临港开发区建筑施工临时排污许可申请表

'临港开发区建筑施工临时排污许可申请表编号：（）______________字第______________号　申请日期：　　　年　月　日申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）法人代表：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）建筑施工单位名称详细住址法人代表电话环保人员电话现场施工负责人电话开工时间竣工时间工程基本情况建设单位工程名称工程详细地址总投资（万元）建筑总面积砖混面积框架面积磨石面积机械填挖土石方　m2m2m2m2m3建筑施工排污治理情况建筑噪声施工阶段主要噪声源预计施工进度噪声值db(A)治理（控制）措施土石方装载机、推土机等基　础钻机等结　构撑搅拌机、振捣棒等装　修升降机、磨石机等污水浓度mg/L排放量吨排放去向沥青烟源个敞口点排放时间小时施工扬尘施工场地平面图备注本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。临港开发区规划建设环保护局印制 项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：建设中及建成后对环境影响的分析：周围相关方意见：其他需要说明的问题：审批意见：经办人：　　　审批人：　　审批机关盖章：年　月　日'