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水电解质代谢和酸碱平衡失调2 一、正常体液平衡（复习）正常体液平衡水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡体液平衡失调有关概念容量失调、浓度失调、成分失调 (一)水平衡1.体液的含量与分布细胞内液：40%(35%)细胞外液：20%组织间液：15%血浆：5%体液的含量与性别、年龄、体型有关 分布特点：细胞内外阴、阳离子构成不同;各体液中阴、阳离子数不一致;电中性法则；渗透压平衡法则。2.生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动。 3.电解质的出入平衡钠离子的平衡摄入:100~200mmol/d5～6克/天。几乎全部经小肠吸收。排出:肾、皮肤 钾离子的平衡摄入：２～３克／天排出：肾、粪便(三)水电解质平衡的调节抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)醛固酮(aldosterone，ADS) 抗利尿激素的调节作用 醛固酮的调节保钠，保水，排钾，排氢 二、体液代谢紊乱1.容量失调等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。分类细胞外液缺乏——缺水细胞外液过多——水中毒2.浓度失调细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠血症、高钠血症。 分类细胞外液钠减少——低钠血症细胞外液钠增加——高钠血症3.成分失调细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响。分类低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。 （一）高渗性脱水概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。1.病因(1)水摄入不足(2)水排出过多 2.病理细胞外液高渗→下丘脑口渴中枢→口渴饮水ADH↑→水重吸收↑→尿量↓ 缺水↓→血容量→醛固酮↑故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。 3.临床表现轻度（失水占体重2~4%）：口渴（最早出、最突出的症状）中度（失水占体重4~6%）：粘膜干燥、皮肤弹性减低、眼窝凹陷、尿量减少尿比重升高重度（失水占体重﹥6%）：高热、抽搐、神志不清或昏迷（中枢神经系统功能障碍） 4.诊断（1）病史（2）临床表现:（3）实验室检查：尿比重增高；血Na+>150mmol/L；血液浓缩：RBC↑、Hb↑、Ht↑ 5.治疗原则（1）去除病因（病因治疗）（2）补充水分（按临床分度估计失水量）饮水静脉补给5%葡萄糖溶液（3）适补钠低渗盐溶液（0.45%NaCl） 思考题？为什么高渗脱水还需补钠？ （二）低渗性脱水概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水增多，细胞外液减少。 1.病因（1）消化道液慢性丢失（2）大面积烧伤创面的慢性渗液（3）长期应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）（4）治疗不当（补水过多） 2.病理特点细胞外液渗透压↓→ADH↓→肾重吸收↓→尿量↑（早期）血容量↓→肾素醛固酮兴↑→重吸收↑→尿少↓剌激垂体后叶--ADH↑ 3.临床表现临床特点：周围循环衰竭出现早。轻度缺钠（<135mmol/L＼0.5/kg/体重）乏力,头昏,手足麻木尿钠↓,少尿。中度缺钠（<130mmol/L＼0.5～0.75/kg/体重）乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。重度缺钠（<120mmol/L＼0.75～1.25/kg/体重）乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。 4.诊断（1）病史（2）临床表现（症状与体征）（3）检查：尿中Na+、Cl-减少或缺乏；尿比重<1.010血Na+<135mmol/L；血液浓缩：RBC↑、Hb↑、Ht↑ 5.治疗原则（1）去除病因（病因治疗）（2）补充钠盐（按临床缺钠程度估计）轻度、中度一般补充5%葡萄糖等渗盐水（首选平衡盐溶液）和血容量重度先补高渗盐水３％～５％NaCl200~300ml，纠正低渗状态，尔后根据病情再决定输液。 思考题？低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？ （三）等渗性脱水概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。1.病因（1）消化道液急性丢失（2）体液“内丧失” 2.病理特点血容量下降↓→肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓→肾素—醛固酮系统兴奋→水钠重吸收↑→　尿量↓。 3.临床表现临床特点：既有缺水症状，又有缺钠症状。（高渗脱水和低渗脱水的混合表现）细胞外液急剧丢失达4%——出现血容量不足细胞外液急剧丢失达6%——出现周围循环衰竭（休克）失水量按高渗性脱水来估计 4.诊断（1）病史（2）临床表现（症状与体征）（3）实验室检查：尿少、尿比重正常；血Na+135~150mmol/L（在正常范围内）血液浓缩：RBC↑、Hb↑、Ht↑ 5.治疗原则（1）去除病因（病因治疗）（2）补充等渗盐水和5%葡萄糖溶液、补充血容量以平衡盐溶液补充 思考题？等渗性缺水细胞外液容量如何变化？ 三、钾代谢失调（一）低钾血症血清K+低于3.5mmol/L时，称为低钾血症。1.病因(1)钾摄入不足(2)钾丢失过多(3)钾分布异常(4)代谢性碱中毒 2.临床表现主要为神经肌肉的兴奋性降低，心肌的应激性增强，消化功能不良所谓缺钾“三联”征。(1)中枢、神经–肌肉系统症状(2)消化道系统症状(3)心血管系统症状 3.诊断(1)病史(2)临床表现：出现缺钾“三联征”表现(3)实验室检查：血清K+<3.5mmol/L(4)心电图：T波低平、出现“u波”可确诊 4.治疗原则去除病因补充钾盐（口服、静脉滴注）5.补钾注意事项：做到——无尿不补钾、浓度不过高、滴速不过快、总量不过大。 （二）高钾血症血清K+>5.5mmol/L1.病因补钾过量细胞破坏肾功能障碍酸中毒 2.临床表现高血钾对神经肌肉和心血管的毒害较低血钾严重。(1)神经肌肉症状——四肢乏力、重者出现软瘫，呼吸肌麻痹(2)刺激神经末梢——全身麻木、皮肤苍白、发冷(3)心肌兴奋性下降——心跳缓慢或心律不齐，甚至心脏停搏（停止于舒张期） 3.诊断(1)病史(2)临床表现：(3)实验室检查：血清K+>5.5mmol/L(4)心电图： 4.治疗原则：去除病因，降低血钾，保护心功能。5.治疗措施：“禁、抗、转、排”。(1)严格禁止含钾食物和药物的摄入(2)保护心功能：10%葡萄糖酸钙20ml+25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注(3)降低血钾浓度：输高渗葡萄糖＋胰岛素和碱化血液(5%碳酸氢钠液)(4)促使钾的排出：血液透析（指征—血清K+>6.5mmol/L） 四、酸碱平衡失调（一）复习正常酸碱平衡血液正常pH7.35~7.451.血液缓冲系统特点：发挥作用快、调节能力有限2.肺调节特点：调节量大，只能对挥发性酸起作用（碳酸、酮体）3.肾调节特点：调节速度慢，可排出非挥发性酸和过多的碱 （二）代谢性酸中毒1.概念：血中H+、HCO3-为代谢性酸中毒。2.病因(1)体内产酸过多(2)碱性物质丢失(3)肾脏排酸障碍 ３.临床表现(1)呼吸代偿表现：最突出症状量呼吸加深加快，呼气中带有酮味（烂萍果味）；(2)心血管系统表现：面部潮红、口唇樱桃色、心律失常、心音低弱、血压下降；(3)中枢系统表现：头痛、头晕、嗜睡或昏迷。(4)化验检查：血pH、HCO3-、CO2CP、BE ４.诊断病史临床表现血气分析确诊：pH↓，HCO3-↓，CO2CP↓ ５.治疗去除病因补给碱性溶液（5%NaHCO3）补碱注意事项：①一般成人先给5%NaHCO3首次剂量，尔后根据化验结果调整；②碱性溶液应单独补给；③应从补液总量中减去等量的含钠液体；④酸中毒纠正后，应注意补充氯化钾和氯化钙。 思考题？代谢性酸中毒在什么情况下需补碱？ (三)代谢性碱中毒1.概念血中H+、HCO3-为代谢性碱中毒。2.病因体内酸性物质丢失过多碱性物质摄入过多严重缺钾 3.临床表现呼吸系统表现：呼吸变浅变慢手足麻木、甚至手足抽搐4.治疗去除病因补给等渗盐水、氯化钾或盐酸 (四)呼吸性酸中毒1.概念血pH↓﹤7.35、PaCO2↑(35~45mmHg)2.病因疾病因素：支气管痉挛、压迫、异物。肺气肿、水肿、气胸、肺广泛纤维化。心跳骤停等。医源因素：麻醉过深、镇静剂用量过大、呼吸机使用不当。 3.病理生理H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHO3和NaH2PO4，后者随尿排出肾脏调节H+和NH3生成↑，并形成NH4+随尿排出H+-Na+交换↑，排H+↑、重吸收NaHO3↑ 4.临床表现呼吸困难、头疼、胸闷、乏力、紫绀。严重-血压下降、谵妄、昏迷。5.诊断病史临床表现血气分析pH↓、PaCO2↑、HCO3- 6.治疗治疗原发病改善通气状况气管插管或气管切开调整呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、吸入气氧浓度调节在0.6～0.7之间） （五）呼吸性碱中毒1.概念血pH↑﹥7.45、PaCO2↓2.病因过度换气：发热、创伤、感染；中枢神经系统疾病、癔病、精神过度紧张；轻度肺水肿、低氧血症、肝衰。呼吸机使用不当 3.病理生理PaCO2↓→呼吸变浅变慢→CO2排出↓肾脏调节H+和NH3生成↓，并形成NH4+↓H+-Na+交换↓，排H+↓、重吸收NaHO3↓ 4.临床表现眩晕、心跳加速。口周、手足麻木、针刺感；肌肉震颤、手足抽搐。危重患者出现呼碱预后不良或发生ARDS5.诊断：病史和临床表现血气分析：pH↑PaCO2↓HCO3-↓ 6.治疗积极治疗原发病增加呼吸道死腔，减少CO2排出，或吸入含5%CO2的氧气呼吸机使用不当应调整参数使用10%葡萄糖酸钙治疗手足抽搐。 五、临床处理基本原则1.详细收集病史、认真检查病人体征导致体液失衡的原发病存在的资料体液代谢失调的症状与体征2.急诊的化验检查血、尿常规，肝肾功能、血糖血电解质测定动脉血气分析血、尿渗透压（必要时） 3.综合分析、明确体液失调的类型和程度4.积极治疗原发病同时，制订液体疗法的治疗方案（注意分清轻重缓急、依次处理）。首先应处理的是：积极恢复病人的血容量及时纠正病人的缺氧状况严重的酸、碱中毒重度的高钾血症治疗遵循边观察、边治疗、边调整的方案 1.补充日生理需要量2.发热、大量出汗和气管切开应增加水分的补充量六、体液失调的预防 1.补液原则(1)去除病因(2)补充血容量(3)纠正酸碱平衡失调(4)注意补钾（尿量﹥30ml/h)治疗举例 2.补液具体要求(1)补充当日需要量（日生理量）(2)补额外丧失量前一日出汗、气管切开、胃肠引流量等(3)补充已经丧失量当日补1/2，余下部分在第2~3天补足 练习题1.高渗性缺水亦称：()A.原发性缺水B.继发性缺水C.慢性缺水D.急性缺水E.混合性缺水 2.高渗性脱水伴有神经系统症状明显时，为:()A.重度脱水B.中度脱水C.轻度脱水D.缺水占体重的2~4％E.脱水占体重4~6％ 3.关于低渗性脱水，哪项是错误的？()A.手足麻木B.恶心呕吐C.视力模糊D.明显口渴E.脉压变小 4.关于等渗性脱水下列哪项不正确：（）A.外科临床最多见B.水、钠急剧丧失C.血清钠明显降低D.口渴不明显E.治疗以补充生理盐水为主 5.低渗性脱水:()A.口渴，尿少，尿比重高B.头晕，乏力，恶心，尿少，尿比重低C.口渴，恶心，乏力，尿少D.口渴，尿少，尿比重低E.皮肤弹性差，浅静脉萎缩 6.等渗性脱水大量输入等渗盐水可导致：（）A.血钾过高B.血氯过高C.血镁过高D.血钠过高E.血钾过低 7.关于低钾血症下列哪项错误：（）A.常伴有碱中毒B.心跳停止于收缩期C.心电图T波低平、出现U波D.血管收缩E.患者有肠麻痹、腹胀 8.重度等渗性脱水时，补液宜用:()A.平衡盐溶液B.等渗盐水C.5％葡萄糖盐水D.5％碳酸氢钠溶液E.右旋糖酐 9.代谢性酸中毒时最突出的临床表现为：()A.呼吸快而浅B.呼吸慢而浅C.尿液呈碱性D.钾离子进入细胞内E.呼吸深而快 10.高血钾症引起心律失常时首要措施是立即注射:()A.5%碳酸氢钠B.10%葡萄糖酸钙C.50%葡萄糖加胰岛素D.生理盐水E.11.2%乳酸钠 11.代谢性酸中毒下列哪项是正确的:()A.主要由于体内H2CO3增高所致B.由于大量呕吐胃内容物所致C.由于大量利尿所致D.体内HCO3―减少所致E.体内钾缺乏所致 12.关于代谢性碱中毒，下列哪项错误:()A.主要由体内HCO3―增多所致B.多由于幽门梗阻合并持续性呕吐所致C.常出现手足抽搐体征D.血化验pH升高及HCO3―升高E.严重病例应大量给予等渗盐水 结构方程模型多组分析方法 第一部分结构方程模型简介第二部分多组分析步骤介绍 第一部分结构方程模型简介 一、定义：结构方程模型（SEM）是一种建立、估计和检验因果关系的多元统计分析技术。 二、特点1、借助于理论进行建模;2、检验理论模型是否有效；验证所得的因子是否与理论概括吻合； 3、可同时考查多组变量间的关系；4、可检验自变量对因变量的直接效应和间接效应。5、可将测量误差包含在模型中，增加了检验结果的可信性和理论的解释力。 第二部分多组分析方法介绍 一、为什么要用SEM多组分析？研究者需要处理来自多个样本的数据，比如性别数据、时间数据时，须使用SEM多组分析来检验假设模型在不同样本间是否相等。 二、SEM多组分析思路简介1、基本思想:考查不同的调节变量对模型整体的作用程度。 2、基本做法：限定后卡方与限定前卡方做差；相应的自由度也做差。逐步对各类参数进行限定 如果卡方差（即Δχ2）在相应的自由度差（Δdf）上显著，即说明该调节变量对模型的作用显著，模型在相应的限定上存在差异。 如果Δχ2不显著，即说明调节变量对模型的作用不显著，模型稳定。 3、多组分析检验要依次限定：测量权重：潜变量在观测变量上的负荷结构权重：潜变量之间的回归系数 结构协方差：误差项之间的相关系数结构残差：潜变量的误差测量残差：观测变量的误差 4、多组分析的前提条件：检查各组与模型的拟合情况相差不大相差较大可做多组比较不可做多组比较 步骤一：建立理论模型步骤二：分别计算各组数据与理论模型的拟合指数。步骤三：定义组别步骤四：限定模型5、SEM多组分析操作步骤 步骤五：调入数据步骤六：设定分析特征点击View菜单下的AnalysisProperties，Output标签下选择：Minimizationhistory（输出迭代运算过程），Standardizedestimates（输出标准化估计值） Squaredmultiplecorrelations（输出R2），Modificationindices（输出模型修正指标），Indirect,direct&totaleffects（输出间接、直接和总的影响效应），Criticalratiosfordifferences（输出模型差异比较临界值）。 Estimation标签下选择：Estimatemeansandintercepts（估计平均数和截距）。使用重复测量或跟踪数据 步骤七：提交系统运算第一格中的红色箭头闪亮，表示已得出数据与模型的拟合指数；第二格中的出现“OK”表示所有模型都已被识别。 步骤八：查看检验结果点击View菜单下TextOutput 6、SEM多组分析结果汇报步骤一：记录多组分析结果数据（见表1）步骤二：计算Δχ2并检验显著性步骤三：考查差异显著的路径（PairwiseParameterComparisons） 若某对路径差异的绝对值大于1.96或者2.58，即说明其对应的路径在α=0.05或者α=0.01水平上差异显著。 数据演练