宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格

'宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格（CB）北京市中冠农村水利工程监理有限公司西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部二00七年五月·宝鸡 承包人用表目录序号表格名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01承包［　］技案　　号2施工进度申报表CB02承包［　］进度　　号3现场组织机构及主要人员报审表CB06承包［　］机人　　号4材料/构配件进场报验单CB07承包［　］材验　　号5施工设备进场报验单CB08承包［　］设备　　号6施工放样报验单CB11承包［　］放样　　号7合同项目开工申请表CB14承包［　］合开工　号8混凝土浇筑开仓报审表CB17承包［　］开仓　　号9单元工程施工质量报验单CB18承包［　］质报　　号10变更申请报告CB23承包［　］变更　　号11变更项目价格申报表CB26承包［　］变价　　号12施工月报CB32承包［　］月报　　号13材料使用情况月报表CB32附表1承包［　］材料月　　号14主要施工机构设备情况月报表CB32附表2承包［　］设备月　　号15施工质量检验月汇总表CB32附表4承包［　］质检月　　号16完成工程量月汇总表CB32附表6承包［　］量总月　　号17验收申请报告CB33承包［　］验报　　号18报告单CB34承包［　］报告　　号19施工日志CB37承包［　］日志　　号 施工监理工作常用表格填表说明1、表格可分为以下两种类型：①承包人用表。以CB××表示。②监理机构用表。以JL××表示。2、表头应采用如下格式：CB11　　　　　　　　施工放样报验单（承包［　　］放样　　号）注1：CB11————表格类型及序号。注2：“工程放样报验单”————表格编号。其中：①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。③［　］：年份，［2007］表示2007年表格。④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。⑤“　号”：一般为3位数的流水号。如承包人简称为“华安”，则2007年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：CB11　　　　　　　　施工放样报验单（华安［2007］放样003号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 CB01施工技术方案申报表(［］技案号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部：我方今提交陈仓区钓渭南村供水工程(名称及编码)的：□施工组织设计□施工措施计划□工程测量施测计划和方案□施工工法□工程放样计划□专项试验计划和方案请贵方审批。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：2009年10月24日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。 CB02施工进度计划申报表(［］进度号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部我方今提交陈仓区钓渭南村供水工程□施工总进度计划□施工年进度计划□施工月进度计划请贵方审批。附件：1、施工进度计划。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：2009年10月24日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。 CB06现场组织机构及主要人员报审表(［］机人号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部现提交第1次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图。2、主要人员数量和分工。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：2009年10月24日(审核意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 CB07材料/构配件进场报验单(［］材验号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、；2、；3、。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：年月日(审核意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 CB08施工设备进场报验单(［］设备号)合同名称：庆城县土桥乡佛殿湾村机井工程合同编号：致：庆阳恒泽工程咨询有限公司(监理机构)我方于2016年3月1日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1、50立方米蓄水池开挖经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注1挖掘机DSL100-9123456附件：承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期：年月日(审核意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB11施工放样报验单 (［］放样号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部根据施工合同要求，我方已完成的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备注(自检结果)承包人：陕西方舟建筑工程有限公司技术负责人：(签名)项目经理：(签名)日期：年月日(核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB14合同项目开工申请表 (［］合同工号)合同名称：合同编号：致：我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告。承包人：项目经理：日期：年月日审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、各份。CB17混凝土浇筑开仓报审表 (［］开仓号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土系统准备附：自检资料承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：年月日(审批意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。 CB18单元工程施工质量报验单(［］质报号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部机井单元工程(编码：1)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附：机井单元工程质量评定表。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：日期：2009年11月20日(核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。 CB23变更申请报告(［］变更号)合同名称：合同编号：致：(监理机构)由于原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书。2、承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期：年月日监理机构初步意见监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日设计单位意见设计单位：(全称及盖章)负责人：(签名)日期：年月日发包人意见发包人：(全称及盖章)负责人：(签名)日期：年月日批复意见监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、各1份。 CB26变更项目价格申报表(［］变价号)合同名称：合同编号：致：(监理机构)根据工程变更指示(监理［］变指号)的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。附件：变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。序号项目名称单位申报单价备注12345承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期：年月日说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。CB32施工月报(［］月报号)年第期年月日至年月日工程名称：合同编号：承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期：年月日 CB32施工月报(年月)(［］月报号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：陈仓区钓渭镇南村供水工程现呈报我方编写的2009年11.12月施工月报，请贵方审阅。随本施工月报一同上报以下附表：1、施工质量检验月汇总表。2、完成工程量月汇总表。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：年月日今已收到(承包人全称)所报年月的月报及附件共份。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期：年月日说明：1、施工月报一式份，由承包人填写，每月28日前报监理机构。监理机构签收后，承包人1份，监理机构、发包人各1份。 2、施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象、在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。CB32附表1材料使用情况月报表(［］材料月号)合同名称：合同编号：材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用量水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材柴油汽油炸药承包人：(全称及盖章)承办人：(签名)日期：年月日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。CB32附表2主要施工机械设备情况月报表(［］设备月号)合同名称：合同编号：序号机械设备本月工作台时完好率(%)利用率(%)名称型号/规格数量(台)12345678910承包人：(全称及盖章)承办人：(签名)日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。CB32附表4施工质量检验月汇总表(［］质检月号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：序号检验部位检验项目检验数量检验人检验日期检测结果(填报说明)承包人：陕西方舟建筑工程有限公司承办人：(签名)日期：年月日 说明：本表一式三份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。CB32附表6完成工程量月汇总表(［］量总月号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：序号分部工程名称分部工程编码单位合同工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量(填报说明)承包人：陕西方舟建筑工程有限公司承办人：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。 CB33验收申请报告(［］验报号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程合同编号：致：江河公司宝鸡监理部陈仓区钓渭镇南村供水工程项目已经按计划于2009年12月25日基本完工，验收文件也已准备就绪，现申请验收。□合同项目完工验收□阶段验收□单位工程验收□分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附件：1、验收报告、资料。承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理：(签名)日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)日期：年月日说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。 CB34报告单(［］报告号)合同名称：合同编号：报告事由：承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期：年月日监理机构意见。监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：年月日发包人意见：发包人：(全称及盖章)负责人：(签名)日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人、各1份。CB37施工日志(［］施工日志号)工程名称：陈仓区钓渭镇南村供水工程合同编码：发包人：宝鸡市陈仓区农村饮水工程指挥部办公室承包人：陕西方舟建筑工程有限公司项目经理： 施工日志填写人：日期：年月日天气白天夜晚施工部位、施工内容、施工形象施工质量检验、安全作业情况施工作业中存在的问题及处理情况管理人员及主要技术人员到位情况施工机械投入运行和设备完好情况 其他说明：本表由承包人指定专人填写，按月装订成册。宝鸡市农村安全饮水工程单元工程质量评定汇总表及工序质量评定表北京市中冠农村水利工程监理有限公司 西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部二00七年五月·宝鸡宝鸡市农村安全饮水工程土建单元工程质量评定表质量评定汇总表：01　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年　月　日项次工序名称质　量　等　级1砖砌体2浆砌石3模板安装4钢筋制作、安装5混凝土浇筑6土方开挖7土方回填8预制混凝土构件9灰土回填总评：优良　　　　　项，优良率　　　　　%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级 施工单位　　　　　年　　月　日监理单位　　　　　年　月　日宝鸡市农村安全饮水工程砖砌体工序质量评定表土建表01　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定　施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、砖的强度等级设计要求Mu2、砂浆强度等级设计要求M3、斜槎留置5.2.3条4、拉结筋及接槎处理5.2.4条5、砂浆饱满度≥80%6、轴线位移≤10mm7、垂直度≤5mm一般项目1、组砌方法5.3.1条2、水平灰缝厚度5.3.2条3、表面平整度清水5mm混水8mm4、顶面标高±15mm以内5、水平灰缝平直度清水5mm混水8mm检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　% 初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论　监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程石砌体工序质量评定表土建表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定　施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、石材质地坚硬，无风化剥落和裂纹。表面干净，强度及块径符合设计要求2、砂浆砂浆强度等级设计要求M3、砂浆饱满度≥80%4、砌筑工艺7.1.4条　　　7.1.5条7.1.6条5、勾缝砂浆标号符合设计要求，宽窄均匀、流畅、自然美观。一般项目1、轴线位移mm毛石基础20墙15料石毛料石基础20墙15粗料石基础15墙10细料石基础10墙102、墙面垂直度mm毛石每层20全高30料石毛料石每层20全高30粗料石每层10全高25细料石每层7全高203、基础和墙砌体顶面标高mm毛石基础±25墙±15料石毛料石基础±25墙±15粗料石基础±25墙±15 细料石基础±10墙±10检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程现浇结构模板安装工序质量评定表土建表03　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定　施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、模板及其支架应根据结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。2模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承受浇筑砼的重量、侧压力及施工荷载。3、底模拆除时砼的强度应符合表4.3.1规定。一般项目mm1、轴线位移52、底模上平标高±53、截面内部尺寸基础±10柱、墙、梁+4，-54、垂直度不大于5m6大于5m85、相邻两板面高低差26、表面平整度5检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　% 初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程钢筋制作安装工序质量评定表土建表04　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、钢筋进场时，应按现行国家标准《钢筋砼用热轧带肋钢筋》GB1499等的规定抽取试件作力学性能检验，其质量必须符合有关标准规定。2对有抗震要求的结构，其纵向受力钢筋应满足设计要求。3、钢筋加工、连接符合规范5.3、5.4之规定。4、钢筋安装时，受力钢筋的品种、级别、规格和数量必须符合要求。一般项目mm1、绑扎钢筋网长、宽±10网眼尺寸±202、绑扎钢筋骨架长±10宽、高±53、受力钢筋间　距±10排　距±5保护层厚度基础±10柱、梁±5板、墙±34、予埋件中心线位置5水平高差+35、绑扎钢筋、横向钢筋间距±206、钢筋弯起点位置20 检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程现浇混凝土工序质量评定表土建表05　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、水泥进场时应对其品种、级别、包装和出厂日期进行检查，并应对其强度、安定性及其它必要指标进行复检。2、粗、细骨料质量必须符合JGJ53、JGJ52的规定，并取样进行材料试验。3、混凝土配合比检查4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽取，取样与留置符合规范7.4.1条规定一般项目mm1、轴线位置基础15独立基础10墙、柱、梁8剪力墙52、垂直厚度层高≤5m8＞5m10全高（H）H/1000且≤303、标高层高±10全高±304设备基础坐标位置20 检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程土方开挖工序质量评定表土建表06　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、施工放样施工定位放样符合设计要求，已填写“施工放样报验单”。2、基面清理和处理符合设计要求，基面内无草皮、乱石、淤泥，洞穴已按设计要求及有关规范处理完毕。一般项目mm1、沟槽（基坑）高程0~+202、沟槽（基坑）几何尺寸±503、中心桩位置±20检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人 施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程土方回填工序质量评定表土建表07　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、沟槽清理无砖、石、土块、草皮等杂物，无积水2、土料不含有机质，不含冻土块，不含粒径大于5cm的石块一般项目1、土料含水量满足设计及施工要求2、铺土分层厚度符合规范要求3、压实度符合设计要求检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人 施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程预制混凝土构件质量评定表土建表08　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、用于混凝土构件预制的水泥、钢材、粗、细骨料的质量必须符合规范的规定，配合比符合设计要求。2、构件上的配筋、预埋件、插筋和预留孔洞的规格、位置和数量应符合标准图或设计的要求。且外观质量不应有严重缺陷。3、预制构件不应有影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差。4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽取，取样与留置符合规范7.4.1条规定一般项目mm1.长度板、梁＋10，－52.宽度、高（厚）度板、梁±53.直径井圈＋10，－54.预留孔中心线位置55.预留洞中心线位置156.主筋保护层厚度板＋5，－3梁＋10，－5 7.对角线差板108.表面平整度板、梁5检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程灰土回填工序质量评定表土建表09　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量标准施工单位检查评定记录监理单位验收记录1土料过筛，不得含有杂质，粒径不超过1.5cm2熟石灰过筛，粒径不超过0.5cm，无未熟化石灰块一般项目项次项目质量标准合格优良1灰土比例拌合均匀基本符合优良2填土厚度≤20cm基本满足符合3土量含水量15%～18%基本达到达到4灰土干容重不低于设计值设计值为检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人 施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级注：表中“一般项目”项次1处下划线上填写灰土比例。“三七”灰土则填三七；“二八”灰土则填二八。项次4填干容重设计指标。宝鸡市农村安全饮水工程管道单元工程质量评定表质量评定汇总表：02　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年　月　日项次工序名称质　量　等　级1沟槽开挖2管道敷设、安装3△管道试压4沟槽回填总评：优良　　　　　项，优良率　　　　　%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级 施工单位　　　　　年　　月　日监理单位　　　　　　年　月　日注：“△”为主要项目，只要在主要项目都达到优良，单元工程可评为优良，否则只能评合格。宝鸡市农村安全饮水工程给水管道沟槽开挖工序质量评定表单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、基面的清理和处理符合设计要求，基面内无草皮、树根、乱石、淤泥、积水等。洞穴已按设计要求处理。2、施工定位放样临时水准点及管道轴线控制桩已按要求布设，已填写施工放样报验单。3、弃土位置及高度符合设计要求，便于施工一般项目1、沟槽高程±15 mm2、沟槽宽度±503、中心桩位移±20检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程给水管道敷设、安装工序质量评定表管道表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、管材及配件材质生活饮用水管道选用的管材、管件、胶粘剂应具备卫生检验部门的检验报告或认证文件。2、配管按实测施工图进行配管，并进行预装配。3、特殊位置配管管道穿墙壁、楼板及嵌墙暗敷时，应符合规范4.1.7条规定（CECS41：92）。一般项目mm1、坐标位置502、标高±15每　米5 3、水平管道纵横方向弯曲每10米≯10室外架空、地沟、埋地每10米≯154、垂直度每　米3高度超过5米≯1010米以上，每10米≯10检测结果共检测　　　　点，合格　　　　点，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程给水管道试压工序质量评定表管道表03　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、试验压力（mpa）应为工作压力的1.5倍，但不得小于0.6mpa。2、试压　段长≤1.0km3、管道、附属物、回　填均合格，但接头部位必须明露。4、试验时间对粘结连接的管道，在24h后进行。5、加压末端封堵，注水排气。手动泵升压时间不得小于10min。6、稳压升至规定试验压力后稳压1h,观察接头是否有漏水现象。 7、补压稳压1h后，补压至规定的试验压力值，15min内的压力降不得超过0.05mpa。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级注：①此工序为主要项目，按分部工程管线布设长度及管线布设平面图，分桩号（区间）进行试压，表格对应填写。②打压试验方法详见管道工程监理实施细则宝鸡市农村安全饮水工程给水管道沟槽回填工序质量评定表管道表04　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、回填土料及填筑工序先用砂土或粒径不大于12mm的土壤回填至管顶上侧300mm处，给夯实后方可回填原土。2、控制　杂物管周围严禁尖硬物与管壁接触。3、灰土土料过筛，不得含有杂质，粒径不超过15mm；熟石灰过筛，粒径不超过5mm，无生石灰颗粒，搅拌均匀。一般项目1、埋置　　深度　室外大于500mm。室内大于300mm越路大于700mm 2、夯实铺料厚度每层≤200mm，分层夯实；素土、灰土干容重不小于设计值。3、压实面平整度管道两侧压实面高差不超过10cm.检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井单元工程质量评定表质量评定汇总表：01　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年　月　日项次工序名称质　量　等　级1施工准备2钻进成孔3疏孔、换浆、验孔4井管安装5△洗井、试验抽水、水质检验 6机井配套设施总评：优良　　　　　项，优良率　　　　　%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位　　　　　年　　月　日监理单位　　　年　月　日注：“△”为主要项目，只要在主要项目都达到优良，单元工程可评为优良，否则只能评合格。宝鸡市农村安全饮水工程机井施工准备工序质量评定表机井表01　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、定位放线必须满足设计及规划要求，高程、中心等控制点已布设，并加以可靠围护。2、施工作业指导书编制必须确保安全及成井质量，安全、低耗、优质、高效。3、钻机选择、设备安装设备的选择符合规范4.2.1表规定；安装、连接等符合规范规定。4、试钻试钻前应按照质量要求，检查机井钻进设备各零部件；不合格的不得使用。 5、泥浆循环系统泥浆循环系统必须满足施工储浆和沉砂的要求，槽长应大于15m。6、材料准备施工所需管材、滤料、粘土（球）及其它物料，必须在开钻前运至井场　，并保证充足、完好。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井成孔工序质量评定表机井表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、钻进方法及护壁措施必须符合规范SL256-2000第4.2.2条之规定。2、泥浆　　　　指标泥浆密度为1.1～1.2g/cm3;稠度为16～22S；含砂量：冲击钻进<8%，回旋钻进<12%；胶体率：冲击钻进不小于70%，回旋钻进不小于80%. 3、倾斜度符合SL256-2000第3.3.2条之规定。4、地层编录地层编录工作符合规范SL256-2000第4.2.3条之规定。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井疏孔、换浆、验孔工序质量评定表机井表03　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、疏孔符合规范SL256-2000，4.2.4-1条之规定。2、扫孔换浆符合规范SL256-2000，4.2.4-2条之规定。 3、验孔下井管前，应校正孔径、孔深和测斜。孔径不小于设计值20mm;孔深不小于±2/1000，孔斜不超过设计要求。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井井管安装工序质量评定表机井表04　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、井管　质量必须符合规范SL256-2000第4.2.6条之规定。2、井管　安装必须符合规范SL256-2000第4.2.5条之规定。 3、填砾填砾必须符合规范SL256-2000第4.2.7-1.2条之规定。4、封孔管外封闭必须符合规范SL256-2000第4.2.7-3.4条之规定。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井洗井和试验抽水工序质量评定表机井表05　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、洗井、　　　　　　试验抽水洗井和试验抽水应符合规范SL256-2000第4.2.8条之规定。2、出水量应达到设计出水量，不低于设计出水量的75%。 3、水质检验试验抽水终止前，必须采取水样，进行水质分析。4、沉淀物井底沉淀物厚度，应小于井深的5/1000。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井配套工序质量评定表机井表06　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、配套设备机井配套设备的选用应符合规范SL256-2000第5.2.1条之规定。装置效率不低于45%。 2、电气安装低压电器和电气设备的安装必须符合SL254-2000和GB50150-2000的规定。检测结果共检测　　　　项，合格　　　　项，合格率　　　　%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程蓄水池单元工程质量评定表质量评定汇总表：04　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年　月　日项次工序名称质　量　等　级1水池质量2水池抹灰3 4总评：优良　　　　　项，优良率　　　　　%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位　　　　　年　　月　日监理单位　　　　　　年　月　日宝鸡市农村安全饮水工程水池质量评定表水池表01　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年　月　日至年月日单元工程名称、部位检验日期年　月　日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目序号项目允许偏差（㎜）施工单位检查评定记录监理单位验收记录1轴线位置底板15池壁、柱、梁82高程垫层、底板、池壁、柱±103平面尺寸底板和池体的长宽L≤20m±2020≤L≤50±L/10004截面尺寸池壁、柱、顶板+10-5 洞、槽沟净空±105垂直度H≤5m85