民营医院核心质量检查考核评价标准

'新津县民营医院核心质量检查考核评价标准（2012年.11.26）评审标准评审要点、考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、医院服务（38）1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门诊楼分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。2．有门诊管理制度并落实。3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4．有缩短患者等候时间的措施。5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。6.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。1.查现场、查资料、查登记、走访病人。2.每款按均值扣分。78.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。9.有减少就医环节的信息支持系统。10.切实落实急危重症患者优先处置制度。每款按均值扣分。142 11.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。每款按均值扣分。22、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2．有医院就诊指南。3．有医院建筑平面图。4．有清晰、易懂的医院服务标识。5．有说明患者权利的图文介绍资料。6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。10．有适宜的供患者停放车辆的区域。11．有通畅无障碍的救护车通道。12．有预防意外事件的措施与警示标识。13．医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。1、查现场，2、每款各0.5分，并每款按均值扣分。714．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。15、实行“首问负责制”。16．有预防意外事件的措施与警示标识。每款按均值扣分。33、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.走访住院病人，查死亡、输血、麻醉、手术、有创检查、有创治疗病历共五份或单一病历五份742 相关制度保证医务人员（★）4.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。，了解知情同意书及授权委托书完成情况。2.第1-3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分。5．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。每款按均值扣分。14、妥善处理医疗纠纷。贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1．设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2、设立专门医患沟通办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。3、有专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。4、有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5、有明确的投诉处理时限并得到严格执行。6、有法律顾问、律师提供相关法律支持。7.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.查院办、医务科的制度、流程、接待登记、谈话记录、年度报表、专案、专卷，律师聘书，医院监控资料及医院投诉、纠纷接待场所的设施、设备。2.每款按均值扣分78．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。9．有配置录音录像设施的投诉接待室。每款按均值扣分。111、每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应加通报会。12.各科室对提出持续改进措施有成效评价的记录。每款按均值扣分。2二、患者安全（26）5、①1742 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。（★）．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。②4．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。重点是意识不清、语言交流障碍的患者等。③5．有手术部位识别标示相关制度与流程。6．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。7．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。1.查现场、查相关资料，受检对象10人（外科3人、内科3人。2.①2分②2分③3分并每款按均值扣分。①9有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。②10.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。①0.4分②0.6分1①12各科室对本科执行查对制度有监管。②13．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。①0.5分②0.5分16、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。1.查现场、查病历五份，重点是手术科室、麻醉科室及护理人员手术安全核查执行情况及表格填写情况。742 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。5、手术安全核查项目填写完整。2.第2款3分，其它款各1分，并每款按均值扣分。6、制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。7.手术核查手术风险评估执行率≥95%。每款按均值扣分。17、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。（★）1．有临床危急值报告制度与工作流程。2．医技部门（含临床实验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。1.查药学、检验、病理、影像等各科的制度、流程、登记及处理情况。2.第2款2分，其它每款各1分。742 5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。）6．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。7.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。每款按均值扣分。2三、医疗质量安全管理（一）医疗质量体系管理（20）8、有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3．院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。1、查文件、会议记录、查房记录、架构图。2、每款按均值扣分。76.院领导负责督、监管导各职能部门，医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。7.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。每款按均值扣分。18.院领导对落实改进的意见的成效给予评价。9.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。10.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（三个层次：院级、科级、病区（组））每款按均值扣分。242 9、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。3．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。1、查4个临床科室科主任工作手册及科室管理的相关记录。2、每款按均值扣分75．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。6．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。每款按均值扣分。17.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。8.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。每款按均值扣分。2（二）医疗技术管理：（36）10、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1．有医疗技术管理制度。2．落实医疗技术管理，实行分级分类管理。3．一类技术经过医院审核批准。4．有近3年已经废止和淘汰技术的清单明示。1、查医务科：全院各科技术项目菜单，全院手术项目菜单，一类项目院内审核情况。2、每款按均值扣分75．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。6．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。7．有完整的医疗技术管理档案资料。每款按均值扣分111、有新技术准入与风险管理。1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2．申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。1、查新技术准入及动态管理情况及相关文件文书和档案资料。2、每款按均值扣分73．对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。4．各部门有完整的新技术档案资料每款按均值扣分142 12、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）1．有实施手术、麻醉诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1、查医务科制度、目录、及授权红头文件。2、每款按均值扣分。73．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。4．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。5.抽查中无一例违反相关规定的行为。每款按均值扣分。16.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。每款按均值扣分。213、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1、查医务科相关文件、文书及动态监管资料。2、每款按均值扣分。75.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。6.职能部门有授权管理的完整资料。随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。每款按均值扣分。17.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。每款按均值扣分。2（四）手术管理：（27）18、有患者病情评估与术前讨论制度。1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。1、查手术科室制度、病历及监控情况2、每款按均值扣分742 （3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4．对相关岗位人员进行培训。5.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。7.术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。每款按均值扣分219、手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3．相关人员知晓上述制度及流程。1、查手术科室制度、病历及监控情况。2、每款按均值扣分74．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。5．肿瘤手术切除组织送检率100%。每款按均值扣分16.手术离体组织送检率100%。每款按均值扣分220、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术、总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围手术期预防性抗菌药的使用。1、查手术科室、质控办、信息科相关制度、措施、报表、整改资料。2、每款按均值扣分73.根据数据分析，采取有针对性的改进措施。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）21、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3．麻醉医师知晓率100%。1、查医务科和麻醉科相关资料，了解麻醉医师知晓度。2、每款按均值扣分742 4.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。5.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。每款按均值扣分16.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。每款按均值扣分222、手术麻醉人员配置合理。1．人员配置合理，基本满足临床需要。2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。1、查医务科和麻醉科相关资料，了解麻醉医师知晓度。2、每款按均值扣分73．麻醉科主任具有中级职称及以上专业技术职务任职资格。4．护士长应当具有专业培训过的初级及以上专业技术职务任职资格。每款按均值扣分15．麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。6．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。7．每张手术台至少配备一名麻醉住院医师或一名主治及以上的麻醉医师。每款按均值扣分223、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1、查麻醉科制度及手术病人相关资料。2、每款按均值扣分73.主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。每款按均值扣分14.评估与讨论的病历记录完整性100%。每款按均值扣分242 24、全身麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位，实施规范的全程监测（★）是否开展全身麻醉1．有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。1、查麻醉科现场及相关资料。2、每款按均值扣分74．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。5．对设施设备进行定期维护。每款按均值扣分16、配置符合规定要求，管理措施到位。7、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。每款按均值扣分225、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1、查麻醉科现场及相关资料2、每款按均值扣分76．科室定期自查、分析、整改。7．职能部门进行检查、反馈，有改进措施。每款按均值扣分18.患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。每款按均值扣分2（六）急诊与重症管理：（55）42 26、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。1．按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》，规范工作。急诊科布局合理、相对独立固定、设备设施齐全，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》及《医院感染管理办法》的相关要求。2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，特别是对危急或者危急重症患者（院前与院内、急诊与入院、抢救与手术）满足快速处理与无缝衔接的要求。3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。1、查急诊科布局、流程、及药、检、影、后勤、总值班等实施7X24小时服务的规定与制度。2、每款按均值扣分74.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。每款按均值扣分15、医院认真执行过程中，有不断改进的措施，并获落实。每款按均值扣分227、急诊科应当配备有受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1．急诊科有固定的急诊医师、护士，2．职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。1、查急诊科现场及人事科人员名册。2、每款按均值扣分.73．急诊科人员具有合格执业资格，医龄3年，护龄2年以上。4．对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并经常性参加培训、考核和继续教育。每款按均值扣分1急诊清创缝合室不能视为急诊手术室。28、急诊抢救工作及及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室人员职责分工与服务时限要求。3．连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。1、查急诊科现场和相关资料，了解急诊抢救工作人员岗位职责落实情况，各临床科室、医技科室、设备器械部门、后勤保障部门实施7X24小时服务的实际情况。2、每款按均值扣分。7时限：检验、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟，42 5.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、有后勤保障支持服务。1、查急诊科现场和相关资料，了解急诊抢救工作人员岗位职责落实情况。2、每款按均值扣分。17.医院所设专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。每款按均值扣分229、加强急诊检诊、分诊，会诊管理，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（★）1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。4、医院有会诊制度和明确的会诊时限规定，接到急诊科会诊申请的科室，应当在规定时间内进行急诊会诊，保障急危重症患者得到及时救治。（急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任意流程不超过20分钟，急会诊不超过10分钟，）5、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。6．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。7．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。1、查急诊科现场、包括;信息平台、院内急会诊情况，急诊病历、留观病历、出诊登记、转入转出登记及相关资料书写存档情况。2、每款按均值扣分。78.急危重症患者与一般急诊患者实施不同救治。9.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。每款按均值扣分142 10、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。11.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。12．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。每款按均值扣分230、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。1．有急诊留观患者的管理制度与流程。2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。1、查急诊科现场及相关资料。2、每款按均值扣分731、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。1．有急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程和服务时限有明文规定，并在技术、设施方面提供支持，同时与上级医院有联系方式及流程。2．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。1、查看现场及资料，抽查医护人员急诊抢救流程和职责。2、每款按均值扣分73.有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施，服务流程落实到位。每款按均值扣分14.重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。每款按均值扣分2（七）药事管理：（91）42 32、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5．有“特殊管理药品”的应急预案。1、查看现场及资料。2、每款按均值扣分76．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。7．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。每款按均值扣分18.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。每款按均值扣分233、建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。1、查看现场及资料。2、每款按均值扣分7每款按均值扣分142 4.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。5．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。6．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。每款按均值扣分234、医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。4．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。1、查看100张处方。按《办法》进行现场评价，分析主要问题，计算处方合理性。2、计算并标示出处方合格率。3、每款按均值扣分7处方合格率：5．不合理处方≤4%。6．处方药品通用名使用率达85%每款按均值扣分17.定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。每款按均值扣分235、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。51、查药剂科现场及人事科人员名册，了解药剂人员配置及调配、审核、发药、指导、咨询执行情况。2、1—5款各1分，5——9款各0.5分，并每款按均值扣分。742 ．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6．设有用药咨询窗口（台），有专业人员提供合理用药咨询服务。7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。10．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。11．调剂室年出门差错率≤0.01%。12．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。13．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。每款按均值扣分114.有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。每款按均值扣分236、开展处方点评，建立药物使用评价体系1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2．每月至少抽查50张门急诊处方（其中自费处方≥10张）和10份出院病历进行点评。3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于20份处方、医嘱。4、抽查临床科室以及I类切口手术病例。,1、查医务科、质控办执行情况及相关病历。2、每款按均值扣分85.对不合理处方进行干预，并有记录可查。每款按均值扣分142 6.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。7.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。7.．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。8．有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。每款按均值扣分237、抗菌药物临床应用相关指标控制力度。（★）1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）是否了解抗菌药物使用强度。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。1、查药剂科、医务科及药事管理委员会相关资料。2、每款按均值扣分74.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。5.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。每款按均值扣分16.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。7.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。每款按均值扣分238、1.明确抗菌药物分级管理目录。1、742 严格落实抗菌药物分级管理制度。（★）2.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。查药剂科、院感科、医务科、质控办相关资料。2、每款按均值扣分4.有措施保证分级管理制度的落实。5..药学部会同医务处、质量管理等部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历10份，发现问题，及时整改。每款按均值扣分16..随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。7..随机抽查门诊处方无特殊使用越级抗菌药物的处方。每款按均值扣分，239、落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。1、查药剂科、手术科室及手术病历。2、每款按均值扣分74.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。每款按均值扣分15.“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。每款按均值扣分240、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。1、查药剂科及临床科室。2、每款按均值扣分742 5．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。6．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。每款按均值扣分17.建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。每款按均值扣分2（八）临床检验管理：（110）41、能提供24小时急诊检验服务。1．能提供24小时急诊检验服务。2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告。1、查急诊科及检验科整改资料。2、每款按均值扣分74．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。5．急诊检验项目在规定时间内报告。每款按均值扣分142、实施危急值报告制度。1．有危急值报告制度与报告流程。2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。1、查检验科、急诊科、外科相关资料。2、每款按均值扣分73.检验人员熟悉危急值报告项目和范围。每款按均值扣分14.有完整的危急值报告登记资料。每款按均值扣分243、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规卫生行政部门标准的要求。1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3．检验收费经过物价部门核准。4．相关人员知晓履职要求。1、查检验科相关资料和抽查人员履职知晓度。2、每款按均值扣分75．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。每款按均值扣分142 6．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。7．仪器、试剂三证均在有效期内。8．项目收费规范，无违规收费。每款按均值扣分244、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2．合理设计工作流程以避免交叉污染。1、查检验科现场及相关资料。2、每款按均值扣分73.有主管部门监督检查。4.建立有生物安全管理制度及安全操作规程。每款按均值扣分15.无违规情况。6.有安全教育与计划并认真实施及个人防护。每款按均值扣分。245、实验室废弃物、废水的处置符合要求。1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。1、查检验科现场及相关资料。2、每款按均值扣分72．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。发现问题有改进措施。每款按均值扣分14.实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。每款按均值扣分246、有明确的临床检验专业技术人员资质要求。1．医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格（或者相关培训）。1、查检验科现场及相关资料。247、严格执行检验报告双签字制度。1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。1、查检验科现场及相关资料。2、每款按均值扣分742 3．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。4．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。5．制定复检制度并保留相关的复检记录。按条款均值扣分，16.有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。每款按均值扣分248、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（ＴＡＴ）。2．定期评估检验结果的报告时间。3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。1、查检验科、急诊科现场及相关资料。2、每款按均值扣分74．临检常规项目≤30分钟出报告。5.符合率≥90%。6.实验室提供具有病人相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单。每款按均值扣分17.对存在的问题持续改进有成效。每款按均值扣分249、有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5．对临床相关人员进行定期培训。1、查检验科、外科现场及相关资料.2、每款按均值扣分76．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。每款按均值扣分142 7．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。8．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。9．标本交接记录完整，标本保存符合规范。每款按均值扣分250、常规开展室内质控。1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3．制定实验室室内质控规则。4．室内质控报告有负责人签字。1、查检验科现场及相关资料。2、第1-3款各2分，4款1分，并每款按均值扣分。75．定期评估室内质控各项参数及失控率。6．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。每款按均值扣分17.室内质控结果达到质量控制目标。并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。每款按均值扣分251、保证检测系统的完整性和有效性。1．制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。1、查检验科现场及相关资料，2、每款按均值扣分74．有专人负责仪器设备保养、维护与管理。5．有定期校准、维修维护记录。每款按均值扣分16.仪器设备规范操作合格率大于90%。每款按均值扣分252、充分保证每一项检验结果的准确性。1、实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式.。2、参加本区域室间质量评价或能力验证活动。3、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。1、查检验科现场及相关临床科室，相关资料。2、每款按均值扣分742 4、对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控，并参加室间质评。5、.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。6.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。7、定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。每款按均值扣分28、室间质评结果达到质量控制目标。每款按均值扣分1（九）病理管理：（8）53、病理工作规范管理1．凡离体组织或器官均要做病理检查。2.按规范和操作规程做好病理标本取材、固定处理及送检。3.确定病理标本送检医院（二级甲等及以上医院），并与之签订协议，保证病检质量。4.建立标本交接登记制度，确保病理标本及报告单不丢失。1、未作不得分。2、不规范酌情扣分。3．无协议不得分。4.无制度不得分，标本及报告单丢失不得分。8（十）医学影像管理：（72）54、医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。1、查影像科及办公室。2、每款按均值扣分74．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。每款按均值扣分15.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。6.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。每款按均值扣分242 7.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。55、科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。1.科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。1、查放射科、现场及相关资料。2、按检查科室均值扣分72．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。3．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。每款按均值扣分14．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。5．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。每款按均值扣分256、定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。1、查影像科。2、每款按均值扣分72．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。3．每件设备的定期校正和维护均落实到人。每款按均值扣分14.设备运行完好率≥95%。每款按均值扣分257、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3．有提供影像报告时限要求。4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。1、民营医院查现场，2、，每款按均值扣分.105.科室对诊断报告有总结分析，并落实改进措施。每款按均值扣分16.院内有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。每款按均值扣分258、1．有放射安全管理相关制度与落实措施。742 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3．有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4．在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5．医学影像科通过环境评估。1、查影像科现场与资料2、每款按均值扣分6．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。7．有放射废物处理登记和监管记录。8．有医学影像科通过环境评估的环评报告。9．有专人负责安全管理工作。10．有落实相关制度的具体措施。每款按均值扣分111.有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。每款按均值扣分259、有受检者和工作人员防护措施。1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。1、查影像科现场与资料2、每款按均值扣分75．影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。6．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。7．有对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。8．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。每款按均值扣分142 9．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。10．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。11．无放射安全（不良）事件。每款按均值扣分260、有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。1．有科室质量与安全管理小组。2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作，对影像阳性率及与临床病例的诊断符合率有管理，有统计，有分析，有改进措施。3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。7．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。8.至少每半年下临床主动征求意见与改进服务。1、查影像科现场资料及下属各专业科室。2、每款按均值扣分。9（十一）输血管理：（46）61、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。2．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。4．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。5.有输血信息管理系统或档案。1、查医院血库现场与资料2、每款按均值扣分76.有急救用血应急协调机制，确保急诊抢救用血。每款按均值扣分1242 7.定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。每款按均值扣分62、执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。1、查输血科及出院病历。2、第2款各5分（每小点1分），第1、3款各1分，并每款按均值扣分。74.医务人员熟悉并严格执行该规定。每款按均值扣分15．输血前检测率100%。6．输血治疗知情同意书签署率100％。每款按均值扣分263、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。1、查医院输血管理评价制度，查出院输血病历5份。2、第1—3款各2分，第4款1分，并每款按均值扣分。742 5．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。6．成分输血率大于60%。每款按均值扣分17．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。8．用血适应证合格率100%均达到相关标准。每款按均值扣分264、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。1、查输血科现场及相关资料。2、第2款5分（每小点1分）第1、3—5款各0.5分，并每款按均值扣分。76.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。每款按均值扣分165、有输血相容性检测实验室的管理制度。1．有输血前的检测管理制度。（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。1、查输血科现场及相关资料。2、第1款4分（每小点1分），第2款1.5分；第3—5款各0.5分，并每款按均值扣分。742 2．输血相容性检测报告内容完整性100％。3．输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。4．用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。5．用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。6.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。每款按均值扣分1（十二）院感管理：（36）66、根据国家有关法律、法规、规范、标准，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1.按照《医院感染管理办法》要求，设立医院感染管理组织，制定制度和标准，严格执行技术操作规范和工作流程。2.建立院感科，有专人负责，明确职责权限，并建立相关工作制度和记录文件。3.制定全院医务人员感染教育与培训方案，并认真实施。4.医务人员接受市级以上医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理人员每年至少参加市级以上相关知识培训1次。1、查各项相关资料。2.查专人相关职责3、每款按均值扣分467、落实医院感染的监测、诊断和报告。1.有感染监测年度和季度计划并按规定上报，医院感染的病例报告资料至少保存3年。2.环境卫生学：对怀疑医院感染的流行或爆发与环境卫生相关时应进行监测。3.消毒灭菌效果检测（1）医院必须进行灭菌监测：开展工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力灭菌器每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子灭菌器除开展工艺监测、化学监测、生物监测外，每锅进行生物监测。（2）每月对使用中的消毒剂和灭菌剂进行监测。（3）有对监测资料的定期分析、评估和反馈。1.查有关资料2.每款按均值扣分842 4.建立医院感染流行和爆发的应急预案、措施。68.医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。医务人员严格执行各项操作1.医院的改扩建方案应通过医院感染管理的审核、审查。2．建筑布局、人流、物流符合感染控制原则，3.医院建立了无菌技术操作规程标准，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。3.有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施。隔离标示清楚，防护用品配备齐全，有合适的空气净化措施。4.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。5.制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。1．查资料2.查现场某时段医院及可是手消毒剂消人员耗量，随机抽查医务人员无菌操作和手卫生情况。3.每款按均值扣分869.重点部门的管理和消毒供应的管理。1.各重点部门的布局与流程合理、制度措施健全、符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。2.工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。3.消毒供应室获得合格许可，对全院可重复使用医疗器械的回收、分类、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不清洗、打包。具备基本洗涤、消毒灭菌设施设备，消毒员经过岗位培训。4.有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。如不合格是否有外包协议。5.每年对出现的问题有改进意见或措施1、重点部门（抢救室、清创缝合室、注射室、治疗室、换药室、留观室、手术麻醉室、口腔科、腹泻室、发热门诊、供应室）查现场布局、流程、制度、人员培训情况.2、每款按均值扣分670医疗废物处置和污水处1.建立医疗废物、污水处理的管理制度，有医疗废物流失、泄露扩散的应急处理预案。1、查处理现场及院感科相关资料。1042 理符合规定。2.污物、污水处理人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。3.有合格污水处理装置，运转正常，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准每半年接受相关部门的抽检（环保部门、疾控中心），有记录，每日2次余氯自测。4.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标示清楚，包装运输符合规范。5.医疗废物处理人员防护措施到位，每年有体检记录。6.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。7.医疗废物处理流程符合要求。1、每款按均值扣分7点查医废最终处理情况，是否有协议（此项3分）（十三）病历（案）管理：（46）71、为门诊、急诊（留观）、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。3.认真保存来院就诊患者的基本信息。4.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。5、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。6．有院级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。1、查病案室及临床科室管理制度，监控记录；随机抽取门诊、急诊（留观）；抽取出院病历10份（覆盖死亡、输血、外科、内科、妇产科、儿科及一类手术切口病历）进行现场评价。2、每款按均值扣分77.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。随机临床医师抽问每款按均值扣分19.甲级病历率≥90%，无丙级病历。每款按均值扣分，有丙级病历不得分。242 根据四川省《病历质量评审标准》检查病历质量并判定甲级率。72、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，尽可能体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。1、查医务科、病案室相关资料及抽取病历。2、每款按均值扣分。73．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。4．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。5．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。6．有临床科室自查，有整改措施。每款按均值扣分。173、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1、查医务科、病案室相关资料及抽取病历。2、每款按均值扣分73．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。4．有专人定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。每款按均值扣分174、建立出院病案信息的查询系统。（★）1．有出院病案信息的查询系统。2．病案首页内容完整、准确。3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能提供2年以上完整信息。1、查信息科信息平台、相关数据系统及报表。2、每款按均值扣分74．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。每款按均值扣分142 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。5．能提供3年内的完整病历首页信息。6.能提供3年内完整病案首页信息。每款按均值扣分275、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。1．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。2．有具体措施、有信息需求分析文件。3．建立电子病历系统。1、查医务科、信息科相关资料。2、每款按均值扣分75.电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。每款按均值扣分16.有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。每款按均值扣分2四、护理质量安全管理（58）76、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。（4）每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。1、查护理部及人事科相关资料。2、第1款4分，第2、3款各1.5分。74、当年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日小于5.5天，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.4。每款按均值扣分142 5.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。6.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。每款按均值扣分277、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准。1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。1、查护理部、临床科室。2、每款按均值扣分74．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。每款按均值扣分178、优质护理服务与整体护理有学习、有培训，知晓率高。1、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有试行工作方案：包括工作目标、进度安排、重点任务、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务试行的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。1、查护理部、临床科室及走访病人（10个），查资料。76.在病房内开展优质护理服务每款按均值扣分17．实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施，体现有持续改进过程。8.患者与医护人员满意度明显提高。每款按均值扣分279、有保障常用仪器、设备1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。1、742 和抢救物品使用的制度与流程。查急诊科、手术室等，并抽查护理人员知晓情况及操作情况。2、每款按均值扣分3．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。4．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。每款按均值扣分15．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。6．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。每款按均值扣分280、手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。1．有手术患者交接制度并执行。2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4．有手术患者标本管理制度，有实施记录。5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6．有手术物品清点制度，有实施记录。7．有突发事件的应急预案。8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。1、查外科及手术室；随机抽问护士2、第1—6款各1分，第7—8款各0.5分，并每款按均值扣分。79．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。10．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。11．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。每款按均值扣分112．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。每款按均值扣分242 13．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。81、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；有传染病患者隔离护理措施。1.有医务人员手卫生规范的培训。2.有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。每款按均值扣分74.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求。每款按均值扣分15.对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。每款按均值扣分2五、医院管理（72）82、院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件.1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。1、查院办、医务科相关资料。2、每款按均值扣分74．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。5．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。每款按均值扣分16.无未审批的“中心”或“研究所”等机构。7.无对外出租、承包科室及“院中院”。每款按均值扣分283、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4．本年度未发生群体性、组织性违规违纪事件。1、查院办、医务科相关资料。742 （★）5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。2、每款按均值扣分6.本年度无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。每款按均值扣分17.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。每款按均值扣分284、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3．无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。1、查医务科、护理部、人事科相关资料。2、每款按均值扣分74．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。5．卫生技术人员执业资格管理资料完整。6．实习生执业管理资料完整。每款按均值扣分17.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。每款按均值扣分285、制订医院外包业务管理制度。1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。第1款3分；第2—3款各2分，并每款按均值扣分。74.有外包业务的监督考核机制。5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。每款按均值扣分。142 7.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。8.有年度外包业务管理的内部审计报告。9.有改进外包业务质量的机制与案例。每款按均值扣分。286医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门等级医院规定的设置标准。1.编制床位≥20张，小于等于99张。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，卫技人员与床位比不低于0.7:1；卫技人员不低于全院职工总数的85%。（2）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.每床占建筑面积至少45平方米。4.至少有2名具有副高级职称医师（内、外各一名）。5.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1、查人事科、医务科相关资料。2、每款按均值扣分787、水、电、气、消防等后勤保障满足医院运行、安全需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。6.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。1、查现场及后勤保障相关资料。2、每款按均值扣分77.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。每款按均值扣分142 8.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。9.．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。10．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。11.节能降耗工作有成效。12.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。每款按均值扣分288、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。1、查现场及设备保障相关资料。2、每款按均值扣分73.职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。每款按均值扣分14.急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态，其完好率100%。每款按均值扣分289、及时有效处理医疗纠纷，并按时主向卫生行政部门主管主动上报医疗安全不良事件（★），1．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1、查医务科相关资料，随机抽查医务人员。未达标分别扣3、2、1分5第三方满意度测评调查患者满意≥90%患者医疗负担（项目及数据引自医院财务报表）1、每门诊人次费用（元），其中药费（元）2、每住院人次费用（元），其中药费（元）3、（门诊、住院）中医药参与人次百分率查医院财务统计报表,均次费用真实、准确、可靠，并加盖公章。总分民营830乡镇804（三）住院诊疗管理：（查民营医院）（39）42 14、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序。2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。3、抽查临床路径实施过程中“13个核心制度“的执行情况。”1、至少开展4个以上。2、查各科开展临床路径情况。抽查各科病例4个（包含查核心制度）。3、每一病例各1分，并按均值扣分。4、查临床科和质控办、信息科相关制度、文件、资料、信息数据，病历等。713个核心制度：首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、查对制度、交接班、手术安全核查、手术分级制度、分级护理制度、《病历书写基本规范与管理制度》。每季度对监测信息进行汇总与分析，有持续改进措施。每款按均值扣分。115、有单病种质量指标信息台账。有单病种质量指标信息台账。1、查临床科和质控办、信息科相关制度、文件、资料、信息数据、病历等。2、每款按均值扣分。3信息准确、可追溯，相关措施落实到位。每款按均值扣分。116、根据病情，选择适宜的临床检查。1．严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。1、查相关病历。2、每款按均值扣分。7临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。每款按均值扣分。242 17、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。1、查科室质控记录。2、第1款4分第2款3分7住院重点疾病18种，见第七章第二节。根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。每款按均值扣分。118、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。1、查医务科、质控办、信息科相关制度、措施、报表、整改资料。2、第1款1分，2款4分3款2分。71、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。2、有对超过15天住院患者分析，持续改进住院管理质量对住院时间超过15天的患者进行管理与评价有明确管理定。3.）科室将住院时间超过15天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。每款按均值扣分。11、平均住院日≤9天每款按均值扣分。242'