3管理用表

'施工组织设计报审表〔GL01-01〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位致〔总监理工程师〕：现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、工程概况及施工特点分析；2、施工方案分析；3、施工准备工作方案(三通一平、图纸审核、测量放样、技术交底，设备、人员、资金等)；4、施工进度方案〔网络图/横道图〕；5、各项资源需要量方案〔材料、设备、人员、资金等〕；6、施工平面图设计；7、影响工期的重点、难点、关键点工程施工措施等；8、质量、平安、环保等保证体系；9、各项审批手续是否齐全。承包人：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日审定意见：总监理工程师：年月日 发动预付款支付申请表〔GL01-02〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位致〔总监理工程师〕：根据合同条款第条，我已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中填定的发动预付款总额的%的预付款〔元〕，请予审核批准。附件：1、履约保函复印件；2、预付款保函复印件；3、合同协议复印件。承包人：年月日审查意见：经审查，同意支付发动预付款元，所支付款额按合同规定在中期支付报表中逐步扣除。驻地监理工程师：　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　审核意见：总监理工程师：　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　审批意见：　　　　　　　　　　　　业主(或代表)：　　　　　　　年　　月　　日施工放样报验单〔GL01-03〕 合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位致〔测量监理工程师〕：根据合同要求，我们已完成〔起讫桩号、工程或部位名称〕的施工放样工作，清单如下，请予查验。桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：1、测量及放样资料；2、导线点、水准点调整情况一览表；3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。承包人：年月日查验意见：测量工程师：年月日审查意见：测量监理工程师：年月日材料报验单〔GL01-04〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔试验监理工程师〕：以下建筑材料经自检试验符合技术标准要求，报请验证。附件：1、材料出厂质量保证书；2、材料自检试验报告。承包人：年月日材料名称材料产地材料规格初拟用途本批数量承包人试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致〔承包人〕：试验监理工程师：年月日进场设备报验单〔GL01-05〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔驻地监理工程师〕：以下施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致〔承包人〕：以上设备，经查验：1、性能数量能满足施工需要的设备：；〔准予进场的设备〕2、性能不符合施工要求的设备：；〔由承包人更换后再报的设备〕3、数量或能力缺乏的设备：。〔由承包人补充的设备〕驻地监理工程师：年月日分包申请报告〔GL01-06〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔工程业主〕：我要求同意以下分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。附件：1、分包单位资质、资信评价、经验、能力、财务、生产设备等资料；2、主要人员经历、分包合同文本等资料。承包人：年月日分包单位分包人工程号分包工程名称桩号或位置单位数量单价分包金额占合同价的%合计分包工程开工日期分包工程预计竣工日期审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主(或代表)：年月日合同段(或单位工程)开工申请批复单〔GL01-07-1〕合同段号：〔施工〕编号：施工单位监理单位 建议开工日期年月日方案完工日期年月日此项工程负责人致〔总监理工程师〕：根据合同要求，我们已经做好〔起讫桩号、工程或部位名称〕的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。附件：1、施工组织设计报审表；2、施工机构组织、质保体系、平安体系的建立，劳动力安排，材料及设备进场情况，工地试验室建设及其验收情况，三通一平，临时设施的修建，施工方案等相关资料。承包人：年月日驻地办意见专业监理工程师审查试验监理工程师审查测量监理工程师审查专业监理工程师：年月日试验监理工程师：年月日测量监理工程师：年月日审核意见：驻地监理工程师：年月日审批意见：总监理工程师：年月日分部〔或分项〕工程开工申请批复单〔GL01-07-2〕合同段号：〔施工〕编号：施工单位监理单位建议开工日期年月日 方案完工日期年月日此项工程负责人致〔驻地监理工程师〕：根据合同要求，我们已经做好〔起讫桩号、工程或部位名称〕的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。附件：1、施工质量责任卡；2、进场设备报验单；3、原材料、标准试验报告；4、工程技术交底卡片；5、平安环保交底卡；6、专项施工方案。承包人：年月日审查意见：现场监理：年月日审核意见：专业监理工程师：年月日审批意见：驻地监理工程师：年月日承包人每周(旬)工作方案〔GL01-08〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 工作方案日期：年月日～年月日承包人递交日期：年月日监理收到日期：年月日承包人：监理：方案施工工程施工工程说明申请监理安排桩号部位日期检查试验测量审批意见：驻地监理工程师：年月日检验申请批复单〔GL01-09〕合同段号：〔施工〕ZB5编号：施工单位监理单位 致〔监理工程师〕：按合同和标准要求，已完成〔工程或工程名称〕，并经自检合格，报请查验。承包人：年月日工程地点及桩号具体部位检验内容附件：要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：现场监理：年月日审核意见：监理工程师：年月日变更工程单价申报表〔GL01-10〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师/业主〕：根据第号变更令增加的变更工程，除合同中已经有单价的工程参照合同执行外，对以下工程内容采用申请的单价，请审核批准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日工程号工程名称单位承包人申报单价驻地监理工程师审核单价总监理工程师审定单价业主核准单价总监办意见审查意见：合同工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日业主意见审核意见：职能部门：年月日审批意见：分管领导：年月日审批意见：业主(或代表)：年月日计日工单价申报表〔GL01-11〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师/业主〕：根据第号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上以下计日工程单价，请审查核准。附件：单价计算表及计算依据资料。承包人：年月日工种及主要材料设备名称单位申报单价驻地监理工程师审定单价总监理工程师核准单价审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主(或代表)：年月日材料价风格整申报表〔GL01-12〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师/业主〕：根据合同规定，我要求调整以下材料价格，报请审批。附件：价风格整计算，有关证明文件及资料。承包人：年月日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫日期调价数量单价调整值〔+、-〕调整总额〔+、-〕123456审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主〔或代表〕：年月日中间计量表〔GL01-13〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 支付工程编号工程名称起始桩号部位图号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量意见：承包人计量工程师：年月日意见：承包人：年月日审查意见：计量监理工程师：年月日审定意见：驻地监理工程师：年月日中间计量支付汇总表〔GL01-14〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 工程编号工程名称中间计量表编号单位数量单价〔元〕金额〔元〕本页小计合计承包人：年月日计量监理工程师：年月日驻地监理工程师：　　　　　　　　　年月日合同内工程月计量申报表〔GL01-15〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔计量监理工程师〕：兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作为我本期申请该工程进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。〔注：每一分项工程填一页〕承包人：年月日工程号工程工程内容单位申报数量单价〔元〕金额〔元〕核定工程量核定总价〔元〕合计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。计量监理工程师：年月日　　　　　　　　　　　　　　　驻地监理工程师：　　　　　　　　　年月日合同外工程月计量申报表〔GL01-16〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔计量监理工程师〕：兹报上本期〔年月份〕完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书2、工程量测量记录3、计算数据和说明承包人：年月日合同外工程名称：变更指令号：单价申报表编号：工程号工程工程内容单位数量批准单价〔元〕合价〔元〕核定数量核定总价〔元〕合计经核查测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师：年月日　　　　　　　　　　　　　　　驻地监理工程师：　　　　　　　　　年月日计日工月计量申报表〔GL01-17〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔计量监理工程师〕：兹报上本期〔年月份〕完成的计日工程如下表，请予核实，这将是我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计表、工程检验认可书。承包人：年月日计日工程名称：计日工通知单号：计日工作单价申报表号：工程材料机械名称单位用量批准单价〔元〕合价〔元〕核定用量核定总价〔元〕经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师：年月日驻地监理工程师：　　　　　　　　　年月日索赔申请单〔GL01-18〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔监理工程师〕：根据合同条款的规定，由于的原因，我要求索赔金额/工期：元/天，请予核实批准。索赔工程：。申报索赔的详细理由及经过：。证明文件：。索赔金额/工期：。承包人：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主(或代表)：年月日复工申请〔GL01-19〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔监理工程师〕：鉴于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除。特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。承包人：年月日审查意见：现场监理：年月日审核意见：监理工程师：年月日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。工程变更报审表〔GL01-20〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师〕：现因〔原因〕，需对〔工程名称及具体项目名称〕进行变更，变更额为〔+、-多少元〕。附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审核意见：设计代表：年月日审批意见：　业主〔或代表〕：年月日工程质量事故处理报告单〔GL01-21〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师〕：年月日，在，工程发生事故。附件：包括〔1〕、事故发生的工程部位、性质和类型〔2〕、事故原因〔初步调查结果或根据现场情况判断〕〔3〕、事故责任分析〔4〕、现场补救措施及造成损失〔5〕、初步处理意见。　　　　　　　　　　　　　　　承包人工地负责人：年月日承包人：年月日意见：　　　　　　　　　　　　　　　驻地监理工程师：年月日初步处理意见：　总监理工程师：年月日意见：业主〔或代表〕：年月日延长工期申报表〔GL01-22〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师〕：A:根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长日历天，使竣工日期〔包括已指令变更延长的工期在内〕，从原来的年月日延长到年月日，请予批准。B:要求延期的原因和理由：C:延长工期的计算：承包人：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主(或代表)：年月日交工报验单〔GL01-23〕合同段号：〔施工〕ZB5编号：施工单位监理单位 致：现已按合同要求根本完成，并已通过自检，特报请进行交工验收。〔下述未完工程将在缺陷责任期内完成〕。上述工程中的缺陷及未完工程：项目名称责任内容完成时间备注附件：交工报告、交工图、自检资料。承包人：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主〔或代表〕：年月日缺陷责任期终止工程报验单〔GL01-24〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔总监理工程师〕：根据年月日的工程检验意见〔合同段交工验收证书第号〕，现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。附件：1、缺陷修补和养护情况简要说明；2、自检资料。承包人：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主〔或代表〕：年月日承包人申报表(通用)〔GL01-25〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 致〔监理工程师〕：事由：附件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承包人：　　　　　　　　年　　　月　　　日审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　驻地监理工程师：　　　　　　　年　　　月　　　日审核意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：　　　　　　　年　　　月　　　日 工程技术交底卡片〔GL01-26〕合同段号：〔施工〕编号：施工单位监理单位工程名称施工时间桩号及部位技术(设计)要求见附后技术交底。质量标准见附后质量标准。水准点、导线点闭合情况及其他：无交底人接收人技术负责人年月日监理工程师年月日 施工质量责任卡〔GL01-27〕合同段号：〔施工〕编号：施工单位监理单位分部工程名称分项工程名称桩号及部位施工起止日期年月日至年月日工程质量自检结果签名：年月日工程质量抽检结果签名：年月日质量负责人承包单位承包单位名称〔盖章〕年月日工程经理〔签名〕年月日总工程师〔签名〕年月日现场技术负责人签名现场技术负责人贴照片处身份证号码质量自检人签名年月日身份证号码现场施工负责人签名年月日身份证号码驻地监理办驻地监理办〔盖章〕驻地监理工程师签名年月日身份证号码专业监理工程师签名专业监理工程师贴照片处身份证号码旁站监理签名年月日身份证号码 平安环保交底卡片〔GL01-28〕合同段号：〔施工〕编号：施工单位监理单位工程名称施工时间桩号及部位交底时间交底人被交底人平安措施：见附后交底。平安工程师：年　　　月　　　日工程负责人：年　　　月　　　日审查意见：　　　平安监理工程师：年　　　月　　　日审查意见：环保监理工程师：年　　　月　　　日影像资料卡片〔GL01-29〕 合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位工程名称施工时间桩号及部位天气情况拍摄事由背景内容相机型号存储方式〔相片及编号、主题〕拍摄人日期施工日志〔GL01-30〕合同段号：编号： 施工单位监理单位工程名称天气情况施工工程、地点、桩号及具体部位：施工中存在的问题：解决方法及处理结果：施工员日期工程开工令〔GL02-01〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔承包人〕：根据你合同段呈报的工程开工报告及合同通用条款第条规定，经审核确认符合合同文件有关要求，特发此开工令。你接到开工令后，应按合同条款要求连续均衡安排施工，并提出分项工程开工报告，报驻地监理工程师审批。总监理工程师：年月日计日工通知单〔GL02-04〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔承包人〕：现决定对以下工程工程内容用计日工来完成，请据此执行，特此通知。计日工作内容及要求：计价及付款方式：监理工程师：年月日承包人签收：承包人：年月日设计变更通知〔GL02-05〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔承包人〕：根据合同有关规定，现决定对的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。变更工程内容及细节：变更后合同金额的增减估算：附：设计变更图总监理工程师：年月日承包人签收：承包人：年月日中间交工证书〔GL02-06〕合同段号：〔施工〕编号： 施工单位监理单位以下工程已完，申请交验，以便进行下一步作业，中间交工内容(桩号、工程划分、工程工程、工程数量)：承包人：年月日监理工程师收件日期监理意见：监理工程师：年月日承包人收件日期缺陷责任期终止证书〔GL02-07〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位本证书包括的工程：评价意见：合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日承包人：年月日驻地监理工程师：年月日总监理工程师：年月日业主：年月日索赔时间/金额审批书〔GL02-08〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔承包人〕：根据你于年月日以笫号索赔申报表提出的索赔工程，经核实，作以下索赔工程：索赔接受与否工期：9接受9不接受理由：金额：9接受9不接受理由：批准索赔工期：日历天批准索赔金额：元索赔金额和延期累计：前期索赔累计本次索赔到本次索赔累计金额(元)时间(天)+金额(元)时间(天)=金额(元)时间(天)审查意见：驻地监理工程师：年月日审核意见：总监理工程师：年月日审批意见：业主(或代表)：年月日附件：审查报告工程暂时停工指令〔GL02-09〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔承包人〕：由于的原因，根据合同有关条款，现通知你截止于年月日时起对工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不准施工。监理工程师：年月日承包人签收：承包人：年月日复工指令〔GL02-10〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位致〔承包人〕：签于笫号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于年月日时起对工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：1、£于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。2、£合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。附：笫号复工申请。备注：监理工程师：年月日承包人签收：承包人：年月日监理指令〔GL02-11〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：2021001 施工单位监理单位山西交科公路工程咨询监理ZLZD2驻地办签发人日期2021年4月5号致：ZLZD2驻地办：你驻地管辖的ZL3-4、ZL3-5分部未履行首件工程报审程序，擅自施工〔各项申报资料不齐全〕，存在多处不标准、不标准行为，现要求立即停工，按首件工程要求执行，具体问题如下：1、ZL3-4标段小西脚大桥Z5桩：采用机制砂，材料堆放不符合要求，采用人工拌和且未设混凝土配合比标示牌，桩基孔壁内侧横板与设计孔径不吻合，护壁混凝土出现梅花型不圆顺。未进行平安交底和技术交底。2、ZL3-5标段源泉大桥经总监办测量工程师复测后发现右16-0桩位偏差6cm，右14-0桩位偏差17cm。另与ZL3-4标段小西脚大桥存在类似问题。3、要求ZLZD2驻地办认真执行阳黎高速各项管理方法，严格监理程序，严防不标准的施工行为出现。请于年月日前回复。抄报〔送〕：签收人日期变更指令〔GL02-12〕合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位变更指示类别：£数量调整£合同外工程£修改设计更改范围£延长时间致〔承包人〕：现决定对本合同工程作如下变更调整，请遵照执行。工程号变更工程内容单位数量〔增或减〕单价增加金额减少金额变更或合同外工程描述及说明：合计合同金额的增减合同工期的增加原合同金额〔元〕原合同工期〔日历天〕以往变更金额的累计总额〔元〕本变更令延长工期天数本变更令的变更金额〔+，-〕〔元〕迄今延长合同工期总月数现合同金额〔元〕现合同工期〔日历天〕变更比率〔现合同金额/原合同金额〕总监理工程师：年月日业主：年月日 山西省公路工程监理日志工程名称左黎高速公路工程监理单位监理合同段监理职务工作内容岗位登记号记录日期年月日-年月日监理日志〔GL02-13〕工程名称监理合同段　 记录人　监理职务　日期年月日天气　气温℃至℃工程进度工程部位〔名称、桩号〕施工内容施工时间施工人员〔工种、数量〕机械设备〔数量、名称〕　　　　　监理工作记录工程检验情况：监理抽检情况及抽检数据：监理试验记录：材料进场材料名称批号数量产地拟用部位 情况　　　　监理指令︵包括书面和口头指令︶下发及回复情况：执行及检查情况：平安监理工程部位检查内容有无平安隐患隐患排除情况备注　　　　　收发文及业主通知记录　其它　 山西省公路工程驻地监理工程师日志工程名称左黎高速公路工程监理单位监理合同段岗位登记号记录日期年月日-年月日驻地监理工程师日志〔GL02-14〕工程名称监理合同段　 记录人　监理职务驻地监理工程师　日期年月日天气　气温℃至℃监理工作记录工程巡视记录：　　　需驻地监理工程师审批的文件记录：监理工作记录下发及回复情况：执行及检查情况：其他 山西省公路工程总监理工程师日志工程名称左黎高速公路工程监理单位监理合同段岗位登记号记录日期年月日-年月日总监理工程师日志〔GL02-15〕工程名称监理合同段　记录人　监理职务总监理工程师　 日期年月日天气　气温℃至℃监理工作记录工程巡视记录：　　　需总监理工程师审批的文件记录：监理工作记录下发及回复情况：执行及检查情况：其他监理工程师指令回执单〔GL02-16〕合同段号：〔施工〕编号：施工单位监理单位监理指令编号下达时间 指令涉及的工程名称、桩号及主要内容：第号监理指令的执行情况：1、2#梁场已安装梁板的临边防护设施修补完善。2、4#梁场已经布置好防火沙，配备了对讲机。3、1#梁场的取暖用电线路接线已经重新布置规划。承包人：年月日监理评价：监理工程师：年月日工地会议纪要单〔GL02-17〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 时间：地点：主持人：议题：摘要：附：工地会议纪要(共页)。参加者监理工程师承包人其他人员记录整理人会议纪要编号主送：抄送：驻地监理工程师〔签名〕：年月日承包人或其代表〔签名〕：年月日会议签到表〔GL02-18〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 时间地点主持人：序号姓名工作单位职称或职务联系123456789101112131415161718192021高速公路建设工程 监理月报〔年月日〕监理单位：驻地监理工程师：目录 1、工程概况2、工程形象进度3、工程质量4、支付情况5、合同履行能力6、监理工作情况7、附件1：已开工分项工程月报表〔GL02-19-1〕附件2：工程进度月报表〔GL02-19-2〕附件3：施工单位进出场人员月报表〔GL02-19-3〕附件4：施工单位主要原材料进场情况月报表〔GL02-19-4〕附件5：施工单位主要机械设备与进场情况月报表〔GL02-19-5〕附件6：施工单位试验、测量仪器设备进场情况月报表〔GL02-19-6〕附件7：施工单位试验工作月报表〔GL02-19-7〕附件8：施工单位现场自检月报表〔GL02-19-8〕附件9：监理抽检试验工作月报表〔GL02-19-9〕附件10：监理工序检查检测月报表〔GL02-19-10〕附件11：监理文件发放月报表〔GL02-19-11〕附件12：工程支付月报表〔GL02-19-12〕附件13：工程变更工程月报表〔GL02-19-13〕附件14：延期索赔工程月报表〔GL02-19-14〕附件15：主要人员、设备考核表〔GL02-19-15〕 附件1：已开工分项工程月报表〔GL02-19-1〕编号：序号已开工分项工程名称〔具体到桩号部位〕专业监理工程师姓名监理助理姓名开工日期完工日期监理单位：驻地监理工程师：年月日 附件2：工程进度月报表〔GL02-19-2〕编号：项次工程内容单位总工程量本月方案本月完成累计完成备注工程量百分比工程量百分比工程量百分比监理单位：驻地监理工程师：年月日 附件3：施工单位进出场人员月报表〔GL02-19-3〕施工单位：山西省路桥第二工程编号：施工单位管理人员技术人员试验及检测人员效劳人员技术工人普工合计高级中级初级高级中级初级上岗证持有者　　　　　　　　　　　　　监理单位：驻地监理工程师：年月日附件4： 施工单位主要原材料进场情况月报表〔GL02-19-4〕施工单位：山西省路桥第二工程编号：序号材料名称用途单位总用量本月进场量本月使用量存在问题监理单位：驻地监理工程师：年月日附件5： 施工单位主要机械设备与进场情况月报表〔GL02-19-5〕施工单位：山西省路桥第二工程编号：序号名称型号或规格生产能力本月实有数量本月实际工作台班数下月需要工作台班数下月需要增加的数量备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：驻地监理工程师：年月日附件6： 施工单位试验、测量仪器设备进场情况月报表〔GL02-19-6〕施工单位：山西省路桥第二工程编号：序号名称型号或规格单位现有数量新旧程度下月方案新增数量备注1　行星式水泥胶砂搅拌机JJ-5型　　　1台　新　2　水泥胶砂试体成型振实台ZS-15　　　1台　新　3水泥细度负压筛析仪　　FSY-150B　　1台　新　4　水泥净浆搅拌机NJ-160B　　　1台　新　5电动抗折试验机　　KZJ-5000B　　1台　新　6　水泥标准稠度凝结时间测定仪　　1台　新　7　水泥胶砂流动度测定仪　NLD-3　　1台　新　8　　　　1台　新　9　　　　1台　新　10　1台　新11　1台　新监理单位：驻地监理工程师：年月日附件7： 施工单位试验工作月报表〔GL02-19-7〕施工单位：山西省路桥第二工程编号：试验工程名称本月试验次数累计试验次数本月自检合格率试验内业资料是否齐全，监理签字是否齐全〔划〕存在问题各种原材料试验　24　24　100　齐全　无混凝土强度试验　　　　净浆强度试验　　　　　工艺控制试验〔如塌落度等〕　　　　　混凝土配合比设计〔C25〕11100齐全无混凝土配合比设计〔C30〕11100齐全无混凝土配合比设计〔C20喷射砼〕11100齐全无混凝土配合比设计〔C50〕　　　　　净浆配合比设计〔M50〕　　　　　砂浆配合比设计〔M7.5〕　1　1　100齐全　　无监理单位：驻地监理工程师：年月日附件8： 施工单位现场自检月报表〔GL02-19-8〕施工单位：山西省路桥第二工程编号：检测工程名称〔检测方法不同要分开〕检测代表范围〔桩号、部位或性质〕本月自检次数累计自检次数本月检测合格率存在问题　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：驻地监理工程师：年月日附件9： 监理抽样试验工作月报表〔GL02-19-9〕编号：试验工程名称本月试验总次数累计试验次数本月抽样是施工自检频率的百分数本月抽样合格率内业资料是否齐全〔划〕存在问题各种原材料试验混凝土强度试验净浆强度工艺控制试验〔如塌落度等〕土工标准击室试验混凝土配合比设计〔分标号〕C25C30C40C50净浆配合比设计砂浆配合比〔M7.5〕监理单位：驻地监理工程师：年月日附件10： 监理工序检查检测月报表〔GL02-19-10〕编号：抽查工程工程累计抽查总点数本月抽查总点数本月合格点数本月合格率备注路基填方路基挖方通道填方涵洞填方桥梁工程墩〔台〕柱梁板预制监理单位：驻地监理工程师：年月日附件11： 监理文件发放月报表〔GL02-19-11〕编号：项次通知、指令或文件编号通知、指令或文件名称通知、指令或文件内容简述通知、指令或文件发出日期处理结果监理单位：驻地监理工程师：年月日附件12： 工程支付月报表〔GL02-19-12〕编号：施工单位全称总价〔合同价+变更价〕到上期末累计已支付金额本月完成金额本月应扣除的预付款监理建议本月支付金额到本期末累计支付金额合计工程总价预付款监理单位：驻地监理工程师：年月日附件13： 工程变更工程月报表〔GL02-19-13〕编号：合同段号变更工程申报变更审批变更备注时间文号金额时间文号金额注：增加金额为〔+〕，减少金额为〔-〕。监理单位：驻地监理工程师：年月日附件14： 延期索赔工程月报表〔GL02-19-14〕编号：合同段号索赔事件简述申报索赔审批索赔备注时间文号费用工期时间文号费用工期监理单位：驻地监理工程师：年月日附件15： 主要人员、设备考核表〔GL02-19-15〕编号：日期驻地办施工单位人员车辆工程经理总工姓名分工出勤情况〔划×、√〕车型出勤情况〔划×、√〕姓名标段出勤情况〔划×、√〕姓名标段出勤情况〔划×、√〕监理单位：驻地监理工程师：年月日 材料料源审批表〔GL02-20〕合同段号：编号：施工单位监理单位申报单位材料名称材料用途规格型号试验单位材料技术参数规定值试验结果报告编号试验负责人申报试验值核查试验值批准试验值承包人意见工程负责人：年月日监理审批意见监理工程师：年月月标准击实审批表〔GL02-21〕 合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位结合料种类结合料剂量〔%〕试验单位取样位置样品名称试模容积材料配合比试验结果报告编号试验负责人含石量〔%〕最大干密度〔g/cm3〕最正确含水量〔%〕申报试验值核查试验值批准试验值承包人意见：工程负责人：年月日监理意见：监理工程师：年月日混凝土配合比审批表〔GL02-22〕合同段号：〔施工〕ZB5编号： 施工单位中铁十二局集团左黎高速公路监理单位申报单位中铁十二局集团左黎高速公路申报时间工程名称拟用部位混凝土技术参数设计强度等级〔MPa〕试配强度〔MPa〕设计坍落度〔mm〕入模坍落度〔mm〕原材料情况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水砂碎〔砾〕石外加剂外掺料申报试验值每方材料用量〔㎏〕水泥水砂碎〔砾〕石外加剂外掺料实际强度〔MPa〕报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量〔㎏〕水泥水砂碎〔砾〕石外加剂外掺料实际强度〔MPa〕报告编号7d28d配合比批准试验值每方材料用量〔㎏〕水泥水砂碎〔砾〕石外加剂外掺料实际强度〔MPa〕报告编号7d28d配合比驻地办意见：驻地监理工程师：年月日总监办意见：总监办工程师：年月日砂浆配合比审批表〔GL02-23〕合同段号：编号：施工单位中铁二十五局集团左黎高速ZL4标工程经理部监理单位山西路杰公路工程技术咨询 申报单位左黎高速ZL4标工程经理部申报时间工程名称拟用部位砂浆技术参数设计强度等级〔MPa〕试配强度〔MPa〕原材料情况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水砂外掺剂申报试验值每方材料用量〔㎏〕水泥水砂外掺剂实际强度〔MPa〕报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量〔㎏〕水泥水砂外掺剂实际强度〔MPa〕报告编号7d28d配合比批准试验值每方材料用量〔㎏〕水泥水砂外掺剂实际强度〔MPa〕报告编号7d28d配合比承包人意见：工程负责人：年月日驻地办审批意见：监理工程师：年月日水泥净浆配合比审批表〔GL02-24〕合同段号：〔施工〕ZB5编号：施工单位中铁十二局集团左黎高速公路监理单位申报单位中铁十二局集团左黎高速公路申报时间 工程名称拟用部位净浆技术参数设计强度等级〔MPa〕设计水灰比〔w/c〕原材料情况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注专用灌浆料水外加剂1外加剂2申报试验值每方材料用量〔㎏〕专用灌浆料水外加剂1掺量〔%〕外加剂2掺量〔%〕实际强度〔MPa〕报告编号备注7d28d配合比核查试验值每方材料用量〔㎏〕专用灌浆料水外加剂1掺量〔%〕外加剂2掺量〔%〕实际强度〔MPa〕报告编号7d28d配合比批准试验值每方材料用量〔㎏〕专用灌浆料水外加剂1掺量〔%〕外加剂2掺量〔%〕实际强度〔MPa〕报告编号7d28d配合比驻地办意见：驻地监理工程师：年月日总监办意见：总监理工程师：年月日 分项工程质量检验评定表〔GL06-01〕合同段号：〔监理〕ZJ评定编号：施工单位监理单位施工日期分项工程分部工程桩号及部位根本要求实测项目项次检查工程规定值或允许偏差实测值或实测偏差质量评定123456789101112131415平均值、代表值合格率(%)权值得分合计加权平均得分外观鉴定减分监理意见:签名：日期：质量保证资料减分工程质量等级评定意见：评分：质量等级：填表复核负责人日期 分部工程质量检验评定表〔GL06-02〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位分部工程施工日期单位工程桩号及部位施工单位分项工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计加权平均分质量等级评定意见监理意见签名：日期：填表复核负责人日期 单位工程质量检验评定表〔GL06-03〕合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位单位工程施工日期路线名称桩号及地点施工单位分部工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计加权平均分质量等级评定意见监理意见签名：日期：填表复核负责人日期 建设工程(合同段)质量检验评定表〔GL06-04〕合同段号：〔监理〕ZJ    编号：施工单位监理单位工程名称路线名称起迄桩号完工日期施工单位单位工程备注工程名称实得分投资额(万元)                                                            加权平均分质量等级  评定意见监理意见签名：日期填表复核负责人日期 工程汇总表〔GL06-05〕工程实得分数权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算复核日期 公路工程(合同段)交工验收证书〔GL06-06)交工验收时间合同段交工验收证书第号工程名称合同段名称及编号工程法人设计单位施工单位监理单位本合同段主要工程量：本合同段价款原合同　实际　本合同段工期原合同　实际　对工程质量，合同执行情况的评价，遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定(内容较多时，可用附件):〔施工单位的意见〕施工单位法人代表或授权人(签名〕单位盖章年月日〔合同段监理单位对有关问题的意见〕合同段监理单位法人代表或授权人(签名)单位盖章年月日〔设计单位的意见〕设计单位法人代表或授权人(签名)单位盖章年月日〔工程法人的意见〕工程法人代表或授权人(签字)单位盖章年月日注：表中内容较多时，可用附件。 公路工程交工验收报告〔GL06-07)编号：一工程名称　二工程地点及主要控制点　三建设依据　四技术标准与主要指标　五建设规模及性质　六开工日期年月日交工日期年月日七批准概算　八工程建设主要内容　九实际征用土地数〔亩〕　十建设工程工程质量交工验收结论　十一存在问题处理措施十二附件1.各合同段工程质量评分一栏表；2.各合同段交工验收证书。 交工验收各合同段工程质量评分一栏表〔GL06-08)编号：合同段实得分备注 公路工程建设管理综合评价表〔GL06-09)编号：工程名称工程法人序号工程评定方法应得分实得分一根本建设程序应依法办理的工程建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、开工报告等批复情况，每缺一项扣2分10　二执行法规未按规定招标选择设计、施工、监理单位，一个方面有问题扣2分；未按规定申请质量监督扣2分；未落实质量与平安责任扣2分；未按批准规模、标准组织建设扣2分；其他方面未执行有关法规的，每一项扣2分10　三履行合同拖欠应支付款时，每欠一个单位扣1分，其他方面视情节轻重酌情扣分10　四工程进度按合同工期每拖延一个月扣3分，随意提前工期扣5分10　五投资控制每超概算〔或批准的调整概算〕1%扣1分，每节省概算2%加1分〔最多可加5分〕10　六平安生产每发生一起重大平安事故扣5分，每发生一起一般平安事故扣1分10　七廉政建设措施不健全扣2分，因不廉政被处分每人次扣5分，有被起诉的扣10分10　八工程质量竣工验收工程质量得分乘以30%，作本项得分30　合计100　审定意见　注：1.本表在竣工验收时评分；2.每项的应得分扣完为止；3.本表一至七项由竣工委员会根据汇报和有关资料评价，取每个委员每项得分平均值，第八项按竣工工程质量得分乘以30%计算。设计工作综合评价表〔GL06-10) 编号：工程名称设计单位序号工程评定方法应得分实得分一设计方案1.总体方案是否经济合理，存在缺乏扣2～10分；2.不符合有关标准标准每处问题扣2～5分20　二设计文件1.未按编制方法编制扣2～10分；2.错漏严重的扣10分，一般扣2～5分；3.设计造成质量事故，重大事故每起扣30分，一般事故每起扣2～10分；4.设计变更造成工程费用的变化，每增加合同价的1%扣2分30　三设计效劳1.未按合同协议派驻地代表每缺1人或1人不称职扣1～5分；2.效劳不及时扣2～5分20　四工程质量竣工验收工程质量得分乘以30%，作本项得分30　合计100审定意见　注：1.本表一、二、三工程法人、施工、监理单位在交工验收时分别评价，不向被评价单位公开，取工程法人、施工单位、监理单位评价得分的平均值为最终得分，提交竣工验收委员审定；2.第四项按竣工验收工程质量得分乘以30%计算。公路工程监理工作综合评价表〔GL06-11)合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位序号工程评定方法应得分实得分一人员机构监理人员未按要求持证上岗扣1～5分；监理人员未按合同进场扣1～5分；监理人员被清退每人次扣2分；内部管理制度不健全、工作责任暴不明确，或落实不到位扣3～5分；试验仪器、交通工具、办公设备未按合同要求配备扣1～3分10　二质量控制独立抽检频率不到10%扣5～10分，不到20%扣1～5分；工地巡查重要工序旁站缺乏扣2～5分；资料签认不标准扣1～3分10　三进度控制拖延工期每月扣1分5　四投资控制根据计量支付工作情况酌情扣分5　五监理资料不符合竣工验收要求时扣1～5分5　六廉政建设措施不健全扣2分，因不廉政被清退或处分每人次扣5分，有被起诉的，每人次扣10分5　七工程质量以下两项得分之和作为该监理合同段工程质量评分：〔1〕所监理的各施工合同段交工验收工程质量得分的平均值乘以30%；〔2〕竣工验收工程质量得分乘以30%60　合计100　审定意见　注：本表一、二、三、四、五、六项由工程法人、施工单位在交工验收时评价，不向被评价单位公开，取工程法人、施工单位评价分的平均值为最终得分，提交质量监督机构审定，作为竣工验收委员会评价的依据。公路工程施工管理综合评价表〔GL06-12)合同段号：〔监理〕ZJ编号：施工单位监理单位 序号工程评定方法应得分实得分一工期进度每拖延一个月扣2分；生产组织不均衡扣1分10　二履行合同工程经理、总工程师每更换1人次或1人不称职扣2分，专业工程师每更换1人次扣1分，主要机械缺乏或性能不良扣1分，进场不及时或未经许可撤离，扣0.5分，试验室达不到要求扣2～5分，有拖欠分包人工程款和劳务人员工资的，扣2～5分10　三竣工文件竣工图与竣工工程不符每处扣1分；施工原始记录、自检资料不全扣2～4分；资料的真实可信度有问题扣2～4分5　四平安生产每发生一起重大平安施工扣5分，每发生一起一般平安事故扣2分5　五文明施工规章制度不健全扣1～2分，文明工地建设差扣2～3分破坏环境和乱占土地的，扣3～5分5　六廉政建设措施不健全扣1分，因不廉政被清退或处分每人次扣2分，有被起诉的，每人次扣5分5　七工程质量以下两项得分之和作为该监理合同段工程质量评分：〔1〕所监理的各施工合同段交工验收工程质量得分的平均值乘以30%；〔2〕竣工验收工程质量得分乘以30%60　合计100　审定意见　注：本表一、二、三、四、五、六项由工程法人、施工单位在交工验收时评价，不向被评价单位公开，取工程法人施工单位评价分的平均值为最终得分，提交质量监督机构审定，作为竣工验收委员会评价的依据。公路工程竣工验收鉴定书〔GL06-13)编号： 一工程名称　二工程地点及主要控制点　三建设依据　四技术标准与主要指标　五建设规模及性质　六开工日期年月日竣工日期年月日七批准概算　竣工决算　八工程建设主要内容　九主要材料实际消耗　十实际征用土地数〔亩〕　十一建设工程工程质量鉴定结论　十二对建设、设计、施工、建设单位的综合评价　十三建设工程管理综合评价及等级　十四有关问题的决定和建议　附表：1.竣工验收委员会名单。2.工程交接单位代表签名表。竣工验收委员会名单〔GL06-14)编号： 　姓名所在单位职务或职称签名主任委员　　　　副主任委员　　　　委员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　竣工验收代表名单〔GL06-15)编号： 序号姓名所在单位职务或职称签名工程交接单位代表签名表〔GL06-16)编号： 姓名所在单位职务或职称签名主管部门　　　　监督单位　　　　工程法人　　　　设计单位　　　　　　　　监理单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施工单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　接养单位　　　　　　　　　　　　　　　　竣工验收工程质量评分表〔GL06-17)编号： 工程名称名称实得分数权值加权得分备注交工验收工程质量　0.2　　质量监督机构工程质量鉴定　0.6　　竣工验收委员会工程质量　0.2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计1.0　　加权平均分　质量等级　计算：复核：年月日竣工验收委员会工程质量评分表〔GL06-18)合同段号：〔监理〕ZJ编号： 施工单位监理单位序号工程评定内容分值实得分一主体工程质量路基边线直顺度、路基弯沉、亏坡、松石、涵洞及排水系统完善状况，支挡工程外观和稳定情况。路面平整度、裂缝、脱皮、石子外露、沉陷、车辙、桥头〔台背〕、跳车现象，泛油、碾压痕迹等。桥面平整度、栏杆扶手、灯柱、伸缩缝、混凝土外观状况。隧道渗漏、松石、排水、通风、照明以及衬砌外观状况。交通平安设施及交叉工程的外观及使用效果等70　二沿线效劳设施房屋及机电系统等功能和外观；其他设施，如加油站、食宿效劳等设施的使用效果及外观10　三环境保护工程绿化工程、隔音消声屏等是否符合设计要求；施工现场清理及还耕情况；与自然环境、景观的协调情况10　四竣工图表内容齐全，书写打印清晰、定装整齐，符合相关要求10　合计　　100　注：1.缺二、三项时，应得分仍按100分计。例如：缺工程二时，实得分应除以0.9；工程二、三均缺时，实得分应除以0.8，依次类推。2.主体工程评定内容缺项时，其应得分仍按70分计。竣工验收建设工程综合评定表〔GL06-19〕编号： 工程名称名称实得分数权值加权得分备注竣工验收工程质量0.7工程建设管理综合评价0.15工程设计工作综合评价0.05工程监理工作综合评价0.05工程施工管理综合评价0.05合计1.0加权平均分建设工程综合评价等级计算：复核：年月日工程参建单位工作综合评价等级证书〔GL06-20〕编号： 工程名称单位名称承担工程的内容：竣工验收结论：工程质量监督机构或授权人(签名)盖章(工程质量监督机构)年月日注：1、工程参建单位包括工程法人、设计单位、监理单位、施工单位；2、竣工验收完成时，工程质量监督机构分别对工程各参建单位填写工作综合评价等级证书；3、竣工验收结论填写对各参建单位工作综合评价评语〔包括评分和评价等级〕。 ———————————————————————————装——————————————————————订———————————————————线———————————————————————“首件工程〞认证申报表施工单位：合同号：监理单位：编号：承包人申报内容及意见：凤居隧道左线V级初期支护1.施工总结2.质量自检资料承包人：日期：驻地办审查意见：驻地监理工程师：日期：总监理工程师意见：总监理工程师：日期： 测量成果审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：检验成果名称：桩号：精度等级：级驻地办意见：驻地监理工程师：日期：总监办测量工程师意见：测量监理工程师：日期：总监办意见：总监理工程师：日期： 首项工程分项开工申请批复单施工单位：合同号：监理单位：编号：致：总监理工程师K86+330-k86+390强夯段分项工程已具备开工条件，现申请开工。附件：1、施工放样报验单2、工程技术交底卡3、平安环保工作交底卡4、设备进场报验单5、进场材料报验单6、施工方案7、施工质量责任登记卡承包人：日期：驻地办审查意见：驻地监理工程师：日期：总监理工程师意见：总监理工程师：日期：'