《婚姻和性治疗》技术标准建议书

'《婚姻和性治疗》技术标准建议书　　【摘要】目的：提出一套婚姻与性治疗的技术标准。方法：采用文献回顾、专家咨询、临床实践等一系列方法。结果：推出一套完整的技术操作标准，供讨论参考。结论：婚姻与性治疗是一套可行的有效的在性科学领域中的治疗方法。【关键词】婚姻；性治疗；技术标准；建议书家庭是社会的细胞，性生活是家庭幸福的重要内涵。性，事关民生，国本[1]。性健康是健康的重要组成部分，关系到个人幸福、家庭和睦与社会和谐。性不仅是生物繁衍的基础，还具有鲜明的社会属性，人类的性问题直接反映了人类文明的进程，也会影响社会安定、发展和进步[2，3]。人类性行为不只是生理本能反应，而是生理、心理与社会因素相互作用的综合反应。当今性学否定了“性的中心是生殖器官”的概念，提出性是“以大脑为中心，以皮肤为终端”的新概念。20世纪70年代以来，性心理生理学得到迅猛发展。这里提到的所谓性心理生理学，就是指用心理生理学的方法对性唤起进行研究[4]，特别强调主观的（认知和情绪）和生理性（生殖器官）性唤起之间的关系[5]。15 自从马斯特斯和约翰逊夫妇对人类性反应具有划时代意义的研究[6]，以及性感集中训练方法[7]使用以后，性治疗的研究开展得很多，国外大量的性心理生理学研究显示，女性的主观性唤起和生殖器官性唤起的一致性明显低于男性[8，9]；女性性功能障碍患者，主观性唤起和生殖器官性唤起的一致性低于无性功能障碍的女性[10-12]；男子在18～20岁之时，会经历他一生中性反应和性能力的高峰时期[13]；我国农村中年夫妻的婚姻质量处于较低的状况[14]。这些研究都表明，性问题就在我们身边，对于性问题的咨询与治疗已摆在中国人的面前。1什么是婚姻与性治疗1.1定义也称为婚姻与性心理治疗，或简称性治疗，是指针对婚姻、性及其功能障碍，以心理治疗为主要方法的治疗。1.2什么是性与性健康性：男女或雌雄的特质。性健康：生殖器官的解剖结构正常并无疾病，性生理功能、性心理功能正常，并有健康的性观念和性行为[15]。性含有三个层面的意义：（1）生物学层面：性反应系统的所涉及的解剖学、生理学、生物化学、免疫学；（2）心理学层面：性的同一性、性取向、性角色和个性，思维，感情，行为和性关系；（3）社会文化层面：性的知识、态度、伦理、文化的影响。1.3性治疗的意义15 （1）观念的转变：“谈性色变”亟待改变；（2）全球性问题：性病、艾滋病对人类的威胁，需要关注；（3）社会的需要：人的一生都需要性的健康与指导；（4）政府的关注：对有关性问题的法规的制定极其谨慎。2治疗原则2.1时间原则（1）夫妇治疗持续的时间长短不一，平均在4～5个月里治疗12次较好。（2）每次治疗的时间不一样，第一次访谈一般用45～60min；以后的会面，若进展顺利，30min是常见的。2.2治疗人员安排（1）马斯特斯和约翰逊大力倡导两人（男女各1人）一组。（2）优越性：两个治疗者的情况下，男女双方均可提出各自的观点，也容易避免治疗者与某一方出现明显冲突。（3）合作者的选择很关键。根据目前我国的情况可以是如下合作方式：医生与心理治疗师合作，性治疗师与婚姻家庭治疗师合作，或两个性治疗师合作。最好的搭配是一男一女，这样容易与就诊者沟通和处理夫妻双方的问题。有经验的治疗师可以带领助手一起完成性治疗，也可以督导年轻的治疗师。2.3治疗对象15 第一次访谈需要分别会见夫妻双方，如果只是夫妻一方前来，需要邀请另一方稍后单独前来或下一次夫妻共同前来。第一次访谈需要分别会见夫妻某一方。有证据表明存在性的“秘密”时，有某些材料可能会对夫妻另一方产生有害影响甚至损害他们的关系而必须单独处理；某些症状的治疗也要求将重点放在夫妻中的某一方。这种“分离”是必要的。随后，也需要双方在一起谈。重点一方，往往要接下来再单独谈。2.4治疗地点夫妻双方来到性咨询与治疗室为好。其他方式，如是否可以到患者家中治疗，有待讨论。3性治疗的理论与模式3.1心理分析疗法弗洛伊德：潜意识、心理结构、性欲论。3.2行为主义治疗华生-斯金钠：反应性与操作性条件反射。3.3人本治疗模式马斯洛-罗杰斯：同感、真诚、尊重。3.4新性治疗模式马斯特斯-约翰逊：反应四相，近远因。3.5PLISSIT模式（1）提供承诺（Permission）；（2）有限信息（LimitedInformation）；15 （3）特殊建议（SpecificSuggestion）；（4）强化治疗（IntensiveTherapy）。3.6性治疗的程序（1）建立病历、回答问卷；（2）体检（医生可以进行）：一般体检方法，特殊体检方法；（3）心理评估量表的应用：如MMPI、性生活、性功能障碍、爱情痴迷等问卷；（4）性治疗的实施：①明确问题；②分析问题；③解决问题；④总结问题。4婚姻与性治疗的研究方法4.1明确研究问题（可能基于个人兴趣或经验，社会关注，也可能基于研究的资助者的兴趣，诸如政府机构或私人企业）。4.2查阅文献。4.3构想一个假设（两个或两个以上假设）。4.4明确操作变量。4.5收集数据。4.6分析数据以验证假设。5生物学基础　　5.1静止期的女性生殖器阴道：干燥而塌陷；子宫：在盆腔的正常位置；阴蒂：向腹侧悬挂；膀胱。5.2静止期的男性生殖器15 阴茎松软的阴茎海绵体；尿道海绵体：内血液相对较少；静止期睾丸：处于正常的低位置；膀胱及其与耻骨、前列腺和精囊的解剖关联；耻尾部和球海绵部肌肉。阴茎：长4.5～8.6cm，平均6.55cm；最长10.6cm，最短3.7cm。问题：小于5cm无勃起。精液的颜色：半透明灰白色，正常；黄色，可能有炎症；淡红，损伤、前列腺精囊炎；射精量与射精次数：一般男性，每次射精量为2～6ml；射精次数因人而异。5.3性反应的神经控制（1）外周：临床证据显示勃起最低级反射中枢位于脊髓的骶节，局部副交感神经的流出在此进行组织。特别是对第二、三、四个骶部的刺激会使阴茎血管扩张从而产生勃起。多巴胺能系统在药理学中的研究已经表明其与阴茎勃起有关[16]。引起射精的中枢应该是位于颈腰部脊髓，本质上是交感神经。如果没有调节影响在这些反射中枢汇集，如脊髓被切断的病人，一定数量的来自阴茎刺激的感觉输入通常就会引发勃起和射精。15 （2）中枢：射精区位于脊髓丘脑束的沿路，其接收站位于丘脑和某些丘脑投射区。根据Heath的观点，勃起中枢位于边缘系统的三个皮层下皮层分支。第一支从海马投射到中隔、丘脑前部和下丘脑。第二支位于帕帕兹环（边缘系统环路），具有支配情绪行为的功能。第三支位于额叶皮层，特别是中额眶回及其与丘脑连接处。MacLean推断丘脑前部和额叶皮层隔区的特定区域是勃起的节点。5.4避孕方法（1）抗排卵；（2）抗生精；（3）抗受精（安全套）；（4）抗着床；（5）其它：抗早孕：紧急避孕药（72h）；抗发育。6夫妻性爱训练法6.1性感集中训练法主要步骤：（1）非生殖器性感集中训练；（2）生殖器性感集中训练；（3）阴道容纳；（4）抽动训练。6.2唐可奇技术这是一种中西结合的训练，相互触摸，能量与爱的交流，在某些国家已成为一种独特的训练技术。6.3Kegel爱情肌肉训练性感集中体验法：这是一种音乐与语言训练的方法。7性功能障碍的病因学7.1性功能障碍的心身观点15 性唤起是指通过对外部性刺激（如：视觉、听觉性刺激、性爱抚）和内部性刺激（如：性幻想）的加工所产生的各种心理和生理变化[17]。从这个概念我们看到，性唤起由生理、心理及其相互作用的成分组成。生理方面的成分包括生殖器官（如男性阴茎勃起，女性阴道充血湿润）和心血管系统（如心率、血压和呼吸的变化）的反应。心理方面的成分包括情绪、情感状态，对性刺激的认知、注意、评价、需要、动机和行为反应等及其相互作用的成分[18]。在研究中人们渐渐发现，性功能障碍的女性和无性功能障碍的女性在接受视觉性刺激的时候，阴道血管充血和润滑反应没有显著差异，两者的区别在于无性功能障碍的女性对性刺激的主观感受显著高于性功能障碍的女性[19]。性唤起分为主观性唤起和生殖器官性唤起两大类。“主观性唤起”这一概念，专指在性刺激作用下，人们心理的状态变化，采用问卷的形式进行测量。无性功能障碍者主观性唤起和生殖器官性唤起之间的相关性很高[20，21]。人的性欲在雌激素E2和孕酮处于正常水平时，虽大量注入E2和孕酮并不立即出现性欲亢进，可见人的性欲主要为心理性[22]。女性性兴奋反应是由心理性机制和反射性机制共同引起的[23]。性幻想、性欲意念、色情刺激都可通过脑的各级性中枢兴奋，引起S2-4侧角副交感中枢兴奋，通过盆神经传导，引起血管平滑肌内Ca离子浓度降低、血管扩张，出现阴道润滑、阴唇充血肿胀、阴蒂勃起、会阴热感；性中枢兴奋还可使E2释放增加，经一氧化氮（NO）介导引起全身血管扩张，同时抑制胸、腰侧角交感神经元，使得去甲肾上腺素减少，促进乳房充血肿胀15 、乳头竖起、胸腹部皮肤潮红等性兴奋反应。但脑中的各级性中枢极易受心理因素影响，如被潜意识中的性压抑、焦虑、担心、抑郁、不合理的信念、恐惧等[23-27]。高位中枢对脊髓性中枢多为抑制作用，所以担心怀孕和流产、工作压力、夫妻感情不和、环境不适、情绪、认知等心理因素极易压制反射性机制，从而出现性唤起障碍。Janssen在2000年提出了无意识和意识二者相互作用的理论模型[28]，即无意识过程和生殖器官自发反应相关，而主观性唤起是受高水平的意识认知层面控制的。这个模型的最基本假设是，性刺激可能传递着一种以上的含义；无意识层面和受控制的意识层面分别在不同情况下对不同的内容做出解释；而与此同时，负性释义就会引发负性的情绪变化；无意识的自发反应导致生殖器官的生理反应，而负性情绪和负性释义在意识层面控制了人的主观感受，导致非性感的主观体验。Dekker和Everaerd提出了情绪理论模型，即在性唤起中的注意力很重要，当更多的注意到性刺激本身，即刺激聚焦，主观性唤起就低；当更多的注意到性刺激引起的情绪变化的话，即情绪聚焦，而且是正性情绪聚焦，主观性唤起就会大大加强；反之，如果是负性情绪聚焦，主观性唤起就会大大降低[29]。15 Palace在1995年提出了认知模型，即生殖器官性唤起、主观性唤起以及期待的生殖器官性唤起，这三者之和越高，越能引起理想的性反应[30]。他强调了对性唤起的期待的意义，也就是认知层面的意义。从情绪模型、认知模型到无意识和意识的相互作用模型，体现了人们对性唤起认识的逐渐深入，特别是主观性唤起的重要性得到了大家的高度重视。改善性唤起除了要解决由于生理和疾病造成的生殖器官功能障碍以外，关键在于提高主观性唤起水平，而使得心理和生理反应协调统一起来，而这部分工作只能通过心理治疗才能完成。　　7.2疾病对性欲的影响抑郁、应激和疲劳都能深刻地损害性欲。有些疾病在非常早期就抑制了性欲。例如，肝和肾病，能够损伤解毒作用、新陈代谢产物的排泄和雌激素的分泌，特别是伴随产生的性欲下降。食欲、性欲丧失是肝炎的很敏锐的指征。糖尿病也能在早期影响男性勃起反应，一般是在其他指征和症状出现之前。同样，阳痿和射精问题可能是多发性硬化的症状。相反，肉芽肿感染特别是麻风和结核病病人能一直保持性欲和性能力直到晚期，这一发现受到很大关注。7.3药物对性欲的影响催欲药：这些“催情药”依靠的只能是安慰剂效应。15 酒精是作用于中枢的物质，并长期被人们认为是一种催欲剂。“糖不错，酒更快”。实际上酒精是一种全面的大脑抑制剂。它并不同时对整个大脑相同程度地抑制，而是对脑产生一系列特定的影响。长期滥用镇静药可能总体上降低性欲。雄激素能对外周性器官和大脑性中枢产生影响。雄激素是现有物质中唯一能真正提高性冲动而不改变意识，不会使提高性欲失去其根本价值的药物。它能恢复由于雄激素缺乏而丧失的性能力和性欲。副作用的影响包括男性第二性征出现，如女性多发症、粉刺、前列腺癌恶化和增加的血生成反应，从而导致脑和心血管病变。7.4性功能障碍的心理决定因素关于性功能障碍的流行病学调查显示，性功能障碍与多种人口统计学因素相关：年龄、教育程度、人种、婚姻状况等[31]。非在婚女性（包括未婚、离异、分居、丧偶）中发生性高潮障碍和性焦虑的比例是在婚女性的约1.5倍[32]。无论男性还是女性，性功能障碍的发生率与教育程度成反比[33]。一份包括了600人的欧洲12国的简单抽样调查提示：出生时国籍不同的女性在社会心理学方面以及性生活频率上有显著性差异，但是在性反应的其他方面没有差异[32]。随着家庭收入的改善，女性性功能障碍的发生也会减少[31]。15 以下一些因素往往是造成性功能障碍的心因性原因[33]：（1）缺乏和谐的性生活经历：比如夫妻双方爱抚不足是造成性功能障碍的最常见的原因；（2）夫妻缺乏性生活方面的交流，或是夫妻冲突解决方式本身的问题被带进性生活中；（3）性生活中外界环境干扰较多；（4）丈夫的个人行为问题：比如家庭暴力、婚外恋情、嫖妓赌博、吸毒酗酒等；（5）负面的性观念：比如“女子无性便是德”、“关心性的女人是不规矩的女人”等；（6）负性的性经历：比如童年遭受过性侵犯或性骚扰，都可能使女性对性产生厌恶的情绪；（7）负性情绪状态；（8）不良生活方式：比如长期处于紧张而充满压力的工作环境，夫妻作息时间相互冲突等。8性功能障碍的治疗夫妻间的性关系是婚姻治疗中的一个重要组成部分，由于性问题本身的特殊性以及针对性问题的婚姻治疗师需要更多的专业知识，因此性治疗也独立成为了一类心理治疗类别。有专家认为，没有处理性问题的婚姻治疗是隔靴搔痒；有婚姻问题的夫妇，性功能障碍的预后不良[34]。可见性治疗与婚姻治疗关系密切，但又各有侧重。从心理学角度定义的性治疗（Sex15 Therapy）是在心理分析治疗和行为矫正治疗理论基础上发展并有机结合起来的、针对性功能障碍（包括部分性心理障碍）的咨询与治疗手段和方法的总称。通常不包括药物、手术和理疗等特定的医学治疗手段[34]。心理治疗的门派很多，不同的分类方法会有不同的种类，但是在临床上具体问题的解决，应该是采取博采众长或取长补短。在心理治疗的方法方面采用折中主义是世界范围的新趋势，因此性治疗也不例外。有1/3～1/2的性治疗学家认为性治疗实践是折衷主义或综合主义的。比如性功能障碍和关系问题的综合治疗：包括交流训练、相互协商、放松练习、性感集中训练、自我集中练习、耻骨尾骨肌锻炼、性想像训练、自我刺激练习、性时间表和按摩等[35]。特别是对于有正常生理反应和解剖结构功能的患者，心理治疗是唯一的治疗方法。性功能是需要在性关系中才能体现出来的，性关系是性能力得以体现的载体[36]。性关系变化了，所表现出的男女双方的性能力也就发生了变化，因为载体变了，表象一定会变。夫妻的性治疗首先要关注关系层面的东西，如果这层面上没问题了，再考虑在这个关系中表现出来的性能力问题才有意义。美国DSM-Ⅳ中的性及其身份障碍障碍诊断：1、性欲障碍；2、性兴奋障碍；3、性高潮障碍；4、性交疼痛障碍；5、躯体疾病（注明）所致性功能障碍；6、性欲倒错（性变态）；7、性身分识别障碍。8.1性欲低下性欲低下（sexualhypoactivity）指成年人持续存在性兴趣和性活动的降低甚至丧失，性活动不易启动，对配偶或异性缺乏性的要求，性思考和性幻想缺乏。15 性欲缺失是本障碍的首要问题，只要是性生活的接受能力障碍或初始性行为水平降低，性活动不易启动，而非继发症状，诊断即可成立。鉴别性欲减退为器质性或功能性常很困难，一般而言，处境性性欲减退为心理社会性的，而引起性欲减退的多数生物性因素常有顽固性和持续性的特点。一般人群中性欲减退的比例不明，据文献报道，男性约为16%～20%，女性约为20%～37%。从20年代到90年代的发展趋势来看，性欲低下的发病率有所增加，而且男性的比例上升很快。性欲减退不等于性能力低下。一些性欲减退者性反应能力未受到影响，可有正常的阴茎勃起和阴道润滑作用，性交时仍可体验到性高潮。8.1.1心理治疗当性欲低下是长期存在的消极信念和经历等因素的产物时，治疗必须集中在这些重要背景因素的来源和对它们的反应。要使患者对这些影响因素有所理解和领悟，不少患者会说，“我也知道这样做不对”，“我从书上看到过这种说法”，但他们并未真正领悟这些，没有达到茅塞顿开、豁然开朗的地步。单纯的认识很难导致任何积极变化，只有经过彻悟及积极体验之后，才会建立起不断增强的性欲。15 8.1.2录像带治疗描述材料又可以称为动情材料，它是对性关系相互作用的一种描述，是有一定教育意义的，它与色情物有着根本的区别。手淫训练也具有一定的教育和指导作用，目的在于最大限度地提高积极的性感受程度。8.1.3药物治疗利用睾酮治疗女性性欲低下和无性反应的第一篇学术论文的发表已过去半个多世纪了。国外采用氯哌三唑酮（Trazodone）治疗性欲低下，它是一种抗抑郁药。非三环类抗抑郁药丁胺苯丙酮（Bupropion）也具有类似作用，它能增加多巴胺的分泌而抑止泌乳素的分泌，这均有助于性欲和性反应的改善。8.2性厌恶障碍当个体厌恶并主动回避与伴侣的生殖器性接触，将之视为令人焦虑、恐惧和作呕时，就可以诊断性厌恶障碍。这种厌恶可能集中于生殖器分泌物、气味或插入，也可能是对所有性刺激的普遍反感，包括接吻，拥抱、抚摸等治疗：认知调整；系统脱敏。（未完待续）15'