青岛市红岛-胶南城际(井冈山路-大珠山段)轨道交通工程施工与管理用表

'青岛市红岛-胶南城际(井冈山路-大珠山段)轨道交通工程（青岛地铁R3线一期工程）施工与管理用表青岛市西海岸轨道交通有限公司2015年2月8日afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 编制说明一、本表格系统首先是以《建设工程监理规范》GB/T50319-2013、《建设工程监理规范GB/T50319-2013应用指南》及《青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表》为基础，充分融合青岛地铁2号线表格使用情况，将主要的管理用表都纳入进来，以完善现场的施工报验、管理、试验、测量等内容。其次，充分考虑现场实际，特别是结合施工总承包的特点，将施工组织设计或方案的报审按照现场可操作的模式进行了优化，突出程序简化、有效监管的目的。对于安全管理用表实行局部优化，既统一管理大的方向，又将繁杂的内容进行了简化调整，并在实施过程中，各单位结合实际，及时发现并提出问题和不足，以利于表格的进一步完善。二、工程施工与管理用表共分为A、B、C、D、E、F、J七类，分别为：监理单位用表、施工单位用表、通用表、安全管理用表、工程费用管理用表、工程材料、试验汇总表和测量用表。对于施工过程中所用的安全用表、工程费用用表、工程材料、试验用表和测量用表等表格随着工程进展，总监办将会组织各个参建单位进行编制。三、施工与管理用表说明1、页面设置所有竖向A4表格，其页面设置为左侧27mm，右侧、顶部、下端均为20mm；当表格为横向A4表时，顶部设置为27mm，左侧、右侧、下端均为20mm。2、字体所有文本字体均为宋体，最上层为“青岛地铁R3号线一期工程”名称，小三字体，单倍行距。表格标题为小二字体，加粗。其余工程名称、编号、下端备注或签字等，均为小四宋体，不加粗。3、总体填写要求工程名称栏：应填写工程名称的全称，与合同或招标文件中的工程名称一致，如：青岛地铁R3号线一期工程一标段。编号：编号的前端应为工区编号，如03工区，通过“—”号连接单位工程英文手写，如“JNHZ”（嘉年华站），之后通过“—”号，连接后面的阿拉伯编号。该编号为按各类表的类别分别进行编排，如A1表分为001、002、003…，A2表也可分为001、002、003…等。举例：嘉年华站编号：02工区—JNHZ—001。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 表格的签署：各类表格的签名应使用黑色钢笔或签字笔，由本人进行签署，不得由别人代签。施工单位项目负责人和监理单位项目负责人分别为施工单位项目经理和监理单位总监理工程师。工区项目经理为各工区现场行政负责人。涉及工程部位的，必须表达准确明了,应与工程的分部分项或检验批的划分一致。表格附件：表格所附附件应与表格中附件清单一致，附件增减时，附件清单也应作相应的修改，但必要的附件不得进行删减。四、编制依据1、《建设工程监理规范》GB/T50319-2013；2、《建设工程监理规范GB/T50319-2013应用指南》；3、《青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表》；4、青岛地铁2号线表格。由于时间仓促，加之对于地铁管理见解的不同，编制过程中难免出现一些错误，请各管理、参建单位及时提出宝贵意见，我们将不断进行完善，以推动地铁R3号线一期工程的顺利进行，为竣工资料的规范存档创造条件。青岛市西海岸轨道交通有限公司2015年2月8日afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 目录第一节监理用表5A.0.1总监理工程师任命书6A.0.2工程开工令8A.0.3监理通知单10A.0.4监理报告12A.0.5工程暂停令14A.0.6旁站记录16A.0.7巡视记录18A.0.8工程复工令20A.0.9工程款支付证书22A.0.10工程临时延期审批表24A.0.11工程最终延期审批表26A.0.12费用索赔审批表28A.0.13安全监理工作月报30A.0.14监理工作月报35A.0.15监理日记46A.0.15监理日记47A.0.15监理日记47A.0.16安全监理日记49第二节施工单位用表51B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表51B.0.2开工报审表53B.0.3复工报审表55B.0.4分包单位资格报审表57B.0.5施工控制测量成果报验表59B.0.6工程材料/构配件/设备报审表61B.0.7____报审/验表63B.0.8分部工程报验表65B.0.9监理通知回复单67B.0.10单位工程竣工验收报审表69B.0.11工程款支付申请表71B.0.12施工进度计划报审表73B.0.13费用索赔申请表75B.0.14工程临时/最终延期报审表77B.0.15工程竣工报验单79B.0.16施工机械、安全设施验收核查表81B.0.17施工企业试验机构资格报审表83B.0.18材料需求总计划表85B.0.19____月甲供材料需求计划表87B.0.20工程质量事故报告单89B.0.21工程质量事故处理方案报审表91B.0.22试验检测机构备案审批表93afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 B.0.23材料采购备案审批表95B.0.24大型机械设备进场备案审批表97B.0.25劳务分包备案审批表99B.0.26施工单位特种作业人员报审表101第三节通用表格102C.0.1工作联系单103C.0.2工程变更单105C.0.3索赔意向通知书107C.0.4工程洽商记录109C.0.5会议签到表111C.0.6设计技术交底记录113C.0.7施工技术交底记录115C.0.8图纸会审记录记录117C.0.9同条件养护（600℃·天）试块留置方案119C.0.10施工组织设计审批表121C.0.11作业面交接检查记录123C.0.12工程竣工图纸审查表125第一节监理用表afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 1）A.0.1表：总监理工程师任命书（1）根据监理合同约定，由工程监理单位法定代表人任命有类似工程管理经验的注册监理工程师担任项目总监理工程师。负责项目监理机构的日常管理工作。（2）工程监理单位法定代表人应根据相关法律法规、监理合同及工程项目和总监理工程师的具体情况明确总监理工程师的授权范围。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.2工程开工令工程名称：编号：致：（施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。附件：开工报审表工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 2）A.0.2表：开工令（1）建设单位对《开工报审表》签署同意意见后，总监理工程师才可签发《开工令》。（2）《开工令》中的开工日期作为施工单位计算工期的起始日期。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.3监理通知单施工单位：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 3）A.0.3表：监理通知单（1）本表用于项目监理机构按照监理合同授权，对施工单位提出要求。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。（2）内容包括：针对施工单位在施工过程中出现的不符合设计要求、不符合施工技术标准、不符合合同约定的情况、使用不合格的材料、构配件和设备等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。（3）施工单位收到《监理通知单》后，须使用《监理通知回复单》回复，并附相关资料。（4）由监理工程师以上监理人员签署，监理员无此权限。在填写时，尽量将问题、违反哪个规范条款、要求等填写情况，以利于施工单位整改。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.4监理报告工程名称：编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日下发编号为：的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。特此报告附件：□监理通知□工程暂停令□其他项目监理机构（盖章）____________总/专业监理工程师：（签字）____________年月日填报说明：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 4）A.0.4表：监理报告（1）项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出《监理通知》或《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向政府主管部门报告；（2）情况紧急下，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。（3）“可能产生的后果”是指：①基坑坍塌；②模板、脚手支撑倒塌；③大型机械设备倾倒；④严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；⑤易燃易爆恶性事故；⑥人员伤亡等。（4）本表应附相应《监理通知单》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行安全生产管理职责的相关文件资料。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.5工程暂停令施工单位：编号：致：（施工项目经理部）由于原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作：要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 5)A.0.5表工程暂停令（1）本表适用于总监理工程师签发指令要求停工处理的事件。（2）总监理工程师应根据暂停工程的影响范围和程度，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。（3）签发工程暂停令时，必须注明停工的部位。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.6旁站记录工程名称：编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：旁站的问题及处理情况：旁站监理人员（签字）：年月日填报说明：本表一式一份，项目监理机构留存。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 6）A.0.6表：旁站记录（1）本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。（2）本表中的施工单位是指负责旁站部位的具体作业班组。（3）表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录。（4）表中监理情况是指监理人员检查旁站部位施工质量的情况，包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.7巡视记录工程名称：编号：(按年月日为编号)工程名称到达时间离开时间回复是否巡视的工程地段或部位存在问题处理意见检查人被检人职务职务单位单位时间时间填报说明：本表一式两份，项目监理机构、施工单位留存。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 7）A.0.7表：巡视记录由专业监理工程师以上监理人员签署，监理员无此权限。在填写时，尽量将问题、违反哪个规范条款、要求等填写情况，以利于施工单位整改。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.8工程复工令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）我方发出的编号为：停工令，要求暂停部位（工序）施工，经检查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时恢复施工。附：工程复工报审表项目监理机构（盖章）____________总业监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 8）A.0.8表：工程复工令本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.9工程款支付证书工程名称：编号：致：（施工单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本期工程款共（大写）元,（小写：元）。其中：1、施工单位申报款为：2、经审核施工单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应得款为：附件：1、承包单位的付款申请表及附件；项目监理机构（盖章）________________总监理工程师（签字、加盖执业印章）：________________年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 9）A.0.9表工程款支付证书：本表是项目监理机构收到施工单位《工程款支付申请表》后，根据施工合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.10工程临时延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（盖章）________________总监理工程师（签字、加盖执业印章）________________年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 10）A.0.10表：工程临时延期审批表填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.11工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（盖章）________________总监理工程师（签字、加盖执业印章）________________年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 11）A.0.11表：工程最终延期审批表填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程A.0.12费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：一、不同意此项索赔。二、同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构________________总监理工程师________________日期________________填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 12）A.0.12表：费用索赔审批表由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市红岛-胶南城际(井冈山路-大珠山段)轨道交通工程A.0.13安全监理工作月报第____期（总_____期）年___月___日至年___月___日编制：______________专业监理工程师：______________总监理工程师：______________青岛地铁R3号线一期工程监理标项目部20年月日afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 月报目录一工程概况二当月风险源、风险点罗列及控制预防措施三本月存在主要安全问题、隐患及处理情况四安全监理状况五《施组》、危险性较大分部、分项工程《专项施工方案》程序控制六危险性较大作业现场动态控制情况七总包及各分包管理状况八环境保护及监测达标情况九工程现场施工安全控制情况十安全达标、文明工地管理情况十一季节性防护、应急预案及救援情况十二突发事故、事件处理报告十三开具安全监理工程师通知单及安全责任违约抵押金处理情况十四安全防护、文明施工措施资金投入情况十五上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月销项情况十六下月工作计划与打算十七其它说明afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 一工程概况二当月风险源、风险点罗列及控制预防措施三本月存在主要安全问题、隐患及处理情况四安全监理状况（各方人员到位、发现隐患、指令整改、及时销项、旁站巡视、例会制度）五《施组》、危险性较大分部、分项工程《专项施工方案》程序控制（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）六危险性较大作业现场动态控制情况（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、安装、拆除、潜水作业）七总包及各分包管理状况（“三类人员”资质、特种作业人员持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）八环境保护及监测达标情况（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、个人防护、文物、绿化、工地围护）九工程现场施工安全控制情况（大临设施、临时用电、深基坑、旁通道、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边围护）十安全达标、文明工地管理情况（“八牌二图”、“五小设施”、“危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 十一季节性防护、应急预案及救援情况（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）十二突发事故、事件处理报告（包括：扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处置情况）十三开具安全监理工程师通知单及安全责任违约抵押金处理情况十四安全防护、文明施工措施资金投入情况（依据工程合同审核施工单位安全防护、文明施工措施费的使用情况）十五上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月销项情况十六下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）十七其它说明（问题、困难、要求、反映）afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 13）A.0.13表：监理工作月报安全监理月报应由总监理工程师主持，组织安全专业监理编写。afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市红岛-胶南城际(井冈山路-大珠山段)轨道交通工程A.0.14监理工作月报第期（总期）年月日～年月日编制人：专业监理工程师：总监：青岛地铁R3号线一期工程监理标项目部20年月日afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 月报目录一施工情况1本月施工单位质量管理保证体系及管理网络情况（施工单位管理人员与投标、合同文件变动情况，采取的措施情况及处理情况）2本月工程概况3本月工程形象进度4工程进度：4.1本月实际完成情况与计划进度对比4.2对进度完成情况及采取措施效果的分析5工程质量：5.1本月工程质量情况分析5.2下月质量重点、难点、特点、关键控制点及监理采用的对应控制措施6完成投资额及工程计量与工程款支付情况7合同其他事项处理情况（如工程变更、工程延期及费用索赔）二监理工作情况，包括人员到位、监理设施到位、监理规划及实施细则、工程质量监理情况、上期《月报》、《质量安全例会》中提出问题本月闭合情况三下月监理工作重点四有关本工程的意见和建议五其它说明afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 一施工情况1施工单位质量管理保证体系及管理网络情况；施工单位管理人员与投标、合同文件变动情况，采取的措施情况及处理情况：2本月工程概况：（勘察设计交底、施组及各施工方案、分包单位、主要材料及施工设备等报审情况、编制审批程序·专家论证审查·安全技术措施落实情况）afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 3本月工程形象进度4工程进度4.1本月实际完成情况与计划进度对比4.2对进度完成情况及采取措施效果的分析5工程质量：5.1本月工程质量情况分析附件15.2下月质量重点、难点、特点、关键控制点及监理采用的对应控制措施附件26完成投资额及工程计量与工程款支付情况7合同其他事项处理情况（如工程变更、工程延期及费用索赔）afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 附件一本月存在的质量问题及监理控制情况序号本月存在的质量问题监理控制情况备注afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 二、监理工作情况，包括人员到位、监理设施到位、监理规划及实施细则、工程质量监理情况、上期《月报》、《质量安全例会》中提出问题本月闭合情况1、根据合同约定，自查本月监理单位人员到位情况变更情况：2、监理设施到位情况：3、监理规划及实施细则编制及交底情况：4、本月开具监理工程师通知单份，销项份，未闭合份，说明未闭合原因及具体闭合时间，并附当月监理工程师通知单及销项报告。5、专业工程师本月开具监理工作联系单份，并附当月监理工作联系单。6、本月发生的工程洽商记录份，并附当月工程洽商记录。7、质量问题，工程暂停施工令份，并附当月暂停施工令。8、危险性较大作业现场动态控制情况：9、旁站巡视执行情况：10、监理平行检测情况：11、专题会议情况afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 上期监理月报、质量安全例会中提出问题本月闭合情况存在问题月报：质量安全例会：对应闭合情况月报：质量安全例会：附件二afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 三、下月监理工作重点序号重点、难点、特点、关键控制点监理预控制措施afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 四、有关本工程质量问题的意见和建议质量问题情况报告问题经过：原因分析（包括工程损失）：预防措施：处理意见：填报人签字：单位负责人（盖章）：afterlashingcablelinesshouldbestraightandneatappearance.6.2cableheadofproduction,fixedandidentifies6.2.1cableandprofilecuttingofcablesshouldbeconsideredreserved,andconsistentwiththedishcablereserve.Profilecuttingpointmustbehigherthanthebottomofthecablecablesealinglayer,withouteffectsfromtheTerminal43 青岛市地铁R3号线一期工程__________项目合格分包方考核评价表（监理单位）序号承担分包项目名称分包方名称企业法人代表及联系人名单主要管理者名单是否挂靠或转包是否持证上岗和到位质量安全等现场控制情况技术装备及设备投入状况科技创新及技术进步其他综合评价监理单位：总监签字：日期：监理单位盖章:127 14）A.0.14表：监理工作月报监理月报应由总监理工程师主持，组织各个专业监理编写。127 A.0.15监理日记填写注意事项：一监理日记经总监指定的专业监理工程师或监理员填写，并应按规定由总监或相应授权人员在间隔不超过每周内签阅。二监理日记每天填写的内容必须真实，力求详细，主要反映监理工作情况。如涉及到具体文件和资料应注明相应文件和资料的出处和编号。三监理日记的填写内容分五类：1工程建设进度情况：应记录当日工程实际进度（必要时记录相应的合格工程量）；如项目监理进行进度控制应根据已批准的进度计划分析工程项目进度计划完成情况；以及建议采取的措施及相应落实情况。2工程建设质量情况：应记录当日工程实际质量检查数据和状况，以及相关的质量验收记录情况；并记录针对存在的质量问题提出的改进措施；以及相关措施的落实情况及效果。3工程材料审核情况：应记录当日工程材料/构配件/机械设备进场情况、见证取样复试情况、监理审核记录及对不合格材料的处理情况。4工程建设其它情况：应记录主要材料、机械、劳动力进出场、上级政府行政主管部门监督检查、签发给证书（包括变更工程延期、费用索赔和工程款支付等），现场协调内容，停工情况及合理化建议等简要内容和相应索引情况。5监理工作情况：应记录项目监理部对关键工序（部位）备案制验收、监理日常审核签证、工程例会和技术质量专题会、对关键工序（部位）旁站、日常巡视结果及监理对外发文等情况。注：所采取的措施，可以包括口头通知、监理工作联系单、监理工程师通知单、工程暂停令、专题报告和质量事故处理书面报告等形式。127 A.0.15监理日记工程名称：天气温度年月日一、工程建设进度情况：工程建设进度情况：应记录当日工程实际进度（必要时记录相应的合格工程量）；如项目监理进行进度控制应根据已批准的进度计划分析工程项目进度计划完成情况；以及建议采取的措施及相应落实情况二、工程建设质量情况：应记录当日工程实际质量检查数据和状况，以及相关的质量验收记录情况；并记录针对存在的质量问题提出的改进措施；以及相关措施的落实情况及效果三、工程材料审核情况：应记录当日工程材料/构配件/机械设备进场情况、见证取样复试情况、监理审核记录及对不合格材料的处理情况四、工程建设其它情况：：应记录主要材料、机械、劳动力进出场、上级政府行政主管部门监督检查、签发给证书（包括变更工程延期、费用索赔和工程款支付等），现场协调内容，停工情况及合理化建议等简要内容和相应索引情况五、监理工作情况：应记录项目监理部对关键工序（部位）备案制验收、监理日常审核签证、工程例会和技术质量专题会、对关键工序（部位）旁站、日常巡视结果及监理对外发文等情况1、关键工序（部位）旁站情况：2、监理对施工过程的审核签证情况：3、工程例会和专题会议情况4、监理对外发文情况5、其它情况当日监理人员：记录人：总监理工程师：127 15）A.0.15表：监理日记监理日记的填写要求，各单位要根据自己公司管理规定，将此内容全部融入监理的日常记录内容。127 A.0.16安全监理日记工程项目名称施工部位施工单位项目负责人气象情况安全监理工作施工现场安全状况处理意见安全监理人员：总监理工程师：127 16）A.0.16表：安全监理日记安全监理日记的填写要求，各单位要根据自己公司管理规定，将此内容全部融入监理的日常记录内容。127 第二节施工单位用表青岛市地铁R3号线一期工程B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：我方完成了工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查附：□施工组织设计□施工专项方案□施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师年月日审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 2、施工单位用表1）B.0.1表：施工组织设计施（方案）报审表（1）工程施工组织设计/（方案）施工，应填写相应的单位工程、分部工程、分项工程或与安全施工有关的工程名称。（2）对分包单位编制的工程施工组织设计/（方案）均应由施工总承包单位按规定完成相关审批手续后，报送项目监理机构审核。（3）根据分工，分别由项目总部项目经理和工区项目经理（行政负责人）组织编制，编制完成后交经授权的项目总部总工程师审核，填写审核意见并签字盖章。其中标段施工组织设计由总监办组织驻地办审查同意后，由专业监理工程师和驻地办总监理工程师根据书面的审核意见签署监理意见。（4）建质[2009]87号文规定的专项方案使用本表，作为具体填报格式。建质【2009】87号文件明确的专项施工方案编制完成后，交施工单位经授权的项目总部总工程师进行审签，并邀请专家进行方案评审。根据专家意见完善并完成内部审签程序后，将专家意见作为附件随施工方案一同报驻地办，请监理单位总监理工程师签署意见后，报地铁集团批准后组织实施。建质[2009]87号文规定的专项方案不使用本表，本管理用表中增加了B20，作为具体填报格式。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.2开工报审表工程名称：编号：致：青岛市西海岸轨道交通有限公司北京铁城建设监理有限责任公司青岛市地铁R3号线一期工程监理1标驻地办我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。附：1.开工报告2.施工现场质量管理检查记录表3.施工组织设计报审表4.测量放样报验单5.进场材料试验报告6.进场人员、设备报审表7.其他证明材料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 2）B.0.2表：开工报审表（1）表中证明文件资料是指能够证明已具备开工条件的相关文件资料。（2）一个工程项目只填报一次，如工程项目中含有多个单位工程且开工时间不一致时，则每个单位工程都应填报一次。（3）总监理工程师应根据监理规范3.0.7条款中所列条件审核后签署意见。（4）本表经总监理工程师签署意见，报建设单位同意后由总监理工程师签发开工令。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.3复工报审表工程名称：编号：致：编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：□证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 3）B.0.3表：复工报审表（1）本表用于工程因各种原因暂停后，具备复工条件的情形。工程复工报审时，应附有能够证明已具备复工条件的相关文件资料。（2）表中证明文件可以为相关检查记录、有针对性的整改措施及其落实情况、会议纪要、影像资料等。（3）开、复工表：工程开工前，项目经理应组织相关人员对开工前准备情况进行逐个检查，检查后具备开工条件的，向监理单位报送该表。表中的监理单位应填写全称，工程名称应与合同或招标文件一致。该表监理单位应由总监理工程师签署。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称(部位)分包工程量分包工程量分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 4）B.0.4表：分包单位资格报审表（1）分包单位的名称应按《企业法人营业执照》全称填写。（2）分包单位资质材料包括：营业执照、企业资质等级证书、安全生产许可文件、专职管理人员和特种作业人员的资格证书等。（3）分包单位业绩材料是指分包单位近三年完成的与分包工程内容类似的工程及质量情况。（4）施工单位的试验室报审采用B.0.17。（5）分包单位名称应填写全称。分包工程名称(部位)、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程量百分比必须填写清楚，由项目经理本人签字报监理单位进行审核。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.5施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：我单位已完成了的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1.施工控制测量依据资料2.施工控制测量表施工项目经理部（盖章）___________项目技术负责人（签字）_____________年月日审查意见项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 5）B.0.5表：施工控制测量成果报验表（1）本表用于施工单位施工测量放线完成并自检合格后，报送项目监理机构复核确认。（2）测量放线的专业测量人员资格（测量人员的资格证书）及测量设备资料（施工测量放线使用测量仪器的名称、型号、编号、校验资料等）应经项目监理机构确认。（3）测量依据资料及测量成果：1）平面、高程控制测量：需报送控制测量依据资料、控制测量成果表（包含平差计算表）及附图；2）定位放样：报送放样依据、放样成果表及附图。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.6工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）于____年__月__日进场的用于工程部位的经我方验收合格。现将相关资料报上，请予以审查。请予以审核。附件：1.工程材料/设备/构配件清单2.质量证明文件3.自检结果施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。127 6）B.0.6表：工程材料/设备/构配件报审表（1）本表用于项目监理机构对工程材料、设备、构配件在施工单位自检合格后进行的检查。（2）填写此表时应写明工程材料、设备、构配件的名称、进场时间、拟使用的工程部位等。（3）质量证明文件指：生产单位提供的合格证、质量证明书、性能检测报告等证明资料。进口材料、构配件、设备应有商检的证明文件；新产品、新材料、新设备应有相应资质机构的鉴定文件。如无证明文件原件，需提供复印件，但须在复印件上注明原件存放单位，并加盖证明文件提供单位公章。（4）自检结果指：施工单位对所购材料、构配件、设备清单、质量证明资料核对后，对工程材料、构配件、设备实物及外部观感质量进行验收核实的自检结果。（5）由建设单位采购的主要设备则由建设单位、施工单位、项目监理机构进行开箱检查，并由三方在开箱检查记录上签字。（6）进口材料、构配件和设备应按照合同约定，由建设单位、施工单位、供货单位、项目监理机构及其他有关单位进行联合检查，检查情况及结果应形成记录，并由各方代表签字认可。（7）该表必须是施工方在对进场的原材料或构配件进行自检的基础上向监理单位进行报送。表头中只保留报验项目，未报项目应用黑笔划除，如进场的是工程材料，则应将构配件和设备用横线划掉。同样，监理意见中只保留审批最终意见和项目，其他意见和项目也应用横线划掉。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.7报审/验表工程名称：编号：致：北京铁城建设监理有限责任公司青岛市地铁R3号线一期工程监理3标驻地办我单位已完成了工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。附件：□隐蔽工程质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其他施工项目经理部(盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年月日审查、验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。127 7）B.0.7表：报审/验表（1）本表为报审/验的通用表式，主要用于检验批、隐蔽工程、分项工程的报验。此外，也用于关键部位或关键工序施工前的施工工艺质量控制措施等其他内容的报审。（2）分包单位的报验资料必须经施工单位审核后方可向项目监理机构报验。（3）检验批、隐蔽工程、分项工程需经施工单位自检合格后并附有相应工序和部位的工程质量检查记录，报送项目监理机构验收。（4）填写本表时，应注明所报审施工工艺及新工艺等的使用部位。（5）试验机构的选择、搅拌站的拟用等不用此表。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.8分部工程报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成（分部工程）经自检合格。现将相关资料报上，请予以审查、验收。附件：分部工程控制资料施工项目经理部（盖章）________________项目经理（签字）________________年月日审查意见：专业监理工程师（签字）________________年月日验收意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份127 8）B.0.8表：分部工程报验表（1）本表用于项目监理机构对分部工程的验收。分部工程所包含的分项工程全部自检合格后，施工单位报送项目监理机构。（2）附件包含：《分部（子分部）工程质量验收记录表》及工程质量验收规范要求的质量控制资料、安全及功能检验（检测）报告等。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.9监理通知回复单工程名称：编号：致：我方接到编号为的监理通知后，已完成相关要求工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）________________项目经理（签字）________________年月日复查意见：项目监理机构（盖章）________________总/专业监理工程师（签字）________________年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 9）B.0.9表：监理通知回复单（1）本表用于施工单位在收到《监理通知》后，根据通知要求进行整改、自查合格后，向项目监理机构报送回复意见。（2）回复意见应根据《监理通知》的要求，简要说明落实整改的过程、结果及自检情况，必要时应附整改相关证明资料，包括检查记录、对应部位的影像资料等。（3）整改内容应和监理工程师通知单内容一一对应，如未整改的应说明原因及后续整改完成时间。监理单位有整改时间要求的，施工方应在该时间内完成并进行回复。通知单中如附有存在问题照片的，回复单中应附整改结果照片。监理人员在签署意见时，应对应填写其整改情况，不得以“已整改完毕”等简单语句模糊描述127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.10单位工程竣工验收报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格。现将相关资料报上，请予以验收。附件：1.工程质量验收报告2.工程功能检验资料施工单位（盖章）________________项目经理（签字）________________年月日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（盖章）________________总监理工程师（签字）________________年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份127 10）B.0.10表：单位工程竣工验收报审表（1）本表用于单位（子单位）工程完成后，施工单位自检符合竣工验收条件后，向建设单位及项目监理机构申请竣工验收。（2）一个工程项目中含有多个单位工程时，则每个单位工程都应填报一次。（3）表中质量验收资料指：能够证明工程按合同约定完成并符合竣工验收要求的全部资料，包括单位工程质量控制资料，有关安全和使用功能的检测资料，主要使用功能项目的抽查结果等。对需要进行功能试验的工程（包括单机试车、无负荷试车和联动调试），应包括试验报告。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.11工程款支付申请表工程名称：编号：致：我方已完成了工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）：元（小写：元），现将有关资料报上，现予以审核。附件：□已完成工程量报表□工程竣工结算证明材料□相应的支持性证明文件施工项目经理部（盖章）________________项目经理（签字）________________日期________________审核意见：1、经审核施工单位应得款为：2、本期应扣款为：3、本其应付款为：附件：相应支持性文件专业监理工程师(签字)年月日审核意见：项目监理机构（盖章）监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位(盖章)建设单位代表(签字)年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。127 11）B.0.11表：工程款支付申请表本表中附件是指和付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量清单、价款计算及其他和付款有关的证明文件和资料。工程支付申请，与地铁公司费用管理用表配合使用。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.12施工进度计划报审表致：（项目监理机构）我方已根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度计划的现报上年季月工程施工进度计划编制，请予以审查。附：□施工总进度计划□阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：项目监理机构：总监理工程师：年月日工程名称：编号：填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份127 12）B.0.12表：施工进度计划报审表本表中施工总进度计划是指工程实施过程中进度计划发生变化，与施工组织设计中的总进度计划不一致，经调整后的施工总进度计划。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.13费用索赔申请表工程名称：编号：致：(建设单位)（项目监理机构）根据施工合同______条款，由于___________________的原因，我方申请索赔金额（大写），_______________请予以批准。索赔理由：附件：□索赔金额的计算□证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：□不同意此项索赔□同意此项索赔，索赔金额（大写）同意索赔的理由：附件：□索赔金额的计算项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 13）B.0.13表：费用索赔报审表本表中证明材料应包括：索赔意向书、索赔事项的相关证明材料。由项目经理本人签字报监理单位进行审核。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.14工程临时/最终延期报审表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同（条款），由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。附件：1.工程延期依据及工期计算2.证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：□同意临时/最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工约定的年月日延迟到年月日。□不同意终延长工期，请约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 14）B.0.14表：工程临时/最终延期报审表证明材料应附全有关资料，并说明是否引起工程费用的变化，计算资料要经过计算、复核等人员签字。应在本表中写明总监理工程师同意或不同意工程临时延期的理由和依据。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.15工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：经初步验收，该工程1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；2.符合/不符合我国现行工程建设标准；3.符合/不符合设计文件要求；4.符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。127 15）B.0.15表：施工进度计划报审表施工进度计划报审表内年、季、月应填写清楚。项目经理应组织人员对施工现场人员、机具、设备等是否符合编制进度计划要求进行复核，符合要求后再报送监理方。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.16施工机械、安全设施验收核查表工程名称：编号：致：（监理单位）根据本市建设工程安全监理工作要求，工程的□施工机械、□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。附件：1、自检记录2、操作人员证书3、检测报告4、使用合格证书5、设备证书施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□项目监理机构：安全监理人员：总监理工程师：日期：日期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。127 16）B.0.16表：施工机械、安全设施验收核查表所报项目，如施工机械或施工安全设施，在方框中打√。监理方审查的意见也在方框中打√。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.17施工企业试验机构资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的试验机构具有承担下列工程质量试验和检测能力，可以保证本工程的试验、检测工作质量。请予以审查和批准。附：1.试验机构的资质证书；2.试验机构的营业执照；3.试验机构的计量认证合格证书及附表；4.试验机构的管理制度；5.试验机构的试验人员资格证书；6.本工程的试验项目及要求。施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日127 17）B.0.17表：施工企业试验机构资格报审表试验机构的相关证书应齐全，特别是资质范围、企业营业执照年审等要符合要求，其中附件6必须针对工程实际情况编写。该表作为试验检测机构备案审批表（B.0.21）的附件，同时使用，报验时放在B.0.21之后。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.18材料需求总计划表工程名称：编号：工程名称施工合同编号合同总价本年度计划投资序号材料名称、规格及型号单位数量材料供应计划备注年季年季年季年季合计编制：施工技术负责人：总监理工程师：（盖章）年月日127 本表一式十份，业主六份、承包单位二份，监理单位二份。127 18）B.0.18表：材料需求总计划表为材料计划的汇总，要根据总体施工组织设计进行核实编制，不能出现大的偏差。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.19月甲供材料需求计划表工程名称：编号：工程名称施工合同编号单位（子单位）工程名称施工单位序号材料名称、规格及型号单位数量备注（公章）编制：技术负责人：年月日监理单位审核意见：(公章）监理工程师：年月日本表一式十份，业主六份、承包商二份，监理单位二份。127 19）B.0.19表：月甲供材料需求计划表材料名称、规格、型号和数量必须表达清楚。如果需注明厂家和来源的，应在备注中填写。计划可以和B.0.18有所区别，只要是对现场施工计划变化的一种真实调整，备注栏中要将变化原因简单说明。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.20工程质量事故报告单工程名称：编号：致：（监理单位）年月日，在工程发生事故，现报告如下：第一节事故发生的工程部位，性质和类型。第二节事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）第三节事故责任分析：第四节现场补救措施及造成损失：第五节初步处理意见：承包单位（章）：安全负责人：日期：项目经理：日期：抄报（送）：127 20）B.0.20表：工程质量事故报告单施工现场发生工程质量事故后，施工单位及时报告时使用，本表不经有关单位签署意见，但项目内部意见应完善，作为日后调查处理的依据。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.21工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致：（监理单位）年月日时，在（见设计图纸），发生的问题，已于月日提出《工程质量事故报告单》。现提出处理方案。请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案3、工程质量事故报告单复印件承包单位（章）项目经理日期监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充项目监理机构总监理工程师日期抄报：本表由施工单位填写一式三，审核后建设、监理、施工单位各留一份。127 21)B.0.21表：工程质量事故处理方案报审表事故处理方案的专用申报表，该表是对B.0.21表的后续处理和完善，因此，施工单位应同时提交详细报告和处理方案，并将B.0.21表作为附件同时上报核实。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.22试验检测机构备案审批表单位名称：中国交通建设股份有限公司青岛地铁R3线XX工区编号：青西R3XX工区测备2014-X号拟委托的试验检测服务项目拟委托的试验检测机构青岛市西海岸轨道交通有限公司：中交XX局XX工区拟委托XX试验检测机构办理XX项目，现将相关资料提报贵司，申请办理备案手续。后附相关证明材料。1.试验检测机构资质及资信2.试验检测机构业绩3.……申请单位（盖章）：申请人（签字）：日期项目总部（指挥部）意见：（填写审查意见）项目总部（指挥部）（盖章）：项目经理（签字）：日期监理工程师审查意见：（填写审查意见）监理单位（盖章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期工程管理部审查意见：业主代表（签字）：负责人（签字）：日期计划合约部审查意见：负责人（签字）：日期公司领导审查意见负责人（签字）：日期127 22)B.0.22表：试验检测机构备案审批表本表试验检测机构备案审批表（B.0.22），是青岛市西海岸轨道交通有限公司对施工企业试验检测资格报审表B.0.17的进一步细化，要求施工单位在对外委的试验检测机构报审时，B.0.22表放在B.0.17的前面，作为首页。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.23材料采购备案审批表单位名称：中国交通建设股份有限公司青岛地铁R3线XX工区编号：青西R3XX工区测备2014-X号拟采购的材料拟确定的供货单位青岛市西海岸轨道交通有限公司：中交XX局XX工区拟向XX单位采购XX材料，现将相关资料提报贵司，申请办理备案手续。后附相关证明材料。1.采购清单及检测报告2.供货单位资质及资信3.供货单位业绩申请单位（盖章）：申请人（签字）：日期项目总部（指挥部）意见：（填写审查意见）项目总部（指挥部）（盖章）：项目经理（签字）：日期监理单位审查意见：（填写审查意见）监理单位（盖章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期工程管理部审查意见：业主代表（签字）：负责人（签字）：日期计划合约部审查意见：负责人（签字）：日期公司领导审查意见127 23)B.0.23表：材料采购备案审批表本表是除甲供材料以外的钢材（含钢筋、钢绞线、钢支撑、型钢及型钢构件等）、水泥、商品砼及电缆等的材料采购备案用表。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.24大型机械设备进场备案审批表单位名称：中国交通建设股份有限公司青岛地铁R3线XX工区编号：青西R3XX工区测备2014-X号拟进场的大型机械设备设备来源（自有/租赁/购置）拟确定的合作单位　青岛市西海岸轨道交通有限公司：中交XX局XX工区拟进场XX大型机械设备，现将相关资料提报贵司，申请办理备案手续。后附相关证明材料。1.设备租赁/购置清单及检测报告（租赁/购置方式提供）2.供货单位资质及资信（租赁/购置方式提供）3.供货单位业绩（租赁/购置方式提供）4.设备使用情况说明（自有/租赁方式提供）5.……申请单位（盖章）：申请人（签字）：日期项目总部（指挥部）意见：（填写审查意见）项目总部（指挥部）（盖章）：项目经理（签字）：日期监理单位审查意见：（填写审查意见）监理单位（盖章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期工程管理部审查意见：业主代表（签字）：负责人（签字）：日期计划合约部审查意见：负责人（签字）：日期公司领导审查意见说明：自有机械设备应提供采购合同、设备检测报告、使用年限等127 24）B.0.24表：大型机械设备进场备案审批表本表是青岛市西海岸轨道交通有限公司对施工单位的大型机械设备进场的要求，包括挖掘机、装载机、打桩机、成槽机、大型起重机、自卸汽车等。施工单位除在根据B16报验之外，对大型机械设备进场还需在用B.0.23进行进场备案。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.25劳务分包备案审批表单位名称：中国交通建设股份有限公司青岛地铁R3线XX工区编号：青西R3XX工区测备2014-X号拟分包的单位（分部分项）工程拟分包的劳务单位青岛市西海岸轨道交通有限公司：中交XX局XX工区拟将XX工程进行劳务分包，分包给XX单位，现将相关资料提报贵司，申请办理备案手续。后附相关证明材料。1.劳务公司资质2.劳务公司业绩3.……申请单位（盖章）：申请人（签字）：日期项目总部（指挥部）意见：（填写审查意见）项目总部（指挥部）（盖章）：项目经理（签字）：日期监理单位审查意见：（填写审查意见）监理单位（盖章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期工程管理部审查意见：业主代表（签字）：负责人（签字）：日期计划合约部审查意见：负责人（签字）：日期公司领导审查意见127 25）B.0.25表：劳务分包备案审批表本表是青岛市西海岸轨道交通有限公司对施工单位的劳务分包提出的要求，劳务分包包括围护结构工程、土石方工程、路基及桥梁工程、主体结构工程、防水工程、机电安装工程、通风空调工程、给排水及消防工程等。要求施工单位在对劳务分包是报审时，处按本表报验外，还需按B.4进行审批。B.4未进行审批，监理对B.0.24不予审核。127 青岛市地铁R3号线一期工程B.0.26施工单位特种作业人员报审表工程名称：施工标段：编号：致(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：1、特种作业操作证份2、特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期127 26）B.0.26表：施工单位特种作业人员报审表本表主要是根据《安全生产法》（2014年12月1日起施行）的要求，进一步强化生产经营单位的主体责任，进一步强化安全生产责任追究，对特种作业人员进行的备案要求。第三节通用表格127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.1工作联系单工程名称：编号：致：发出单位（盖章）________________负责人（签字）________________年月日127 3、通用表格1）C.0.1表：工作联系单本表用于工程监理单位与工程建设有关方相互之间的日常书面工作联系，有特殊规定的除外。工作联系的内容包括：告知、督促、建议等事项。本表不需要书面回复。是在原建设部表格基础上对标题进行了微调，将使用范围适当扩大到。“负责人”为施工单位项目经理、监理单位总监（或监理工程师）或建设单位业主代表。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.2工程变更单工程名称：编号：致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：□变更内容□变更设计图□相关会议纪要□其他变更提出单位（盖章）________________负责人（签字）________________年月日工程数量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）建设单位（盖章）负责人（签字）127 填报说明：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份2）C.0.2表：工程变更单（1）本表仅适用于施工单位提出的工程变更。（2）附件应包括工程变更的详细内容，变更的依据，对工程造价及工期的影响程度，对工程项目功能、安全的影响分析及必要的图示。签字栏中，建设单位为业主代表，设计方为项目负责人，监理方为总监理工程师（或总监代表），施工方为项目经理；若参与洽商单位增加或变化时应签字栏相应调整。主要调整内容是：对原建设部表格下面签署意见单位增加了施工单位，以避免如果是施工单位之外单位提出变更意见，而施工单位无处签字的困境。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.3索赔意向通知书工程名称：编号：致：根据《建设工程施工合同》（条款）的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向（单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）负责人（签字）年月日127 3）C.0.3表：索赔意向通知书按照相关程序办理。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.4工程洽商记录工程名称：编号：工程名称施工单位洽商内容：参加单位及人员（签字）建设单位设计（勘察）单位监理单位施工单位(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)总监理工程师：年月日(公章)项目经理：年月日填报说明：此表参加单位及人员签字栏可根据参加单位增加调整。127 4）C.0.4表：工程洽商记录1、本表用于设计变更、技术变更和其它引发工程量及工期发生变动的洽商记录。2、本表由施工单位填写，一式三份，施工、监理、建设单位各一份。3、各参加洽商的负责人分别签字并加盖单位公章。4、如果洽商事项与设计或勘察单位无关，可不必填写该栏目。5、不得以工程联系单代替工程洽商记录。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.5会议签到表工程名称：编号：时间地点主持人议题序号姓名单位名称职务联系电话填报说明:本表参加会议单位各1份。127 5）C.0.5表：会议签到表1、是各单位参加会议的通用表格，由主持会议人员决定是否采用。2、采用时，现场签署一份，由会议纪要整理单位收集，纪要下发时，同时将复印件报送相关单位。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.6设计技术交底记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位交底内容：设计单位：（公章）交底人：年月日建设单位:监理单位:施工单位:填报说明：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，设计单位自存一份。127 6）C.0.6表：设计技术交底记录1、本表由设计单位填写。设计单位要在本表上加盖公章。2、建设单位、监理单位、施工单位参加会议人员在相应位置签名。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.7施工技术交底记录工程名称施工单位施工部位施工内容交底内容：年月日交底人技术负责人接方负责人其他接收人签名127 7）C.0.7表：施工技术交底记录1、本表是通用表格，可用于不同级别、不同种类的施工技术交底，施工组织设计交底、专项施工方案交底也可采用此表。2、交底单位的交底人和技术负责人需签字；所有接受交底的人员必须全部签字确认。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.8图纸会审记录记录工程名称序号图号提出问题会审意见施工单位：项目经理：（公章）年月日监理单位：总监：（公章）年月日建设单位：项目负责人：（公章）年月日设计单位：项目负责人：（公章）年月日127 8）C.0.8表：图纸会审记录1、图纸会审由建设单位组织，施工、监理、设计单位相关人员参加。2、图纸会审过程中提出的问题和设计答复由施工单位负责记录，会议结束后由施工单位负责汇总整理形成《图纸会审记录》并由参加各方人员签字确认、加盖企业公章。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.9同条件养护（600℃·天）试块留置方案工程名称：经过建设、监理、施工三方共同研究决定，本工程混凝土结构实体强度检验用同条件养护（600℃·天）试块留置按下表进行：序号分部工程名称结构构件设计强度留置部位及相应数量留置数量合计1地基与基础扩大基础2承台3墩台现浇混凝土墩台4预制混凝土柱5盖梁盖梁6墩柱现浇混凝土墩柱7桥跨承重结构现浇混凝土梁8现浇混凝土板9预制混凝土梁10预制混凝土板11现浇混凝土拱12预制混凝土拱13顶进箱涵预制混凝土箱涵14附属结构钢筋混凝土挡土墙15桥头搭板16钢筋混凝土梯道17施工单位（签章）：监理单位（签章）：建设单位（签章）：年月日年月日年月日127 9）C.0.9表：同条件养护（600℃·天）试块留置方案1、同条件养护试件所对应的结构构件或结构部位，应由监理(建设)、施工等各方共同选定；2、对混凝土结构工程中的各混凝土强度等级，均应留置同条件养护试件；3、同一强度等级的同条件养护试件，其留置的数量应根据混凝土工程量和重要性确定，不宜少于10组，且不应少于3组。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.10施工组织设计审批表工程名称编制人项目技术负责人项目经理职能部门审核意见审核人结论：审批单位（公章）企业技术负责人年月日填报说明：本表是施工组织设计（专项方案）的施工企业内部审批用表。127 10）C.0.10表：施工组织设计审批表1、本表是施工组织设计（专项方案）的施工企业内部审批用表，由方案编制人、项目技术负责人和项目经理签字后报企业内部各职能部门及总工审批。2、各职能部门审批后由审批人签字，最后由企业技术负责人签字后加盖企业公章。3、职能部门一栏，由各施工企业根据自身企业内部设置的并参与施工组织设计和专项方案审批的部门情况据实填写。4、“结论”一栏由单位总工程师填写。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.11作业面交接检查记录工程名称移交单位名称接收单位名称交接部位交接检查日期交接内容：接收单位检查意见：见证单位意见：见证单位名称签字栏移交单位接收单位见证单位127 11）C.0.11表：作业面交接检查记录1、本表用于不同施工单位之间工程或作业面交接，进行移交检查，对质量情况、遗留问题、注意事项、成品保护等进行记录。2、本表由移交、接收和见证单位各存一份。见证单位根据实际情况，汇总移交和接收单位意见形成见证单位意见。3、检查结束后，参加人分别签名。127 青岛市地铁R3号线一期工程C.0.12工程竣工图纸审查表工程名称单位工程名称图纸总页数监理单位施工单位存在在问题及处理意见：竣工图编制是否规范、齐全、完整、真实的反映市政工程项目施工结果的图样:监理负责人：（签字）建设单位代表：（签字）监理单位承诺：我单位对该工程竣工图纸进行审查，保证提交的图纸规范、齐全、完整、真实，符合建设项目实际情况，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。监理单位：（盖章）年月日127 12）C.0.12表：工程竣工图纸审查表1、本表由监理负责人在审查资料后填写。2、评审意见填写竣工图纸齐全、完整、真实、符合规范要求。对不齐、不完整、不准确的竣工图纸在补充整改后填写。3、按每个单位工程填写，用数字（大写）标明图纸总页数。127'