重性精神疾病管理用表

'表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。3. 表1-2　重性精神疾病线索调查登记表　　省（区、市）　　　市(地、州)　　　区(县)　　　　街道(乡、镇)　　社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：　　　　　　　　　填表人：　　　电话：日期：年月日诊断机构名称：　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日诊断复核机构名称：　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日 表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：　　　　　　　性别：　出生年月（公历）：　　年　月日现住址：　省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　　村　　　号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：　省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　　村　　　号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。签字人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　 签字时间：　　　年　　月　　日 表1-5　重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　　　至　　　　　年　　　月　　　日填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因①死亡原因②备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：　　　　　　　　　。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥其他（请说明）：　　　　　　　　　　　　　　　　　。表1-6　　重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日单位　　　人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告 注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日 表1-7　　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日单位　　　人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月 日表1-8　重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　　现住址：　省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　　村　　　号应急医疗处置单位（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（患者　疑似患者）。该人员在精神病态的影响下（已经　可能）出现（危险行为　自伤自杀行为）。该人员的行为（已经　将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。②由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监护人（家属）签名：　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时联系电话：参与现场处理的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公安机关公务人员（1）：　　　　　　　警号：　　　时间：　　　年　　月　　日　　时公安机关公务人员（2）：　　　　　　　警号：　　时间：　　　年　　月　　日　　时联系电话： 表1-9　　重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：　　　　　　　　　　　　　　　　患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径处置开始时间处置结束时间人员损伤(若为自伤自杀需标注)①　受伤人数：　　　人②　死亡人数：　　　人财物损失估计　　　　　元执行人员精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　处置缘由（划“√”）①　　出现危险行为②　　出现自伤自杀行为③　　出现急性或严重药物不良反应④其他情况：　　　　　　　　　　　主要处置措施（划“√”）①　　现场临时性处置②　　精神科门诊/急诊留观③　　精神科紧急住院④　　精神科会诊⑤其他科会诊⑥其他措施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断①确定诊断：　　　　　　　　　　　　　②疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　治疗性质（划“√”）①自愿治疗②保护性治疗③　　强制性治疗资料移交①　　精神科门诊②　　精神科住院部③　　基层医疗卫生机构处置效果①　　完全达到目的②　　部分达到目的③　　未达到目的填报人：填报时间：　年　月　日 表1-10　　重性精神疾病应急医疗处置季度报表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日单位　　　人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月 日重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□填表日期年月日医生签字 填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年　月　日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律　2间断　3不服药□药物不良反应1无　2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定　□是否转诊1否2是□原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期年　　月　日随访医生签名 填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□ 填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。'