监理部安全管理用表汇总

'武汉轨道交通一号线二期工程机电设备系统总监理安全管理用表华铁工程咨询有限责任公司武汉轨道交通一号线二期工程机电设备监理部2009年11月19日 目录工程技术文件报审表2安全隐患报告书2工程复工报审表2项目重大危险源控制措施2项目重大危险源识别汇总表2危险性较大的分部分项工程汇总表2施工现场检查汇总表2施工现场检查评分记录（安全管理）2施工现场检查评分记录（生活区管理）2施工现场检查评分记录（现场、料具管理）2施工现场检查评分记录（环境保护）2施工现场检查评分记录（施工用电）2施工现场检查评分记录（起重吊装）2施工现场检查评分记录（保卫消防）2安全技术交底汇总表2作业人员安全教育记录表2施工现场安全事故登记表2特种作业人员登记表2地上、地下管线保护措施验收记录表2施工现场临时用电验收表2电气线路绝缘强度测试记录表2临时用电接地电阻测试记录表2安全管理检查评分表2文明施工检查评分表2落地式外脚手架检查评分表2“三宝”、“四口”防护检查评分表2施工用电检查评分表2起重吊装安全检查评分表2施工机具检查评分表2（安全）监理日巡视记录表2监理工程师通知单2监理工程师通知回复单2工程暂停令2监理工作联系单2落地式脚手架验收表2门型脚手架验收表2隐患整改报告书2特种作业人员安全教育记录2 经常性安全教育记录2安全防护设施工程验收表2临时用电验收记录2外用电梯安装验收表2电焊机验收表2漏电保护器检测记录2接地电阻检测记录2绝缘电阻检测记录(接地电阻检测记录)2 工程技术文件报审表编号AQ-B2-1工程名称现报上关于工程技术文件，请予以审定。序号类别编制人册数页数编制单位（章）：技术负责人(签字)：申报人(签字)：年月日施工单位审核意见：□有/□无附页施工单位（章）：审核人(签字)：年月日监理单位审核意见：审定结论：□同意□修改后再报□重新编制监理单位（章）：总监理工程师(签字)：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 安全隐患报告书编号AQ-B2-6：（建设行政主管部门）由单位施工的　工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于年月日发出《监理通知》/《工程暂停令》编号，但施工单位拒不整改/停工。　特此报告！　总监理工程师（签字）：年　月日签收人（签字）：年　月日注：本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 工程复工报审表编号AQ-B2-11工程名称日期致(监理单位)：工程，由总监理工程师签发的第()号工程暂停令指出的安全问题已消除，经检查已具备了复工条件，请予复查并批准复工。附件:具备复工条件的详细说明：施工单位（章）：项目经理(签字)：复核意见：总监理工程师(签字)：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 项目重大危险源控制措施编号AQ-C1-2工程名称　危险源名称　危险源出现的场所与部位　危险源的控制措施　可能导致事故类别及危险程度　风险等级　制表人（签字）：　部门负责人（签字）：　年月日注:本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 项目重大危险源识别汇总表编号　AQ-C1-3工程名称　编号危险源名称、场所风险等级控制措施要点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表人　技术负责人　年月日注：本表由施工单位填写。建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 危险性较大的分部分项工程汇总表编号AQ-C1-5工程名称：施工单位：监理单位：危险性较大工程应当组织专家组论证工程注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 施工现场检查汇总表AQ-C1-6施工单位资质等级项目经理　　　开工证号　资质　工程名称面积　结构类型　在施部位　开工日期工程详细地点表号检查项目标准分值得分率折合标准分1安全管理10　2文明施工生活区管理10　　现场、料具管理10　　3环境保护10　4脚手架10　5安全防护（成品及半成品、“三宝”、“四口”防护）10　6施工用电10　7起重吊装10　8机械安全（物料提升机与外用电梯、工程机具）10　9　10　总评分申报单位主管经理签字公章年月日检查单位主管领导签字公章年月日检查负责人　 施工现场检查评分记录（安全管理）AQ-C1-7施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1资料项目部安全生产责任制　10　2项目部安全管理机构设置　5　3目标管理　5　4总包与分包安全管理协议书　5　5施工组织设计　5　6冬、雨季施工方案　5　7安全教育　10　8安全资金投入　5　9工伤事故资料　5　10特种作业上岗证书　5　11地下设施交底资料及保护措施　10　12安全防护用品合格证及检测资料　5　13生产安全事故应急预案　10　14安全标志　5　15违章处理记录　5　16文明安全施工检查记录　5　应得分实得分得分率折合标准分 检查员签字年月日 施工现场检查评分记录（生活区管理）AQ-C1-8施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1施工现场生活区设置符合标准　5　2生活区内无污水、污物，垃圾及时清理　5　3生活垃圾存放符合标准　5　4办公室内清洁整齐　5　5宿舍内整洁，有防暑降温或取暖措施　5　6宿舍符合居住要求　8　7食堂符合卫生标准　5　8食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫生意识培训证　6　9炊事人员上岗穿戴工作服、帽，保持个人卫生　5　10食品及炊具、用具等存放符合标准　6　11为施工人员提供卫生饮水　5　12厕所符合标准，专人定期保洁　8　13有灭鼠、蚊、蝇等措施　5　14配备药品和急救器材　6　15资料急性职业中毒应急措施　6　16卫生管理制度　5　17检查及整改记录　5　18职工应知应会　5　应得分实得分得分率折合标准分检查员签字年月日 施工现场检查评分记录（现场、料具管理）AQ-C1-9施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1施工现场设居民来访接待室　5　2施工区、生活区划分明确，责任明确　5　3施工现场大门、围挡牢固整齐　5　4现场清洁、整齐，道路硬化，有排水措施　5　5临设工程牢固整齐　5　6施工现场主要出入口有施工单位标牌　5　7工地大门内有一图四板　5　8材料存放布置图　5　9料场应平整坚实，有排水措施　5　10料具和构、配件码放整齐，符合标准　5　11成品保护　5　12建筑物内外零散物料和垃圾渣土及时清理，不得晾晒衣服被褥　5　13施工现场无长流水、长明灯等浪费现象　5　14建筑垃圾、生活垃圾不能混放，并及时清理　5　15材料保存、保管应有相应保护措施　5　16资料施工组织设计、审批手续齐全　5　17施工日志及文明施工管理机构　5　18居民来访记录　5　19检查及整改记录　5　20职工应知应会　5　应得分实得分得分率折合标准分检查员签字年月日 施工现场检查评分记录（环境保护）AQ-C1-10施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1防大气污染搭设封闭式垃圾道或用容器吊运，禁止凌空抛掷　7　2主要道路硬化　6　3土方集中存放覆盖或固化，细颗粒材料密闭存放　6　4专人清扫保洁洒水压尘　5　5工地出口有冲洗车辆设施，车轮不带泥砂出场　5　6茶炉、大灶使用清洁燃料　5　7搅拌机封闭使用，并安装除尘装置　5　8防水污染搅拌机前台、砼泵、车辆清洗处应设沉淀池　5　9储存和使用油料应有防止污染土壤、水体措施　5　10食堂污水按规定设隔油池　5　11防噪声污染强噪声机具采取封闭措施　5　12夜间施工无违规　5　13人为活动噪声应有控制措施　5　14资料环保管理组织机构及责任划分　5　15治理大气、水、噪声污染的措施　5　16施工噪声监测记录　5　17夜间施工审批手续　6　18检查、整改记录　5　19职工应知应会　5　应得分实得分得分率折合标准分检查员签字年月日 施工现场检查评分记录（施工用电）AQ-C1-13施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1线路与照明施工区、生活区架设配电线路符合标准　4　2施工区、生活区按规范标准装设照明设备　5　3低压照明灯具和变压器安装、使用符合标准　4　4特殊部位的内外电线路采用安全防护措施　4　5配电箱施工区实行分级配电，配电箱、开关箱安装位置合格。采用“一机、一闸、一漏、一箱”　5　6配电箱、开关箱安装和箱内配置符合规范，选型合理，器件标明用途　5　7配电箱、开关箱内无带电体明露及一闸多用　4　8箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整洁、编号，停用后断电加锁　3　9保护配电系统按规范采用三相五线制TN-S接零保护系统　5　10电力施工机具有可靠接零或接地　4　11现场的高大设施按标准装设避雷装置　4　12配电箱、开关箱内保护装置灵敏有效　5　13电工熟知本工程的用电情况，防护用品穿戴齐全，检修时断电，挂警示牌　4　14用电设备施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、压、砸、裸露破损现象　4　15手持电动工具绝缘良好，电源线无接头、损坏　4　16电焊机安装、使用符合标准　5　17资料临时用电施工组织设计、变更资料及审批手续　5　18临时用电管理协议、电气安全技术交底　5　19临时用电器材产品合格证　3　20电工值班、维修记录、临时用电验收记录　4　21电气设备测试、调试记录、接地电阻测试记录　4　22检查及隐患整改记录　5　23职工应知应会　5　应得分实得分得分率折合标准分检察员签字年月日 施工现场检查评分记录（起重吊装）AQ-C1-14施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1塔式起重机基础、轨道敷设符合规定　5　2安全装置齐全有效　5　3卷线器运转正常，电源线无破损，压接、固定牢固　5　4起重机的锚固符合规定　5　5安装、顶升、拆除符合规定　5　6多台起重机械作业有安全保证措施　5　7操作人员持证上岗，执行操作规程　5　8起重吊装吊装作业符合规范　5　9吊索具按规定使用，吊具符合要求　5　10多机抬吊符合规定要求　5　11起重吊装作业设警戒标志和专职监护人员　5　12吊装作业人员应有可靠安全措施　5　13资料机械设备平面布置图　5　14机械租赁、拆装合同及安全管理协议书，出租、承租双方共同对塔机组和信号工交底　5　15机械拆装方案，安装验收记录，设备统一编号、检测报告　5　16塔吊拆装单位应具备相应资质　5　17起重、吊装施工方案及审批　5　18机械操作人员、起重吊装人员花名册及操作证复印件　5　19检查记录，隐患整改记录　5　20职工应知应会　5　应得分实得分得分率折合标准分检察员签字年月日 施工现场检查评分记录（保卫消防）AQ-C1-16施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准分值评定分值1现场保卫工地出入口有警卫室，昼夜有人值班　3　2工程内不准住人　4　3建筑材料、机具和成品保卫措施有效　3　4要害部门、要害部位防范措施有效　4　5现场消防建筑物内外消防道路、通道畅通　5　6现场有明显的防火标志　3　7消防设施器材设置符合标准，重点部位消防器材配备符合标准　5　8施工现场严禁吸烟　4　9工程内不准做仓库，不准存放易燃可燃材料　4　10易燃易爆物品存放、搬运、使用符合标准　4　11油漆库和油工配料房分开设置　4　12氧气瓶、乙炔瓶、明火作业之间距离符合标准　4　1324米以上建筑设置消防立管，器材符合要求　5　14明火作业符合标准　4　15施工现场未经批准不准使用电热器等　3　16现场临时建筑符合防火规定　4　17资料保卫、消防设施平面图、审批手续齐全　4　18现场保卫消防制度、方案、预案、协议　4　19保卫消防组织机构及活动记录　4　20施工用保温材料产品检验及验收资料421消防设施、器材验收、维修记录　3　22防水施工有措施和交底　4　23警卫人员值班、巡查工作记录　4　24检查及隐患整改记录　5　25职工应知应会　5　应得分实得分得分率折合标准分检查员签字年月日 安全技术交底汇总表编号AQ-C1-17工程名称：　施工单位　序号编号安全技术交底交底人交底日期备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人　年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 作业人员安全教育记录表编号　AQ-C1-18培训主题　培训对象及人数　培训部门或召集人　主讲人　记录整理人　培训时间　地点　学时　培训提纲：参加培训教育人员（签名）年月日注：1、项目对操作人员进行培训教育时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。 施工现场安全事故登记表编号AQ-C1-19工程名称建筑面积(工程造价)建设单位负责人电话总承包单位负责人电话施工单位负责人电话监理单位负责人电话工程地址结构类型（层数）施工许可证号事故类别事故发生部位事故简要情况描述(包括事故经过、人员伤亡情况等)：事故原因及责任分析安全负责人（签字）：项目经理（签字）： 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 特种作业人员登记表编号AQ-C1-20工程名称:施工单位（租赁单位）：序号姓名性别身份证号工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总包项目部审查意见：安全部门负责人（签字）：年月日监理单位复核意见：经复核，符合要求，同意上岗（）经复核，不符合要求，不同意上岗（）监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。 地上、地下管线保护措施验收记录表编号　AQ-C1-21工程名称　施工单位　验收单位　移交日期　验收结果：验收人员（签字）：　　　　　　　　　　　　　　年月日　　　　　　　　　　注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 施工现场临时用电验收表编号AQ-C7-1工程名称总包单位临时用电工程作业电工序号检查项目检查内容检查结论1施工组织方案用电设备5台以上或设备总容量在50kw以上者，应编制临时用电施工组织设计。2外电防护小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求。3接地与接零保护系统应采用TN-S系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10欧；各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。4三级配电配电室的设置应符合要求；现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关（具有可见分断点），分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。开关箱内须安装断路器（具有可见分断点）或熔断器，以及漏电保护器。5漏电保护器须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流应为50至100mA,开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA,额定漏电动作时间0.1S。6配电箱设置配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图。7配电线路电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象。8其他照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36伏；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损。9其他增加的验收项目10验收结论：验收人签名总包单位分包单位作业队伍　　　 监理单位意见：监理工程师（签字）：年月日电气线路绝缘强度测试记录表编号AQ-C7-2工程名称施工单位计量单位MΩ（兆欧）测试日期年月日仪表型号电压天气情况气温℃测试项目测试内容相间相对零相对地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结论参加人员签字项目负责人电气负责人安全员测试电工(二人)监理单位意见：符合测试程序，同意使用（）不符合测试程序，重新组织验收（）监理工程师（签字）：年月日注：1、本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份；2、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机、设备电器等绝缘电阻的测试； 3、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表接地线。 临时用电接地电阻测试记录表编号AQ-C7-3工程名称施工单位仪表型号测试日期年月日计量单位天气情况气温℃接地类型测试内容防雷接地保护接地重复接地接地接地设计要求≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω测试结论参加人员签字项目负责人电气负责人安全员测试电工(二人)监理单位意见：符合测试程序，同意使用（）不符合测试程序，重新组织验收（）监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 安全管理检查评分表表3.0.2序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目安全生产责任制未建立安全责任制，扣10分各级各部门未执行责任制，扣4~6分经济承包中无安全生产指标，扣10分未制定各工种安全技术操作规程，扣10分未按规定配备专(兼)职安全员的扣10分管理人员责任制考核不合格，扣5分102目标管理未制定安全管理目标(伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标)，扣10分未进行安全责任目标分解的扣10分无责任目标考核规定的扣8分考核办法未落实或落实不好的扣5分103施工组织设计施工组织设计中无安全措施，扣10分施工组织设计未经审批，扣10分专业性较强的项目，未单独编制专项安全措施未落实，扣8分安全措施不全面，扣2~4分安全措施无针对性，扣6~8分安全措施未落实，扣8分104分部(分项)工程安全技术交底无书面安全技术交底的扣10分交底针对性不强，扣4~6分交底不全面，扣4分交底未履行签字手续，扣2~4分105安全检查无定期安全检查制度，扣5分安全检查无记录，扣5分检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，扣2~6分对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成，扣5分106安全教育无安全教育制度，扣10分新入场工人未进行三级安全教育，扣10分无具体安全教育内容，扣6~8分变换工种时未进行安全教育，扣10分每有一人不懂本工种安全技术操作规程，扣2分施工管理人员未按规定进行年度培训的，扣5分专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的，扣5分10小计607一般项目班前安全活动未建立班前安全活动制度，扣10分班前安全活动无记录，扣2分108特殊作业持证上岗有一人未经培训从事特种作业，扣4分有一人未持操作证上岗，扣2分109工伤事故工伤事故未按规定报告，扣3~5分工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分未建立工伤事故档案，扣4分1010安全标志无现场安全标志布置总平面图，扣5分现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分10小计40检查项目合计100注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。 文明施工检查评分表表3.0.3序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目现场围档在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5m的围档，扣10分一般路段的工地周围未设置高于1.8m的围档，扣10分围档材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观，扣5~7分围档没有沿工地四周连续设置的扣3~5分102封闭管理施工现场进出口无大门的扣3分无门卫和无门卫制度的扣3分进入施工现场不佩戴工作卡的扣3分门头未设置企业标志的扣3分103施工场地工地地面未做硬化处理的扣5分道路不畅通的扣5分无排水设施、排水不通畅的扣4分无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣3分工地有积水的扣2分工地未设置吸烟处、随意吸烟的扣2分温暖季节无绿化布置的扣4分104材料堆放建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的扣4分料堆未挂名称、品种、规格等标语的扣2分堆放不整齐，扣3分未做到工完场地清的扣3分建筑垃圾堆放不整齐、未标出名称、品种的扣3分易燃易爆物品未分类存放的扣4分105现场住宿在建工程兼作住宿的扣8分施工作业区与办公、生活区不明显划分的扣6分宿舍无保温和防煤气中毒措施的扣5分宿舍无消暑和防蚊虫叮咬措施的扣3分无床铺、生活用品放置不整齐的扣2分宿舍周围环境不卫生、不安全的扣3分106现场防火无消防措施、制度或无灭火器材的扣10分灭火器材配置不合理的扣5分无消防水源（高层建筑）或不能满足消防要求，扣8分无动火审批手续和动火监护的扣5分10小计607一般项目治安综合治理生活区未给工人设置学习和娱乐场所的扣4分未建立治安保卫制度的、责任未分解到人的扣3~5分治安防范措施不力，常发生失盗事件的扣3~5分88施工现场标牌大门口处挂的五牌一图其内容不全、每缺一项，扣2分标牌不规范、不整齐的扣3分无安全标语，扣5分无宣传栏、读报栏、黑板报等的扣5分89生活设施厕所不符合卫生要求的扣4分无厕所，随地大小便的扣8分食堂不符合卫生要求的扣8分无卫生责任制，扣5分不能保证供应卫生饮水的扣8分无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5分生活垃圾未及时清理，未装容器，无专人管理的扣3~5分810保健急救无保健医药箱的扣5分无急救措施和急救器材的扣8分无经培训的急救人员，扣4分未开展卫生防病宣传教育的扣4分811社区服务无防粉尘、防噪音措施，扣5分夜间未经许可施工的扣8分现场焚烧有毒、有害物质的扣5分未建立施工不扰民措施的扣5分8小计40检查项目合计100注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。 3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=20×该表检查项目实得分数合计÷100。落地式外脚手架检查评分表表3.0.4-1序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案脚手架无施工方案的扣10分脚手架高度超过规范规定无设计计算书或未经审批的扣10分施工方案，不能指导施工的扣5~8分102立杆基础每10延长米立杆基础不平、不实、不符合方案设计要求扣2分每10延长米立杆缺少底座、垫木，扣5分每10延长米无扫地杆，扣5分每10延长米木脚手架立杆不埋地或无扫地杆，扣5分每10延长米无排水措施，扣3分103架体与建筑结构拉结脚手架高7m上，架体与建筑结构拉结按规定要求少一处,扣2分拉结不坚固每一处，扣1分104杆件间距与剪刀撑每10延长米立杆,大横杆,小横杆间距超过规定要求每一处,扣2分不按规定设置剪刀撑的每一处，扣5分剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合要求，扣5分105脚手板与防护栏杆脚手板不满铺，扣7~10分脚手板材质不符合要求，扣7~10分每有一处探头板，扣2分脚手架外侧未设置密目式安全网或网间不严密的扣7~10分施工层不设1.2m高防护栏杆和18cm高档脚板的扣5分106交底与验收脚手架搭设前无交底，扣5分脚手架搭设完毕未办理验收手续，扣10分无量化的验收内容，扣5分10小计607一般项目小横杆设置不按立杆与大横杆交点处设置小横杆的，每有一处，扣2分小横杆只固定一端的每有一处扣1分单排架子小横杆插入墙内小于24cm的每有一处，扣2分108杆件搭接木立杆、大横杆每一处搭接小于1.5m，扣1分钢管立杆采用搭接的每一处，扣2分59架体内封闭施工层以下每隔10m未用平网或其他措施封闭的扣5分施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭的扣5分510脚手架材质木杆直径、材质不符合要求的扣4~5分钢管弯曲、锈蚀严重的扣4~5分5通道架体不设上下通道的扣5分通道设置不符合要求的扣1~3分5卸料平台卸料平台未经设计计算，扣10分卸料平台搭设不符合设计要求，扣10分卸料平台支撑系统与脚手架连结的扣8分卸料平台无限定荷载标牌的扣3分10小计40检查项目合计100 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。“三宝”、“四口”防护检查评分表表3.0.7序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1安全帽有一人不戴安全帽的扣5分安全帽不符合标准的每发现一顶扣1分不按规定佩戴安全帽的每有一人扣1分202安全网在建工程外侧未用密目式安全网封闭的扣25分安全网规格、材质不符合要求的扣25分安全网未取得建筑安全监督管理部门准用证的扣25分253安全带每有一人未系安全带的扣5分每有一人安全带系挂不符合要求的扣3分安全带不符合标准，每发现一条扣2分104楼梯口、电梯井口防护每一处无防护措施的扣6分每一处防护措施不符合要求或不严密的扣3分防护设施未形成定型化、工具化的扣6分电梯井内每隔两层（不大于10m）少一道平网的扣6分125预留洞口、坑井防护每一处无防护措施的扣7分防护设施未形成定型化、工具化的扣6分每一处防护措施不符合要求或不严密的扣3分136通道口防护每一处无防护棚的扣5分每一次防护不严的扣2~3分每一处防护棚不牢固、材质不符合要求的扣3分10阳台、楼板、屋面等临边防护每一处临边无防护的扣5分每一处临边防护不严、不符合要求的扣3分10检查项目合计100 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。施工用电检查评分表表3.0.8序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目外电防护小于安全距离又无防护措施的扣20分防护措施不符合要求，封闭不严的扣5~10分202接地与接零保护系统工作接地与重复接地不符合要求的扣7~10分未采用TN-S系统的扣10分专用保护零线不符合要求的扣5~8分保护零线与工作零线混接的扣10分103配电箱开关箱不符合“三级配电两级保护”要求的扣10分开关箱（未级）无漏电保护或保护器失灵，每一次扣5分漏电保护装置参数不匹配，每发现一处扣2分电箱内无隔离开关每一次扣2分违反“一机、一闸、一箱”的每一处扣5~7分安装位置不当、周围杂物多等不便操作的每一处扣5分闸具损坏、闸具不符合要求的每一处扣5分配电箱内多路配电无标记的每一处扣2分电箱无门、无锁、无防雨措施的每一处扣2分204现场照明照明专用回路无漏电保护的扣5分灯具金属外壳未作接零保护的每一处扣2分室内线路及灯具安装高度低于2.4m未使用安全电压供电的扣10分潮湿作业未使用36V以下安全电压的扣10分使用36V安全电压照明线路混乱和接头处未使用绝缘布包扎的扣5分手持照明灯未使用36V及以下电源供电的扣10分10小计605一般项目配电线路电线老化，破皮未包扎的每一处扣10分线路过道无保护的每一处扣5分电杆、横担不符合要求的扣5分架空线路不符合要求的扣7~10分未使用五芯线（电缆）的扣10分使用四芯电缆外加一根线替代五芯电缆的扣10分电缆架设或埋设不符合要求的扣7~10分156电器装置闸具、熔断器参数与设备容量不匹配、安装不合要求的每一处扣3分用其他金属丝代替熔丝的扣10分107变配电装置不符合安全规定的扣3分58用电档案无专项用电施工组织设计的扣10分无地极阻值摇测记录的扣4分无电工巡视维修记录或填写不真实的扣4分档案乱、内容不全、无专人管理的扣3分10小计40检查项目合计100注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。 3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。 起重吊装安全检查评分表表3.0.12序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案起重吊装作业无方案，扣10分作业方案未经上级审批或方案针对性不强，扣5分102起重机械起重机起重机无超高和力矩限制器，扣10分吊钩无保险装置，扣5分起重机未取得准用证，扣20分起重机安装后未经验收，扣15分20起重扒杆起重扒杆无设计计算书或未经审批，扣20分扒杆组装不符合设计要求，扣17~20分扒杆使用前未经试吊，扣10分3钢丝绳与地锚起重钢丝绳磨损、断丝超标的扣10分滑轮不符合规定的扣4分缆风绳安全系数小于3.5倍的扣8分地锚埋设不符合设计要求，扣5分104吊点不符合设计规定位置的扣5~10分索具使用不合理、绳径倍数不够的扣5~10分105司机、指挥司机无证上岗的扣10分非本机型司机操作的扣5分指挥无证上岗的扣5分高处作业无信号传递的扣10分10小计606一般项目地耐力起重机作业路面地耐力不符合说明书要求的扣5分地面铺垫措施达不到要求的扣3分107起重作业被吊物体重量不明就吊装的扣3分有超载作业情况的扣6分每次作业前未经试吊检验的扣3分108高处作业结构吊装未设置防坠落措施的扣9分作业人员不系安全带或安全带无牢靠悬挂点的扣9分人员上下无专设爬梯、斜道的扣5分109作业平台起重吊装人员作业无可靠立足点扣5分作业平台脚手板不满铺的扣3分1010构件堆放楼板堆放超过1.6m高度扣2分其他物件堆放高度不符合规定的扣2分大型构件堆放无稳定措施的扣3分11警戒起重吊装作业无警戒标志，扣3分未设专人警戒，扣2分12操作工起重工、电焊工无安全操作证上岗的每一人扣2分小计40检查项目合计100注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。 施工机具检查评分表表3.0.13序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1手持电动工具Ⅰ类手持电动工具无保护接零的扣10分使用Ⅰ类手持电动工具不按规定穿戴绝缘用品的扣5分使用手持电动工具随意接长电源线或更换插头的扣5分202电焊机机械安装后无验收合格手续的扣5分未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分无二次空载降压保护器或防触电装置的扣5分一次线长度超过规定或不穿管保护的扣5分焊把线接头超过3次或绝缘老化的扣5分电源不使用自动开关的扣3分电焊机无防雨罩的扣4分203搅拌机搅拌机安装后无验收合格手续的扣5分未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分离合器、制动器、钢丝绳达不到要求的每项扣3分操作手柄无保险装置的扣3分搅拌机无防雨棚和作业台不安全的扣4分搅拌机无保险挂钩或挂钩不使用的扣3分传动部位无防护罩的扣4分作业平台不平稳的扣3分204气瓶各种气瓶无标准色标的扣5分气瓶间距小于5m、距明火小于10m又无隔离措施的各扣5分乙炔瓶使用或存放时平放的扣5分气瓶存放不符合要求的扣5分气瓶无防震圈、防护帽的每一个扣2分205钢筋机械机械安装后无验收合格手续的扣5分未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分钢筋冷拉作业区及对焊作业区无防护措施的扣5分传动部位无防护的扣3分20检查项目合计100注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。 （安全）监理日巡视记录表工程名称：表格AQ-01日期及气候：工程地点：检查部位施工情况：安全状态：发现情况：处理意见：备注： 施工单位：负责人或安全员（签字）：年月日监理单位：监理人员（签字）：年月日B1监理工程师通知单工程名称：编号： 致：事由：内容：项目监理机构______________总/专业监理工程师_______________日期______________ A6监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为________________的监理工程师通知后，已按要求完成了____________________________________工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位章__________________项目经理__________________日期__________________复查意见：项目监理机构__________________总/专业监理工程师__________________日期__________________ B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构_____________总监理工程师_____________日期_____________ C1监理工作联系单工程名称：编号： 致：事由内容单位____________负责人____________日期____________落地式脚手架验收表LJA12—1—1—1 工程名称架体名称外墙落地脚手架搭设高度20米验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书有脚手架施工方案，验收签字有设计计算书，计算准确有施工方案，内容全面有设计计算书，计算准确2立杆基础基础钢底座垫木纵、横向扫地杆排水措施平整、夯实，按设计执行15*15*8CM钢底座长4米、宽20CM、厚5CM离地20CM连续设置扫地杆四周设排水沟，无积水平整、夯实，按设计执行15*15*8CM钢底座长4米、宽20CM、厚5CM离地20CM连续设置设排水沟，无积水3架体拉结硬拉结软硬拉结横向6米，纵向4米设置横杆立杆交接处设置拉在立柱上横向6米，纵向4米设硬拉结有软硬拉结拉在立柱上4杆件间距与剪刀撑立杆间距大横杆间距小横杆间距剪刀撑宽度、角度剪刀撑间距剪刀撑高度横向支撑1.5米1.5米1.5米4跨5步，45°~60°12-15米，转角处设置随脚手架连续设置横向支撑坚固1.5米1.5米1.5米4跨5步，60°12-15米连续设置连续设置横向支撑坚固5脚手板与防护栏杆脚手板种类脚手板规格脚手板铺设密目网封闭网边连接施工层防护栏杆施工层挡脚板松木，5CM厚长2米，宽30CM，厚5CM满铺对接＜15CM，搭接＞15CM全封闭，2000目立网挂立杆内侧尼龙绳全眼连接高1.2M设一道防护栏杆高20CM连续设置松木，5CM厚长2米，宽30CM，厚5CM满铺对接＜15CM，搭接＞15CM全封闭，2000目立网挂立杆内侧尼龙绳连接符合要求，高1.2M设防护栏杆高20CM连续设置6小横杆设置大横杆立杆交接处杆件固定伸入墙长度必须设置小横杆用φ48钢扣件固定伸入墙内长度24CM以上必须设置小横杆用φ48十字卡固定伸入墙内25CM序号验收内容验收要求验收结果7杆件连接立杆大横杆剪刀撑各杆件伸出扣长度十字卡连接，顶层可对接搭设接卡子连接，四周交圈转卡子用三个卡子长1米伸出长度10CM用十字卡连接用接卡子连接，四周交圈用三个转卡子搭接长1米伸出长度10CM 8架体内封闭架里首层兜网层间平网施工层平网内立杆与建筑物之间封闭二层设首层兜网——————设施工层平网不大于20CM，封闭严密二层设首层兜网——————设施工层平网不大于20CM，封闭严密9材质钢管扣件脚手板φ48钢管无弯曲十字卡、转卡子、接卡子不脆裂松木脚手板5CM*20CM*4Mφ48钢管无弯曲各种卡子符合要求，无脆裂松木脚手板符合要求10通道宽度、坡度防滑条转角平台通道防护剪刀撑120CM宽，1：3坡度铺设设防滑条间距30CM设转角平台，不少于6M2设通道防护棚设剪刀撑，纵横向设120CM宽，1：3坡度铺设设防滑条间距30CM设转角平台，不少于6M2设通道安全防护棚设剪刀撑，纵横向设11卸料平台计算书立杆横杆尺寸剪刀撑系统平台底板拉结系统使用荷载————————————————————————————验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。技术负责人：年月日 门型脚手架验收表LJA12—1—1—3工程名称架体名称门型脚手架搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书有脚手架施工方案，验收签字有设计计算书，计算准确有施工方案，内容全面有设计计算书，计算准确2架体基础架体基础垫木扫地杆3架体稳定架体拉结剪刀撑设置层间大横杆杆件锁件立杆垂直度4脚手板脚手板铺设脚手板材质、规格5架体防护操作层挡脚板操作层防护栏杆架体外侧密目网6材质杆件锁件架体焊接7荷载施工荷载荷载堆放8通道宽度坡度防滑条验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。技术负责人：年月日 隐患整改报告书LJA5-2-3报告单位（公章）：原通知书编号：工程名称工程地点整改情况项目负责人：年月日复查情况复查负责人：年月日批复意见负责人：年月日注：1.附原隐患整改通知书。2.整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。 特种作业人员安全教育记录项年目月工种发证时间操作证编号教育内容授课人课时考核分数授课地点受教育人签字学习安全生产法律法规、安全技术操作规程年月日年月日年月日年月日年月日年月日 经常性安全教育记录项年目月教育内容授课人课时授课地点受教育人签字1.本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求2.班组安全活动制度及纪律年月日1.本班组作业特点，及安全操作规程2.要正确使用安全防护装置及个人劳动防护用品年月日1.进行本工种岗位操作及班组安全制度纪律教育2.宣传党和国家安全方针年月日1.宣传防毒、防尘、防火、防薄知识及紧急情况的安全处理和安全疏忽的知识2.如何抢救相关知识年月日年月日年月日 安全防护设施工程验收表LJA12—4工程名称验收日期序号检查内容验收标准验收结果1三宝安全帽安全带安全网建设主管部门准用产品建设主管部门准用产品建设主管部门准用产品使用准用产品使用准用产品使用准用产品2楼梯口防护栏杆挡脚板φ48钢管设两道防护栏杆，高分别为20CM、90CM。设连续挡脚板，20CM高。设两道防护栏杆20CM高挡脚板连续设置3电梯井口井内防护井口防护4预留洞口洞口防护按规范要求设置稳固、严密。按规范要求设置5通道口长度、宽度防护棚防护栏杆防护网长度3米，宽大于门用5CM吼木板和密目网铺设0.6M、1.2M各设一道防护栏杆两边用防护网封闭长度3米，宽大于门用5CM吼木板和密目网铺设严密设两道防护栏杆两边用防护网封闭6各处临边阳台楼板楼梯基坑屋面φ48钢管设两道防护栏杆φ48钢管设两道防护栏杆φ48钢管设两道防护栏杆φ48钢管设两道防护栏杆φ48钢管设两道防护栏杆设两道防护栏杆设两道防护栏杆设两道防护栏杆设两道防护栏杆设两道防护栏杆验收签字安装负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：年月日 临时用电验收记录安全防护设施工程验收表LJA12-5-1工程名称分部验收分项验收验收内容验收结果外电防护外电防护距离及防护措施水平距离垂直距离防护措施接地与接零保护系统接地分类工作接地设工作接地3.2Ω重复接地一个回路中不少于三处3.7、3.8、3.2Ω防雷接地塔吊、脚手架设防雷接地8.5Ω接地装置接地体与基础避雷带连接，用扁铁下地50CM。接地线多股铜线，黄绿双色线接地位置施工现场周围接零保护系统导线截面不低于相线50%统一标志黄绿双色线配电箱开关箱三级配电总配电箱靠近电源，稳固、端正、离地1.4米分配电箱设置在用电设备密集区，保护系统灵敏可靠开关箱离分配电箱小于30米，离设备小于3米二级保护总漏电保护器省推荐产品，设在总配电箱内，灵敏可靠末级漏电保护器省推荐产品，设在开关箱内，灵敏可靠配电装置隔离开关D2-100A型闸具HK8-63/3型HK2-30/8型线路标记设有线路走向及供电设备名称 LJA12-5-2分部验收分项验收验收内容验收结果现场照明照明供电额定电压220V安全电压照明装置室外照明离地3.2米室内照明离地2.6米金属卤化物灯具配电线路架空线路杆具横担档距相序线径电缆线路架设直埋埋地0.7米最大弧垂负荷线路电缆使用五芯电缆，备案产品过道保护过路保护埋地，加套钢管电器装置电器装置开关紧固在电器安装板上熔断器30A安装使用安装牢固变配电装置变配电装置变压器型号联结组别接地系统配电装置配电屏（盘）沿配电室四周40×4渡锌扁铁埋地设置自备电源LJA12-5-3分部验收分项验收验收内容验收结果 用电档案施工组织设计计算书按施工现场用电负荷顺时针计算平面图立面图按施工现场用电设备实际情况绘制系统接线图充分反应现场临时用电分布情况专业人员电工岗位资格证书持证上岗电工检查巡视维修记录填写及时、真实、齐全地极摇测记录用ZC-8型测试电阻，用ZC-25型测绝缘电阻档案管理设有专用档案柜，档案管理到位验收结论符合施工现场临时用电安全标准要求，可投入运行。安全负责人：项目负责人：技术负责人：年月日 外用电梯安装验收表LJA12-8-1工程名称设备编号规格型号生产厂家验收项目及要求验收结果结构各部件安装正确无遗漏，螺栓紧固。各部件安装正确无遗漏，螺栓紧固钢丝绳完好，固定牢靠，符合规范要求。新钢丝绳固定牢靠，符合规范要求附墙装置安装牢固，间距符合说明书要求。附墙装置牢固，间距符合说明书要求安全防护限速器灵敏有效。限速器灵敏有效笼门联锁装置灵敏有效。笼门联锁装置灵敏有效上、下限位灵敏可靠。上、下限位灵敏可靠顶门限位灵敏可靠。顶门限位灵敏可靠断绳保护装置灵敏可靠。断绳保护装置灵敏可靠缓冲器安装齐全功能正常。缓冲器安装齐全功能正常底笼安装齐全牢固。底笼安装齐全牢固地面吊笼出入口防护棚搭设符合坠落半径要求，且防雨防砸，悬挂吊笼限载人数和重量。地面吊笼出入口防护棚搭设符合要求，防雨防砸，悬挂限载人数和重量。每层卸料平台搭设和防护符合要求，且不与脚手架连接卸料平台搭设符合要求卸料平台防护门齐全，使用可靠。卸料平台防护门齐全，可靠传动机构运行平稳，起制动正常，无异响。传动机构运行平稳，起制动正常联络信号清晰准确。联络信号清晰准确电缆无破损，走线畅通。电缆无破损，走线畅通避雷装置设置冲击接地电阻不大于30Ω。避雷装置冲击接地电阻为10.2Ω基础符合本机说明书要求，且有良好排水措施。基础符合要求，有良好排水措施架体垂直度符合本机说明书要求。架高偏差试车空载额定荷载试验各驱动装置、制动装置、各限位开关，运行无异常，灵敏可靠。空载额定荷载试验运行正常，无异常验收结论安装部门负责人：使用部门负责人：年月日 电焊机验收表LJA12-9-3工程名称设备编号验收项目验收内容及要求验收结果机体安放电焊机有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防晒的机棚，并备有消防用品。施焊现场10米范围内不得堆放氧气、乙炔、木材等。焊机外壳完整，设有防护机棚，消防用品。10米内无易燃物品。导线一次线长度不超过5米，穿管保护，二次线长度不超过30米，接头不应超过三处，绝缘完好。一次线4米，二次线25米，中间无接头。一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓完好。传动皮带齐全完好，防护罩符合要求焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线。焊钳绝缘良好、连接牢固电气安全装置设置二次空载降压保护器或触电保护器设置触电保护器电源使用自动开关控制使用自动开关控制设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱有保护接零，开关箱符合要求验收结论符合安全要求，同意使用。安全负责人：设备管理员：操作人：年月日 漏电保护器检测记录LJA12-11施工单位仪表型号工程名称天气情况负责人检测人序号用电设备漏电保护器型号漏电动作电流（mA）漏电动作时间（Ｓ）按钮试验1塔吊0.1√2搅拌机0.1√3砂浆机0.1√4电焊机0.1√5切割机0.1√6振动泵0.1√7木工电锯0.1√8钢筋切断机0.1√9钢筋弯曲机0.1√10物料提升机0.1√注:按钮试验,动作划√，不动作划×，并检查、更换。 接地电阻检测记录LJA12-12施工单位：年月日工程名称仪表型号天气气温℃检测人负责人检测项目设备名称接地位置电阻值（Ω）工作接地重复接地总箱JSP-EP总箱处2.81#分箱JSP-FP分箱处2.92#分箱JSP-FP分箱处2.9防雷接地塔吊塔身底座2.6 绝缘电阻检测记录(接地电阻检测记录)LJA12-12施工单位：年月日工程名称仪表型号天气气温℃检测人负责人序号设备名称型号规格额定电压（V）电阻值（MΩ）外壳相间一、二绕组1塔吊QT20E380750075002搅拌机350380750075003砂浆机38075007500注：变压器、电焊机以及绕线式电动机应检测一、二绕组绝缘电阻。'