不良地质地基处理施工自检表

'国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路导线点复测成果表合同段：桩号：K+～K+路01表工程名称桩号或部位测量日期导线点编号设计坐标实测坐标坐标差设计距离实测距离距离偏差设计方位角实测方位角角度偏差XYXY△X△Y示意图测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路导线点测量记录表合同段：桩号：K+～K+路02表工程名称桩号或部位仪器名称及型号测量日期导线点编号坐标距离角度设计坐标（m）实测坐标（m）坐标差（m）设计距离（m）实测距离（m）距离偏差（m）设计夹角（°′″）实测夹角（°′″）角度偏差（°′″）XYXY△X△Y示意图测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路水准点测量成果表合同段：桩号：K+～K+路03表工程名称桩号或部位测量日期水准点编号设计高程实测高程偏差水准点编号设计高程实测高程偏差闭合差允许误差测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路施工增加水准点测量记录表合同段：桩号：K+～K+路04表工程名称测量范围日期施工水准点BM引用设计时路线水准点BML(KM)或n(个)△容(mm)△测(mm)水准仪型号水准尺说明编号位置高程编号位置高程1.L及n为BM间的测量距离或测站数2.△容为容许闭合差或附合差，△测为实测的闭合差或附合差测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路施工放线测量记录表合同段：桩号：K+～K+路05表工程名称桩号或部位仪器型号测量日期测点或桩号设计坐标实测坐标计算距离(m)计算角度(°′″)计算水平度盘读数(°′″)距离读数(m)竖盘读数(°′″)实测距离(m)实测水平度盘读数(°′″)实测角度(°′″)XYXY计算数据测站点坐标X=Y=对点观测数据斜距离D=草图后视点坐标X=Y=竖直度盘Q=距离AB=实测水平距离AB=水平度盘测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基填筑前原地面处理检查表合同段：桩号：K+～K+路06表工程名称桩号或范围检查日期地质情况树根：植被：耕地：不良地质情况（软基、湿陷黄土、崩塌、层间水等）：原地面倾斜度及坡长、阶数：处理情况施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面中线平面位置检查表合同段：桩号：K+～K+路07表工程名称桩号或部位仪器型号检查日期桩号设计坐标实测坐标差值备注XYXY△X△Y检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面高程检查表合同段：桩号：K+～K+路08表工程名称桩号或范围检查日期测点或桩号实测高程（m）设计高程(m)偏差(mm)备注测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面宽度、横坡、边坡坡度检查表合同段：桩号：K+～K+路09表工程名称桩号或部位检查日期桩号位置(左幅或右幅)宽度(m)（允许误差：）横坡（%）（允许误差：）边坡坡度（%）（允许误差：）备注设计值实测值偏差值设计值实测值偏差值设计值实测值偏差值检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面平整度检查表合同段：桩号：K+～K+路10表工程名称桩号或部位检测方法检测日期规定值(mm)桩号检测值（mm）测点数合格点数合格率检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面基层（底基层）养护检查表合同段：桩号：K+～K+路11表工程名称桩号或部位检查日期设计压实度外界气温（℃）最高：最低：平均：养护期开始年月日，结束年月日养护方法覆盖材料材料规格g/m2固定方式固定间距洒水次/小时备注本表仅适用于正常气温条件下的常规养生，寒冷气温条件下的特殊养生应另行制表检查。检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面基层冬季保温检查表合同段：桩号：K+～K+路12表工程名称桩号或部位设计强度基层厚度(mm)施工日期检查日期采取的保温措施及方法检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路透层（煤油稀释沥青）施工检查表合同段：桩号：K+～K+路13表工程名称材料名称检查日期施工温度(℃)掺配比例洒布方式洒布速度(Km/h)洒布量(kg/m2)施工桩号基层清扫及打毛情况洒布均匀性描述取样位置渗透深度(mm)取样位置渗透深度(mm)取样位置渗透深度(mm)检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路沥青封层施工检查表合同段：桩号：K+～K+路14表工程名称施工桩号检查日期沥青名称沥青撒布方式透层油渗透时间沥青温度集料产地规格集料撒布方式碾压遍数检测桩号及位置沥青用量(kg/m2)集料撒布材料用量(kg/m2)备注设计用量实测用量设计用量实测用量检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面面层（沥青混合料）施工检查表合同段：桩号：K+～K+路15表工程名称桩号或范围施工日期检查日期桩号油石比（%）压实度（%）规定值实测偏差规定值实测偏差合格率检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面面层（沥青混合料）施工记录表（1）合同段：桩号：K+～K+路16表工程名称桩号或范围施工日期检查日期桩号沥青混合料出厂温度（。C）沥青混合料运料车覆盖情况沥青混合料摊铺温度（。C）规定值实测偏差规定值实测偏差合格率检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面面层（沥青混合料）施工记录表（2）合同段：桩号：K+～K+路17表工程名称桩号或范围施工日期检查日期桩号沥青混合料碾压温度（。C）初压复压终压规定值实测偏差规定值实测偏差规定值实测偏差合格率检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路沥青粘层施工检查表合同段：桩号：K+～K+路18表工程名称施工桩号检查日期沥青名称沥青撒布方式加工后贮存时间(天)施工气温℃洒布均匀量破乳时间检测桩号及位置沥青用量(kg/m2)渗水量(ml/min)备注设计用量实测用量设计用量实测值检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面结构层厚度检查表合同段：桩号：K+～K+路19表工程名称桩号或部位检查日期桩号设计值（mm）实测值（mm）偏差（mm）桩号设计值（mm）实测值（mm）偏差（mm）检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面构造深度（铺砂法）检查表合同段：桩号：K+～K+路20表工程名称桩号或部位施工日期路面结构形式TD=31831/D2测点位置或桩号圆直径D（mm）构造深度TD（mm）平均构造深度TD（mm）备注12平均值检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面压实度汇总表合同段：桩号：K+～K+路21表工程名称桩号及部位施工日期规定值检查值检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路水泥混凝土路面相邻板高差检查表合同段：桩号：K+～K+路22表工程名称桩号或范围检查日期允许偏差（mm）起讫桩号实测值（mm）备注检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路水泥混凝土路面纵、横缝顺直度检查表合同段：桩号：K+～K+路23表工程名称桩号或部位检查日期纵缝顺直度允许偏差（mm）横缝顺直度允许偏差（mm）纵缝顺直度起讫桩号实测值（mm）横缝顺直度起讫桩号实测值（mm）检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路肩检查表合同段：桩号：K+～K+路24表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率(%)备注压实度(%)横坡(%)平整度(mm)土路肩硬路肩宽度(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路缘石、拦水带检查表合同段：桩号：K+～K+路25表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率(%)备注直顺度(mm)顶面高程(mm)路缘石相邻两块高差(mm)相邻两块缝宽(mm)拦水带断面尺寸(mm)平面偏位(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路填石路基施工检查表合同段：桩号：K+～K+路26表工程名称桩号或部位检查日期压路机型号及吨位允许偏差碾压遍数桩号或位置最后碾压两遍水准尺读数差值检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路结构物回填检查表合同段：桩号：K+～K+路27表工程名称桩号或部位检查日期施工日期年月日至年月日结构物砂浆或砼强度结构物后清理情况回填范围碾压方式地基承载力要求值：Mpa实测值：Mpa回填层次层厚（cm）压实度（%）回填层次层厚（cm）压实度（%）设计：设计：设计：设计：回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路土工合成材料检查记录表合同段：桩号：K+～K+路28表工程名称桩号及部位检查时间土工材料产地及规格路段特征路段长度（m）抗拉强度(Mpa)外观状况施工时间铺设层位下承层平整度施工情况铺设长度（m）宽度（m）面积（m2）层间高度（cm）搭接宽度（cm）锚钉间距或锚固长度（cm）搭接缝错开距离（cm）检查记录备注及图示：施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路强夯施工记录表合同段：桩号：K+～K+路29表工程名称桩号或部位机具名称夯锤重量(t)锤底直径(m)夯锤落距(m)年月日第_遍夯点编号初测读数(mm)每击夯后水平仪观测读数(mm)最后两击夯沉差值(cm)总夯沉值(cm)夯点布置示意图12345678910111213检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路强夯施工检查表合同段：桩号：K+～K+路30表工程名称桩号或部位检查日期强夯设备强夯能级每点夯击次数夯击遍数最后两击夯沉量之差(cm)平均累计夯沉量(cm)备注检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路强夯置换施工记录表合同段：桩号：K+～K+路31表工程名称桩号或部位施工日期机具型号及规格夯锤重量(t)锤底直径(m)夯锤落距(m)填料名称夯点编号遍数初测读数(mm)每击夯后水平仪观测读数(mm)最后两击平均夯沉值(cm)总夯沉值(cm)夯点布置示意图12345678910111213检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路强夯置换施工检查表合同段：桩号：K+～K+路32表工程名称桩号或部位检查日期强夯设备强夯能级每点夯击次数夯击遍数最后一次填料最后两击夯沉量之差(cm)置换深度（cm）平均累计夯沉量(cm)填料名称总数量（m3）地基承载力（MPa）检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路冲击碾压施工记录表合同段：桩号：K+～K+路33表工程名称桩号或部位施工日期遍数测点编号初始读数(mm)遍遍遍遍备注沉降量压实度(%)沉降量压实度(%)沉降量压实度(%)沉降量压实度(%)读数(mm)下沉量(cm)0-30cm80cm读数(mm)下沉量(cm)0-30cm80cm读数(mm)下沉量(cm)0-30cm80cm读数(mm)下沉量(cm)0-30cm80cm平均值检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路冲击碾压施工检查表合同段：桩号：K+～K+路34表工程名称桩号或部位检查日期冲碾遍数观测次数牵引设备冲击碾压设备累计沉降量(cm)平均累计沉降量检查结果:检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基碎石桩（砂桩、粉喷桩）施工记录表合同段：桩号：K+～K+路35表工程名称桩号或部位施工日期原材料材料名称材料半成品申报签单产品合格证（质保书）原材料抽检情况概述编号数量张数数量桩号设计桩长(m)实际桩长(m)喷粉量(m3)灌石（砂）量(m3)竖直度（%）桩号设计桩长(m)实际桩长(m)喷粉量(m3)灌石（砂）量(m3)竖直度（%）桩底高程桩顶高程实长桩底高程桩顶高程实长检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基碎石桩（砂桩、粉喷桩）检查表合同段：桩号：K+～K+路36表工程名称桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差值设计值实测值备注竖直度(%)直径(mm)桩长(m)桩距(mm)灌砂(碎石)量(m3)单桩喷粉量强度(MPa)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路袋装砂井、塑料排水板施工检查表合同段：桩号：K+～K+路37表工程名称桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差值设计值实测值井（板）间距(mm)井（板）长度竖直度（％）砂井直径(mm)灌砂量（％）检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路袋装砂井施工记录表合同段：桩号：K+～K+路38表工程名称桩号或部位施工日期原材料材料名称材料半成品申报签单产品合格证（质保书）原材料抽检情况概述编号数量张数数量砂袋黄砂井号设计井长（m）实际井长（m）灌砂量（m3）竖直度（%）井号设计井长（m）实际井长（m）灌砂量（m3）竖直度（%）井底高程井顶高程实长井底高程井顶高程实长检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路塑料排水板施工记录表合同段：桩号：K+～K+路39表工程名称桩号或部位施工日期原材料材料名称材料半成品申报签单产品合格证（质保书）原材料抽检情况概述编号数量张数数量塑料排水板板号设计板长（m）实际板长（m）板伸入砂垫层长度（m）竖直度（%）板号设计板长（m）实际板长（m）板伸入砂垫层长度（m）竖直度（%）板底高程板顶高程实长板底高程板顶高程实长检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路管道基础及管节安装检查表合同段：桩号：K+～K+路40表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注轴线偏位(mm)管内底高程(mm)基础厚度(mm)管座肩宽(mm)肩高(mm)抹带宽度(mm)厚度(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路检查(雨水)井砌筑检查表合同段：桩号：K+～K+路41表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注轴线偏位(mm)圆井直径或方井长、宽(mm)井底高程(mm)井盖与相邻路面高差(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路排水沟检查表合同段：桩号：K+～K+路42表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注砂浆强度(MPa)轴线偏位(mm)沟底高程(mm)墙面顺直度或坡度(mm)断面尺寸(mm)边棱直顺度(mm)铺砌厚度(mm)基础垫层宽、厚(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路盲沟检查表合同段：桩号：K+～K+路43表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注沟底纵坡(%)断面尺寸(mm)宽高图示及说明检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路急流槽、跌水、水簸箕检查表合同段：桩号：K+～K+路44表工程名称桩号或部位检查日期砼或砂浆配合比水泥用量(kg/m3)检查项目规定值或允许偏差检查结果砼或砂浆强度(Mpa)轴线偏位(mm)50沟底高程(mm)±50直顺度或坡度(mm)断面尺寸((mm)±30长度(mm)不小于设计值铺砌厚度(mm)基础垫层宽、厚度(mm)备注或图示：检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路排水管安装检查表合同段：桩号：K+～K+路45表工程名称排水管编号桩号及部位安装时间检查项目规定值或允许偏差检查结果备注倾角类型及规格直径长度防水材料安装情况末端及接续部位处理情况管口固定检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路浆砌砌体检查表合同段：桩号：K+～K+路46表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注砂浆强度（MPa）平面位置(mm)顶面高程(mm)竖值度或坡度(%)断面尺寸(mm)底面高程(mm)表面平整度(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锥、护坡检查表合同段：桩号：K+～K+路47表工程名称桩号或部位检查日期砂浆配合比石料抗压强度（MPa）检查项目规定值或允许偏差检查结果顶面高程(mm)表面平整度(mm)坡度厚度(mm)底面高程(mm)备注或图示：检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锚喷防护检查表合同段：桩号：K+～K+路48表工程名称桩号或部位施工日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值实际偏差备注混凝土强度(MPa)砂浆强度(MPa)锚孔深度(mm)锚杆（索）间距(mm)锚杆拔力（kN）喷层厚度(mm)锚索张拉应力(MPa)张拉伸长率（%）断丝、滑丝数外观质量：检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锚固（抗滑）桩灌注混凝土前检查表合同段：桩号：K+～K+路49表工程名称桩号或部位检查日期桩底标高设计值m中心位置X=桩位偏差ΔX=mm桩孔倾斜度实测孔底mY=ΔY=mm护壁截面尺寸(m)护壁类型厚度（m）有无开裂或过大变形设计截面成孔截面钢筋骨架主筋根数及长度根m主筋保护层厚度(cm)骨架总长m骨架底面高程(m)每节长度m焊接方法及搭接长度(cm)预留锚索孔倾角（锚固桩）孔底有无掉渣、虚土备注或图示检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锚固（抗滑）桩成桩检查表合同段：桩号：K+～K+路50表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注混凝土强度（Mpa）桩长（m）桩位偏差(mm)竖直度（mm）钻孔桩挖孔桩孔径或断面尺寸(mm)掉渣、虚土厚度钢筋骨架底面高程(mm)锚固桩预留锚索孔倾角偏差(mm)检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锚索孔检查表合同段：桩号：K+～K+路51表工程名称桩号或部位检查日期类别桩号锚孔编号位置偏差（m）钻孔深度（m）斜孔倾角(°)有无坍孔或不良地质现象备注△X△Y设计值实测值设计值实测值锚索孔位置图：检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锚索安装检查表合同段：桩号：K+～K+路52表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注锚索长度(m)扩张环位置箍环位置防护套网位置自由段长度锚固段长度自由段防护其他检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路锚索地梁浇筑混凝土检查表合同段：桩号：K+～K+路53表工程名称桩号或范围施工日期检查日期检查项目设计值实测值允许偏差实际偏差模板内断面尺寸(mm)钢筋骨架主筋根数及长度根m主筋保护层厚mm每节长度m焊接长度及搭接长度cm地梁基床检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路小型预制构件检查表合同段：桩号：K+～K+路54表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差实测值混凝土强度(Mpa)断面尺寸(mm)≤80＞80长度(mm)外观质量描述图示预制块数抽样块数抽样频率检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路小型预制构件安装检查表合同段：桩号：K+～K+路55表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值预制铺设（mm）相邻两块高差相邻两块缝宽宽度顶面高程（mm）基础及后背填料情况安装外观质量描述检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日 F匀=6国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路水准测量记录表合同段：桩号：K+～K+路56表测点位置水准尺读数（m）视线高程(m)实测高程（m）设计高程（m）高差或偏差（mm）后视中视前视BM1.56433.434K64+100433.895433.995434.095434.195434.295434.395434.496434.595434.695434.795434.895测量：复核：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基填料虚铺厚度自检表合同段：桩号：K+～K+路57表层次第层压实度规定值检查日期桩号设计值（㎝）实测值（㎝）偏差（㎝）桩号设计值（㎝）实测值（㎝）偏差（㎝）检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路检查（雨水）井砌筑抽检表合同段（K+~K+）路58表工程名称施工日期施工部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备注轴线偏位(mm)圆井直径或方井长宽(mm)井底高程(m)井盖与相邻路面高差(mm)检查复核施工单位自检意见：签名：年月日监理意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路不良地质地基处理施工自检表合同段：桩号：K+～K+路59表工程名称检查日期施工日期处理方法检查项目设计值实测值允许偏差实际偏差备注检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路急流槽、跌水井抽检表合同段（K+~K+）路60表工程名称桩号检查日期砼或砂浆配合比水泥用量(kg/m3)检查项目规定值或允许偏差检查结果轴线偏位(mm)沟底高程(m)直顺度或坡度(mm)断面尺寸(mm)宽高长度(mm)铺砌厚度(mm)基础垫层宽、厚度(mm)备注或图示施工单位自检意见：签名：年月日检查复核监理意见：签名：年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基多级边坡度检查表合同段：桩号：K+～K+路61表工程名称检查日期桩号级数左侧右侧备注边坡度预留平台宽度边坡度预留平台宽度设计值（%）实测值（%）不小于设计值设计值（m）实测值（m）偏差（mm）设计值（%）实测值（%）不小于设计值设计值（m）实测值（m）偏差（mm）第级合格率﹪合格率﹪合格率﹪合格率﹪检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基搭接检查表合同段：桩号：K+～K+路62表桩号或部位检查日期施工开始日期结束日期原路基填筑材料新拼接路基填筑材料旧路清表方式旧路清表厚度搭接基底标高碾压方式接缝处理方式挖台阶个数宽度高度压实后台阶压实度新填路基压实度第一个第二个……检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日 '