关于病历质量检查工作计划(质管办)

'关于病历质量检查工作计划（质管办）一、病历质量检查内容：1.出院病历质量检查2.运行病历质量检查二、病历检查的形式：1.出院病历质量检查形式：原来的检查方式：质管办邀请病案管理委员会专家，对全院所有临床科室的出院病历进行检查，每个医疗组抽取2份病历，每月检查200份左右。现在拟定对重点科室进行病历检查，另外全院的当月死亡病历和自动出院病历为必查病历，检查内容为十八项重度缺陷，邀请专家15名，每位专家检查20份病历，质管办同志检查50-100份，共计400份。对重度缺陷病历，以科室为单位发放整改意见书，并按照每份病历扣10分（1500元）的标准纳入科室质效考核。出院病历检查科室安排表检查时间检查科室检查份数出院病历月份2016年6月下旬手外科2002016年5月泌尿外科2002016年7月下旬普外一2002016年6月普外二2002016年8月下旬口腔外科2002016年7月普外四2002016年9月下旬普外五12002016年8月普外五22002016年10月下旬骨科一2002016年9月骨科二200 2016年11月下旬骨科三2002016年10月心胸外科2002016年12月下旬神经外科2002016年11月妇产科200说明：如该月科室出院患者人数未达200人，检查份数以科室出院人数为准。2.运行病历质量检查形式：在医疗总值班每晚检查运行病历质量的基础上，质管办每周邀请病案管理委员会专家，深入临床科室检查运行病历质量。运行病历检查科室安排表检查月份检查科室2016年7月手外科泌尿外科2016年8月普外一普外二2016年9月口腔外科普外四2016年10月普外五1普外五22016年11月骨科一骨科二2016年12月骨科三心胸外科1.每月固定检查两个科室，每周选择某一天的下午，由质管办邀请4名专家，共同深入病区检查运行病历质量。 2.每位专家每周检查两个科室的病历10份，四位专家每周检查运行病历40份，每月共计检查运行病历历160份。陪同的质管办同志也可以参与检查工作。3.质管办同志负责现场抽取运行病历，病历必须是术后病历、危重患者病历、住院时间较长的患者病历等，并兼顾到各个医疗小组。4.检查重点内容：病历书写审核打印及时性、医患沟通记录、各类知情同意书、委托书签署情况等。5.发现问题当场发放整改意见书，对问题病历拍照留档。 附件1：2016年重点科室出院病历质量检查表患者姓名：住院号：出院科别：主管医师：序号重度缺陷内容存在问题1字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名2病历记录系拷贝行为导致的原则性错误3使用无电子签名的计算机Word文档打印病历4缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录5诊断不确切，依据不充分6主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签7科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签8确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 9应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签10缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误11缺手术安全核查记录12植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全13治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗14死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签15缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名16缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名17非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件18缺出院（死亡）记录 附件2：2016年重点科室运行病历检查表患者姓名：住院号：床号：科别：主管医师：入院日期：手术日期：序号内容完成人及时限要求存在问题（1.是否书写；2.是否打印；3.内涵质量）完成良好请用“√”表示，存在问题请具体说明1入院记录经治医师应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成224小时入出院记录经治医师24小时内324小时入院死亡记录经治医师24小时内4首次病程记录经治医师或值班医师8小时内5病危患者病程录经治医师随时记录，每天至少1次，具体到分钟6病重患者病程录经治医师至少2天1次7病情稳定患者病程录经治医师至少3天记录1次病程录8病危（重）通知书患者病情危、重时，即刻书写 9修正诊断经治医师在明确诊断后及时完成10主治医师首次查房记录主治医师于患者入院48小时内11普通会诊记录经治医师会诊后24小时内12急会诊记录经治医师会诊后及时完成13上级医师查房记录经治医师于查房结束后当日完成14疑难病例讨论记录经治医师于讨论结束后当日完成15转出记录转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）16转入记录转入科室医师于患者转入后24小时内完成17阶段小结经治医师每月小结1次18抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明19有创诊疗操作记录操作完成后即刻书写20术前小结经治医师于术前完成21术前讨论记录经治医师于术前完成22手术记录术者或一助术后24小时内完成23术后首次病程记录手术医师在患者术后即时完成 24医患沟通记录入院后、术前、出院前进行沟通，有情况及时沟通并记录25各类知情同意书特殊检查（治疗）、手术等之前需签署各类知情同意书医患双方签字；术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）需患方签字26授权委托书非患者本人签字的同意书，必须有患者本人授权委托书、患者及被委托人的有效身份证明复印件'