危重患者技术规范

'应用静脉留置针注射的告知程序(一)首先由护理人员告知患者及家属：静脉留置针的套管比较柔软，不易损伤血管，还可保证输液安全。(二)静脉留置针可保留3—4天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。(三)在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施或更换穿刺部位。(四)每天输液完毕后，护士会给患者做封管处理，以保留到第二天继续静脉输液。(五)护士做封管处理后，患者可以自由活动，但穿刺的部位用力不要过猛，以免引起大量回血，影响第二天的输液。正常情况下，静脉留置针内可能会有回血情况，这不会影响患者健康和第二天继续输液。(六)如果套管针内回血量较多，请及时告诉护士，护士会根据情况采取相应的措施。(七)护士会为患者将穿刺部位妥善固定，并定期为患者更换穿刺部位的敷料。患者要注意保持穿刺部位的清洁、干燥。(八)穿刺结束对患者的配合要表示感谢。 应用三腔二囊管的告知程序(一)首先由护理人员告知患者或家属三腔二囊管主要是用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，它是利用膨胀的气囊压迫出血部位而达到止血的目的。(二)操作前医生会向家属交待病情，明确插三腔二囊管的必要性，以取得家属的理解和患者配合，同时还应向家属交待因个人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在插三腔二囊管的过程中也有可能出现下列情况：1鼻咽部损伤。2止血效果不理想，甚至无效。3气囊破裂。4刺激咽喉胃肠后，出现呕吐、窒息。5刺激咽喉引起心脑血管意外，如心脏骤停。(三)医生和护士在操作过程中，一定会按医疗操作程序，仔细观察和正规操作，最大限度的避免上述并发症的发生。一旦发生上述并发症，将立即采取相应措施，请患者和家属放心。(四)操作时嘱患者如有出现呕血时，将头偏向一侧，尽量将口中血液吐出，防止发生窒息。(五)当三腔二囊管插至咽喉处时，嘱患者做吞咽动作，操作者会配合其吞咽动作，顺利完成操作。(六)感谢患者、家属的配合。 应用动脉穿刺（血气）的告知程序(一)首先护理人员要告知患者或家属：为了疾病能够得到尽快诊治，需要做血气分析检查，护士要抽出1ml的动脉血进行化验。(二)因为动脉部位较深，需要触摸到动脉搏动后才能进行穿刺，操作中可能有一些疼痛，请患者配合，进针时不要活动，以免损伤血管。(三)操作中护士会观察患者病情，当患者出现不适时请即刻告诉护士，护士会根据患者情况进行处理。(四)动脉穿刺后告知患者或家属，穿刺部位按压10-15min以上，按压时稍用力，禁止环揉，以免注射局部出血或发生血肿。(五)穿刺部位禁止热敷，当天尽量不要洗澡，局部不要着水，以免引起感染。(六)穿刺部位同侧肢体避免提重物或受累，以免引起局部肿胀、疼痛，影响恢复。(七)如穿刺部位出现血肿、肿胀、肢体麻木、疼痛等症状并逐渐加重时要及时通知护士，护士会配合医生进行处理。(八)感谢患者、家属的配合。应用吸氧的告知程序(一)首先由护理人员告知患者或家属：氧气吸入是辅助人体维持组织正常氧饱和及基本新陈代谢需要而实施的治疗措施。首先由护理人员告知患者或家属：氧气吸入是辅助人体维 (一)机体患病时，很多因素可增加氧的消耗，如高热可使机体代谢增加，同时有氧供给或耗量增加。如果机体内氧储存过低可危及生命。(二)吸氧不妨碍患者进食，使用方便。(三)吸氧前护士会为患者清洁鼻腔，当患者有鼻塞症状时请告知护士。(四)护士每天跟换湿化瓶中的蒸馏水，以保证湿化效果及防止细菌生长。(五)告诉患者不要自行调节或开关氧流量表，以免拧错方向导致氧气流量过大冲入呼吸道而损伤肺组织。(六)吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适应状，应立即通知护士。(七)感谢患者、家属的配合。给病人备皮时的告知程序(一)首先由护理人员告知患者或家属备皮的目的是为了防止在手术时，毛发掉入伤口。成为异物，而引发感染。(二)备皮时告诉患者备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，让患者有思想准备。(三)护士会根据手术切口的情况向患者说明备皮的范围，对于患者隐私的部位护士会注意遮挡。(四)患者备皮时如有不适，可随时告诉护士。 (一)备皮时告诉患者不要紧张，以免引起由于肌肉紧张痉挛而造成备皮时易刮破皮肤。(二)备皮后能自理的患者嘱其洗澡，更换干净的病号服，剪除指甲，不能自理者护士会协助患者清洁、更衣。嘱其注意保暖，防止感冒。(三)感谢患者、家属的配合。应用保护性约束的告知程序(一)首先由护理人员告知患者或家属使用保护性约束的目的是防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。(二)护士会对不能配合的患者，如拔管、抓伤口的患者，给予手脚约束。用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带以及双套结的形式套于腕部，并垫以棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。(三)对于四肢躁动较剧烈、发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，护士会给予四肢约束，用特制约束带缚肩部、上肢、膝部，同样内衬棉垫，以保护患者皮肤。(四)在使用约束带期间，护士会观察约束部位的皮肤颜色，必要时，护士会进行局部按摩，以促进血液循环。(五) 在使用约束期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证安全和舒适。(一)感谢患者、家属的配合。应用胃肠减压的告知程序(一)首先护理人员告知患者或家属胃肠减压的目的是：利用吸引的原理，帮助患者将积聚胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力，有利于炎症局限，以促进患者胃肠道蠕动功能尽快恢复。(二)胃肠穿孔时进行胃肠减压的目的：为了减少消化液继续外渗，从而减轻疼痛，防止病情加剧。(三)胃肠手术前进行胃肠减压的目的：为了防止患者在手术中，由于麻醉影响而产生的呕吐、窒息，便于术中操作，增加手术安全性。(四)机械性肠梗阻进行胃肠减压的目的：可缓解或解除腹部胀痛及呕吐等症状，减轻肠麻痹引起的腹胀。(五)胃肠手术后进行胃肠减压的目的：为了减轻缝线张力和切口疼痛，利于腹部伤口愈合，减轻胃肠道内的压力，促进胃肠道功能尽快恢复，防止腹胀。(六) 插胃管时可告诉患者取坐位或平卧位，并清洁一侧鼻腔，护理人员会测量所需置入胃管的长度，插胃管过程中患者可能会有一些不适，如恶心等，可用力深呼吸，做吞咽动作，配合护理人员的指导，减轻不适感。(一)留置胃肠减压时，护士会将引流管固定好，告知患者要防止翻身或活动时不慎造成管道扭曲、堵塞，护理人员要指导或协助患者下床活动，正确打开连接部位，夹毕胃管。(二)患者不可自行调节负压，压力过大或过小都会影响治疗效果。(三)留置胃管期间患者要遵医嘱禁食，口干时可用清水或温盐水漱口，护士每日晨晚给患者进行口腔护理：如有腹胀明显、呕吐等不适要及时通知护理人员进行处理。(四)胃肠减压留置时间须视病情决定，如肛门排气，腹胀消失，肠鸣音恢复，要及时通知医护人员，不可自行拔除胃管。(五)拔除胃管后嘱患者用清水漱口，按照医护人员的指导逐渐恢复饮食。拔管当日遵医嘱可饮温水每次4-5小勺，每1-2h1次：无不适第二天每次喝米汤50-80ml，每日6-7次：第三天每次进流食100-150ml，每日6-7次。忌食牛奶、豆浆等产气食物，逐渐过度到半流食（米粥、面片汤等），2周后可吃软饭、忌生硬、油炸及刺激性食品（酒、浓茶等），每日5-6餐，直到完全恢复正常饮食。(六)感谢患者、家属的配合。 应用灌肠术的告知程序(一)首先由护理人员告知患者或家属灌肠的意义：通过向大肠内灌入大量液体以协助患者排便排气的方法。有时也借以灌肠入药物。(二)外科灌肠法多用于肠道术前患者清洁肠道，避免术中污染术野，利于术后肠道吻合口愈合。(三)肠梗阻保守之治疗患者，灌肠可刺激肠蠕动，促进通气。(四)灌肠前可让患者及家属准备好卫生纸，并注意为患者保暖。(五)身体虚弱者或老年患者要家属陪同，并准备好便盆，注意安全，防止坠床或跌倒，告知患者如有不适，要即刻告诉护士。在操作过程中，护士会注意为患者进行遮挡。(六)护士要为家属和患者介绍灌肠体位，并协助患者摆放。(七)灌肠时患者会产生便意，此时可采取张口呼吸，以减轻腹压和便意感。(八)出现便意感觉时，操作护士会降低灌肠袋的高度，减慢灌肠液流入速度，帮助患者减轻不适感。请患者不要过于紧张，以达到灌肠的效果。(九)灌肠液进入人体后。根据灌肠目的，护士向患者介绍保留时间，不保留灌肠者，灌肠后尽量保留5-10min，保留灌肠者应保留1h以上。(十) 鼓励患者将灌肠液保留的时间长一些，以利于软化粪便，达到灌肠目的。保留灌肠的患者则有利于药液被肠道充分吸收。(一)操作中及结束后，注意观察患者面色、呼吸等生命体征有无异样，有无腹痛或其他特殊不适。嘱患者和家属注意安全、保暖。患者排便后开窗通风。(二)感谢患者、家属的配合。应用鼻饲管的告知程序（一）首先由护理人员向患者或家属介绍应用鼻饲管的原因：患者目前因病不能由口进食物、水和药物。为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物，而避免引起其他的并发症，决定采取胃管灌注法。（二）插胃管的过程中，当胃管通过咽部时（14-16厘米处），患者可能出现恶心，嘱患者做吞咽动作。（三）每次灌注前，护士会确定胃管是否置于正确的位置，请患者放心。（四）鼻饲者需用药时，护士会将药物溶解后再行灌注，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。温度为38-40℃。（五）患者对鼻饲有一适应过程，开始时膳食宜少量、清淡、中午食量稍高于早、晚，每日5-6次。（六） 灌注的饮料过冷、过热，均可引起腹泻或其它胃肠疾患，因此灌注前护士会进行测试，可用操作者手腕屈侧测试，以不感觉烫为宜。（一）护士在灌注时会注意食物、餐具和灌注时的卫生，膳食应新鲜配置；注意膳食的调节，如排便次数多，大便酸臭可能是进入过多的糖所至，大便稀臭、呈碱性反应，表示蛋白消化不良。（二）鼻饲膳食的准备：护士会根据患者的情况和需要，由医师计算每日总热量，喂食数量，次数，报营养室准备。膳食的种类有：混合奶（含有牛奶、鸡蛋、糖、油和盐），可补充动物蛋白和脂肪。（三）护士会给躁动患者进行保护性约束，防止将胃管拔出。（四）护士每日会观察耳廓皮肤是否完整。如出现皮肤发红可涂2%的碘酒并嘱患者保持皮肤的干燥。（五）每次鼻饲后护士会用10-20ml温水或淡盐水，冲洗鼻饲管腔。（六）感谢患者，家属的合作。应用导尿术的告知程序首先由护理人员告知患者或家属，导尿术是比较安全的，通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中会有一点不适，但会很快过去，从而取得患者的合作。 （一）腹部手术前导尿的目的：排空膀胱，避免术中误伤。（二）尿失禁或会阴部有损伤的患者导尿的目的：可以保持局部清洁干燥，感觉舒适。（三）做尿细菌培养导尿的目的：可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性。（四）测量膀胱容量时导尿的目的：检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留。（五）在抢救休克和危重患者时导尿的目的：为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的症状。（六）做某些泌尿系统疾病手术后导尿的目的:为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合。（七）导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，并应告知患者活动时，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视尿管情况，下床活动时，尿袋的高度不高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。（八）感谢患者、家属的配合。应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序（一） 首先由护理人员告知患者和家属：锁骨下静脉穿刺时手术前、手术后营养支持的必要手段，由于穿刺管相对较粗，可以将分子量较大、浓度较高的氨基酸及脂肪乳等营养液直接输入静脉，而且穿刺管放置较深，可以保留较长时间，不易脱出，不易发生静脉炎症，活动也很方便，有利于治疗。（一）由于此项操作作为一项有创操作，需要求患者或家属签字，术前要进行必要的谈话（由医生完成），操作要在无菌条件下进行，体虚或年老者，需护士陪同至无菌换药室内进行。（二）护士会协助患者完成穿刺过程，帮助患者脱去上衣及內衣，根据穿刺要求摆放合适的体位，向患者简单介绍在穿刺过程中可能会有的感觉，如注射局部麻药处有酸胀感，或置管过程中有一过性心律不齐等，减少患者的紧张感，以利于穿刺中的配合。在置管过程中，护士会注意观察患者的生命体征和病情变化。（三）置管后，患者应注意不要进行剧烈运动，防止管道脱出，最好穿开身上衣，更换衣服时防止导管脱出。穿刺部位用3M透明敷料固定，敷料定期更换，平时注意保持周围皮肤的清洁干燥。穿刺点处得皮肤如有红、肿、痒等不适感觉，请患者及时与医护人员联系，给予妥善处理。此外，护士在每天输液时也会随时观察局部情况。（四）穿刺结束时对患者的配合要表示感谢。 应用静脉输液泵注射的告知程序（一）护理人员首先告知患者和家属：为了准确控制输液速度，护士根据医嘱将给患者使用输液泵进行静脉输液。（二）护士向患者介绍注射药物的目的、药品名称、剂量、作用，以及应用药物时的注意事项。（三）护士给患者简单讲解输液泵的工作原理，输液泵时利用机械推动液体进入血管的电子仪器，这种输液泵的优点是输液速度均匀、入量准确、使用安全。（四）注射后护士向患者、家属说明输液量、输液速度。（五）使用输液泵的过程中，可能会出现报警，常见原因有:气泡、输液管堵塞、输液结束等，在输液过程中护士会定时巡视。如果出现上述情况，请患者及时按呼叫器，以便及时处理。（六）患者、家属不要随意搬动输液泵，防止输液泵电源线因牵拉而脱落。（七）患者输液肢体不要剧烈活动防止输液管道被牵拉脱出。（八）告诉患者，输液泵内有蓄电池，所以，患者如需要入厕，可以叫护士暂时拔掉电源线，回来后再插好。（九）护士在患者输液过程，协助患者做好生活护理。（十）感谢患者、家属的合作。'