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04病理生理学课件水电代谢紊乱2八版教材 脱水脱水热低渗性脱水高渗性脱水名词解释【复习上次课内容】 4.代谢性酸中毒时过度通气可产生：A.水肿B.水中毒C.低渗性脱水D.等渗性脱水E.高渗性脱水【单项选择题】 4.哪一种水电解质失衡会发生脱水热？A.等渗性脱水B.高渗性脱水C.低渗性脱水D.低血钠症E.低血钾症【单项选择题】 水钠代谢紊乱依体液容量和血钠浓度分类体液容量脱水血钠升高：高渗性脱水血钠降低：低渗性脱水血钠正常：等渗性脱水血钠正常：水肿edema【水钠代谢紊乱的具体类型特点】血钠降低：水中毒 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 问题：●从医学角度来看，什么是水肿?●怎样知道患者有无水肿? 五、水肿（edema）1.概念：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。积液(积水)（hydrops）水肿水肿是等渗液的积聚。注意 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 （5）按按压时有无凹陷全身性水肿局部性水肿肾性水肿肝性水肿心性水肿皮下水肿脑水肿肺水肿营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿炎性水肿非炎性水肿凹陷性水肿非凹陷性水肿2.水肿的分类水肿（1）按水肿波及的范围（2）按发病原因（3）按发生水肿的器官（4）按水肿液的性质 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 水肿水肿的发生机制（1）血管内外液体交换平衡失调－－组织液生成多于回流（2）体内外液体交换平衡失调－－钠、水潴留 毛细血管平均压：20mmHg组织间隙流体静压：-10mmHg血浆胶渗压：25mmHg组织间隙胶渗压：15.0mmHg=(17-(-6.5))-(28-5)=23.5-23=0.5mmHg①正常血管内、外液体交换 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：①毛细血管流体静压增高③微血管壁通透性增加④淋巴回流障碍②血浆胶体渗透压降低 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：①毛细血管流体静压增高常见原因：静脉压↑充血性心力衰竭全身V压↑全身水肿 水肿－－炎性水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：①毛细血管流体静压增高充血性心力衰竭－全身V压↑－全身水肿；肿瘤压迫静脉；静脉血栓形成－局部Cap压↑－－局部水肿动脉充血－Cap压↑常见原因：全身或局部的静脉压↑ 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：①毛细血管流体静压增高③微血管壁通透性增加④淋巴回流障碍②血浆胶体渗透压降低 水肿血浆白蛋白的含量（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：②血浆胶体渗透压降低白蛋白降低的常见原因：A蛋白质摄入不足 水肿D蛋白质分解代谢增强（慢性消耗性疾病，如慢性感染，恶性肿瘤等）（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：②血浆胶体渗透压降低白蛋白降低的常见原因：B蛋白质合成障碍（肝硬化，严重的营养不良）C蛋白质丧失过多（肾病综合征）A蛋白质摄入不足 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：①毛细血管流体静压增高③微血管壁通透性增加④淋巴回流障碍②血浆胶体渗透压降低 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：③微血管壁通透性增加原因：直接损伤微血管壁或通过炎性介质见于：各种炎症和昆虫咬伤 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：①毛细血管流体静压增高③微血管壁通透性增加④淋巴回流障碍②血浆胶体渗透压降低 水肿（1）血管内外液体交换平衡失调的机制：④淋巴回流障碍恶性肿瘤堵塞淋巴管；乳腺癌根治术等摘除淋巴结；丝虫堵塞淋巴管。淋巴管发育不全。原因：象皮肿 水肿水肿的发生机制（1）血管内外液体交换平衡失调－－组织液生成多于回流（2）体内外液体交换平衡失调－－钠、水潴留 (2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留水肿球-管平衡重吸收60%～70%远曲小管和集合管重吸收一部分0.5%～1%滤过与重吸收的关系：滤过多重吸收也多滤过少重吸收也少 球-管平衡球-管失衡滤过率↓滤过率↓滤过率正常重吸收钠水正常重吸收钠水↑重吸收钠水↑球-管失平衡基本形式示意图(2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留水肿 (2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留水肿机制：1）肾小球滤过率下降2）近曲小管重吸收钠水增多3）远曲小管重吸收钠水增多 (2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留水肿机制：1）肾小球滤过率下降单位时间内两肾生成的超滤液量影响因素： 影响肾小球滤过率的因素有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小球毛细血管血压囊内压血浆胶体渗透压肾血浆流量滤过系数 ★继发：有效循环血量明显减少(2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留1）肾小球滤过率下降★原发：广泛的肾小球病变急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎充血性心力衰竭肾病综合征等水肿交感－肾上腺髓质，RAAS入球小动脉收缩→肾血流量↓→GFR↓→加重钠水潴留 (2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留水肿机制：1）肾小球滤过率下降2）近曲小管重吸收钠水增多3）远曲小管重吸收钠水增多 ★肾小球滤过系数（filtrationfraction,FF）增加FF＝肾小球滤过率／肾血浆流量疾病：充血性心力衰竭肾病综合征(2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留2)近曲小管重吸收钠水增多有效循环血量减少肾血流量减少水肿★心房利钠肽（ANP）分泌减少 肾小球滤过分数增加示意图 (2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留水肿机制：1）肾小球滤过率下降2）近曲小管重吸收钠水增多3）远曲小管重吸收钠水增多 ★醛固酮增多灭活减少②肾素一血管紧张素一醛固酮系统被激活★抗利尿激素分泌增加(2)体内外液体交换平衡失调－钠水潴留3)远端小管和集合管重吸收钠水增加分泌增加①充血性心力衰竭时水肿 水肿水肿的发生机制（1）血管内外液体交换平衡失调－－组织液生成多于回流（2）体内外液体交换平衡失调－－钠、水潴留 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 4水肿的特点（1）水肿液的性状：据蛋白含量不同，分为水肿 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的病因水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 凹陷性(pittingedema)水肿4水肿的特点（2）水肿的皮肤特点：非凹陷性－显性水肿(frankedema)－隐性水肿(recessiveedema)组织间隙中有胶体网状物肿胀、弹性差、皱纹变浅皮下水肿－重要体征 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的病因水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 水肿4水肿的特点（3）全身性水肿的分布特点：特点与下列因素有关：重力效应组织结构特点局部血液动力学因素口诀：肾上，心下，肝中间 水肿4水肿的特点（3）全身性水肿的分布特点：心性水肿（右心衰）首先发生在身体下垂部位（下肢，足踝部） 肝性水肿发生在腹部（腹腔积液，腹水）水肿4水肿的特点（3）全身性水肿的分布特点： 水肿4水肿的特点（3）全身性水肿的分布特点：肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿，然后向下扩展。 水肿4水肿的特点（3）全身性水肿的分布特点：心性水肿（左心衰）发生水肿的部位为肺脏 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的病因水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 水肿5水肿对机体的影响抗损伤作用：炎性水肿可稀释毒素、运送抗体不利影响：细胞营养障碍组织器官功能障碍 【水肿的讲授内容】水肿的概念水肿的分类水肿的病因水肿的发病机制水肿的特点水肿对机体的影响防治原则水肿液的性状水肿的皮肤特点全身性水肿的分布特点 水肿6水肿的防治原则●积极防治原发病●利尿、补充血浆白蛋白、减少钠水的摄入 【检测及课后复习题】选择题：调节钠水平衡的主要器官是A.皮肤B.肺C.胃肠D.肾E.汗腺 【检测及课后复习题】选择题：由于组织间液生成增多而发生水肿的机制是A.毛细血管流体静压增高B.微血管壁通透性增高C.血浆胶体渗透压降低D.淋巴回流受阻E.以上都是 【检测及课后复习题】选择题：下列哪项不是组织间液体积聚的原因A.毛细血管内压增加B.血浆胶体渗透压升高C.组织间液胶体渗透压升高D.微血管壁通透性升高E.淋巴回流受阻 【检测及课后复习题】选择题：使近曲小管钠水重吸收增多导致球－管失衡的因素是：A.利钠激素分泌增多B.ADH分泌增多C.醛固酮分泌增多D.肾小球滤过分数增加E.肾小球滤过率增加 【检测及课后复习题】选择题：区分渗出液和漏出液的主要依据是A.晶体成分B.细胞数目C.蛋白含量D.酸碱度E.比重 【检测及课后复习题】选择题：低蛋白血症引起水肿的机制是A.毛细血管内压增加B.血浆胶体渗透压下降C.组织间液胶体渗透压升高D.微血管壁通透性升高E.淋巴回流受阻 【检测及课后复习题】选择题：水肿首先出现于身体低垂部，可能是：A.肾炎性水肿B.肾病性水肿C.心性水肿D.肝性水肿E.肺水肿 【检测及课后复习题】问答题1：什么是水肿？过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为～。水肿的发病机制有几方面？是什么？两方面：血管内外液体交换平衡失调－组织液生成过多体内外液体交换平衡失调－钠水潴留 问答题1：致血管内外液体交换平衡失调的原因有哪些？①毛细血管流体静压↑②血浆胶体渗透压↓③微血管壁通透性↑④淋巴回流受阻致体内外液体交换平衡失调的原因有哪些？①肾小球滤过率↓②近曲小管重吸收钠水↑③远曲小管重吸收钠水↑【检测及课后复习题】 问答题2：血清钾离子的正常值？3.5～5.5mmol/L机体对钾平衡的调节主要依靠几方面？是什么？两方面：肾的调节钾的跨细胞转移酸中毒时钾离子的移动方向？碱中毒？钾离子移出细胞与上面相反【检测及课后复习题】 纤维支气管镜吸痰护理ICU康秀梅 纤维支气管镜检查术纤维支气管镜检查是利用光学纤维内镜对气管支气管管腔进行的检查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。另外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。 适应症原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人用于清除粘稠的分泌物、黏液栓或异物原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞行支气管肺泡灌洗及用药等治疗引导气管导管，进行经鼻气管插管 禁忌症肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者严重心功能不全、高血压或心律失常者严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者出凝血机制严重障碍者哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者有主动脉瘤破裂危险者对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者 纤维支气管镜吸痰ICU患者大多处于意识障碍，全身衰竭状态，咳嗽排痰功能降低，呼吸道分泌物较多。普通吸痰处理为盲吸下进行，一般只能吸除大气道内的痰液。而纤维支气管镜下吸痰，能直视下将痰液吸出，并可以予生理盐水冲洗，将粘稠痰吸净，且能达到较小的支气管分支，吸痰效果较好。 纤维支气管镜吸痰指征在加强抗感染、化痰及普通吸痰处理基础上，仍有明显痰鸣音、发热、动脉血氧分压和血氧饱和度持续下降，床边X线胸片检查示肺部仍有大片炎症阴影或肺不张等可行纤维支气管镜吸痰。 操作前准备1、病人准备向清醒病人及其家属说明操作目的、操作过程及有关配合注意事项及术中各种可能出现的危急情况及相应的处理措施，在知情同意的原则下，尽量消除患者及家属的顾虑，配合顺利完成操作。病人若有滴肠内营养剂的应先暂停泵入，以防误吸；若有活动性义齿应事先取出。2、物品准备常规心电监护、血氧监护、纤维支气管镜（检查纤维支气管镜清晰度，连接管道是否通畅，冷光源系统是否正常）、氧气装置、负压吸引器、生理盐水、石蜡油棉球、无菌纱布、换药包、20ml注射器、2%利多卡因10mL或喷雾、各种抢救药品及物品，必要时备痰培养容器 操作过程患者处于去枕平卧位，光源通常处于患者的右侧，操作者位于床头，连接好吸引器，润滑好纤维支气管镜，调节呼吸机吸氧浓度为100%。纤维支气管镜经人工气道进入气管、支气管，插入过程中如果患者出现咳嗽可按医嘱予气道内注入0.1%利多卡因进行气道表面麻醉。可以直视下自上而下依次检查各叶、段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮。协助医生吸出痰液，并对痰栓以生理盐水冲洗吸出。必要时留取痰液标本作细菌培养或遵医嘱向气道注入抗生素、化痰药等。 操作中配合注意心电、血氧饱和度的情况，如出现心律失常，特别是出现频发室性早搏、血氧饱和度小于88%，应及时告知操作医生，停止操作，并作相应处理。 操作后护理密切观察呼吸症状体征，痰液情况，持续心电监护，血氧监测，必要时复查血气分析，胸片情况。病情需要可重复吸痰。强化机械通气的呼吸道护理措施，包括吸痰、湿化气道、勤翻身拍背等。