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水电解质及酸碱平衡失调讲稿 概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的 正常体液分布一、水的分布总量男性60％女性50％细胞内液（男性40％，女性35％）水血浆（5％）细胞外液组织间液（15％） 正常体液分布二、电解质Na+ClˉHCO3ˉ蛋白质AG=10-15mmol/LK+Mg+HPO4ˉˉ蛋白质Na+ClˉHCO3ˉAG 水和钠的代谢紊乱水钠代谢调节口干尿渗透压下丘脑垂体后叶ADH尿血容量肾素ADS尿 低渗性脱水低渗性脱水(hypotonicdehydration)1.定义：失钠多于失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态(<135mmol/l)2.病因：a.胃肠道消化液持续性丢失b.大创面的慢性渗液c．应用排钠利尿剂：氯噻酮d．脱水时补水过多 低渗性脱水临床表现：1.口不干，尿不少2.口不干，尿少，出现血压不稳定3.出现神志改变低渗水 低渗性脱水诊断1.病因2.临床表现3.实验室检查a：尿比重，钠、氯量b：血钠测定：根据血钠值分轻、中、重三度c：Hb、BUN、红细胞计数，血细胞比容 低渗性脱水治疗1.原则：积极处理病因先快后慢关注其他改变2.计算公式：补钠量＝（正常值－测得值）×体重×0.6（0.5）3.临床估算：轻、中、重分别缺钠0.50.71.0/Kg4.第一个24小时补充丢失的（既往丧失量）一半5.适量补水思考题简述低渗性脱水的病理生理改变 水和钠的代谢紊乱高渗性脱水（hypertonicdehydration）1.口干，尿少（脱水3%）2.口干加重，尿更少，出现皮肤弹性差，眼球凹陷（脱水6%）3.出现神志改变（脱水9%）等渗水高渗 水和钠的代谢紊乱等渗性脱水Isotonicdehydration1.口不干，尿不少2.口不干，尿少，出现血压不稳定，皮肤弹性差，眼球凹陷3.出现神志改变等渗水 水和钠的代谢紊乱治疗：低渗脱水NaCl(g/Kg)高渗脱水H2O(%)等渗脱水轻度0.3－0.53%低＋高中度0.5－0.76%低＋高重度0.7－1.09%低＋高 低钾血症病因：1.摄入过少2.排除过多临床表现：1.神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减弱或消失2.消化道症状：恶心，呕吐，腹胀等 低钾血症检查：1.血钾＜3.5mmol/L2.ECG可能出现病理性U波分度：1.血钾3.0－3.5mmol/L为轻度2.血钾＜3.0mmol/L为重度 低钾血症治疗：1.增加摄入，能口服尽量口服2.静脉补钾：总量《8.0g/日速度《80gtt/min浓度《0.3％尿量》30ml/hr 高钾血症病因：1.摄入过多2.排除过少临床表现：无很特异性，主要是心律失常，可能出现心跳骤停ECG可能出现高而尖T波 高钾血症治疗：1.停止摄入2.降低血钾浓度：促进钾向细胞内转移阳离子交换树脂透析3.对抗心律失常：Ca剂 代谢性酸中毒metabolicacidosis分类：AG正常：碱丢失或盐酸增加AG降低：产酸增加 代谢性酸中毒调节机制：HCO3ˉH2O+CO2=H2CO3=H++HCO3ˉ肺肾HCO3ˉHCO3ˉ重吸收排H+泌NH3尿的酸化 代谢性酸中毒治疗：（正常值－测得值）XKgX0.4单位mmol 外科病人体液失调的诊断病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢...症状：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变...体征：脱水－皮肤弹性下降，体重下降低钾－腹胀　无力生化检查：血气分析PH,Hb,PO2,PCO2,BB,BE，AB，SB电解质(E4A)K+Na+Cl-Ca++co2cp血常规－红细胞压积（比容）37－51% 体液失调治疗中的注意要点1、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失衡）2、学会利用公式估计各个液体成分的补给量(水、钠、钾等）3、熟悉临床常用液体性质［晶体（等张、低张、高张）、胶体、水］及作用4、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度5、注意酸碱、电解质之间的相互影响　（钾、钙与碱性药物）6、监测生命体征(心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护)7、动态监测血生化、血常规、尿比重 病案分析男性，36岁，60Kg，因为肠梗阻2天入院，诉乏力，尿少，不能起坐。入院后当日呕吐消化液800ml。PE：神志清楚，T38.5，R24次/分，P105次/分，BP90/60mmHg,呼吸深快，有晍味，皮肤弹性差，眼球凹陷，心肺（－），肠鸣音消失，腱反射消失。Na136mmol/L,K2.5mmol/L,Ca2.2mmol/L,Cl92mmol/L,CO2CP14mmol/L1.体液失调的类型2.第一个24小时补液方案 病案分析诊断步骤1、病史、原发病因2、临床表现，体格检查3、实验室检查 病案分析诊断：1、等渗性脱水（中度）2、低钾血症（重度）3、代谢性酸中毒 病案分析生理需要量既往丧失量当日丧失量总量H2O2000ml60X6%=3.6Kg/2=1.8Kg=1800ml800ml5X60=300ml4900mlNaCl4g60X0.7=42g/2=21g800X0.9%=7.2g32g-7g=25gKCl3g8g1g8gNaHCO3(24-14)X60X0.4=240mmol240/2=120mmol=200ml5%NaHCO3 妇产科微创技术及护理新进展菏泽市立医院妇产科陈玲 古希腊医学寓言医学干预首先必须尽可能的无创伤，否则，治疗效果可以比疾病的自然病程更坏 妇产科无创或微创技术应用现代科技的电子、电热、光学等设备和技术，在直视或电子镜下代替肉眼直观，用或不用手术刀或以细微器械代替手术刀，力求以最小的路径或无切口，至最少的组织损伤或无损伤完成对体表或体内病灶的观察、诊断、治疗的技术。它具有手术中出血少、无痛、术后疼痛轻微、恢复快、瘢痕细小或无瘢痕。 妇产科微创技术所包含的内容腹腔镜手术腹腔镜辅助的小切口手术经阴道手术宫腔镜手术介入治疗 妇科腹腔镜的分类诊断性腹腔镜及Ⅰ类手术轻微的盆腔松解术卵巢活检卵巢囊肿穿刺术输卵管结扎术输卵管部分切除术子宫内膜异位症Ⅰ、Ⅱ类手术直径小于3cm子宫浆膜下肌瘤摘除术 腹腔镜Ⅱ手术中重度的盆腔松解术输卵管。卵巢切除术子宫浆膜下肌瘤挖除术腹腔镜辅助下阴式子宫切除术直径小于3cm子宫肌壁间肌瘤挖除术 腹腔镜Ⅲ手术腹腔镜下输卵管吻合术盆腔腹腔广泛粘连松解术（肠、输尿管、膀胱等脏器的粘连全子宫切除术 腹腔镜Ⅳ手术盆腔淋巴节切除术根治性子宫切除术卵巢癌细胞减灭术输卵管切除术及再植术肠切除术 腹腔镜的适应症绝大多数女性盆腔器官的疾病进行诊断处理能在剖腹手术下完成的几乎均可以，但手术效果在争论之中使用腹腔镜可完成绝大多数妇科手术，具有比剖腹手术多的优点 腹腔镜的适应症输卵管妊娠输卵管良性疾病多囊卵巢综合症卵巢良性肿瘤卵巢整形子宫肌瘤挖除术子宫切除术不孕症检查子宫内膜异位症 妇科腹腔镜手术的禁忌症（相对）弥漫性腹膜严重的低血容量性休克肠梗阻心功能Ⅲ级巨大腹部包块宫内妊娠大于16周盆腔脓肿腹壁多次外科手术膈疝晚期卵巢癌肺部慢性疾病相对禁忌症：肥胖、重度粘连、腹部瘢痕、癌症、腹壁疝、妊娠、低血容量休克、肠穿孔般弥漫性腹膜炎。以前是绝对禁忌症。现在已有突破性报道 腹腔镜手术的特点腹腔镜优点损伤小出血少恢复快腹壁瘢痕小，手术后盆腔粘连少诊断与治疗同时进行 腹腔镜手术的缺点损伤血管、肠管、膀胱、输尿管创伤上不是微创是巨创腹腔镜手术的费用高扩大了医生的视野失去了触觉功能。取决的条件：手术经验与技术仪器设备是否完全功能是否正常手术人员配合是否协调腹腔镜手术的优缺点同时并存 手术前准备手术前的诊断与评价：手术前的检查诊断有利于减少并发症的发生，降低损伤的发生率，提高手术的成功率常规检查：病史、体格检查、验血、尿、便、肝肾功能、凝血功能。盆腔检查、宫颈细胞涂片血型、交叉配血及肠道准备心理支持，缓解不同的心理应激 手术前准备手术野的准备：脐孔处的清洁。同一般手术准备手术前导尿。手术结束可去除导尿管肠道准备：手术前给予清洁洗肠，如一般的手术可在手术前当晚给予清洁洗肠 腹腔镜手术的体位手术中体位：膀胱截石位。手术开始后改为头低脚高位，有时还需要向左或向右侧卧位注意：摆放膀胱截石位。两腿上的关节伸展时，要小于60度以防损伤神经双臂不要过度外展臀部突出于手术台，利于对子宫的操作 腹腔镜手术出血的预防与处理手术中出血的预防做好术前准备。手术开始后可预防使用止血剂如：立止血手术中使用水分离来预防出血 手术中出血的处理预防使用止血药物保持腹腔内的一定的压力局部渗血可用止血纱布或胶等电凝止血缝合止血 手术后护理手术后的内容取决于麻醉方式、术式、患者年龄、病情、是否有并发症全麻手术后护理：生命体征观察饮食管理：呼吸道管理：喉部不适：气管阻塞疼痛管理伤口管理引流管理体位护理抗生素使用管理尿管管理右侧肩痛下肢静脉血栓 全麻手术后护理：生命体征观察：血压、脉搏、呼吸，并常规给予低流量吸氧3~4h，以中和过多吸收的CO2。腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血流动力学的改变，因此术后应注意监测的变化直至平稳，减少不适。 呼吸道管理：喉部不适、气管阻塞全身麻醉，气管插管损伤气管黏膜，麻醉没有清醒，咳嗽反射较弱，易发生咽喉部疼痛、咳嗽、痰多。护理：可口服含片及祛痰药，协助患者翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物；用生理盐水10mL加入糜蛋白酶一支、庆大霉素8万u和地塞米松5mg培做超声雾化吸入， 饮食管理术后6h可进流食，如米汤、菜汤、萝卜汤等，未排气前禁食鸡蛋、牛奶、豆浆、甜品等食物，以免引起肠胀气。排气后进半流食，少食多餐，术后第2天可视情况给予软食或普食。 胃肠道反应恶心、呕吐原因：多因麻醉药物所致及c02人工气腹引起催吐中枢兴奋性增高，麻醉作用消失后即可停止。术前应禁食12h、禁水8h，以防手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸人性肺炎，还可防止术后腹胀。术后早期(6h内)吸入高浓度氧可显著降低手术后24h内恶心、呕吐发生率，术后持续吸氧也可加速排除腹腔内残留气体，纠正高碳酸血症，减少术后恶心、呕吐的发生。患者应头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，指导患者用手按压穿刺口，减轻呕吐时增加腹压对穿刺口的影响。减少各种刺激，保证充足睡眠，加速麻醉药物的排泄。 疼痛管理腔镜手术为微创手术，疼痛轻微，但对个别痛阀值低的患者，提早予以止痛剂腹腔镜手术因切口小，术后很少需要止痛药来控制疼痛，通过取舒适体位，分散注意力等方法疼痛多可缓解，如盆腔粘连严重，手术时间较长而引起腹痛较重者可应用适量止痛药物。 右侧肩痛原因：患术后出现锁骨周围疼痛，是由于腹腔镜手术中气腹压力过高及C02气体残存在腹腔中刺激膈神经反射所致。体位影响：头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。术后护理：持续低流盈吸氧变换体位，让CO气体向盆腔聚集，必要时肌肉注射盐酸哌替啶，2—3d后疼痛可缓解 伤口管理穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创口贴牵拉不牢导致的穿刺孔渗血。主要表现为切口渗血。特别脐窝部。不可忽略对腹部伤口的观察。如伤口渗血多，应警惕有内出血。切口感染穿刺口愈合不良，一方面与皮肤清洁消毒不彻底有关。 引流管理腹腔引流管可引流出盆腔内的渗血、渗液和冲洗液，并可观察有无内出血及感染。引流管堵塞，可引发手术创面渗血及腹腔冲洗液潴留，导致术后发热甚至盆腔积血。术后应保持引流管通畅 尿管管理尿管一般保留12~24h，注意保持引流通畅，观察尿量及颜色。诊断性、附件手术者，尿管可于术后4~6h或当日拔除。广泛子宫切除等手术者，留置尿管的时间应延长至7~14d，拔管后不能自行排尿，可再次留置尿管5~7d。有泌尿系器官损伤者，尿管留置时间可相应延长。 体位护理麻醉未清醒时去枕平卧6h，清醒后，嘱患者多活动四肢，以避免静脉血栓形成，特别术中患者需膀胱截石位患者，术后更要加强双下肢的护理。鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。 腹腔镜常见并发症并发症有与穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症、手术体位并发症等。这些并发症不同程度地影响了手术质量和患者预后 腹腔镜并发症并发症皮下气肿膀胱输尿管损伤血栓形成眼部不适低血容量性休克 切口并发症切口皮下气肿：在反复穿过程中偏离了首次穿刺途径，形成假道，一定负压的二氧化碳(CO，)通过假道溢入皮下组织。瘦质型患者皮下组织疏松，缺乏皮下脂肪组织对CO气体的阻挡作用，气体扩散至皮下·手术时间过长、持续气腹压力过高，都是皮下气肿形成的原因。 膀胱和输尿管损伤由于膀胱临近子宫，在分离粘连的膀胱和子宫时，易导致膀胱损伤。术后应重视病人主诉，患者术后应注意观察尿量，观察腹腔引流液的性质。有无腹胀、腹痛、一侧腰痛、发热、阴道排液等症状，发现异常及时通知医生。 眼部不适手术时头低脚高位时间过长常会引起颈部、面部充血、水肿及角膜干燥。患者术后出现眼部不适、流泪和角膜充血。出现视觉模糊，上睑无法下垂、眼球水肿、眼球上翻术中用生理盐水纱布覆盖眼睛，尽量闭合双眼，可防止上述情况的发生。给予氯霉素眼药水滴眼，夜间涂金霉素眼膏，温毛巾敷眼部、滴眼药水症状在1—3d后消失。必要时可给予镇静剂 下肢静脉淤血和血栓形成危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1h者，发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48h左右出现腓肠肌疼痛，B超检查可确诊。予以尿激酶静脉滴注，7d后缓解。腹腔镜手术时间超过1h者，常规使用弹力袜或下肢缠弹力绷带，至术后下床为止.鼓励患者术后多活动下肢，尽早下床活动。 低血容量性休克低血容量性休克前兆，表现为意识清醒，面色、唇色苍白，寒战，肢体温冷，脉搏细弱，心率加速至140—160次／分，血压80—90／50—60mmHg；有的患者表情淡漠，反应迟钝，另有患者烦躁不安，精神紧张迅速建立多条静脉输液通路，快速输入生理盐水、平衡溶液，恢复有效循环血量，并补充全血、血浆、右旋糖酐等，密切观察生命体征根据监测结果及患者的反应随时调整补液量和补液速度；1—2h后当补液量达到2000—4000mL时，患者脉搏增强，脉率、血压逐渐正常， 腹腔镜展望回顾100多年的历史：无痛、无菌、整形、显微、体外循环、器官移植腹腔镜手术自动化：机器人其他学科微创手术的发展促进妇产科微创手术发展腹腔镜手术技术实验室促进腹腔镜微创手术的发展 谢谢