、剂量、用法、时间等102 （3）非药物治疗方法（如针灸、按摩等）2．西医诊疗方案其他检查项目及治疗措施。药物名称、剂量、用法、时间等。3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。医师签全名：102 第二节住院病历格式及说明住院病历病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时发病节气：主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。102 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括：（1）预防接种及传染病史。（2）药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。（3）外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。（4）输血史：记录输血原因、量、次数等。（5）既往一般健康状况及疾病的系统回顾。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。102 女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期（天）月经生育史：初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）。月经周期（天）3～6天例如：14————2006年11月30日（或50岁）。28～30天生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。中医望、闻、切诊:记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体格检查（1）T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：/mmHg（2）一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转)，步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。（3）皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。（4）淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。（5）头颅五官：102 头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。鼻：外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。（6）颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。（7）胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心尖搏动。触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣ102 ⅤMCL=（cm）听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促)，有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。周围血管征。（8）腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphysign）。脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点）；膀胱、胰脏触诊；麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系）。叩：肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，Traubcs鼓音区。听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。（9）脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。102 （10）四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常[杵状指（趾）、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状)等。（11）外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。（12）神经系统：脑神经：嗅神经、视神经（视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinskisign）、奥本海姆征（Oppenheimsign）、戈登征（Gordonsign）、查多克征（Chaddocksign）、贡达征（Gondasign）、霍夫曼征（Hoffmannsign）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）]、脑膜刺激征[颈强直（cervicalrigidity）、凯尔尼格征（Kernigsign）、布鲁津斯基征（Beudzinskisign）]、拉塞格征（Laseguesign）、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。辅助检查：年月日医院，结果。年月日医院（检查号），结果。初步诊断:中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。证候诊断：包括相兼证候。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。试用期（实习）医师（签名）102 住院医师（签名）主治医师（签名）第三节入院记录格式及说明入院记录病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时发病节气：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。102 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：系统、全面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史等。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史：（记录格式）每次行经天数月经初潮年龄-------------------末次月经时间（或闭经年龄）经期间隔天数家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。中医望、闻、切诊:记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体格检查（1）T：℃，P：次/分，R：次/分，BP/mmHg（2）一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味。102 （3）皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。（4）头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。（5）颈项：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。（6）胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。（7）腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。（8）二阴及排泄物：具体（9）脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。（10）神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。专科检查：按各专科特点进行书写。辅助检查：指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。记录时应写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应写明该机构名称。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。初步诊断：如诊断为多项时，应主病在前，并发病在后（本科病在前，他科病在后）。初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病，本次不诊治的疾病可列入病例特点和既往史中。】中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。证候诊断：包括相兼证候，当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断证候西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。住院医师（签名）主治医师（签名）如有修正诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和日期。102 第四节24小时内入出院记录格式及说明24小时内入出院记录病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时发病节气：主诉：要求同“入院记录”。入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。入院诊断：要求同“入院记录”。诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。出院情况：记录患者出院时的病情，包括目前重要症状、体征、辅助检查等，特别要注意记录患者出院时的基本生命体征情况。出院诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：出院医嘱：出院后的治疗、调摄的要求及出院带药。住院医师：主治医师：102 第五节24小时内入院死亡记录格式及说明24小时内入院死亡记录病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：年月日时民族：死亡时间：年月日时主诉：要求同“入院记录”。入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。入院诊断：要求同“入院记录”。诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。并要详细记录疾病恶化的全过程及抢救经过。如果患者入院后8小时内死亡，首次病程记录尚未书写，则应在此处详细记录医务人员实施抢救的全过程。内容包括：（1）各种抢救措施的具体使用情况(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间及治疗后的反应等。（3）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。（4）记录向患者家属交代病情的内容和患者家属对诊疗的意见，并请患者家属签字。（5）记录参加抢救人员姓名和技术职称。死亡原因：记录患者死亡的原因。102 死亡诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：经治医师：主治医师：第六节专科病历书写要点中医肛肠科、中医针灸科等中医特色鲜明的科室，其病历有一定的专科特点，其它各专科病历书写参照西医各专科病历书写要求。注：除中医肛肠科、中医针灸科病历外，其它各专科病历书写可以参照西医各专科规范。中医肛肠科病历书写要求肛肠科病历的病史应注意以下几个方面：现病史：应注意记录肛肠病的常见症状，如便血、腹痛、腹泻、脱出物、肛痛、肛周肿物的出现与加重的原因。便血的量、色泽，疼痛的性质、程度、持续时间，脱出物的大小、回纳情况。患者的大便习惯、量、性状，是否有分泌物及其性状与量。有无脓血便及里急后重感和某些伴随症状如发热、肛门瘙痒、坠胀等。既往史：注意记录有无肛肠手术病史、慢性肠道疾患，以及有关的疾病。个人史：注意询问与记录患者的生活习惯、饮食习惯、工作性质等情况。专科检查：肛肠科的专科检查应有图示以标明病变。1．视诊：注意检查与记录肛门及其周围的皮肤色泽、有无肿块、皮赘、外口、裂口，并注明其部位、大小、范围及其与周围正常组织界限等。外口有无分泌物及其性状。102 2．指诊：肛门及其周围有无肿块（热度、硬度、波动感）。肛门括约肌有无痉挛或松弛，有无肛管狭窄。肛门内有无肿物（大小、压痛、活动度、质地、界限、有无蒂）、瘘管（部位、走向、有无分泌物及其性状），有无指套染血。3．肛镜检查：注意记录黏膜色泽，有无充血、糜烂，齿线上粘黏膜有无隆起（部位、色泽），是否与齿线下相应隆起皮肤相连一体，直肠下端肿物（部位、形态、大小、表面出血等）。4．其他检查：如肛管内压测定、肛肠X线检查、直肠、结肠镜检、病理性组织切片检查及瘘管造影等。中医针灸科病历书写要求专科检查本专科检查的重点是神经系统﹑运动系统等的检查。四诊中应补充体表压痛点；辨证依据中应有经络辨证内容。治法治则治法中要说明治疗原则、处方选穴、穴方意义。针刺要详细记录补泻方法、留针时间、疗程间隔；刺血疗法要有出血量的要求；灸法要说明艾灸种类、施灸时间、施灸壮数；电针要说明选择的波型、频率、刺激强度；穴位注射要说明药物剂量（可根据患者具体情况加以重点描述）。102 第三章病程记录及其他记录书写格式及要求第一节首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。正中书写“病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.×年×月×日×分姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。2．病例特点：（1）病史：（2）查体：（3）辅助检查应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。（1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医疾病、症候诊断的依据。102 针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。（2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。4．初步诊断中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。西医诊断记录此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。5．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。①拟查项目②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药，需体现理、法、方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事项）。③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。第二节日常病程记录102 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危病人随时记录，病重患者每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可3天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。1.病程记录内容：　　（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。　　（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。　　（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。　（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。　　（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。　　（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。医.学.全.在线www.med126.com　　（7）对住院时间较长的病人，定期（1个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。　　一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。　2.病程记录书写注意：　　（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。　　（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。第三节上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。102 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人1周有2次主治医师查房。主治医师首次查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对诊断与鉴别诊断分析、中医理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析，提出新见解、补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定者可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房记录必须有对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签，否则为重大缺陷。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。记录中应体现：（1）一般患者1周内完成首次查房，危重者48h内，特危重者及时查房。（2）解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病例。或组织专业组人员一起讨论。发起或主持科内、外会诊。（3）要求有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平发言记录。科主任或副主任医师以上人员查房记录必须有对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签，否则为重大缺陷。第四节疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论记录必须体现以科室为讨论单位。应102 记录明确的进一步诊疗意见。应有中医内容。仅有床位医师和主持者发言记录，视为缺陷。.第五节交（接）班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。接班记录应在复习病史及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要、避免过多重复。着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。对入院三天内的病例可不书写交班记录，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。第六节转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，急诊及时完成。病人出现他科病情，经有关科室会诊同意转科诊疗的，经治医师在转科前书写转出记录，主治医师审签。转出记录紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“转出记录”，标题居中，左边注明年月日。内容包括入院日期，转出科室，一般项目，简要病史，体检及其他检查的重要发现，诊断或初步诊断，目前诊疗情况及转科理由；提请接收科注意事项，写明接收科同意转科的医师及意见、医师签名。　　患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转出记录”书写，在横行中间位置标明“转入记录”。左边注明年月日时。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。102 转入记录与转出记录时间间隔不应超过24小时。第七节阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“阶段小结”，标题居中，左边注明年月日。(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数；(2)入院诊断；(3)入院后病情变化和诊疗经过；(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断；(5)目前存在的问题；(6)今后诊疗计划和注意事项(7)医师签名。患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后1-2天，但不得超过33天。交(接)班记录，转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或接班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。第八节抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“抢救记录”，标题居中。内容：(1)详细记录病情恶化的过程,时间及抢救时的症状；(2)按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容,实施时间和治疗后的反应,包括药物的种类,具体用法,用量,给药途径,用药时间,以及人工呼吸,气管插管,体外心脏按压等；(3)记录上级医师及会诊医师意见等,并标明具体时间；(4)记录向患者家属等交代病情的谈话要点,必要时应当由对方签字；(5)参加抢救人员名单,主持抢救医师姓名,专业技术职称；102 (6)记录医师签名,主持抢救的上级医师审阅签名记录抢救时间应当具体到分钟。第九节有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明操作名称，标题居中。应在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作前，应按规定签署同意书，并完成操作前其他准备工作。第十节会诊记录病人出现他科病情，诊治有困难需请他科会诊协助诊疗时，经主治医师同意，由住院医师书写会诊邀请记录，并填写会诊单。紧急会诊应于会诊申请单右上角注明“急’字。会诊记录应另页书写，由申请医师和会诊医师书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。邀请和外出会诊应符合卫生部相关要求。附：会诊单急·普102 科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：婚姻：职业：病历摘要：申请会诊目的和要求请病区医生会诊申请会诊医生姓名年月日时医师会诊意见医院病区会诊医生年月日时第十一节术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。附：术前小结科别：病区：床号：住院号：姓名：_______性别：________年龄：_____婚姻：_________病历摘要：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术前诊断：__________________________________________诊断依据及手术指征：________________________________________102 _________________________________________________________________________________________________________________________________拟行手术名称：________________拟定手术者：__________________麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：_____________________________术前准备：1.有关实验室检查：（1）Hb：/L___g/L（2）血型：___有/无保留血清(3)凝血酶原时间（PT）__/分(4)活化部分凝血活酶时间（APTT）：___/分(5)纤维蛋白原（FIB）：_____(6)凝血酶时间（TT）：_________/分(7)肝功：_____________________________________HBsAg：(8)肾功：BUN：________________Cr:___________________(9)其他：______________________________________________________2.青霉素皮试：__________________________________________3.术前讨论：______________新、重大、致残手术有否审批：____________4.手术拟定书是否签订：______________________________________5.具体手术前准备（1）术前已输血______ml（2）术中配血_______ml6.其他：_______________________________________________________________________________________________________________主治医师签名：_____住院医师签名：___日期：____手术审批意见:_审批者签字：__________日期：_________第十二节特殊手术审批单特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。“虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术”，须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。“重大的新手术以及临床试验、研究性手术”，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。附：102 医院特殊手术审批单申报科室：申报日期：年月日患者姓名性别年龄床号住院号临床诊断手术名称麻醉方式手术日期手术类别□甲□乙□丙□丁手术医师手术者：第一助手：第二助手：第三助手：特殊手术类型（在□中打√）1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。2.患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。3.□各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤者除外）。4.□可能引起医疗纠纷的。5.□同一病人24小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级外院拒绝手术转来者。6.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□新技术手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。7.□外院医师来院参加手术者。□异地行医必须执业医师法有关规定执行。8.□器官移植。9.□使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。10.□有精神症状或明确诊断精神疾病者。术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）患者知情同意情况科主任签署意见签字：日期：医务处意见签字：日期：院领导意见签字：日期：备注：特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批。异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。第十三节术前讨论记录102 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任、主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，必要时请其他相关临床、医技专业人员参加。术前讨论记录另开专页，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。应以科室为术前讨论单位，仅有床位医师和主持人发言的，视为缺陷。附:术前讨论记录姓名年龄性别病区床号病案号时间：_______________________地点：______________________主持人：_______________________参加人员：_______________________________________________内容：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________主持人签名：______________记录人签名：______________第十四节麻醉术前访视记录麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。102 附：麻醉前访视记录单术前诊断拟行手术名称一、基本情况1.体重身高血压心率体温2.既往手术麻醉史手术：否，有（名称：，麻醉：全、局、椎管内次）3.烟酒嗜好药物依赖过敏史家族史4.目前用药二、麻醉相关系统评估心血管系统体力活动：正常、轻、受限、卧床（天）胸闷、胸痛：否，有（活动后、夜间、不确定；放射：至左肩、左小指、不伴放射痛、其它部位；缓解：停止活动后缓、自动缓解、药物缓解）；高血压：否、有（控制情况）呼吸系统哮喘：否，有（过敏、炎性，不清楚），１年内（频繁、偶有、从未）发作，处理办法近来感冒：否，有(约天前已愈)。近来咳嗽：否，轻咳，有（咯血，无痰，白痰，黄脓痰，量少，量多）。睡觉时打呼噜：否，是（轻、中、重）血液系统出血倾向：否，是：牙、鼻易于出血、体表易于有青紫斑、伤口不易止血。内分泌系统糖尿病：不清楚，否，有（服药、注射胰岛素）。饮食：正常、多饮多食、少量进食、不能进食（天）其他三、麻醉相关体格检查意识：清醒、模糊、昏迷瞳孔：瞳孔大小、形状，眼球活动(正常，异常)开口度:（大致正常、轻度受限、严重受限）头颈活动度头颈活动:（大致正常，轻度受限，不能活动）；气管居中（是、否）牙：正常，假牙（可取、不可取）；活动的牙（有、无）四、麻醉相关辅助检查1.血常规2.心电图3.生化检查4.特殊检查四、ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤE备注：五、拟行麻醉方式六、术前麻醉医嘱麻醉医师签字日期第十五节麻醉记录除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。102 （一）麻醉记录单第一页(正面)内容(一式两份)1.一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟施手术、术前药、急诊／择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。2.术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每5～10分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情或麻醉需要记录。3.麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。4.通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。5.输血输液应注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。6.附记此栏填写关键手术步骤(如脏器切除)、重要病情变化(大出血、气胸、心跳骤停等)、特殊治疗措施和治疗用药。7.麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管深度及阻滞平面。8．体位应注明体位及术中变更情况。（二）麻醉记录单第二页(复写页)背面内容1．麻醉总结（1）病人入室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。（2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。（3）对血流动力学、呼吸管理、液体平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的监测，是否应用正确合理。（4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处理措砸及其效果等进行详细的记录、分析和讨论。（5）病人出手术室时的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。（6）交待术后随访需重点注意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。（三）麻醉记录单的基本书写要求102 1.及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访均应随时记录。2.准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。3.清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。4.完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。第十六节手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。附：手术记录姓名：病区：床号：住院号：手术日期：_______开始时间：______结束时间：_______全程时间：______术前诊断：_______________________术后诊断：_________________手术名称：________________________手术者：____________助手：___________护士：__________________麻醉方法：____________________麻醉医师：________________________手术经过：___________________________________________体位：_______皮肤消毒：_______切口部位、方向、长度：____________引流材料名称：________数目：_____放置部位：______________送检标本名称：___________________________________________术中用药（麻醉药品除外）：_____________输血:_________________102 手术者签名：第十七节手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。附：手术安全核查表102 医院手术安全核查表日期科别住院号实施手术名称：1.患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）n手术医师、麻醉医师及护士共同确认Ø患者身份ðØ手术部位ðØ手术方式ðØ知情同意ðn手术部位标识Ø是ð否ðn麻醉安全检查完成ðn血氧监测建立是ð否ðn患者过敏史有ð无ðn气道障碍或呼吸功能障碍Ø有ð设备/提供支持ðØ无ðn静脉通道建立完成Ø是ð否ðn皮肤完整性检查Ø是ð否ðn计划自体ð/异体输血ðØ是ð否ðn假体ð/植入物ð/金属ðØ有ð无ðn其它：有ð无ðn手术医师、麻醉医师及护士共同确认Ø患者身份ðØ手术部位ðØ手术方式ðØ手术体位ðn手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间ð预计失血量ð强调关注点ð麻醉医师陈述：强调关注点ð应对方案ð手术护士陈述：物品灭菌合格ð应对方案ð仪器设备完好ðn术前60分钟内给予预防性抗生素Ø是ð否ðn需要相关影像资料Ø是ð否ðn其它：有ð无ðn手术医师、麻醉医师及护士共同确认n记录实施手术的名称ðn清点手术用物ð数量正确ð数量不正确ð（X-ray和签名ð）n手术标本确认ð患者姓名ð病案号ðn皮肤完整性检查是ð否ðn引流管有ð无ðn尿管有ð无ðn其它管路：n仪器设备需要检修是ð否ðn病人去向：ØPACUðØ回病房ðØICUðn其它：有ð无ð在与核对项目相应的框内“ð”打钩“√”即可完成！手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：102 第十八节手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。附：《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125）附表。102 附：手术清点记录科别姓名性别年龄住院病历号手术日期年月日手术名称输血：血型血液成分名称血量ml器械名称术前清点术中加数关体腔前关体腔后器械名称术前清点术中加数关体腔前关体腔后卵圆钳咬骨钳巾钳骨刀、凿持针钳拉钩组织钳刮匙大弯血管钳脊柱牵开器弯血管钳腹腔牵开器直血管钳胸腔牵开器蚊式钳有齿镊直角钳无齿镊扁桃腺钳刀柄柯克钳手术剪胃钳吸引头肠钳电烧(头)取石钳胆石刮胆道探子大纱垫肾蒂钳小纱垫输尿管钳纱布沙式钳纱条持瓣钳棉片阻断钳棉签肺叶钳阻断带心房钳花生米心耳钳缝针哈巴狗注射器气管钳针头剥离子棉球髓核钳手术器械护士签名巡回护士签名102 体内植入物条形码粘贴处：填表说明：1.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。2.空格处可以填写其他手术物品。3.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。此为参考样表，由于不能涵盖所有手术器械，卫生部建议医院根据实际设定器械名称。102 第十九节术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术后首次记录另页书写，在横行中间位置标明“术后病程记录”名称，标题居中。记录必须写清患者到达病区的确切时间、麻醉苏醒程度、生命体征、术中有关事项，如麻醉或手术意外、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置，手术探查的主要发现，取出物或吸出物的名称、性质和数量，标本送检情况及放置引流材料的名称、数目及部位。手术后记录至少连记3天。第二十节麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。附：麻醉术后访视记录科别___________住院号________________姓名:_____年龄：____性别：____病区：___床号：___诊断：_________实施手术：_____________麻醉方式：__________麻醉时间：_________生命体征脉搏氧饱和度____________血压___________心率___________一般状况呼吸状况呼吸抑制气促费力正常高血压有无低血压、休克有无心律失常有无恶心呕吐有无神志昏迷昏睡嗜睡清醒末梢循环皮肤粘膜湿冷红润温暖102 1、椎管内麻醉麻醉平面过高有无穿刺点红肿有无头痛有无腰背痛有无神经根、脊髓损伤征兆有无血管损伤、椎管内血肿形成迹象有无尿潴留有无2、神经阻滞麻醉平面过广有无霍纳综合症有无局部血肿出血有无3、术后镇痛恶心呕吐有无镇痛效果满意一般不满意4、备注__________________________________________________________________________________________________________________________________________麻醉医生签名_______________时间_____年____月_____日第二十一节出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。附：出院记录样式102 出院记录科别病区床号住院号姓名：性别：年龄：婚姻：职业：手术名称入院日期：年月日手术日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：出院诊断：中医：中医：西医：西医：入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：住院经过：出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）伤口愈合：/出院医嘱：X线片号CT号MRI号病理检验号主治医师：医师：第二十二节死亡记录102 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“死亡记录”，标题居中。第二十三节死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（不能仅仅记录综合意见）及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录另页书写，并在横行中间位置标明“死亡病例讨论记录”，标题居中。死亡讨论应以科室为单位讨论，应有死因分析和诊疗过程中的经验教训，仅有床位医师和主持者发言记录为重大缺陷。应有中医内容。第二十四节病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。病重（病危）患者护理记录的表单名称统一使用“护理记录单”。临床科室也可根据专科特点设专科护理记录单，表单名称可加前缀，如“×××科护理记录单”。102 附：《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）样式、填表说明。102 附：护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断日期时间意识体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧入量出量皮肤情况管路护理病情观察及措施护士签名℃次/分次/分mmHg%L/min名称ml名称ml颜色性状第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。102 附：护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。102 第二十五节手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。附：手术同意书患者姓名_______性别___年龄____病区___床号____住院号_____患者因病于______年___月____日入住我院__________科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为__________。由于病情需要，经治医师建议于_____年___月___日，拟行_________手术以达到_________治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外风险。2.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除临近脏器或组织可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。3.术后可能发生切口感染，化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。4.________________________________________________5._______________________________________________医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2.患方已充分了解该治疗手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟订的手术方案。102 3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式二份，医患双方各执一份。患者或近亲属或法定代理人签字：_____年_____月______日医院经治医师签字：_____年_____月_____日第二十六节麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。附：麻醉同意书科别：________病区：______床号:_____住院号：_____________患者姓名___性别___年龄___婚姻___籍贯___职业______术前诊断_________________________于____年____月_____日拟行_______________________________________手术麻醉前病情估计：ASA分级:ⅠⅡⅢⅣⅤE主要病理生理改变：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________拟采用的麻醉方法：全身麻醉（吸入、静脉、静吸、气管插管、支气管插管）；硬膜外阻滞；腰麻；臂丛阻滞；颈丛阻滞；其他：__________。102 麻醉过程中力求患者经过顺利，但麻醉期间及麻醉后期仍可能产生以下问题：1、呼吸抑制，呼吸道梗阻，误吸窒息或吸入性肺炎，呼吸衰竭。2、心肌抑制，心律失常，低血压，高血压，心力衰竭，心跳骤停。3、牙齿脱落，声音嘶哑，喉水肿，术后疼痛，恶心，呕吐和躁动，苏醒延迟。4、麻醉药中毒，药物高敏或过敏，输液、输血反应。5、阻滞平面过广，全脊麻，椎管内血肿、感染导致截瘫。6、水、电解质及酸碱平衡紊乱，失血性休克。7、中枢及外周神经系统损伤，肺部并发症。8、个别患者可能发生严重意外，甚至致残或致死。9、其他：___________________________________________________麻醉医师按规章制度、操作常规和诊疗规范全面负责患者围麻醉期各种病情变化的监测和相关处理。麻醉前已向家属和患者交待麻醉中、麻醉后可能发生的问题，并做到认真准备、仔细观察和及时处理。当术中病情恶化时将及时向家属通报，一旦发生危及生命的情况，我们保证尽力进行抢救，但不能保证抢救一定成功。在紧急情况下，麻醉医师有权作出医疗处理决定。请患者和家属相信我们医院的麻醉医师，并给予理解和支持，若同意上述内容请在下面签字。患者、家属意见：___________签字：_________麻醉负责医师签字：____________家属联系电话：____________________年_______月_______日第二十七节输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。附：102 输血治疗知情同意书姓名__________性别（男/女）年龄_____住院号_______科别_____________输血目的:__________输血史：有/无孕:________产__________输血成分：___________________临床诊断：_______________输血前检查：ALT____U/L；HbsAg______;Anti-HBs_______;HBeAg________;Anti-HBe_____;Anti-HBe_____;Anti-HCV_____;Anti-HIV1/2_____；梅毒________。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1.过敏反应2.发热反应3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）4.感染爱滋病、梅毒5.感染疟疾6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字：_______，___年____月__日医师签字：_________，___年____月______日备注：第二十八节　特殊检查、特殊治疗同意书102 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。附:特殊检查同意书、特殊治疗同意书样式。特殊检查同意书患者姓名_______性别____年龄____病区____床号____住院号患者因病于_____年_____月_____日入住我院____________科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为_____________。由于病情需要，为了进一步明确检查经治医师建议于____年_____月____日，进行____________________检查。该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的诊断方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能存在如下医疗风险：1._____________________________________________2.________________________________________________3._______________________________________________4._______________________________________________5._____________________________________________医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2.患方已充分了解了该检查方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问。已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟订的手术方案。3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式二份，医患双方各执一份。患者或近亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：_____年_____月_____日_____年_____月_____日102 特殊治疗同意书患者姓名_______性别__年龄__病区____床号____住院号____患者因病于___年_____月_____日入住我院___________科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为_____________。由于病情需要，经治医师建议于_____年______月_______日采取__________________治疗。该治疗方案是一种对人体有一定的副作用、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案后及治疗时仍有可能发生如下医疗风险：1.___________________________________2.________________________________________________3.____________________________________________4.______________________________________________5.______________________________________________医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2.患方已充分了解该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问。已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟订的手术方案。3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式二份，医患双方各执一份。患者或近亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：___年_____月_____日_____年_____月_____日102 第二十九节病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。附：病危病重通知书患者姓名性别年龄病区病案号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解患者病情危重，并同意医务人员的措施。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期年月日第三十节　授权委托书102 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，采取由患者书面授权委托的形式，在其委托代理人签字后方可执行。被委托人应提供身份证明复印件。附：授权委托书委托人（患者）姓名性别年龄身份证号码：受委托人姓名性别年龄与委托人的关系：身份证号码：委托人声明与授权：1.委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2.委托人现根据自身情况，自愿决定在医院住院期间授权委托作为委托代理人，委托权限如下：（1）听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知与说明；（2）选择和决定签署有关医疗活动的同意书。委托人（患者）签名年月日受委托人签名：年月日被委托人的身份证明复印件粘贴处：注：本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历。第三十一节医患沟通记录102 经治医师在诊疗过程中应与患者或其法定代理人、近亲属加强沟通交流。沟通内容：患者的病情、有关诊断情况、治疗方案及主要治疗措施、重要检查的目的及结果、病情预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用情况（数额及支付方式，是否公费及医保范围，是否需要审批、个人支付比例等）及可能发生的有关争议事项等。对住院患者应至少开展三次（入院初、诊疗过程中、出院前）以书面备忘录形式进行沟通。有诊断、手术、病情变化以及自费或大额费用等应及时沟通。附：医患沟通记录样式医患沟通备忘录姓名：科别：病区：床号：住院号：谈话时间：地点：参加人员：事由：谈话要点：患方意见：备注：签字：医生签字：谈话时间：地点：参加人员：事由：谈话要点：患方意见：备注：签字：医生签字：谈话时间：地点：参加人员：事由：谈话要点：患方意见：备注：签字：医生签字：第三十二节医嘱102 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三十三节辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十四节体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。102 中医病历及记录范例住院病历姓名：郑×职业：保安性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：江苏金坛入院日期：2010年10月03日16：45时民族：汉族记录日期：2010年10月03日17：00时发病节气：秋分后主诉：全身水肿反复四年，近作20天。现病史：患者于2006年10月因劳累出现全身水肿，尿少，无心慌气急等，当时赴医院求治，查“尿常规示：PRO3+”，诊为“肾病综合征”，予“强的松60mgqd”口服，水肿渐退，尿蛋白逐渐转阴，予出院。后转来我院门诊配合中药汤剂治疗近一年，期间“强的松”按常规逐渐撤减结束。2007年10月患者因感冒致病情出现反复，全身水肿又作，在当地卫生院查“尿常规示：PRO3+”，又给予“强的松40mgqd”口服，病情好转，水肿退，尿蛋白转阴，后“强的松”于8个月左右逐渐撤减结束；20天前患者因劳累致全身水肿又作，腹胀明显，尿少，纳差，脘闷，遂再来我院门诊求治，为进一步诊治，予收住入院。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛黄疸，无肉眼血尿，无口腔溃疡、关节疼痛等。刻下：眼睑、颜面、腰背及双下肢水肿，按之凹陷，脘胀，纳差，尿少，尿中夹泡沫，夜尿2次，下肢沉重，口干欲饮，夜寐尚可，大便偏溏，日行2～3次。既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史及其密切接触史，否认有“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，无手术史、外伤史，无中毒及输血史，无药物、食物及其他过敏史，预防接种按计划进行。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。婚育史：未婚，未育。家族史：无家族性遗传病、传染病史。中医望、闻、切诊：眼睑、颜面、腰背及双下肢水肿，面白少华，神疲乏力，少气懒言，口中无秽气，气息尚平稳，舌质淡红，舌苔白腻，脉细。体　　格　　检　　查T：37.5℃　，P：80次/分，R：18次/分，BP：146/100mmHg一般情况：发育正常，形体适中，营养中等，神志清楚，柯兴氏面容，表情自然，自动体位，无特殊姿势、步态，。皮肤、粘膜及淋巴结：102 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，背部痤疮样皮疹呈片状分布，无蜘蛛痣、肝掌，皮肤弹性基本正常，面部及下肢皮肤紧张发亮，温度、湿度正常，无皮下结节、皮下气肿、溃疡及瘢痕等，毛发分布均匀。淋巴结：全身浅表淋巴结未及明显肿大。头面部：头颅：大小正常，无畸形、肿物、压痛，无疖、癣、疤痕等，头发分布均匀、色泽正常。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑闭合正常，眼睑水肿，无下垂，眼球活动正常，无震颤、斜视，睑结膜无充血，球结膜水肿，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，得神，光反应灵敏。耳：耳廓形状正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，无鼻甲肥大，鼻腔无脓性、血性分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇无紫绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿整齐，无义齿、龋齿，齿龈无肿胀、溢脓、出血，口腔粘膜无溃疡。咽充血，扁桃体不肿，悬壅垂居中，喉部发音正常，伸舌居中。颈部：颈项对称，无抵抗、强直，无压痛、肿块，活动自如。气管居中，甲状腺未触及肿大、结节，无压痛，未闻及震颤及血管杂音。颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，无肝-颈静脉回流征。胸部：胸廓：对称无畸形，无局部隆起或塌陷，无压痛，无皮下气肿，胸壁无静脉曲张及回流异常，呼吸节律正常。乳房大小正常，对称，无红肿、压痛、结节、肿块等。肺脏：望：两侧呼吸运动对称，胸式呼吸为主，无肋间隙增宽或变窄。触：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩：叩诊清音，肺下界在右锁骨中线第6肋间、腋中线第6肋间、肩胛线第8肋间，两下肺叩诊实音。听：两下肺呼吸音消失，两上肺呼吸音略粗，未及明显干、湿性啰音。语音传导正常，无胸膜摩擦音，无捻发音。心脏：望：无心前区隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧约0.5cm处，其搏动范围直径约2.0cm。触：心尖搏动位置及范围同上，无震颤及摩擦感。叩：心脏相对浊音界：右（cm）肋间左（cm）2Ⅱ2.52Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm听：心率80次/分，律齐，无心音分裂、额外心音，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，无心包摩擦音。102 血管：望：手背浅静脉充盈良好，无肝-颈静脉反流征，无毛细血管搏动征。触：脉象细，桡动脉80次/分，律齐，无奇脉、交替脉，动脉管壁柔软，有弹性。听：无枪击音、水冲脉，无杜氏双重杂音，无动脉异常搏动。腹部：望：腹部膨隆，腹围94cm，左右对称，腹式呼吸运动，无腹壁静脉曲张，无疝及胃肠型蠕动波，无上腹部异常搏动。触：腹软，无明显压痛及反跳痛，无液波震颤，未及包块，麦氏点无压痛。肝脏：肋下未触及。胆囊：未及，墨菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及。肾脏：未及。输尿管：输尿管点无压痛，膀胱未触及。叩：鼓音，移动性浊音阳性，肝上界在第6肋间，肝及双肾区无叩击痛。听：肠鸣音正常，约4次/分。无振水音、血管杂音、摩擦音及搔弹音。脊柱及四肢：脊柱：无侧凸、后凸等畸形，无强直，无压痛，无叩痛，活动不受限制。棘突两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：无关节变形，无形态异常，无静脉曲张，无骨折，无关节红肿、畸形、压痛、脱臼等，腰骶部及四肢压陷性水肿，无肌肉萎缩、肢体瘫痪，肌力、肌张力无异常，指（趾）甲荣润有光泽。外生殖器、肛门和直肠：外生殖器：阴囊水肿，无压痛。肛门和直肠：未检。神经系统：脑神经：未见异常。感觉功能：浅感觉、深感觉、复合感觉均正常。运动功能：无不随意运动，共济运动无异常。神经反射：浅反射中角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射存在；深反射中肱二头肌、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射存在；病理反射中巴彬斯基征、奥本海姆征等均未引出。辅助检查：2010年10月03日本院，门诊尿常规示：PRO4+、ERY4+、RBC1-3/HP、GX2-5/HP。初步诊断：中医诊断：水肿脾虚湿困西医诊断：肾病综合征实习医师：林×主治中医师：殷××入院记录姓名：郑×职业：保安102 性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：江苏金坛入院日期：2010年10月03日16：45时民族：汉族记录日期：2010年10月03日17：00时发病节气：秋分后主诉：全身水肿反复四年，近作20天。现病史：患者于2006年10月因劳累出现全身水肿，尿少，无心慌气急等，当时赴医院求治，查“尿常规示：PRO3+”，诊为“肾病综合征”，予“强的松60mgqd”口服，水肿渐退，尿蛋白逐渐转阴，予出院。后转来我院门诊配合中药汤剂治疗近一年，期间“强的松”按常规逐渐撤减结束。2007年10月患者因感冒致病情出现反复，全身水肿又作，在当地卫生院查“尿常规示：PRO3+”，又给予“强的松40mgqd”口服，病情好转，水肿退，尿蛋白转阴，后“强的松”于8个月左右逐渐撤减结束；20天前患者因劳累致全身水肿又作，腹胀明显，尿少，纳差，脘闷，遂再来我院门诊求治，为进一步诊治，予收住入院。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛黄疸，无肉眼血尿，无口腔溃疡、关节疼痛等。刻下：眼睑、颜面、腰背及双下肢水肿，按之凹陷，脘胀，纳差，尿少，尿中夹泡沫，夜尿2次，下肢沉重，口干欲饮，夜寐尚可，大便偏溏，日行2～3次。既往史：平素身体健康。否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史及其密切接触史，否认有“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，无手术史、外伤史，无中毒及输血史，预防接种史不详。过敏史：无药物、食物及其他过敏史。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。婚育史：未婚，未育。家族史：无家族性遗传病、传染病史。中医望、闻、切诊：眼睑、颜面、腰背及双下肢水肿，面白少华，神疲乏力，少气懒言，口中无秽气，气息尚平稳，舌质淡红，舌苔白腻，脉细。体　　格　　检　　查T：37.5℃　，P：80次/分，R：18次/分，BP：146/100mmHg　　神志清楚，精神一般，表情自如，轻度柯兴氏病容，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，背部痤疮样皮疹呈片状分布，面部及双下肢皮肤紧张发亮，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑水肿，球结膜水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，两下肺叩诊实音，两下肺呼吸音消失，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，叩诊双侧浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹部膨隆，腹围94cm，腹壁静脉无曲张，肝、脾触诊不满意，墨菲氏征可疑阳性，102 移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，腰骶部及四肢压陷性水肿，阴囊肿胀明显。感觉无异常，共济运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2010年10月03日本院，门诊尿常规示：PRO4+、ERY4+、RBC1-3/HP、GX2-5/HP。初步诊断中医诊断：水肿脾虚湿困西医诊断：肾病综合征住院中医师：朱××主治中医师：殷××病程记录2010-10-03，17：00患者郑×，男，23岁，因“全身水肿反复四年，近作20天”以“肾病综合征”于2010年10月03日16：45经门诊收住入院。病例特点1、全身水肿反复发作四年，发作时“尿蛋白3+～4+”，服用“强的松”后尿蛋白可转阴，20天前因劳累致全身水肿又作，按之凹陷，尿少，食欲减退，上腹作胀，尿中有沫，大便偏溏。  2、PE：T37.5℃   P80次/分   R18次/分   BP146/100mmHg 轻度柯兴氏面容， 全身皮肤粘膜无黄染，背部痤疮样皮疹片状分布，眼睑水肿，咽充血，扁桃体不肿，颈软，甲状腺不肿大，两下肺叩诊呈实音，听诊呼吸音消失，未闻及明显干湿性啰音，心界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹膨隆，腹围94cm，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，墨菲氏征（-），移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，腰骶部及四肢压陷性水肿，阴囊水肿明显。  3、辅助检查：门诊尿常规示：PRO4+、ERY4+、RBC1-3/HP、GX2-5/HP（本院2010-10-03）拟诊讨论中医辨病辨证依据及鉴别诊断：本案患者以“全身水肿、面白少华、纳差脘闷、尿少有沫、便溏肢重”为主症，结合舌脉“舌淡红苔白腻，脉细”，四诊合参，当属祖国医学“水肿”范畴，证属脾虚湿困。病位在脾，与肾相关，病性属本虚标实，脾虚为本，水湿为标。脾居中焦，与胃相表里，患者因劳倦太过，脾气亏虚，运化失司，水湿停聚不行，横溢肌肤，而成水肿；脾为湿困，阳气不展，故纳差、脘闷、肢重、便溏；苔白腻，脉细数，为脾虚湿胜之象。本案当与“鼓胀”相鉴别，后者往往先见腹部胀大，继则肢肿，腹皮青筋暴露，与本案不符。西医诊断依据及鉴别诊断  本案西医诊断为：肾病综合征。诊断依据如下：  1、全身水肿反复反复四年，尿蛋白在3+~4+2、全身水肿，按之凹陷，腹胀，尿少，尿中夹泡沫，夜尿2次，多动易气急，腰酸，口干，食欲不振，大便或溏，日行2～3次  3、PE：BP146/100mmHg，轻度柯兴氏面容，背部痤疮样皮疹片状分布，面部及眼102 睑水肿，咽充血，两下肺呼吸音消失，心（-），腹膨隆，腹围94cm，移动性浊音阳性，腰骶部、及四肢压陷性水肿，阴囊水肿明显  4、急诊尿常规示：PRO4+、ERY4+鉴别诊断：需排除继发性肾病综合征可能。    1、过敏性紫癜性肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便等，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。    2、狼疮性肾炎：女性多见，临床见蝶形红斑、关节痛、皮疹、口腔溃疡、肾损害（表现为蛋白尿、血尿）等多系统损害表现，血常规中WBC、PLT下降，活动期可见C3下降，ANA（+），抗ds-DNA（+），狼疮细胞（+）。    3、糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。初步诊断      中医诊断：水肿                              脾虚湿困                  西医诊断：肾病综合征五、诊疗计划    1、拟查项目：24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳、肝肾功能、血电解质、血脂分析、血清白蛋白，血清免疫球蛋白、ANA及抗ds-DNA抗体，凝血功能、血常规、粪便常规+隐血、心电图、全胸片、彩超双肾等2、中医治遵“标本兼顾”原则，拟益气健脾，化湿行水为治，方选参苓白术散合防己黄芪汤加减。太子参10g炒白术10g山药10g桔梗10g炒扁豆10g茯苓15g苡仁15g砂仁6g（后下）陈皮10g生黄芪10g防己10g炙甘草3g   3剂（10.04 ～10.06）  浓煎一袋，餐后半小时服用。    3、西医治予利尿、降压、抗凝等药物对症治疗，托拉塞米40mg iv bid、苯磺酸氨氯地平5mg qd、双嘧达莫50mgtid    4、避风寒、适劳逸、畅情志，低盐低脂优质低蛋白饮食，限水。殷××102 中医住院病案首页书写格式及要求中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“－”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“－”；无转科者，只在转入科别的空拦中划“－”。以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空拦中划“－”即可，余下的空栏和和与其相应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需要再逐个划“－”；已划“－”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其它栏目中有空“□”的，应在空“□”内填写适当数字。1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。3．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。5．出生日期：应填写八位数。例：2001年02月05日。年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。102 例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。6．婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他)。7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。8．出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9．民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。10．国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯11．身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。12．工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。102 13．户口地址：指患者户口所在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。14．联系人地址：按“户口地址”要求填写。关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》(GB4761-84)分类为准(1.配偶2.子3.女4.孙5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同学9.其他)。联系人电话：指与联系人联系的电话号码。15．入院科别病区：指患者入住的科别病区名称，以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。16．入院日期：指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。17．入院病情：指患者入院时的疾病状态。代码为：1.危2.急3.一般。危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒或意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危重、急症以外的其他情况。18．入院途径：指患者入院渠道。代码为：1.门诊2.急诊3.转院。19．入院前经外院诊治：指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。代码为：0.未知1.是2.否。20．转科科别病区：指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。21．出院科别病区：指患者出院时的科别病区名称。22．出院日期：患者出院时的日期、时间(死亡患者则为“死亡日期、时间”)。102 23．住院天数：实际住院天数＝“出院日期”－“入院日期”。24．门(急)诊诊断：指患者在门诊或急诊时所做的诊断，以住院证上的内容为依据。中医填写病、证诊断，西医填写病名诊断。25．门诊医师：指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以开俱住院证的医师为准。26．入院诊断：指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断。填写方法同“门(急)诊诊断”。27．确诊日期：指出院第一诊断确诊的具体日期。28．出院诊断：指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医诊断。（1）中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。具体参照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）、《中医临床诊疗术语》（GB/T16751.1-3-1997），填写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。主病：指住院期间确诊的主要中医病名。主证：指主病的主要证候。病证代码：以《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)为准填写。（2）西医疾病诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，必须填写疾病的全称，必须用中文；无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。疾病代码以《国际疾病分类》第10次修订本（ICD-10）为准填写。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断，即选择本次住院重点治疗的疾病。102 其他诊断：指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。（3）并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。（4）院内感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在或处于潜伏期的感染。要求填写感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。29．出院情况：指疾病的转化方向。分为：“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，由医师根据治疗结果填写，并在相应的方格中画“√”。（1）治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。如疾病症状消失，其功能只受轻微损害者，仍可以计为治愈。（2）好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所改善。（3）未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中画“√”，其他诊断不用画。（5）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及其他原因出院的患者，如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。30．治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准为准。在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.中医2.西医3.中西医结合。102 31．抢救方法：指对患者采用何种类别医学方法进行抢救，其规范同“治疗类别”。32．出院方式：指患者以何种方式出院。在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.常规2.自动3.转院。33．自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。代码为：0.未知1.有2.无。34．损伤、中毒的外部因素：指损伤(死亡)或中毒的外部直接因素。例如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服(或自杀)安眠药或敌敌畏等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。Ｅ编码：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）编码中的损伤、中毒等外部原因编码。35．病理诊断：指对患者的各种活检、细胞学检查及尸检的诊断名称。病理号：指对患者的病理检查编号。36．过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填具体的过敏物名称。包括药品、食品、植物、微生物等。37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）、HIV-Ab（获得性人类免疫缺陷病毒抗体）：凡是手术或输血患者均应检查以上三项，并在首页上填写填写。代码为：0.未做1.阴性2.阳性。38．诊断符合情况：指该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断，在方格中填写相应的数字。代码为：0.未做1.符合2.不符合3.不肯定。39．住院期间病情：指患者在住院期间病情的程度，即：危重、急症、疑难。代码为：1.是2.否。102 （1）危重：指在住院期间曾经告病危或告病重。即已有危及生命的体征出现，若不及时抢救，患者将会死亡；或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现。（2）急症：指病情紧急，但无生命危险的疾病阶段，常见于一般急症和慢性病急性发作。（3）疑难：指诊断、治疗难度较大的疾病。40．抢救次数：指患者病情危急，经过抢救的次数。41．成功次数：指患者经过抢救，使危及生命的病情得到缓解或生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上为次。并规定：（1）急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有抢救记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。42．主任签名：指患者经治科室的主任医师或副主任医师签名，若无副高职以上医师，则应为行政科主任签名。要求签字工整。43．主治医师：经治该患者的主治医师签名，要求签字工整。44．住院医师：经治该患者的住院医师签名，要求签字工整。45．进修医师：有执业医师资格的进修医师经所在进修医疗机构注册后，可以独立签名，要求签字工整。102 46．实习医师、研究生实习医师：经治该患者的实习医师、研究生实习医师，不得独立签名。首页签字必须在病历归档前完成，须由医师本人亲自签名，不得由其他人代签。医师签名要体现出三级医师负责制，即住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。47．病历整理者：指对本病历进行整理的管理人员姓名。48．编码员：指病案统计科负责对本病案的疾病、手术、操作分类编目的专业技术人员姓名。49．质控医师：指科室对本病案质量负责检查的医师。50．质控护士：指科室对本病案质量负责检查的护士。51．日期：由终末质控医师填写。52．病历质量：由医院指定负责检查病历质量的人员填写。代码为：0.未评1.甲2.乙3.丙。53．手术、操作编码：指对患者施行的手术分类编码，以《国际疾病分类第9次修改本第3卷》(ICD-9.CM3)的手术操作分类编码为准。54．手术、操作日期：指施行手术、操作的日期。55．手术、操作名称：指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作）。按《医院疾病及手术操作分类应用手册》标准名称填写。56．手术医师：指施行手术的医师姓名（术者及两个助手）。57麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉、硬膜外麻醉等。58．切口：填切口等级和愈合类别。填写格式：切口分级切口等级／愈合类别备注102 Ⅰ级切口Ⅰ／甲Ⅰ／乙Ⅰ／丙无菌切口，切口愈合良好无菌切口，切口愈合欠佳无菌切口，切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ／甲Ⅱ／乙Ⅱ／丙污染切口，切口愈合良好污染切口，切口愈合欠佳污染切口，切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ／甲Ⅲ／乙Ⅲ／丙感染切口，切口愈合良好感染切口，切口愈合欠佳感染切口，切口化脓59．麻醉医师：实施麻醉的主麻醉医师。60．住院费用总计：患者住院费用之和，由收费处提供，医院指定人员分类填写。61．根本死亡原因：填写内容为疾病名称，填写方法同“西医诊断”。①直接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤；②造成致命损伤的事故或暴力的情况。62．尸检：指对死亡患者是否进行了尸体检查。代码为：1.是2.否。63．死亡时间：年、月、日、时、分按一天24小时标准时制填写。例：×年×月×日8点20分，填08时20分；晚上8点30分，则填20时30分。64．随诊：指对该患者是否将进行随访。代码为：1.是2.否。随诊期限以“月”为单位填写，预计随访的期限。65．示教病例：指该病历是否为教学病例。代码为：1.是2.否。66．科研病例：指该病历是否为科研病例。代码为：1.是2.否。67．血型：指该患者经检验后确定的血型，按血型分类标准填写。分类为：0.未知1.Ａ型2.Ｂ型3.ＡＢ型4.Ｏ型5.其他。68．Rh：1.阴性2.阳性102 69．输血反应：指患者输血及输血反应。代码为：1.有2.无3.未输。70．输液反应：指患者输液及输液反应。代码为：1.有2.无3.未输。71．输血品种：如有输血，在相应的品种后填写用量。72．医疗付款方式：指患者住院费用的来源分类，即享受医疗保险的形式。代码为：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.新农合7.其他（低保、退养人员）。附：中医住院病案首页102 医疗付款方式：医院1.社会基本医疗保险□中医住院病案首页2.商业保险□3.自费医疗□第次住院住院号：___________4.公费医疗□5.大病统筹□6.其它□医疗保险（公费）号：______________其它医疗保险卡号姓名________性别□（1．男2．女）出生_____年____月____日年龄_____（Y/M/D）婚况□（1.未2.已3.丧4.离）职业________出生地_________省（市）县民族_______国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址________________________________________________电话邮政编码联系人姓名_______________关系地址电话入院时情况□(1.危2.急3.一般)入院途径□(1.门诊2.急诊3.转院)入院前经外院诊治□(0.未知1.有2.无)入院日期年月日时入院科别病室(区)出院日期年月日时出院科别病室(区)转科科别病室(区)实际住院___________天出院方式□(1.常规2.自动3.转院)治疗类别□(1.中2.西3.中西)自制中药制剂□(0.未知1.有2.无)门（急）诊诊断：中医____________________________西医门诊医师入院诊断：中医__________________________________西医入院后确诊日期___年____月___日出院诊断出院情况代码治愈好转未愈死亡其他中医诊断主病主证其他西医诊断主要诊断其他诊断医院感染名称并发症名称病理诊断病理号损伤、中毒的外部因素过敏物HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□（0.未做1.阴性2.阳性）诊断符合情况中医：门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□西医：门诊与出院□入院与出院□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救___次成功___次抢救方法□（1.中2.西3.中西）住院期间病情危重□、急症□、疑难□（1.是.2否）科主任主(副主)任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病历质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士病案整理者日期：年月日手术、操作手术、操作手术、操作名称手术医师麻醉方式切口愈麻醉医师102 编码日期合等级术者Ⅰ助Ⅱ助（粘贴住院证处）住院费用总计（元）：　　　　　床位费　　　　　护理费　　　　　西药费　　　　中成药费　　　　中草药费　　　放射费　　　　化验费　　　　输氧费　　　　　输血费　　　　　诊疗费　　　治疗费　　　手术费　　　接生费　　检查费　　　　麻醉费　　　　婴儿费　　　　　陪床费　　　　　其他　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　死亡根本原因　　　　　　　　尸检□（1.是2.否）　　死亡时间　　　　　年　　　月　　　日　　　时　　　　分随诊　□（1.是2.否）随诊期限　　　　周　　　月　　　年示教病例□科研病例□（1.是2.否）手术、治疗、检查、诊断　为本院第一例　　（1.是2.否）血型□（０.未知　1.A　2.B　3.AB　4.O　5.其他）　Rh□　(1.阴2.阳)　　输血反应□　输液反应□（1.有2.无3.未输）输血品种1.红细胞　　　单位2.血小板　　　袋3.血浆　　　ml4.全血　　　ml5.自体回收　　ml6.其他　　ml中医住院病历质量判定标准项目缺陷内容扣分标准102 基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷（2）有两处以上明显涂改重度缺陷（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认5（5）病历眉栏填写不完整1（6）表格病历填写有漏项2（7）使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历重度缺陷病案首页（8）缺科主任或主（副主）任医师签名2（9）缺主治医师或住院医师签名2（10）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷1（11）入院诊断未填写或填写有缺陷2（12）出院主要诊断选择错误5（13）药物过敏栏空白或填写错误2住院病历/入院记录病史（14）主诉与现病史不能紧密结合5（15）现病史无鉴别诊断资料5（16）疾病发展变化过程描述不清5（17）缺重要的阴性症状记录2（18）既往史中缺与主要诊断相关内容2体格检查（19）遗漏主要阳性体征5（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（21）需写专科情况的病历缺专科情况2（22）专科情况记录有缺陷2诊断（23）诊断不确切、依据不充分重度缺陷（24）主次排列颠倒2（25）其他主要疾病误诊、漏诊5病程记录与护理文件（26）首次病程记录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签10（27）未按规定时期书写病程记录1（28）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签重度缺陷项目缺陷内容扣分标准病程记录与护理文件（29）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签重度缺陷（30）医学院校附属医院无教学查房记录2102 （31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录5（32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（33）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（34）缺会诊记录单或会诊不及时2（35）缺反映会诊意见执行情况的记录2（36）缺更改重要医嘱理由的记录3（37）缺重要治疗措施的记录3（38）缺抢救病人的抢救记录10（39）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录重度缺陷（40）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（41）缺手术病人的手术记录重度缺陷（42）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（43）缺术后3天内上级医师查看病人的记录3（44）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（45）慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录5（46）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录重度缺陷（47）缺传染病疫情分析报告记录2（48）病程记录与护理记录不一致2（49）医嘱单缺医师签名2知情同意书（50）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（51）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（52）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名重度缺陷（53）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件重度缺陷（54）将特殊检查（治疗），手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式10（55）病危患者无书面病危通知书5102 102 国家中医药管理局住院病历评分标准（2002）住院病历评分表项目序号内容扣分标准缺陷描述备注一、首页(6分)1主要诊断、医院感染、手术（有创检查）项目未填写1分/项2其他首页项目未填写0.5分/项二、入院记录(15分）3一般项目填写不全1分/项①缺初步诊断或不完整；②中医诊断名称由西医诊断替代；③病名书写不准确；④现病史与既往史中未提及的诊断内容凭空出现在初步诊断中；⑤确定诊断未记录在初步诊断后；⑥确定诊断未由主治医师以上级别签字确认4缺主诉、现病史、体格检查、初步诊断8分/项5主诉、现病史、体格检查、初步诊断描述有缺陷1～4分/项6缺既往史、个人史、婚育史、家族史、女性月经史2分/项7体格检查中重要的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征未描述或有缺陷3分8未进行体格、专科检查，而书写体格、专科检查情况或其内容与病人情况明显不一致3分9缺专科情况、辅助检查3分/项10专科情况或辅助检查记录有缺陷1～2分/项①已有外院相关检查结果仍写“待回报”者视为缺少；②缺少医疗机构名称或缺少检查日期；③回报不全面11与主病、主证相关的或住院期间有相应治疗的诊断漏诊1分/项12住院医师未签名5分三、首次病程记录（10分）13未按时限完成首次病程记录5分14首次病程未能反映病例特点，或完全复制入院记录内容8分15中医辨病辨证分析与类证鉴别有误5分16中医主病主证辨证论治不准确或理、法、方、药不一致1～5分/项①缺中医辨病内容或辨证内容或鉴别诊断内容；②中医辨证无辨证思路，前后矛盾，难以推出“证型”诊断；③鉴别诊断无内容，用“诊断明确，无需鉴别”代替102 17西医诊断依据不足5分/项①西医诊断依据单纯复制主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查内容即得出主要诊断；②西医鉴别诊断仅罗列被鉴别疾病表现，未结合病人具体情况鉴别分析18诊疗计划不完整1～3分①未写明基本处理原则；②未明确拟查项目；③治疗仅有大原则，无具体用药；④对调摄护理生活起居的宜忌无说明；⑤中西医内容混为一谈，未分开列项；⑥中医治则、方药与辨证不符19签字不符合要求1～2分/项缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（首次病程记录应由主治医师签字确认即可视为完成该要求，同时完成入院主治医师48小时查房要求）四、病程记录(40分）20病程记录未紧跟首次病程记录书写0.5分21未按规定书写“病程记录”标题0.5分/项22未按时限书写病程记录2分/次①一般患者至少三天记录一次病程；②病重患者至少两天记录一次病程；③病危患者至少一天记录一次病程；④病情稳定的慢性病患者至少五天记录一次病程102 23病程记录内容不完整2分/项①无重要病情变化的判断、分析、处理。重要的辅助检查结果（尤其是阳性结果）未回报及分析、处理；②重要的中西医治疗措施、药物使用或更改的依据未说明，未记录分析；③治疗过程中中医证型、中药治则、汤药组成发生改变未能辨证分析；④一方到底；⑤中药处方未记录在每页病历中24未按规定时限记录上级医师查房4分/次25上级医师查房记录不完整2分/次①主治医师；（副）主任医师首次查房无诊断、鉴别诊断内容，无分析、无指导作用；②上级医师未能及时发现并修改病程中重大书写缺陷；③日常（副）主任医师查房无重点内容，未体现国内外新进展和指导作用26缺有创检查操作记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结3分/项27有创检查操作记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结等记录有缺陷3分/项28长期医嘱中主要治疗药物病程中无记录4分/次29缺出院前一天病程记录、会诊记录单、死亡讨论记录3分/项30出院前一天病程记录、会诊记录单、死亡讨论记录有缺陷1～2分/项①无上级医师同意出院的记录；②无对病人出院情况的简要说明，甚至病程示病人仍处于治疗状态；③一般项目不全；④内容过于简单；⑤主持人级别不够31缺择期手术术前小结、大中型手术及疑难手术术前讨论记录、术前缺第一手术者查房记录、无术前术后麻醉访视记录3分/项102 32术前小结未在手术前一天书写，或术前小结有缺陷，或术前讨论记录有缺陷1～3分①术前讨论时间、地点、参加人员姓名及专业技术职称等一般项目缺项；②术前诊断、手术适应证和禁忌证、术前准备、手术方案、参加手术人员、麻醉方法缺项或书写缺陷；③未写明对可能发生的并发症制定出具体措施；④术后护理注意事项及护理要求未明确；⑤未分别记录发言者的发言内容；⑥记录医师或主持医师未签字33开展的新手术（技术）与大型手术术前讨论，缺由科主任或授权的上级医师的签名。1～3分34手术同意书未由第一手术者或第一助手进行谈话签署2分①一般项目不全或缺陷；②术前诊断、拟行手术名称、患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方式、麻醉药及剂量、麻醉期间用药及处理、术后诊断、实际实施手术的名称、手术者未填写或填写有缺陷；③无麻醉医师签字35手术记录有严重错误或缺陷，或麻醉记录缺陷2分①一般项目不全或缺陷（姓名、性别、科别、病房、床位号、病历号、手术日期；②缺手术前后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法等或书写有缺陷；③记录内容的书写有缺陷；④手术非术者签字，或者第一助手书写后术者未签字确认或书写者不符合书写资格；⑤手术记录未单独另页书写36缺术后连续三天病程记录2分/次102 37术后首次病程书写有缺陷1～5分①术后首程书写者未参加手术；②无患者一般情况；③未书写手术名称、手术方式、麻醉方式、术后诊断或书写有缺陷；④手术简要过程书写有缺陷；⑤未明确术后处理措施，对可能发生的并发症未交待；⑥未明确术后注意事项；⑦术后首程未另页书写38术后三日内无上级医师查房记录3分五、出院记录（5分）39缺出院记录、或死亡记录3分出院（死亡）记录缺内容或缺医师签名1分/项六、辅助检查（5分）40住院超过48小时，缺血、尿、便等常规化验结果1分/项41输血病历缺输血前相关检查结果1分/项42有辅助检查医嘱，但缺报告单1分/项43报告单粘贴不规范、未标注抬头2分/处44病理结果未及时回报，或回报后首页未填写2分/项七、知情同意书(10分)45自动出院或放弃抢救患者缺患者（委托人）签名的同意书3分46知情同意书类书写内容不完整1分/项①一般项目（患者姓名、病历号、医师签字、日期等）未填写或存在缺陷；②补充在原有打印同意书上的手写内容未经过签字及签署日期；③病重、病危通知书未复写一份或复写部分未交病人。八、医嘱单（5分）47医嘱书写不规范1分/项①缺医嘱时间或医师签名；②医嘱中有非医嘱内容或医嘱书写不规范；③医嘱取消未用红色墨水笔标注“取消”字样及签名102 九、基本要求（4分）48①排版格式及字体、字号未按要求书写或排版混乱无规律②病历中手写与打印病程交叉出现，导致病历不连贯③打印病历部分内容打印缺失或墨迹太浅影响辨认④打印病历复制粘贴过多，导致病情失真⑤手写病历潦草、难认，或有三处以上错别字⑥正常修改明显影响病历整洁，或修改处缺修改日期或修改人签名⑦转入、转出记录及交接班记录等未连续书写，导致病程不连续⑧病历页眉填写不完整，缺姓名、页、住院号等内容102 102'