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'建筑工程竣工结算价款支付清单工程名称发包单位承包单位建筑面积（m²）建设地点开工日期竣工日期工程内容应付工程款已付工程款付款情况付款批次付款日期付款额收款凭证号1234发包单位：（单位盖章）法定代表人或委托代理人：（签字盖章）年月日承包单位：（单位盖章）法定代表人或委托代理人：（签字盖章）年月日本表需附收款凭证复印件，未按合同约定完成工程款支付的需提交双方认定的工程项目结算还款计划协议书。'
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