工伤保险业务管理用表

'工伤保险业务管理用表 工伤保险业务管理用表目录1、社会保险登记表(表2—1)2、参加工伤保险人员情况表(表2—2)3、社会保险变更登记表(表2-3)4、社会保险注销登记表(表2—4)5、社会保险验证登记表(表2—5)6、工伤保险缴费申报核定表(表3—1)7、参加工伤保险人员增减明细表(表3—2)8、工伤保险缴费核定汇总表(表3—3)9、工伤保险缴费核定明细表(表3-4)10、工伤保险费实缴清单(表3—5)ll、社会保险费催缴通知单(表3-6)12、社会保险费补缴通知单(表3—7)13、工伤职工转诊转院申请表(表4—1)14、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4—2)15、工伤职工康复申请表(表4—3)16、工伤职工配置辅助器具申请表(表4—4)17、工伤保险待遇申领表(表5—1)18、工伤职工医疗(康复)费用核定表(表5—2)19、工伤保险支出核定汇总表(表5-3)20、社会保险稽核通知书(表7—1)21、社会保险稽核工作记录(表7—2)22、社会保险稽核情况告知书(表7—3)23、社会保险稽核整改意见书(表7—4)24、社会保险提请行政处罚建议书(表7—5) 社会保险登记表（表2-1）单位名称（章）：登记类型新参保（）统筹范围转入（）跨统筹范围转入（）单位分立（）单位合并（）其他（）单位类型企业（）事业（）社团（）民办非企业（）城镇个体工商户（）其他（）单位免税及所属行业类别组织机构代码企业或个体工商户工商登记信息经济类型国有（）集体（）外资（）私营（）其他（）发照机关执照号码发照日期有效期限机关事业社团等批准成立信息批准单位批准文号批准日期有效期限事业单位经费来源全额拨款（）差额拨款（）自收自支（），企业化管理（是、否）事业单位法人代码上级主管部门名称隶属关系中央（）省（）计划单列市（）市、地区（）县（）乡镇（）部队（）其他（）参保单位法定代表人或负责人姓名联系电话证件名称证件号码参保单位专管员姓名所在部门联系电话单位地址邮编开户银行开户名银行帐户参保险种及时间参加险种参加时间参加险种参加时间基本养老保险（）工伤保险（）基本医疗保险（）生育保险（）失业保险（）所属分支机构信息负责人名称地址社会保险登记证编号单位编号参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人： 《社会保险登记表》（表2-1）填写说明1、本表由用人单位在申请办理社会保险登记时填写。2、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写，行业类别按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）的规定填写。3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系、参加险种：参保单位根据实际情况，在所选择的括号内用“√”表示。参保单位是事业单位类型的，还需在“是否是企业化管理”项内相应打“√”。4、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。5、工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。6、批准成立信息：按有关机关批准或成立的文书或其它核准执业证件上的内容填写。7、参保单位法定代表人或负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息。不具有法人资格的，填写单位负责人有关信息。法定代表人或负责人为中国国籍，其证件类型和号码按我国居民身份证填写；如为外籍人员，根据护照内容填写。8、单位地址：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码。9、所属分支机构：单位所属分支机构在三个以上的，另附表填写。10社会保险登记证编号和单位编号：由社保机构审核后填写。 参加工伤保险人员情况表（表2-2）单位编号：单位名称（章）：年月日单位：元序号姓名公民身份号码农民工月工资收入是否本页小计人合计人参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人： 《参加工伤保险人员情况表》（表2-2）填写说明1、本表由用人单位办理社会保险登记时填写。2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构填写。3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。4、姓名、公民身份号码：按居民身份证或户口簿所示内容填写。5、个人序号：指社保机构在计算机系统中为参保职工编制的唯一识别号码，由社保机构填写。 社会保险变更登记表（表2-3）单位编号：单位名称（章）：社会保障登记证编号：年月日变更事项变更前变更后单位名称单位地址邮政编码法定代表人或负责人姓名证件类型证件号码联系电话参保单位专管员姓名电话单位类型单位所属行业名称及类别组织机构统一代码主管部门或总机构经济类型事业单位经费来源隶属关系开户银行开户名银行帐号参保险种发生变化变更日期备注参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人： 《社会保险变更登记表》（表2-3）填写说明1、本表由参保单位办理社会保险登记事项发生变化时填写。2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构填写。3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。4、社会保险登记证编号：按社保机构颂发的社会保险登记证所示内容填写。5、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颂发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。6、单位类型：按企业、机关、事业、社会团体、民办非企业单位、城镇个体工商户、其他7类填写。7、经济类型：指按国有、集体、外资、私营、其他填写。8、事业单位经费来源：按全额拨款、差额拨款、自收自支填写。9、隶属关系：按中央、省、计划单列市、市、县、乡镇、部队、其他分类。10、开户银行：指参保单位缴纳工伤保险费的开户银行。11、变更日期：指参保单位参保登记项目发生变更的日期。 社会保险注销登记表（表2-4）单位编号：单位名称（章）：社会保险登记编号：年月日批准注销、解散等文件名称批准日期注销原因注销营业执照（）吊销营业执照（）破产（关闭）（）兼（合）并（）分立（）兼（合）并（）批准或宣布终止（）迁往外省市（）其他原因（）说明原因：社会保险登记证注销日期参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人： 《社会保险注销登记表》（表2-4）填写说明1、本表由参保单位办理社会保险注销登记时填写。2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构填写。3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。4、社会保险登记证编号：按社保机构颁发的社会保险登记证所示内容填写。5、批准注销、解散等文件名称：指注销登记所依据的法律文书或相关文件的名称和文号。6、批准日期：指所依据的法律文书或相关文件批准单位撤销、解散、注销等的日期。7、注销原因：按表中所列类型选择，用“√”表示。如所属原因有交叉的，只填一种类型。如选择“其他原因”，则需填写“说明原因”一样。8、社会保险登记注销日期：由社保机构审核后填写。 社会保险验证登记表（表2-5）单位编号：单位名称（章）：年月日社会保险登记有关事项年末实际情况社会保险登记证编号单位地址邮政编码法定代表人或负责人联系电话经办部门经办人联系电话开户银行银行帐号参保单位职工基本情况(人)上年度期末职工人数其中在岗人数上年度期末参保职工人数参保职工人数增减情况说明：参保单位缴费情况(万元)上年度核定单位缴费工资总额按职工平均工资300%缴费人数人按职工平均工资60%缴费人数人应缴社会保险费总额实缴社会保险费总额其中：其中：应缴养老保险费实缴养老保险费应缴医疗保险费实缴医疗保险费应缴失业保险费实缴失业保险费应缴工伤保险费实缴工伤保险费应缴生育保险费实缴生育保险费欠费情况说明：参保单位需说明的其他情况备注参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人： 《社会保险验证登记表》（表2-5）填写说明1、本表由参保单位办理社会保险登记验证时填写。2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构填写。3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。4、上年度期末职工人数：指上年度末参保单位所有职工的人数。5、上年度期末参保人员人数：指上年度末参保单位所有参保的职工人数。6、上年度核定单位缴费工资总额：指上年度社保机构核定的参保单位缴费工资总额。7、按职工平均工资300%缴费人数：指参保单位中工资超过当地职工平均工资300%缴费的人数。8、按职工平均工资60%缴费人数：指参保单位中工资低于当地职工平均工资60%缴费的人数。9、应缴社会保险费总额：指参保单位依据缴费基数和缴费比例而计算出的各项保险应缴纳的费用总额。 10、实缴社会保险费总额：指参保单位实际向社保机构缴纳的各项保险费用总额。工伤保险缴费申报核定表（表3-1）单位编号：单位名称（章）：年月日项目序号申报数（申报单位填写）核定数（社保机构填写）一、职工人数（人）01二、工资总额（元）02三、核定费率03—四、本月应缴金额（元）04—五、本期补（减）收金额（元）05—六、本期补缴金额（元）06—其中：本年年以前07—利　息08—滞纳金09—七、本期实际应缴金额（元）10—利　息11—滞纳金12—参保单位经办人：　　　　　　　　　社保机构审核人：　　　　　　　社保机构复核人：栏目关系：１０＝４＋５＋６　　　８＝１１　　　９＝１２ 《工伤保险缴费申报核定表》（表３-１）填　写　说　明1、此表由参保单位和社保机构按月填写。2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构填写。3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。4、职工人数：指参保单位当月参加工伤保险的职工人数。5、工资总额：指参保单位参加工伤保险全部职工的工资总额。6、本期补（减）收金额：指本月参保单位因以前期别由于缴费基数或人数发生变化等原因而应补（减）收的金额。包括单位和个人的补（减）收金额。7、本期补缴金额：指本月参保单位应补缴的以前期别欠缴的工伤保险费金额。包括单位和个人补缴的金额以及欠费所产生的滞纳金和利息。8、本期实际应缴金额：指本月缴费单位应缴的工伤保险费总金额。包括本月应缴金额、本期补（减）收金额、本期补缴金额。 参加工伤保险人员增减明细表（表3-2）单位编号：单位名称（章）：年月日序号姓名公民身份号码农民工月工资收入变化时间是否增减本页小计人合计人参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人： 《工伤保险人员增（减）明细表》（表3-2）填写说明1、本表参保单位每月办理工伤保险缴费申报时填写。同时填写新增和减少缴费人员的情况。2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构填写。3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。4、序号：指填写本表增减人员顺序号。5、姓名、公民身份号码：按居民身份证或户口簿所示内容填写。6、变化时间：指增加的时间或减少的时间。7、月工资收入：指按规定填写参保人员上年（或上月）月平均工资。新参保和跨统筹范围转入的填写转入后首次发放工资的月工资收入。 工伤保险缴费核定汇总表（表3-3）年月日单位：元序号单位编号单位名称经济类型核定金额合计本月应收金额补缴历史欠费补收（减）金额预缴金额缴款方式甲123456789本页小计—合计—制表人：业务负责人：财务复核人：栏目关系：4=5+6+7+8 《工伤保险缴费核定汇总表》（表3-3）填写说明1、此表由社保机构根据《工伤保险缴费申报核定表》及相关资料填写。2、序号：指填写本表单位个数的顺序号。3、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码。4、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。5、经济类型：指按企业、其他分类。其中：其他指参加工伤保险制度的机关事业单位、个体工商户等。6、核定金额合计：指当期应收金额、补缴欠费、补收（减）金额、预缴金额的合计。7、本月应收金额：指本月参保单位应缴的工伤保险费。8、补缴欠费：指参保单位补缴的以前期别欠缴的工伤保险费。包括欠费本金、利息、滞纳金。9、补收（减）金额：指参保单位补交以前期别的由于缴费基数和人数发生变化等原因而应补收（减）的金额。10、预缴金额：指参保单位缴纳的跨期别（跨月、跨年度）的工伤保险费。 工伤保险缴费核定明细表（表3-4）年月日单位：元序号单位编号单位名称核定金额合计本月应收金额补缴欠费补收（减）金额预缴金额小计其中：小计其中：补缴本年度本金滞纳金利息滞纳金利息甲123456789101112本页小计—合计—制表人：业务负责人： 《工伤保险缴费核定明细表》（表3-4）填写说明1、此表由社保机构根据《工伤保险缴费申报核定表》及相关资料填写。2、序号：指填写本表单位个数的顺序号。3、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码。4、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。5、核定金额合计：指当期应收金额、补缴欠费、补收（减）金额、预缴金额合计。6、本月应收金额：指本月参保单位应缴的工伤保险费。7、补缴欠费：指参保单位补缴的以前期别欠缴的工伤保险费。包括欠费本金、利息、滞纳金。8、补收（减）金额：指参保单位补交以前期别的由于缴费基数和人数发生变化等原因而应补收发（减）的金额。9、预缴金额：指参保单位缴纳的跨期别（跨月、跨年度）的工伤保险费。 工伤保险费实缴清单（表3-5）年月日单位：元序号单位编号单位名称核定金额合计到帐金额到帐日期小计本金滞纳金甲1234567本页小计—合计—制表：复核人：财务负责人： 《工伤保险费实编缴清单》（表3-5）填写说明1、本表由社保机构填写。2、序号：指填写本表单位个数的顺序号。3、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码。4、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。5、核定金额合计：指由社保机构核定的缴费单位应缴纳的工伤保险费金额。6、本金：指到账的工伤保险费。7、滞纳金：指按《社会保险征缴条例》第十三条规定加收的滞纳金。8、到账日期：指缴费单位缴纳的工伤保险费、滞纳金到达社保机构账户的日期。 社会保险费催缴通知书（表3-6）：根据的规定，你单位年月（季）的应缴社会（养老、失业、医疗、工伤、生育）保险费款共计为元，限年月日前缴纳，逾期不缴将移交劳动和社会保障行政部门依照有关法规处理。特此通知社会保险经办机构（章）年月日附：社会保险费征缴明细表年月数额养老保险费失业保险费医疗保险费工伤保险费生育保险费合计— 社会保险费补缴通知书（表3-7）：截止年月，你单位累计欠缴社会（养老、失业、医疗、工伤、生育）保险费共计本金元，利息元，滞纳金元，请速补缴。特此通知社会保险经办机构（章）年月日附：社会保险欠费表欠费年月欠费数额利息滞纳金合计养老保险费失业保险费医疗保险费工伤保险费生育保险费合计 工伤职工转诊转院申请表（表4-1）单位名称：编号：姓名性别年龄公民身份号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位及程度工伤类别及编号协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注填表说明：此表由申请人申请转院时填写。协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。 工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-2）单位名称：编号：姓名性别年龄公民身份号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位及程度工伤类别及编号病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注填表说明：此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。 工伤职工康复申请表（表4-3）单位名称：编号：姓名性别年龄公民身份号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位及程序工伤类别及编号病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日用人单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见经办人：年月日备注填表说明：此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。 工伤职工配置辅助器具申请表（表4-4）单位名称：编号：姓名性别年龄公民身份号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位及程序工伤类别及编号协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定结论社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注填表说明：些表由申请人申请配置辅助器具时填写。 工伤保险待遇申领表（表5-1）单位名称：年月日申请人填写姓名公民身份号码联系电话备注此栏由社保机构填写工伤认定结论用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费劳动能力鉴定结论医疗（康复）待遇核定数额医疗费康复费辅助器具费伤残待遇：伤残等级（）护理等级（）一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额工亡待遇因工死亡（）停工留薪期内死亡（）停工留薪期满死亡（）丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属抚恤金小计供养亲属1：供养亲属2：供养亲属3：填表说明：1、此表由申请人和社保机构填写，社保机构留存。2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。经办人：复核人：社保机构（章） 工伤职工医疗（康复）费用核定表（表5-2）年月日姓名公民身份号码单位名称医疗机构名称收据金额收据张数核定金额核定人日期填表说明：此表由社保机构填写 工伤保险基金支出核定汇总表（表5-3）年月日单位：元序号单位编号单位名称工伤保险基金支出合计工伤保险待遇支出劳动能力鉴定费其他支出小计医疗费康复费辅助器具费伤残待遇工亡待遇一次性伤残补助金伤残津贴生活护理费一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金甲123456789101112131415本页小计合计栏目关系：3=4＋14＋15，4=5＋6＋7＋8＋9＋10＋11＋12＋13制表人：　　　　　　　　　　　业务负责人：　　　　　　　　　　财务复核人：　　　　　　　　　　社保机构（章） 《工伤保险待遇支出核定汇总表》（表5-3）填写说明1、此表由社保机构填写。2、序号：指填写本表单位个数的顺序号。3、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码。4、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写。5、工伤保险基金支出合计：指工伤保险待遇支出、劳动能力鉴定支出和其他支出的合计。6、工伤保险待遇支出小计：指社保机构核定支付的医疗费、康复费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金之和。7、劳动能力鉴定费：指按规定由工伤保险基金支付的劳动能力鉴定费。8、其他支出：指按规定由工伤保险基金支付，未列入工伤保险待遇支出和劳动能力鉴定费的其它支出。 省市（县）社会保险稽核通知书（表7-1）社稽通字（）第号：根据《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部第16号令）的规定，决定于年月日对你单位有关方面实施稽核检查。请予协配合，并按要求提供相关资料。稽核组组长稽核组成员特此通知。（公章）年月日送达人：接收人：年月日年月日（一式两联：第一联社保经办机构留存第二联交被稽核单位） 社会保险稽核工作记录（表7-2）被稽核单位职工人数共页稽核内容缴费基数第页序号稽核日期稽核资料名称原记录摘要发现问题取证材料卷内页码发现问题落实情况：被稽核单位经办人（签章）：被稽核单位负责人（签章）：（公章）复核人：编制人： 省市（县）社会保险稽核情况告知书（表7-3）社稽告字（）第号：我单位于年月日至年月日对你单位有关方面实施了稽核检查。根据《社会保险稽核办法》第十条第四款规定，现将稽核结果告知如下：（公章）年月日（一式两联：第一联社保经办机构留存第二联交被稽核单位） 省市（县）社会保险稽核整改意见书（表7-4）社稽意字（）第号：我单位于年月日对你单位有关方面实施了稽核检查。现根据《社会保险稽核办法》第十条第五款规定，提出如下整改意见：1、违反法律规条款：2、违反法律规事实：3、整改意见：如对以上内容有异议，请在日内向我单位提出书面意见，规定期限内未提出书面意见视为无异议，应在日内纠正违规行为，否则将根据《社会保险稽核办法》第十一条规定将报请劳动保障行政部门依法处罚。（公章）年月日送达人：接收人：年月日年月日（一式两联：第一联社保经办机构留存第二联交被稽核单位） 省市（县）社会保险提请行政处罚建议书（表7-5）社稽罚建字（）第号：我单位在实施稽核检查中发现参保单位存在违反劳动保障法律、法规行为，根据《社会保险稽核办法》第十一条规定，现转送给你们，建议对该单位实施行政处罚，并将处罚结果反馈我单位。（公章）年月日被稽核对象单位性质单位地址联系电话存在的主要问题（详见附件）：劳动保障部门意见：（签章）年月日（一式两联：第一联社保经办机构留存第二联交劳动保障行政部门）'