a2183_1.01_附件1：阜阳市基层医疗机构医院感染管理质量检查评分表

'附件1：阜阳市基层医疗机构医院感染管理质量检查评分表医院名称：医院级别：检查时间：项目及要求分值管理质量现状评分细则及备注得分一、医院感染组织管理（10分）1.有医院感染管理专职人员。2专职¨兼职¨无¨无专职人员不得分，专职人员无上岗证扣1分，每年未接受市级或市级以上感染知识培训扣1分2.定期召开管理会议，会议内容体现质量持续改进。2是¨否¨未召开管理会议不得分，会议内容不能体现质量持续改进扣1分3.完善医院感染管理各项制度。3有¨无¨缺乏针对性¨有制度缺乏针对性扣1分，无制度不得分4.开展医院感染管理知识宣教和考核（至少每季度一次）。3开展¨未开展¨考核¨培训无考核扣2分，未开展培训不得分二、基础措施（15分）随机查看1-2个临床科室第二至七项每项评为否的不得分1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。1是¨否¨2.清洁用具应分区使用，标志清楚，分开悬挂。1是¨否¨3.无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。2是¨否¨4.无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识。1是¨否¨5.一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作。1是¨否¨6.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。1是¨否¨7.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水。1是¨否¨8.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。1是¨否¨9.有紫外线消毒及日常监测登记。1是¨否¨10.治疗室、病室等应分别设置专用抹布，标记明确，分开放置。1是¨否¨11.开展医院感染病例监测，1开展¨未开展¨7 医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。现场查看监测原始资料及监测分析反馈，未开展感染病例监测及监测不符合要求不得分12.应设非手触式流动水洗手池，洗手液、干手用品。1是¨否¨13.在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。1是¨否¨14.速干手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。1是¨否¨15.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒；直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。1是¨否¨三、环境卫生学与消毒灭菌效果检测（10分）1.重点部门使用中消毒、灭菌剂进行染菌量监测（1）消毒剂：每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10CFU/mL其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL，不得检出致病性微生物。2是¨否¨（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物。2是¨否¨2.重点部门开展手消毒效果监测方法符合要求。1是¨否¨3.重点部门物体表面监测方法符合要求。1是¨否¨4.重点部门空气监测方法符合要求。1是¨否¨5.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次。1是¨否¨6.医疗器械灭菌合格率必须达到100%。2是¨否¨四．重点环节（20分）（一）安全注射（随机查看门诊或临床科室）1.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用过的针头及注射器再次抽取药液。1是¨否¨2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。1是¨否¨3.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用。1是¨否¨4.启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。1是¨否¨5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。1是¨否¨（二）各种插管后的感染预防措施1.气管插管：7 现场提问医护人员，正确回答气管插管感染预防措施1是¨否¨落实气管插管感染预防措施2是¨否¨现场查看2.导尿管：现场提问医护人员，正确回答导尿管插管感染预防措施1是¨否¨落实导尿管插管感染预防措施2是¨否¨现场查看3.血管内置管：现场提问医护人员，正确回答导管插管感染预防措施1是¨否¨落实导管插管感染预防措施2是¨否¨现场查看（三）手术操作1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。1是¨否¨现场检查并提问2手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒。1是¨否¨现场检查外科洗手操作步骤3.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。1是¨否¨（四）超声检查是¨否¨1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。0.52.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。0.5是¨否¨（五）医疗废物和污水管理1.生活垃圾与医疗垃圾分类放置，利器放入利器盒。0.5是¨否¨2.院内密封运送，医疗废物统一回收处理。0.5是¨否¨3.医疗废物暂存点应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，医疗废物统一回收处理。0.5是¨否¨4.配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常。0.5是¨否¨五．重点部门管理（35分）（一）手术室管理（8分）1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。0.5是¨否¨2.对不同隔离的手术有严格的管理及记录。0.5是¨否¨7 3.接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌。1是¨否¨4.每季度对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标。0.5是¨否¨5.手术室人员及手术设备管理（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。1是¨否¨（2）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡。1是¨否¨现场随机抽取手术器械包查看清洗质量（3）灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。1是¨否¨（4）严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。0.5是¨否¨（5）连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。1是¨否¨（6）外来器械管理制度完善并符合要求。1是¨否¨（二）口腔科（4分）1．布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。1是¨否¨2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。1是¨否¨3.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。1是¨否¨4.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。0.5是¨否¨5.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。0.5是¨否¨（三）产房（5分）1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。1是¨否¨2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。0.5是¨否¨3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，1是¨否¨4.产床上的所有织物均应“一人一换”。0.5是¨否¨5.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。1是¨否¨6.分娩后胎盘按相关规定处理，科室和个人严禁买卖胎盘，传染病产妇胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，并做好处置登记。1是¨否¨现场查看管理制度及记录，不符合要求不得分（四）内镜室（5分）7 1.所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有《安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书》。1是¨否¨查培训合格证2.各项内镜是否取得安徽省卫计委验收合格证1是¨否¨查验收合格证3.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。0.5是¨否¨4.各种内镜应分槽清洗。0.5是¨否¨5.进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。0.5是¨否¨6.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行。0.5是¨否¨现场考核内镜清洗流程7.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录。0.5是¨否¨8.有工作人员防护措施。0.5是¨否¨（五）血透室（5分）是¨否¨1.开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。1是¨否¨查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。2.新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。1是¨否¨查图纸审核记录3.医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求80%以上，从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。1是¨否¨查培训合格证4.乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚，每日进行有效的空气消毒。0.5是¨否¨5.透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果＜100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理设备输出端细菌内毒素＜1EU/ml。0.5是¨否¨6.每单次透析结束后须进行程序完整、有效的透析机水路消毒，所使用的消毒液应有卫生行政部门许可批件。0.5是¨否¨查消毒液批件、消毒程序，消毒程序不正确、无批件不得分。7.每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。0.5是¨否¨（六）中医临床科室（3分）是¨否¨0.57 1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒。0.5是¨否¨3.针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。0.5是¨否¨4.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。0.5是¨否¨5.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理。0.5是¨否¨6.可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。0.5是¨否¨（七）消毒供应室（5分）1.是否取得安徽省消毒供应中心（室）验收合格证1是¨否¨查验收合格证2.新建、扩建和改建消毒供应中心（室）应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。0.5是¨否¨查图纸审核记录3.分污染、清洁区、无菌区，线路采取强制通过的方式，不准逆行。0.5是¨否¨4.消毒员持证上岗。0.5是¨否¨5.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格。1是¨否¨查半年内监测原始记录，不符合要求不得分6.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识。0.5是¨否¨7.复用器械清洗是否应用含酶清洁剂浸泡后清洗。0.5是¨否¨8.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标。0.5是¨否¨六.一次性使用无菌医疗用品的管理（5分）是¨否¨1.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。1是¨否¨随机抽查使用中一次性使用无菌医疗用品1-2种2.用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。1是¨否¨3.使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置，不得复用。1是¨否¨4.物品存放符合要求：是¨否¨7 （1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上。1是¨否¨（2）物架应离地面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm。1是¨否¨七.消毒剂管理（5分）是¨否¨1.应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。1是¨否¨随机抽查使用中消毒剂1-2种2.严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。2是¨否¨现场查看3.医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。2是¨否¨现场提问检查人：医院陪同检查人：得分：7'