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安庆市建筑施工特种作业人员体检表

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'安庆市建筑施工特种作业人员体检表以下每项必须都有医生结论。本体检表三个月内有效。姓名性别出生日期贴一寸彩照并盖单位公章身高厘米体重Kg身份证号码工作单位手机号码无既往病史器质性心脏病、贫血、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、支气管哮喘、支气管扩张、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。无疾病和生理缺陷者个人承诺签名:有以上疾病或生理缺陷者,不得从事特种作业工作内科血压mmHg心医生签名肺腹部外科头颈脊椎四肢关节医生签名眼科视力左:右:色觉医生签名五官科听力左:右:耳疾医生签名心肺透视填写结论或盖章医师签名:心电图检查填写结论或盖章医师签名:体检结论:医师签名:县级以上医院盖章:县体检日期:年月日'