浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表

'浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表（2011版）科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有1处不符要求扣0.5分入院记录一般项目1一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分；2.其它项目缺或错写扣0.5分。主诉21、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分）2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分）1.与诊断关系不密切扣0.5分；2.现病史中主要症状未写的扣0.5分；3.无近况描述扣0.5分；4.时间不准确扣0.5分；5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 现病史131、起病诱因、前驱症状及其时间（1分）2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分）3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分）4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分）5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等）（1分）6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分）7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分）8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情况（1分）1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分；2.主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分；3.鉴别诊断内容未描述扣1分；4.入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分（确未诊治不扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分；5.社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分；6.危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分；7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5分；8.使用医学术语扣0.5分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号）既往史21、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1分）2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（0.5分）3、药物、食物过敏史（0.5分）1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分；2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分；3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。个人史31、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分）2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女性有月经生育史）（1分）3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史（1分）1.按要求内容每项记分；2.缺一项内容扣0.5分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分）。 家族史21、是否近亲婚配（0.5分）2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（0.5分）3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1分）1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分；2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣0.5分。体格检查4项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分，阳性体征描写不规范每项扣0.5分；2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。精神检查151、一般情况（1.5分）：描述详尽、正确。包括意识状态和定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。无描述扣1.5分，缺一项扣0.5分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。2、认识活动（7分）：1）按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺序描述，表达准确；2）详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、相互关系；3）描述与鉴别诊断有关的阴性资料；4）自知力情况，有详细分析，不能简单记录有、无或不全。1)每缺一项描述扣1分,描述或表达不确切每处扣0.5分；2）与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分；3）未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；4）未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。3、情感活动（3分）：1）全面描述情感特性，包括心境、情感反应、情感稳定性及与认识活动、意志行为之间的关系；2）与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；2）无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。4、意志行为（2分）：1）具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现；2）与认识活动、情感活动之间的关系。1）无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；2）未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。 5.对话记录（1.5分）：1）精神检查中反映主要症状的重要内容要求以对话描述的方式记录；2）低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。1）未记录扣1分；2）无主要症状对话记录扣0.5分；3）问话中使用医学术语扣0.5分。诊断41、初步诊断合理、全面、主次分明（2分）对待查病例应列出可能性较大的诊断2、有辅助检查结果（心理测验、实验室检查、影像学检查、内镜等特殊检查，外院所作检查应写明医院名称、检查号）（1分）3、入院记录应在24小时内完成，应有书写医师和执业医师签名并注明日期（1分）1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断扣2分，诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣1分；2.缺必要的辅助检查扣1分，记录不全扣0.5分；3.无执业医师签名扣10分；4.入院记录未在24小时内完成扣1分。病程记录首次病程录51、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1分）2、诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：症状学标准、严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：排除诊断标准（2分）3、诊断、诊疗计划具体明确（1分）4、首次病程录应在8小时内完成，必须由执业医师书写（1分）1.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分；2.无诊断依据与鉴别诊断扣2分，诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分；3.未归纳出病史特点扣1分；4.诊疗计划不全或不具体扣1分；5.无执业医师签名或未在入院后8小时内完成扣5分。 病程记录上级医师查房71、主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录（2分）2、主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔1周，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（2分）3、每周必须有1次副高以上医生（或科主任）查房，查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（1分）4、查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（1分）5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名（1分）1．主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分；2．上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，内容不规范扣1-2分；3．副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分；4．上级医师签字如为他人冒签，一处超扣5分，可托人代签；日常病程记录121、病人病情变化和一般情况记录及分析（3分）2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分）3、上级医生的医疗指示记录（1分）4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分）5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。（1分）6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分）7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分）8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分）9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名(1分)1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录，缺一项扣1-2分，可累计扣分；2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录，扣1分；3.未评定心理量表，扣1分，评定不规范扣0.5分；4.未按要求时间记录病程，缺一次扣1分；5.他科会诊无记录及执行情况扣1分；未按时完成会诊，一次扣0.5分；6.阶段小结30天一次，缺一次扣0.5分；7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣1分，可累计扣分。 诊疗知情同意81、知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项）（4分）2、非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系（1）3、医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）（2分）4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等（1分）1．入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分；2．无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣1-2分；3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分，并发症、风险及防范措施未记录扣1分。4.非患者签名的无授权委托书扣1分。出院记录或死亡记录41、出院记录内容符合规范（入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带药及注意事项），应当在病人出院后24小时内完成（4分）2、死亡记录内容符合规范（入院日期、入院情况、入院诊断、病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分、死亡原因、死亡诊断），死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成（2分）3、死亡病例讨论记录内容符合规范（由科主任或副高以上医生主持，内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职务、讨论意见、主持人小结、记录者），在病人死亡1周内完成（2分）1．出院药物医嘱不具体扣1分，须复诊的时间不明确扣1分，注意事项不全扣1分，其他缺项扣0.5分；2．死亡记录中无死亡原因和时间扣2分，其他缺项扣0.5分；3．无死亡病例讨论记录扣2分，不规范扣1分，缺主持人小结扣1分。 诊疗合理性61、诊疗措施合理，符合医疗原则和规范（3分）2、诊疗过程合理，重要药物使用合理、调整及时（2分）3、药物严重不良反应应当及时处理、记录（1分）1．诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣10分；2.诊疗过程欠合理，重要药物调整欠及时的酌情扣1-2分；3．应用抗生素根据病情需要有样必采、送培养，不符扣1分；使用或更改抗生素须有理由及记录，不符扣1分；4.药物严重不良反应无记录、无处理扣5分。诊断正确性31、入院、出院诊断依据充分，诊断明确、全面（1分）2、入院与出院诊断符合（0.5分）3、有校正诊断、补充诊断的及时记录（1分）4、各种有诊断意见的检查报告符合规范（0.5分）1．诊断编码按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的中文与英文简称或缩写均扣1分；2．主要诊断的依据不充分，扣1分；3.诊断不全面，缺应有的校正诊断、补充诊断，缺一项扣1分，可累计扣分。书写基本要求71、错处用双划线划去，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹（2分）2、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确，化验单粘贴整齐、无缺失（2分）3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（2分）4、打印病历应按规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，不得修改（1分）1、修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5-10分，可累计超扣；2、手书字迹潦草视情扣1-2分；3、医嘱无医生、护士签名各扣1分，不规范扣1分；4、发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣；5、病历内容缺失或误归入，扣10分；6、电子打印病历无医生手写签名扣10分。检查者检查日期说明：1.标准总分100分，除有特别说明外，起扣分为0.5分。2．对病历中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分0.5分，扣分值不限。'