二级综合医院医师的合理配置及工作定额标准研究

'学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。因本学位论文引起的法律结果完全由本人承担。特此声明⋯一签名墨斟砂 华中科技大学同济医学院硕士学位论文二级综合医院医师的合理配置及工作定额标准研究研究生：黄文艳指导教师：方鹏骞教授中文摘要目的：通过对我国二级综合医院进行抽样调查，了解二级医院人力资源的基本状况，比较医师工作定额现状与标准定额，重点分析医师工作定额的内外部影响因素，探讨其工作标准定额，从而提高对医师合理配置的认识，并为制定我国二级综合医院医师编制标准提供科学依据和建议。方法：运用分层随机系统抽样方法，根据国家统计局东、中、西部地区划分标准，各地区按区内各省的国民生产总值的高低，抽取卜2个省(市)，对具有代表性的二级综合医院进行重点调查：通过专家咨询的方法确定二级综合医院医师工作标准定额，并将专家咨询结果反馈到各调查医院进一步论证；定量研究医师实际工作定额、门诊和病房各科医师实际工作定额；利用单因素、多因素分析等生物统计学方法分析我国二级医院医师工作定额的影响因素。结果与分析：1．二级医院的实际开放床位数}=K1978年标准的明显增加，现有人员配备比例比78年编制标准要高，反映出当前二级医院的人员编制不足的紧迫性。2．在医师队伍中，中青年所占比例较高，呈年轻化趋势，结构基本上属橄榄型，符合人力资源年龄的合理结构。但是医师职称结构不合理，类似“腰鼓型”，可能向“漏斗型”这一极不合理结构发展。3．二级医院临床各科室的医师诊疗所需时间大于实际排班时间，导致医师工作量加大，服务质量难以得到保障，其中以外科、内科、妇产科和干部病房最为明显。虽然研究生、进修生、实习生承担了一部分医师的工作，从而使得医师数量不足的矛盾得以缓和，但是医师数量不足的问题并未得到真正解决。4．门诊和病房的内科医师接诊病人数偏多，而内科医师的编制数偏低。内科医师的工作量过大，影响医疗服务质量。5．在门诊就诊的常见病转到病房住院，造成门诊工作量减少，住院部工作 华中}4技大学周济医学院硕士学位论文量加大，导致医疗资源浪费，增加病人的医疗负担。6．东部地区较中部二级医院所需医师诊疗时间少，西部地区处于中间位置，发现不同地区所需医师诊疗时间和医师人数呈现出橄榄型特点。二级医院卫生资源配置应向中部地区倾斜。东部地区门诊工作量较小，应减少门诊医师现有编制。西部地区住院部所需医师数高，工作量加大，医疗资源浪费。7．目前二级综合医院医师无论从人员数量、职称、工作量等方面都存在着不合理的现象，严重制约了医院的经济效益和社会效益的发挥，应在调查研究和专家咨询的基础上，设计一种新的定编标准，对二级综合医院医师重新编配。8．聚类分析发现住院部医师配置和完成的住院工作量之间各有其特点，而大部分业务科室现有门诊医师配置水平相近。结论与建议：1．测算出门诊科室应编医师数，并根据门诊病人数确定医师的实际定编数；对各科门诊医师定编实行动态管理；对门诊医师工作量提出建议性标准。2确定了住院部各科医师的基本工作量，并根据出院病人数确定医师的实际定编数，对各科病房医师定编实行动态管理。对住院部医师工作量提出建议性标准。3．树立战略观念，确立与二级医院发展相适应的人才发展战略。正确处理人爿’的引进和留才‘、医师人力资源培养和开发、个体与团队关系处理、医院环境和医院文化等方面的战略问题，运用战略管理观念构筑医师人才发展整体规划。4．对二级医院医师人力资源管理方式进行改革和探索，包括实行临床医疗岗位职务聘任制，改革现有晋升制度，正确看待学历与能力并重，加强医师的人力资源开发与培训，建立具有激励作用的分配机制，建立健全科学合理的考核制度等。5．抓紧制定与实施区域卫生规划，使医师人力资源得以合理分配。通过制定和实施区域卫生规划，使医院医师的配置数量逐步适应当地对卫生服务的需求和卫生发展的需要。关键词：二级综合医院医师编制工作定额标准 华中科技人学同济医学院硕士学位论文StudyonrationalassignmentofdoctorsandworkrationstandardinsecondarylevelhospitalsGraduate：HuangWenyanTutor：Prof．FangPengqianAbstractObjective：Toknowthebasicstatusofhealthmanpowerinsecondarylevelhospitalsbysamplingandcomparethecurreutworkrationwiththestandard．Toexplorethestandardbyanalysingtheinsideandoutsidefactorsimpactingtheworkration，andthentoimprovethecognitionaboutrationalassignmentofdoctors，providingscientificreferencesandsuggestionsfortheestablishmentoftheinsecondarylevelhospitals．Method：Wecarveupthewestern，centralandeasterndistrictsaccordingtothestandardoftheNationalBureauofStatistics，takeout1-2provincesaccordingtotheGDPlevelineachdistrictandinvestigatetherepresentativesecondarylevelhospitals．Weconfirmtheworkrationcriterionbyexpertconsultationandthefeedbacktothehospitalsmustbefurthervalidated．Quantitativeresearchesofrealworkingrationsofdoctors，out-patientandthewarddepartmentdoctors’workingrationarecarriedout．Finally,theimpactfactorsontheworkingrationsinsecondarylevelhospitalsareanalysedusingsinglefactor,multi-factoranalysisofbiologicalstatisticalmethodsResultsandanalyses：1．Theobviousincreaseoftheactualopenbedsandequippedmanpowerreflectsthecurrentmanpowerdeficiency，comparewiththestandardoftheyear1978．2．Thatthegraduallyincreaseoftheproportionofmid·youthdoctorsconsistwiththerationalagestructureofmanpowerresource，’’olivemodel”．Buttheirrational“drummodel’’ofdoctorstructuretendstodevelopintothe‘‘funnelmodel”．3．Theactualtimespendedondiagnosisandtreatmentismorethantheplanned，whichresultsintheexcessworkloadofdoctorsandthequestionableservicequality3 华中科技大学同济医学院硕士学位论文especiallyinsurgery,cadreward，internalmedicine，gynecologicandobstetricward．Thegraduatestudents，refresherdoctorsandpracticingstudentsassumeapartofwork，whichreleasestheconflict，buttheessentialproblemhasnotbesettled．4．Theworkloadofphysiciansistoogreattoinfluencethemedicalservicequality．5．Thepatientswithfamiliardiseasesareswitchedtothewards，whichleadtheworkloadofout-patientdepartmentdecreasing．Itresultsinthewasteofmedicalresourcesandtheadditionofmedicalburdenofthepatients．6．Theconsultationhoursofdi丘jrentdistrictstakeon“olivemodel”．Thehealthresourcesshouldleantothemiddledistrict．Thesecondarylevelhospitalsofeasterndistrictsshouldreducethecollocationofout-patientdoctors．Thehospitalsinwesterndistrictsneedmoredoctorsofin—patientdepartment．7．Atpresent，therearemuchirrationalphenomenaindoctoramount，professionalpositionandworkload．Itgreatlyrestrictstheexertioneconomicandsocialbenefits．Weshoulddesignanewmanpowercollocationstandardforthesecondarylevelhospitals．8．Wefindthatdoctorcollocationandaccomplishedworkloadshowtheirrespectivecharacters，andthattheout—patientdoctorcollocationofmostoperationaldepartmentsissimilarbyclusteringanalyzing．Conclusionsandsuggestions：1．Confirmtheactualcollocationnumberofout—patientdepartmentdoctorsaccordingtothenumberofout—patientsandmanagethecollocationdynamicly．2．Confirmtheactualcollocationnumberofin—patientdepartmentdoctorsaccordingtothebasicworkload．Proposetheworkloadstandardofin—patientdoctors．3．Establishthepersondevelopmenttacticssuittothesecondarylevelhospitals．Dealwiththeindraught，cultivationandreservationofpersonwithability,therelationbetweentheprivateandtheteam，thecircumstanceandcivilizationofthehospitalsaccurately．4．Innovateandexplorethemanagemodeincludingtheappointmentsystemofclinicalpositionandpromotionsystem，reinforcetheexploitureandtrainofhealth4 华中科技大学同济医学院硕士学位论文manpowerresourceandconstitutethepromptingdistributionmechanismandscientificrationalchecksystem．5．Impelthecollocationdoctornumbersadapttothedemandanddevelopmentofhealthservicebyestablishingandactualizingtheregionhealthlayout．Keywords：secondarylevelhospital，doctorcollocation，workrmion，standard 华中科技大学同济医学院硕士学位论文一、前言(一)医院医师编制及工作定额的研究意义医院人员编制管理是医院组织管理的重要组成部分，它是应用现代医院管理的组织人员管理理论，确定各级各类人员合理编制的原则和方法。人是重要资源，是诸多的管理要素中最重要的要素之一，也是构成医院各种医疗活动的主体。从这个意义上说，对医院的管理，其实质主要是对人员的管理。人力资源的利用及要素作用的发挥，主要取决于人的智力、知识和能力等与组织结构所规定的各种岗位的匹配协调程度。按系统原理，系统结构合理，1+1可以大于2，结构不合理，则1+1(2。这就要求医院人员编制正确合理，配备比例适当，以保证医院各项任务顺利完成，促进医院的发展。医院人员编制管理，就是要探索科学的、合理的人员编制，协调的人员比例结构，保证各级医院发挥正常功能和各项任务的完成。因此，研究医院人员的编制，制定一个科学的人员规划，对医院的建设和发展有着十分重要的作用。医师是医院卫生人力最重要的组成部分，是卫生系统维持和强化自身功能的‘关键，同时又是反映一个国家、地区卫生服务水平的重要标志。可以说，医师是医院发展的决定性资源。医院医师的编制(包括数量、结构和质量)直接关系到医疗水平的高低。医师的工作定额是按每名医师承担的床位数、门诊医师每小时门诊人次数来计算的。它不仅反映了医师的工作强度，而且还能反映床位的利用情况和门诊量，对制定医师的合理编制提供有力证据，对改进医院管理有重要意义。当前，围绕医师人力资源配置与管理、及其工作定额的制定等方面的研究已成为热点与焦点。(二)我国综合医院医师编制的现状及存在的问题1、现行编制标准老化，难以适应医院发展的需求Ifl前各地对医疗卫生部门人员的定编标准和办法，仍依照卫生部1978年《综合医院组织编制原则试行草案》定编的。这个编制原则是在70年代中期制定的，带有深厚的计划经济色彩，即以开设的病床数来制定人员编制比例，且比例是固定的。在一个区域内病床数设多少?以什么为标准?长期以来都是由各地人事部门自行掌握，以下达指令性计划来实现。由于编制标准的陈旧，且约束机制及市场调节措施不健全，医院的编制管理长期存在着因人设事、因人设岗、争编、超 华中利技大学同济医学院硕士学位论文编、照顾关系进人等不合理现象，导致医院人员总数过大，计划外用工日趋增多；学科间“缺编”与“超编”现象并存；年龄结构、技术结构不合理；机构膨胀、行政人员增长过快：人浮于事、忙闲不均等现象严重。随着我国人民生活水平的迅速提高，人民群众对医疗卫生需求的不断增长，新的医疗技术、技术设备不断更新，我国医院现行的医院编制标准己经不能适应我国卫生事业发展的需要，迫切需要对现行的医院标准进行重新制定。2、医师过多且结构不合理，严重制约了医院诊疗质量和医技水平当前我国医师队伍的现状是：许多综合医院的医师过多，结构不合理。一所800张床的综合医院，医师可以超过500人⋯。主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的结构比例已不是l：2：4：7或1：3：5：7的“宝塔型”，而是呈现出主任医师、副主任医师的比例过高，主治医师更多的类似“腰鼓型”的结构。据调查，在有的医院，主任医师、副主任医师已达到全院医师人数的50％，若按5年一晋升的办法，医师队伍可能呈“漏斗型”这一极不合理的结构。这一问题的存在，严重制约了医院诊疗质量和医院管理水平的提高吐(三)二级医院医师编制现状“卫生部2004年6月8日颁布的医院分级管理办法(试行草案)中规定，我国的医院按功能、任务不同划分为一、二、三级，其一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。二级医院是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、预防、保健、康复服务和承担一定教学、科研任务的地区性卫生机构，是三级医疗卫生体系的中间层次。它既承担着区域综合医疗卫生服务和一定的教学、科研任务，又需完成一级医院的预防、医疗、保健、康复服务指导，发挥着承上启下的“桥梁”作用。故作为二级医院临床医师，应具备不同于三级医院“专而不全”和一级医院“全而不精”的综合素质。但是二级医院在与三级医院、社区医院和个体医院的市场竞争中，由于投资体制、管理体制、人力资源配置等诸多问题，二级综合医院处在中间位置，综合性和专业性都不强，没有自己的核心竞争力，竞争地位明显“夹在中间”，所以经营状况不好，生存极为艰难引。据相关人士透露，目前南京市有1／S左右的二 华中科技大学同济医学院硕士学位论文级医院难以维计，职工每月的工资只能按六拆发放，唐山市的一些二级医院住院人数只能达到额定病床数的1／2，医院职工感觉前途渺茫。在影响二级综合医院发展的诸多方面中，医师编制问题十分突出。1、医师职称结构不合理有的二级综合医院的医师过多，～所500张床的综合医院，医师可能超过300人。主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的结构比例已不是1：2：4：7，或1：3：5：7的“宝塔型”。主任医师、副主任医师的比例不小，主治医师更多，住院医师人数相对稳定，医师结构类似“腰鼓型”[41。有的大医院，主任医师、副主任医师已达250人以上。若再按五年一晋升的办法，医师队伍可能呈“漏斗型”极不合理的结构，高年资医师难于发挥作用，也不利于低年资医师的成长。王伟等【3】对四川省27所二甲以上综合医院卫生技术人员配置情况分析发现，13所三级医院医师所占比例35．9％也超过规定的标准(25％)，同时发现14所二级医院的医师占卫生技术人员总数也大于标准要求，为37．2％。根据27所医院调查资料表明：卫生技术人员中正高、副高、中级、初级技术职称的比例分别为1．17％、8．50％、36．63％、53．70％。其中，二级甲等医院分别为O．32％、7．08％、34．00％、58．61％。可见，医院专业卫生技术人员的高、中、初比例呈宝塔型，虽符合能级管理原则。但是，从医院的特殊性质来看，高级人员的比例还严重不足，尤其是14所二级甲等医院的高级专业技术人员仅占7．39％。从27所医院的医师职称结构看，二、三级医院的医师结构都不够合理，呈“两头小，中间大”的菱型。巢健茜掣51也发现了类似的情况。2、医院人力资源结构不合理许多二级综合医院存在医师人力资源结构不合理的问题。邱亭林等【6】对东营市二级医院研究发现，医师：护士：医技人员约为1：1：0．5，而卫生部门关于医疗人力结构的标准为：医师：护士：医技人员为l：2：1，由此可见，东营市二级医院的护理人员和医技人员比例明显偏低。黄高明等14】4对广西县及县以上医疗机构人事编制调查时发现，床位与医师的比值为1：O．37．0．41，高于现行的标准(1：0．23—0．31)。巢健茜等【5】对江苏省县及县以上二、三级综合医院卫生人力调查发现，床位与医师之比为1：0．4，医师与护士之比为l：1．17，医师所占比例过高，超编达10个百分点，无论从绝对数还是相对比例上看，医师均明显超编。 华叶1科技大学同济医学院硕士学位论文这一矛盾表明在各医院的管理层还普遍存在重医疗轻护理的现象，这一问题的存在，对提高医院诊疗质量和医院管理水平将起相当严重的制约作用。3、医师的编制与工作定额问题目前国内大多数医院医师编制的确定仍以1978年卫生部发布《综合医院组织编制原则试行草案》为依据，如何科学合理制定医院医师的编制标准，使医师的工作定额、定编数与缩短平均住院日三者有机地结合起来，最大限度利用医院的人力、物力资源，是深化医院管理制度改革的一项新课题。对此，郭杏雅等[7J对浙江大学医学院附属邵逸夫医院就医师定编工作进行了初步尝试，利用计算机网络管理系统的优势，根据出院病人数确定医师的实际定编数，对医师定编实行动态管理，科学合理制定医院医师的编制标准，使医师的工作定额、定编数与缩短平均住院日三者有机结合起来，最大限度地利用了医院的人力、物力资源。万崇华等喁】贝0根据各地实际计算的有效供需比、当地规定的标准床位使用率、标准医师目工作量、弹性系数进行调整得到调整标准，再按调整标准进行精密性配置。故合理制定医师编制，及与之相适应的工作定额，是深化医院管理制度改革的一项新课题。广东省各类卫技人员数和床位数的总趋势均在增加，每名医师日均工作量和床位利用率虽然在全国处于较高的水平，但仍然不高，距标准还有一定的距离。医师Fl均工作量和病床使用率最高市分别是最低的3．4倍和2．3倍，应考虑分类指导，分别制定标准⋯们。截止到1999年底，河南省城市二级以上医院实有病床总数为51107张，其中二级医院32811张，占64．20％。医院床位与医师比为1：O．45，床位与护士比为1：O．47。平均每名医师的年门诊数为943．3人次，年门诊入院33．7人次，年急诊数为63．8人次。每名医师平均的入院数为34．4人次，出院数为34．1人次⋯]。(四)国外相关研究现状在过去20年中，国外医院人员总数增加幅度很大，几乎翻了一翻。新的专业在医院中不断出现，而传统的医务人员如医师、牙医、注册护士、药剂师的比例正在下降，后勤管理和工程技术人员的编制却较高。这些变化是由于科学技术的进步，设备更新，采用的机械化、自动化设备，专业化分工的深入以及医院中心论的实践。但近几年随着医院体制的改革，医院多数工勤人员被裁减，医院更 华巾利技大学同济医学院硕士学位论文依赖于各专业公司提供的社会化服务，使医院服务效率得以提高，服务内容得到充实和提高，医院的床位人员比值也逐步提高。如英国的查理十字医院是一所综合性教学医院，全院4034名职工中，医生占到11％，而工勤人员是lO年前的l／3。现西欧、美国医院病床与工作人员比例大体在1：2．5左右【I2，”]。如瑞士日内瓦医院有1800张床，工作人员总数为3965人，比例1：2．19；尔尼小岛医院病床1059张，工作人员为2730人，比例为1：2．6；美国洛杉矶州医院病床为2500张，工作人员为6500人，比例为1：2．6。由于医院人员总量的大幅度增加，各类人员的绝对数都有增加，但各专业医师的相对比重有所变化。1976年，美国担负初级保健的通科医师、普内科医师和普儿科医师等占医师总数的39％；1990年，这一比例上升到42．3％。同期，外科医师的总数虽有上升，但占全体医师的比重由28．3％下降到22．9％。日本医院现代化程度也很高，但病床与工作人员比例较低，比例大体为l：1．2左右，如大阪大学附属医院病床1000张，工作人员为1221人，比例为l：1．22左右，其特点是医生编制少，大体在l：O．2左右，护士编制在l：0．5左右，医护比例在1：2～1：5之间。编制较低的主要原因是：91．日本开业医师和规模不大的医院技术力量较强，设备齐全，一般疾病在中小医院或开业医院可以解决。2．日本大医院主要解决一些疑难病，其门诊、急诊工作量和病床使用率较低。3．科研工作、学术活动大都在上班时间外进行。4．工作效率高。Walkerll4]在分析了中国香港的医疗人员管理后，认为对医疗人员尤其是医师这个特殊市场的管理是更复杂的，在香港卫生保健基金快速增长和国际性的医师短缺的情况下，过去的那种忽视经济作用，单靠机械性的预测是不适宜的，如何合理编制等为决策者和研究者创造了一个好的挑战机遇。有些专家的研究显示”⋯，在医生F=l常工作任务中约由25～70％的工作可以由护士或其他专业人事替代，从而弥补医生的不足，也减少了成本，提高了医疗资源配置。德国学者Deitmer【l6J发现欧洲法院在对医师工作时间的调整(每周38．5小时)后，医生工作量减少，一方面将导致人员的大量需要，另一方面会增加医患间的隔阂，而且这种隔阂将对医师的治疗水平和培训将产生负面影响。循证医学研究表明：医生的合理配置与否是卫生技术人员配置方面最主要的问题之一。不同国家，不同的卫生保健管理体制都有不同的技术人员配置机制和 华中科技火学同济医学院硕士学位论文方式，尤其在医生与护士的配置上存在明显的差异。这种人力资源配置机制在过去15年里发生了较大的变化。尽管在医院人事管理体制上可能会出现一个改革的态势，但是所有国家都没有一个共同的起点，这也限制了在卫生人力方面的改革与配置标准研究的进程。MoorheadJC等m1针对1998年前没人采用实际数据阐明需要多少急诊医师来实现覆盖全美的24小时急诊网这一迫切问题，对2，062家医院进行了调查，通过计算标准工作量等方法得出了所需的医师数，以及合适的人员比例。后来该学者【18】又从美国医院协会的5329个医院中抽取2153个有急症科，将1999年的数据与1997年的进行比较，发现急症内科医生的数量有下降的趋势，从1997年的5126到1999年的5064(P=0．2)。总急症内科医生的数量在2年期间里是相同的，然而每个医院全职急症科医生的数量从5．1l上升到5．35。内科医生与全职急症科医生的比值无变化。LurieJDE191对美国医院中新出现的某类专业医师的数量进行了估计，为医院对医学新业务、新技术的发展进行人力配置提供了好的借鉴。澳洲医学人力资源正面临迫近的短缺，并且在医学入力资源供给和需求的关键决定因素上发生了重要的变化，这些问题备受关注。至今，人力资源编制计划还没有就相关动态变量的整个范围，及它们内在的不稳定性和复杂的相互作用等问题做相关解释。未来计划将需要在一个完整的医疗保健系统内进行仔细的监测和动态的模拟。像大部分发达国家一样，在整个澳洲社会中对医疗服务的需求正同益增加。医生不足问题尤其是乡村地区，逐渐受关注，对海外经过高级训练的医生的引进问题应该有更大的弹性。增加医学院学生和人力资源实践的问题如“工作”替代，正在进一步研究中【20之”。欧洲卫生系统在人事制度改革中提出弹性雇佣制，作为卫生服务领域中的两个最大成本要素一一医疗与护理，对其实行弹性雇佣制是一种有效的配置卫生人力资源的策略【22，231。该机制可以分为许多不同的方式，如合同弹性制、时间弹性制、岗位弹性制、技能弹性制等等。Sochalski等[24】对美国，加拿大，西欧及拥有不同组织形式和财政来源的医院机构进行研究，分析其重新编制人力资源的内容和本质，评估在医院重新编制方面进行国际性研究的可能性，阐明医院结构和人力资源的发展趋势。发现医院系统在国际范围内从事非常相象的重组行动，尤 华中科技大学同济医学院硕士学位论文其在瞄准了通过人员的编配以减少劳动力花费方面。然而却没有人知道这样重组后的结果也没有人建设性地评价这种活动。综上所述，通过研究二级医院人力资源配置的编制，并在此基础上制定出一套科学规范的人员规划，对医院的建设和发展有着十分重要的作用。但由于医院的医师编制问题，涉及到各级医院及众多领域；同时由于国内外对作为确定医师编制的重要依据——工作定额研究甚少，故我们在借鉴国外先进经验的同时，应以二级综合医院为依托，抓住医师工作定额这一关键。总之，本研究期望通过在对二级医院医师工作定额的影响因素分析的基础上，提出二级综合医院医师的合理编制和工作定额，以期为当前二级综合医院改革起到积极的推进作用。 华中科技大学同济医学院硕士学位论文二、研究目的与内容1研究目的本课题对我国二级综合医院进行抽样调查，收集医师编制和工作定额资料，并进行分析和评价，同时就医师编制的若干指标进行专家咨询的基础上，对二级综合医院医师工作定额现状与标准定额进行比较，分析医师工作定额的影响因素，进而提出其工作标准定额，从而为制定我国二级综合医院医师编制标准提供科学依据和建议。2研究内容2．1我国二级综合医院医师人员配置现状分析；2．2我国二级综合医院医师工作量测算与工作现状分析；2．3运用临床路径研究原理，运用专家咨询法对标准工作进行预算，确定二级综合医院医师工作标准定额；2．4通过二级综合医院医师工作定额现状与标准定额的比较，分析我国二级医院医师工作定额的影响因素；#2．5对二级综合医院医师工作定额和合理编制提出建议。3相关概念3．1医院人员编制：作为管理学上的概念，广义的编制是指对一切法定医院的组织形式、机构设置、机构级别确定，以及对工作人员的定员、结构比例和职务数额配备等方法以规定。狭义的编制概念是对医院工作人员的规定，即等同于人员编制的概念。更狭义的编制概念仅指工作人员的数量规定，即等同于医院编制总额的规定。本次研究的医院人员编制是指的狭义编制概念。3。2综合医院：一般是指设有一定数量的病床，分有内科、外科、妇产科、眼耳鼻喉科等各种专科及药剂、检验、放射等医技部门以及相应的人员、设备的医院。它是各类型医院的主体，采取对所有疾病进行诊疗的体制，重点收治急性病。现代综合医院实行以一、二个有特点的专科为重点、重点专科和一般专科相结合的体制[6]。3．3二级医院：是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、预防、保健、康复服务和承担一定教学、科研任务的地区性卫生机构，是三级医疗卫生体系的中间层次。既承担着区域综合医疗卫生服务和一定教学、科研任务，又需 催中科技大学同济医学院硕十学位论文完成一级医院的预防、医疗、保健、康复服务指导，发挥着承上启下的“桥梁”作用。3．4卫生技术人员：根据中央职改领导小组(1986)第20号文件附件《卫生技术人员职务试行条例》的规定，实行四级职位分类，包括西医类、中医类、护理类、药剂类、医技类、卫生防疫类。3．5医师：医师是人力资源的重要组成部分，是医院人力资源的核心，是人才资源。医院为在激烈的市场竞争中保持领先地位，就必须树立“以人为本”的管理理念，提高其医师人力资源的价值。4 华中科技人学l司济医学院硕上学位论文三、资料来源与研究方法1资料来源按国家统计局对我国行政地理区划的标准，把我国各省市划分为六个地区即华北、华东、华南、西南、西北：各个地区按区内各省的国民生产总值的高低，运用分层随机系统抽样方法抽取1．2个省市，本次调研的医院分布在所抽取的9省(市)。2研究方法2．1历史分析法：通过期刊、网络、书籍等途径进行文献检索工作并进行情报分析：2．2典型案例调查：对具有代表性的二级综合医院进行重点调查，深入了解医院编制调整中可能会出现的问题和必须要考虑的因素[25,261；2．3调查方法2．3．1抽样调查：采用多阶段分层抽样的方法。按地理位置、地区经济发展水平、行政区划、营利非营利等因素分层，每层抽取一定数量的二级综合医院进行调查。#2．3．2抽样过程：按国家统计局东、中、西部划分标准，根据地理位置将中国分为：东部地区(沿海地区)，中部地区(内陆地区)，西部地区(边远地区)；各地区按区内各省的国民生产总值的高低，运用随机、系统抽样方法抽取卜2个省，各省调查二级非营利医院与营利性医院各一家。2．3．3调查内容：医院任务与功能以及组织结构现状、医院各类人员的状况、医院各科室过去2年内工作量、影响医师工作定额的内外部因素；2．4专家咨询法：通过专家咨询的方法确定二级综合医院医师工作标准定额2．4．1．制定咨询调查表格：主要内容有关工作量测算的概念界定、基础数据、咨询等内容；2．4．2确定专家组成人员：由医院医务管理人员、卫生局医政管理、计财的专业人员、医院业务领导、卫生经济管理方面的学者共7—10人组成：2．4．3结果论证：将专家咨询结果反馈到各调查医院进一步论证，对论证结果进行分析总结，确定我国二级医院医师工作标准定额；2．5定量研究方法2．5．1二级综合性医院医师工作实际定额的测算方法； 华中科技大学同济医学院硕十学位论文每名医师要按照饱和工作量计算，机动数一般为计算出人数的25％。①门诊各科医生工作定额：门诊医师工作量该科医师平均每日诊疗病人数X240某门诊科室医师编制数备注：240为每名医师法定工作日数+机动数②病房各科医师工作定额：编制床位数X床位使用率X每名病人日均所需诊疗时间某病房医师工作量=某病房医师编制数+机动数2．5．2统计学方法根据二级综合医院医师工作实际定额现状及标准工作定额结果，利用单因素(如方差分析、卡方检验等方法)、多因素分析(聚类分析)等生物统计学方法分析我国二级医院医师工作定额的影响因素。o 华中科技人学同济医学院硕上学位论文3研究步骤 华中科技大学同济医学院硕：t学位论文四、结果与分析(一)基本情况1、床位数与医疗工作情况本次调查二级综合医院的床位数与医疗工作情况见表1。从表中可以看出，在二级医院中，平均编制床位数是327张，实际开放床位数为335张，与78年300张床位相比，二级医院的实际开放床位数比78年标准的明显增加。平均年门诊工作量为244848人次，实际年入院9289人次，由此可以得年入院人次与门诊量之比为1：25。二级综合医院病床使用率为75．77％。表1调查样本二级综合医院床位数与医疗工作情况2、医院机构设置情况二级医院机构设置情况见表2。可以看出，在不同二级医院，由于经济、地区等因素的不同，其医院设置的各行政科室、住院部临床科室、医技科室和门诊科室在数量上存在显著差别。表2调查样本二级医院机构设置情况(二)二级综合医院总人员配备状况 华中丰1技人学同济医学院硕士学位论文1、医师配备的基本情况调查结果显示，二级医院职工总人数平均为560人。人床比为1．67：1。而根据78年编制标准，“300床位的按人床比为1．40：1”，由此可以看出二级医院现有人员配备比例比78年编制标准要高。从中也可反映出当前二级医院的人员编制不足的紧迫性。各医院要求增加人员配备标准的问题亟待解决。(见表3)表3调查样本二级综合医院人员分布状况在医院职工总人数中，卫技人员占职工总人数平均79％。与78年编制标准(70-72％)相比，二级医院卫技人员比例较高。当前卫技人员队伍中医师的构成现状是：占职工总人数29％，占卫技人员总人数的37％。而78年编制标准是：医师占职工总人数的18％，医师占卫技人员的25％。可以看出，不论从哪个方面看，医师所占比例均明显高于1978年编制标准，而护理人员的比例相对减少。(见表4)表4调查样本二级综合医院卫技人员分布2、医师的年龄结构二级医院I墓r)PO的年龄结构见表5。在整个医师队伍中，40岁以下占临床医师总数的42．04％。40-60岁占45．81％，60岁以上占11．71％。总的来看，在医19 华中科技大学同济医学院硕士学位论文师队伍中，中青年所占比例较高，整个队伍显示出年轻化趋势。表5调查样本二级综合医院医师年龄结构现状年龄构成<3030．40-50．60-合计17．6624_8322．3823．4311．71100．OO3、二级医院医师的学历结构卫生人力的学历结构是指各学历层次的比例。根据目前各国人才结构层次现状看，先进国家人才层次呈橄榄型，而发展中国家呈宝塔型[27]。本次调查结果分析，我国二级医院的医师学历结构基本上属橄榄型，即本科占57．19％，本科以下占40．21％，本科以上占2．60％。{通过本次调查，我们还发现在所调查的二级医院中，医师队伍目前还尚缺博士学历，本科以下所占比例过高，特别是还有3．64％的人还处于高中及以下这一层次，这与知识经济时代对知识的要求存在较大差距。表6调查样本二级综合医院医师学历结构现状(三)二级综合医院医师职称结构职称结构是指一支卫生技术队伍中各级技术职务数量的比例，它是衡量卫技队伍质量的重要指标128]。从表7可以看出，二级综合医院医师中主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的比例为1：4：7：6，高级职称的医师占到医师总数的27．8％左右。高级职称所占比例较大，低级职称相对较小，高级职称人员 华中科技大学同济医学院硕士学位论文承担了大量应是低级职称人员所从事的工作，若按5年一晋升的办法，医师队伍可能呈“漏斗型”这一极不合理的结构。这一问题的存在，严重制约了医院诊疗质量和医院管理水平的提商。表7调查样本医疗二级综合医院医师职称结构现状(四)住院部情况l、二级综合医院各住院科室2周所需医师诊疗时间和实际排班时间比较二级医院住院科室2周工作情况见表8。平均每家二级医院2周病床数为296，医师数为76。由此可以得出2周内床位比与医师为3．90：1。表8调查样本二级综合医院各住院科室2周情况可以看出二级医院临床各科室的医师诊疗所需时间大于实际排班时间，不能满足实际诊疗的需求，导致医师工作量加大，服务质量难以得到保障。平均每家医院需要增加医师67人，以外科、干部病房、内科和妇产科为最为明显。但由于临床上，研究生、进修生、实习生承担了一部分医师的工作，一定程度上弥补了临床人力的不足，所以在实际工作中，医师数量不足的矛盾不是十分明显，但是二级综合医院临床医师数量不足的问题实际上仍未能得到解决。(见表9) 华中科技大学同济医学院硕士学位论文表9二级综合医院各住院科室2周医师诊疗所需时间和实际排班时间比较2、各住院科室年工作量当前二级医院住院科室开放的病床数与1978年标准相比，存在差距较大。从表10中可以看出，原定的编制标准与当前二级医院的最小值相接近，而与最大值相比，则差距过大。特别是妇产科、儿科、传染科等差距明显，1978年的标准更是未考虑干部病房的床位数。(见表10)表10调查样本二级综合医院各住院科室开放病床数3、各住院科室医师数表11调查样本二级综合医院各住院科室医师数 华中科技大学同济医学院硕士学位论文表ll显示，当前二级医院住院科室医师数与1978年标准相比，存在差距较大。从表11中可以看出，原定的1978年编制标准与当前二级医院的编制差距过大。内科、外科医师编制比1978年编制标准低，妇产科、儿科、传染科、五官科医师编制比1978年编制标准高，1978年的标准更是未考虑干部病房的医师编制。(五)门诊情况1、医院门诊科室平均每天医师接诊病人数当前各二级医院间门诊科室医师接诊数存在差距较大。从表12中可以看出，内科与皮肤科每天的医师接诊病人数偏多，而内科医师的编制数偏低。内科医师的工作量过大，严重影响了医疗服务质量。表12调查样本二级综合医院门诊科室平均每天医师接诊病人数2、门诊科室2周医师排班时间表13调查样本二级综合医院门诊科室2周医师排班时间 7#中科技人学同济医学院硕上学位论文门诊科室2周医师排班时间差别很大，急诊科、皮肤科医师排班最多，内科医师每天的接诊病人数1354，排班时间远远不能满足，内科医师的工作量过大。二级综合医院各门诊科室2周医师工作量之间也存在较大的差别，门诊工作量较多的科室有内、外、妇、儿等科室，均没达到78年标准。原因主要是医疗资源过于集中，在城市地区每千人口医师数2．13人，而农村每千人口拥有医生只有O．96人。还可以看出有些简单的常见病本来可以在门诊就诊的都转到病房住院，造成门诊工作量减少，住院部工作量加大，导致医疗资源浪费，增加病人的医疗负担。(见表14)表14调查样本二级综合医院门诊科室2周平均每天每名医师实际工作量(六)进修医师和临床实习生工作量换算标准表15调查样本二级综合医院2002年教学工作量表15显示：各二级医院的教学科研工作量存在着明显的差距，参差不齐，研究生和进修生在二级医院的数量较少。目前提高自身的科研水平已经成为二级医院发展的一个重要内容，教学工作的增多存在两个效应：一方面临床教学工作 华中科技大学同济医学院硕士学位论文量增多，需要增加临床教学人力的投入，另一方面，由于临床研究生，进修生、实习生承担了一定的临床工作，又存一定程度上减少了对临床医师的需求。通过组织临床高年资专家进行专家讨论，确定3个研究生相当于一名住院医师，2名进修生相当如一名住院医师的换算比例。如前面表9显示，住院医师缺口为67人，但是每家二级医院平均临床研究生有3名，平均有27名进修医师，按此换算标准折算，分别相当于增加1名和13名的住院医师，两者相加，相当于增加住院医师14名，这与表9中住院部医师缺编人数缺口相差甚远。(-g)不同地区二级医院的相关情况比较分析本课题根据国家统计局东、中、西部划分标准，根据地理位置将中国分为：东部地区(沿海地区)，有北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、广西、海南等12个省；中部地区(内陆地区)，有山西、内蒙、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等9个省；西部地区(边远地区)，有重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等10个省。比较分析结果如表16所示。图16一l不同地区所需医师诊疗时间1、不同地区二级医院的医师工作情况分析分析结果如表16所示。可以发现，东部地区的省市的二级医院较中部的省市二级医院的所需医师诊疗时间都少，说明在我国较发达地区经济条件较好的省市其原本可以在二级医院看病的病人都往上级医院输送了，相对而言二级医院的诊疗负荷量下降。 华中科技大学同济医学院硕士学位论文西部地区的省市的二级医院处于中间位置，较中部地区的省市的二级医院所需医师诊疗时问低，究其原因，主要是这部分地区的病人存在看病难和看病贵的问题，由于经济和地域原因，很多病人都在乡镇卫生院或村卫生室就医。通过分析，我们可以发现不同地区所需医师诊疗时间和医师人数呈现出橄榄型特点。中部地区的省市的二级医院所需医师诊疗时间最多也说明，由此提醒卫生部门在进行二级医院卫生资源配置时应该向中部地区的二级医院倾斜。此外，针对东部地区的省市，应做好病人的导流工作，采取适当的方式减轻三级医院的病人流量，有效发挥二级医院的作用。而针对西部地区的省市，应根据居民的经济水平和就诊特点，加强乡镇卫生院和村卫生室的建设。表16东部、中部、西部地区基本情况进行分类：图16—2 华中科技大学同济医学院硕士学位论文图16—32、东部地区二级医院分析结果2．1门诊医师编制表17显示东部地区二级综合医院医生的门诊编制情况。通过分析发现，二级医院现需的医师数与现有的医师数存在很大差距，在实际工作中门诊医师人浮于事的现象比较严重。特别是在内科、外科、妇产科、口腔科、急诊科表现更为明显。分析结果提示我们，东部地区二级综合医院门诊工作量较小，应减少门诊医师的现有编制。因此，在进行二级医院门诊医师重新编配时应结合实际情况。表17东部地区二级综合医院医生的门诊编制数2．2住院医师编制 华中科技大学同济医学院硕士学位论立表18显示东部地区二级综合医院住院部所需医师数与现有医师数也存在很大差别。与门诊医师数现状不同的是，现有住院医师数远远不能满足诊疗需求。这种情况可能产生的严重后果是，医生超负荷的工作量严重影响医疗服务质量，由此影响医院品牌和医院效益，同时也对病人的安全产生无时无刻的威胁。此外，住院医师工作量负担过重的另外一个原因是，有些简单的常见病本来可以在门诊就诊都转到病房住院，造成门诊工作量减少，住院部工作量加大，医疗资源浪费，增加病人的医疗负担。表18东部地区二级综合医院医生的住院编制数3、中部地区的二级医院分析结果3．1门诊情况表19显示中部地区的二级综合医院门诊医生的现需医师数与现有医师数差别不是很大，其中中医科、耳鼻喉科现需的医师数与现有医师人数相等。由此说明，78年的编制标准与中部地区二级医院所需门诊医师数比较相符。表19中部地区二级综合医院医生的门诊编制数32住院情况 华中科投大学同济医学院硕士学位论文表20显示中部地区二级综合医院住院部现有医师数和现需医师数差别很大，这一情况与东部地区省市二级医院住院医师情况相符。表20中部地区二级综合医院的住院部医师编制数4西部地区的二级医院分析结果表21显示西部地区二级综合医院内科，外科，皮肤科，急诊科现有医师人数远远不能满足医疗卫生服务的需求，儿科，中医科，口腔科，耳鼻喉科现需医师数比实际编制要少。，表21西部地区二级综合医院的门诊医师编制数表22显示虽然西部地区二级综合医院较中部地区省市的二级医院所需医师诊疗时间低，但住院部所需医师数还是很高，还可以看出有些简单的常见病本来可以在门诊就诊却都转到病房住院，住院部工作量加大，医疗资源浪费，增加病人的医疗负担。这也是造成病人看病难和看病贵的主要问题。29 华中科技大学同济医学院硕士学位论文表22西部地区二级综合医院的住院医师编制数从地理位置情况分类比较分析结果，可以得出，在不同地区的二级医院，尽管现有医师和所需医师数都存在一定的差距，但具体的差距水平不同，所需门诊医师和住院医师人数也有所差别。因此，在进行医师重新编配的时候，在有条件的情况下可以考虑不同地区对医师数的影响。(八)专家咨询结果分析1、院级管理专家对于医院总人员编制标准的建议从表23看出，卫生技术人员的比例：从专家咨询的意见来看，二级医院管"理者普遍认为卫生技术人员的比例应提高到80％左右。行政管理人员的比例：二级医院的行政管理人员的比例略有下降。工勤人员的比例：由于后勤社会化等医院改革措施的实施，医院管理者对于合理的后勤人员的比例的认识差别较大。表23二级综合医院院级专家咨询分析 华中科技火学同济医学院硕=卜学位论文卫生技术人员中各类人员的比例：医院院级管理人员认为医师的比例增加到30％以上，护士比例仍为50％左右，药剂人员比例为6．1l％，放射技术人员、检验人员的比例为4-5％，其他卫生技术人员的比例为6-7％。虽然表面看起来，医院管理人员建议的卫生技术人员的比例与78年的标准变化不大，但考虑到总的卫生技术人员的比例从70％增加到80％，因此各类卫生技术人员的比例都提高了。2、各门诊科室的合理工作定额专家咨询与评议建议门诊科室人员编配的合理标准专家咨询的内容为：您认为您所在科室的一名门诊医师每小时合理的工作量定额应为：接诊——名病人。从表24、表25可以看出，二级医院专家认为大多数门诊科室医师的每小时合理的工作量定额应是每名医师接诊5名病人左右，与1978年的编制标准相比标准提高了。口腔科医师每小时应接诊3名病人，这与1978年编制标准相同。表24二级医院综合医院住院科室平均每名医师工作定额表2s二级综合医院门诊科室医师合理工作定额专家咨询分析 华中荆技大学同济医学院硕士学位论文(九)二级综合医院医师的重新编配从前文可知，目前二级综合医院医师无论从人员数量、职称、工作量等方面都存在着不合理的现象，它严重制约了医院的经济效益和社会效益的发挥。因此，如何在调查研究和专家咨询的基础上，设计一种新的定编标准，从而对二级综合医院医师重新编配，显得非常迫切。1、编配的原则合理确定医院医师编制的根本目的是为了完成医院担负的医疗、预防、教学、科研等各项任务，满足对病人提供医疗服务和健康咨询服务的要求，保证医院工作的顺利开展。因此，在确定医师编制时，应遵循的主要原则是：(1)功能需要的原则12⋯。满足医院功能的需要，是医院医师编制的主要原则。众所周知，医疗、预防、教学、科研是现代医院的主要功能，因而在编配的时候就应围绕以上主要功能。定编时要以事为中心，以岗位为对象，因事设岗，按需择人。依据岗位工作的性质、难易程度、责任轻重及所需资格条件合理设置人员。(2)精简高效的原则。精简不是简单地合并机构、裁减医师，也不是越少越好，精简的目的是提高组织机构系统效率，医院医师编制必须体现这一原则。(3)合理结构的原则。合理结构是指医院医师群体结构的整体优化，要求医院医师的素质、专业、能级、年龄、性格及数量比例的最佳配置。结构管理的意义在于它不但是控制机构膨胀的制约措施，而且是医院医师人才群体组合实现团队功能的关键，使之充分发挥医师人才群体的优化整体效应。(4)注重社会效益和经济效益的原则。医院的性质决定了它所提供的卫生保健服务必须努力满足社会成员的卫生保健需要，提高健康水平，保障社会生产力发展，促进社会进步的效能。与此同时，医院在从事医疗卫生工作过程中也要讲究经济效益，即在医疗保健服务过程中，卫生劳动等消耗同所获得的卫生保健成果的比较。医师编制管理中以经济效益评价的目的，就是要求按经济规律办事，力求以较少的活化劳动和物化劳动的消耗，向社会提供较多的卫生保健服务。力求以现代医院经济研究的技术与方法行使管理职能，使用恰当的计划、组织、控制等管理手段，取得包括人事管理在内的多要素的最优化经营活动的技术经济效果。 华巾科技大学周济医学院硕士学位论文(5)动态管理的原则p01。尽管卫生行政主管部门对不同医院的医师编制有不同的编制技术标准，但我们知道并没有适合任何场合、任何时候的全能标准。客观实际的变化(医院内部如技术、装备、体制、机构等的变化；医院外部如政策、环境、服务人群特点等的变化)要求医师编制保持弹性和动态发展。医师的流动在现代社会越来越频繁，能进能出、能上能下且具“预见性”的编制对于合理编配医院的医师是非常必要的。(6)定量和定性相结合的编制原则。在医疗保健服务过程中，由于医师工作存在服务对象的相对固定性，地域上的稳定性，时间上的连续性，工作过程的规律性，因此，大部分医院的专业工作可用定量测定方法，即用量化标准，核定人员编制。同时，医师的医疗服务态度、医疗技能等因素需要通过定性等方法来确定。(7)满负荷工作原则。制定医师满负荷工作标准，根据工作量进行测算所需人员。因为满负荷工作可使职工保持充沛的工作精力，进入最佳状态，对提高工作质量和工作效率、节约劳动成本是有好处的。从而避免人浮于事现象，防止医师人才的浪费。“2、定编的依据和方法本文在定编的时候主要参考的依据有：卫生部颁布的《综合医院组织编制原则(试行草案)》(1978)：广东、广西、河北、山东、新疆等省[31-3s]相继出台的《卫生资源配置标准》及在医院编制标准的改革方面的探索。定编方法：专家咨询法，即通过专家咨询法，对编制测算方法进行了筛选，并确定了各医疗岗位工作满负荷的量化指标：①二级医院门诊各科医师在保证质量的前提下每小时最多诊断病人数(即满负荷状态)；②病房各科住院医师最多分管床位数；③病房各级医师的最佳比例；医技人员与医师的最佳比例。3、定编的具体做法3．1二级医院门诊医师编配方法：按照工作满负荷来测算医师需求数，计算公式如下：某门诊科应编医师数=科日均诊疗人次×平均每名病人所需诊疗时间+机动数每名医师日有效工时值说明：式中的机动数一般为25％，每名医师的日有效工时单位值为45分。 华叶】科技大学同济医学院硕士学位论文3．2病房各科医师编制方法：计算公式如下某科病房应编医师数=2周住院病人所需诊疗时间+机动数每名医师两周工作时间说明：式中的机动数一般为25％，每名医师的日有效工时单位值为45分3．3二级综合性医院医师工作实际定额的测算方法每名医师要按照饱和工作量计算，机动数一般为计算出人数的25％①门诊各科医生工作定额：该科医师平均每日诊疗病人数×240门诊医师工作量=+机动数某门诊科室医师编制数②病房各科医师工作定额：编制床f立数×床位使用率×每名病人日均所需诊疗时间某病房医师工作量=不。某病房医师编制数备注：240为每名医师法定工作日数。”(每个医师每年休假时间为20天，年工作日为250天)+机动数4、人员合理配置建议4．1各科室门诊医师应编建议根据以上公式，结合本次调查的结果，计算出门诊科室应编医师数如下表所表26门诊科室所需医师编制 华中利技大学同济医学院硕士学位论文从表26中我们可以发现，按N--级医院医师的实际工作量测算出的医师编制数与78年标准相比，存在差距。除内科、急诊科、儿科、中医科外，其余科室的医师应编数测算结果均低于78年标准。究其原因，主要是门诊医师的工作量未达到78年标准所致。动态管理：确定各科医师的基本工作量。信息科每月对各临床科室门诊量进行工作量统计。根据门诊病人数确定医师的实际定编数，对各科门诊医师定编实行动态管理；医院人事部门每月收集各临床科室的门诊病人数，每年进行统计汇总，作为下一年度进行医师定编的重要依据。医院根据人事部门汇总的各科室门诊病人数情况，每年重新确定各科室门诊医师编制数，当l临床科室超额完成基本工作量时，即予以增加医师数。反之，如达不到基本工作量，则予以减员或暂不增加医师数。42各科室住院医师应编建议表27住院医师编制数测算结果动态管理：信息科每月对每个治疗小组进行工作量统计。根据出院病人数确定医师的实际定编数，对各科病房医师定编实行动态管理。医院人事部门每月收集各临床科室的出院病人数，每年进行统计汇总，作为下一年度进行医师定编的重要依据。医院根据人事部门汇总的各科室出院病人数情况，每年重新确定各科室病房医师编制数，当临床科室超额完成基本工作量时，即予以增加医师数。反之，如达不到基本工作量，则予以减员或暂不增加医师数。因学科建设需要增编，予以特殊考虑。4．3各科室门诊医师工作量标准建议 华中剩技大学同济医学院硕士学位论文工作量定额是指在一定的诊疗技术、诊疗组织技术条件下，充分利用设备、技术手段，医疗卫生服务工作者单位时间内完成一定的医疗卫生服务工作量(门诊，住院部)。该工作量应为大多数医疗卫生服务工作者可以完成，并有合理的工作效率与医疗卫生服务质量。表28二级综合医院门诊医师每小时工作量定额标准(人数)科室名称二级医院各科平均内科外科妇产科儿科传染科急诊科皮肤科中医科耳鼻喉科眼科4．4二级住院科室医师工作量标准建议表29二级医院住院医师工作量定额(床．人)科室名称二级医院内科外科妇产科儿科传染科皮肤科中医科耳鼻喉科眼科54．5各科室医师完成工作量情况聚类分析聚类样本的统计量是距离系数，其中类间系数是用来度量一个类(一组样本)与另一个类(另一组样本)之间距离的统计量。假设D(A，B)为类A和类B之问的距离，我们使用最短距离法定义类间距离等于两类中距离最小的一对样本之 华中科技大学同济医学院硕士学位论文间的距离，即：D(A，B)=min{D(i，j))在样本聚类分析中两个类的类间距离越大，则两个类的类内所有样本的性质越不相似：反之，两个类的类间距离越小，则两个类的类内所有样本的性质越相似。样本聚类分析中常用到的指标有：复相关系数的平方RSQ，它等于总体变异被类成分所解释的比例；半偏复相关系数的平方SPRSQ，它等于由合并两个类引起的复相关系数平方的减少量；以及CCC等。一般情况下是考察这些指标值的波动。在样本聚类的过程中，当SPRSQ和RMS的值发生较大的波动或者急剧增加时，或当RSQ的值急剧减少时，或CCC指标出现峰值时，这时的类别划分应该是最有意义的。采用系统聚类的方法，分别按医师平均住院量、医师平均门诊量对9个业务科室进行聚类分析。两个指标聚类图见图1、图2。耳鼻喉科眼科外科妇产科皮肤科中医科传染科内科儿科图1二级综合医院各科室医师人均完成住院工作量情况聚类分析从图1可见，二级综合医院9个业务科室按医师完成住院工作量情况进行聚类，分为四类较为合适，即耳鼻喉科、跟科归为一类；外科、妇产科归为一类；皮肤、中医科、传染科归为一类；内科、儿科归为～类。即单从人均完成工作量的角度，可以把9个科室住院部医师归为4类，说明这四大类科室医师配置和完成的住院工作量之间各有其特点，可作为住院部医师配置水平制定的参考。 华中科技大学同济医学院硕十学位论文中医科眼科皮肤科耳鼻喉科内科传染科急诊科儿科外科图2二级综合医院各科室医师人均完成门诊工作量情况聚类分析从图2可见，二级综合医院9个业务科室按医师人均完成门诊工作量情况进行聚类，分为两类较为合适，即中医科，眼科为一类；皮肤科，耳鼻喉科，内科，传染科，急诊科，儿科，外科归为一类。从医师人均完成门诊工作量的角度，把9个门诊科室归为两类。说明除了个别特殊的业务科室，‘大部分的业务科室现有门诊医师配置水平相近，制定门诊医师配置水平时应当考虑到这一特点。38 华中科技大学同济医学院硕士学位论文五、讨论l、二级综合医院医师重新编配的意义医院医师编制是医院功能需要所规定的各科室的医师数额。我国现行的医院医师编制，主要依据卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则(草案)》而制定的。随着我国人民生活水平的迅速提高，人民群众对医疗卫生需求的不断增长，新的医疗技术、技术设备不断更新，我国医院现行的医院医师编制标准已经不能适应我国卫生事业发展的需要，迫切需要对现行的医师编制标准进行重新制定。所以制定科学、合理的综合医院医师编制标准，使之既适应医学理论、技术的飞速发展又适于医院面临的各种挑战，具有重要和深远的意义。1．I有利于促进区域卫生规划的合理制定为了适应新的形势，迫切需要加快卫生管理体制和运行机制的改革，加强对卫生事业的宏观调控，促进卫生资源的合理配置和有效利用。对区域卫生的布局和结构进行合理规划和调整，就需要建立严格的管理程序，其中很重要的一方面就是对医院的医师按照一定的标准进行规划、审批、调整、监督和评价，所以制定科学的医院医师编制标准对加强卫生全行业的宏观管理，有效地对区域内卫生资源进行合理规划具有十分重要的意义。lI2有利于医院正常功能的发挥随着医学科学迅速发展，很多医学学科的专业划分和组合不断调整，新的专业学科也在不断产生，医学研究和医学教育也发生了很大的变化。特别是随着科学技术的进步和相关学科向医学的渗透，单一的医学专业人才已不能适应医院和医学科学发展的需要，医院医师知识结构的要求也发生了较大的变化。此外，根据我国医院分类管理原则，不同的级别和床位规模的医院，其医师编制标准也应有不同特点。因此，为医院正常功能的发挥和医院效益的提高，促进医院的良性发展，有必要对医院医师配置进行重新定编。1．3医院编制对于医院人力资源管理具有重要意义第一，医院编制是医院人力资源计划的重要内容。所谓医师人力资源计划，指医院科学的预测、分析自己在环境变化中的医师人力资源供给和需求状况，制定必要的政策和措施以确保自身在需要的时候和需要的岗位上获得各种需要的医师，并使医院得到长期的利益。医院中各个部门、科室所需要的医师都有一个 毕中科技大学同济医学院硕士学位论文合适的规模，这个规模是随着医院内外环境和条件的变化而变化的，配备计划就是要确定这个合适的规模和与之相对应的人员结构。我国自1978年以来，国内外政治、经济、社会环境都发生了巨大变化，对此，医院人力资源计划中的配备计划也应根据环境做出适合时代潮流的调整，这也正是医院编制的探索目的和出发点。第二，医院医师编制为医院医师的调配提供依据。医院只有根据先进合理的编制标准，才能正确的决定医师的需要量和控制医师的比例。对于医院，医院医师编制可以有计划的分期分批的按需招收和配备医师，防止盲目性。与此同时，医院通过医师定员定编也可以合理安排劳动力，在出现劳动力余缺时，先进合理的医院医师编制为劳动力的调配提供依据”1。第三，医院编制对医师的优化组合和群体效能的发挥奠定基础。医院医师的优化组合有利于医院人才群体效能的发挥。我国医院目前医师组合的不合理及由此产生的矛盾日益突出。随着医疗卫生服务水平的提高、现代医疗设备的使用、新的医疗项目的开展、以及国家公休政策的实施等需要增加床位与医师的比例：优化医院的医师组成，对发挥医院医师群体的最大效能其有十分重要的意义。第四，医院只有确定合理有效的医师编制，才能降低医师人力资源的使用成本。不少管理者认识到作为一种有效的管理，不仅仅是对财力和物力的管理，更重要的是对人的管理。如何最大限度的使用医院医师人力资源、降低医师人力资源的使用成本构成了医师人力资源管理的重要内容。医院通过合理的医师编制，拟定最合理的医师组织编制，才能减少在医师引进的数量、质量、医师培训等方面所走的弯路，以保证在最小的成本内实现效益的最大化。1．4医院医师编制为医院不断的改善医院组织结构、提高劳动生产率、增强医院效益提供条件社会系统学派的巴纳德提出：“组织是两人或两人以上有意识加以协调的活动或效力系统”。医院作为存在于社会中的典型组织结构，同样是由医院部门、科室和医院员工组成而又相互协调的系统。先进合理的医院编制基于合理的医院劳动人事组织而产生，同时又会促进医院不断的改善人事组织结构，从而有效的提高劳动生产率，增强医院效率。i．5医院编制是实行目标管理的必要条件 华中科技大学同济医学院硕士学位论文医院实行目标管理的关键是处理主要医院员工劳动支出与绩效薪酬关系，真正做到将工作量与所得报酬挂钩。这需要认真核定各科室岗位的工作量，合理安排医师。实行目标管理，把员工劳动支出与劳动报酬紧密结合的先决条件之一是做好医师定员工作，使医师的劳动能力与工作岗位相匹配，与劳动支出相一致。总之，从医院管理和卫生服务的角度和从医院医师人力资源管理理论的角度两个方面的分析，可以看出重新制定一个适合我国医院现状和发展需要的医院医师编制标准，将对我国卫生事业的良性发展具有十分重要的现实意义和深远的历史意义。定编工作是一项非常复杂的系统工程，牵涉面广、政策性强，关系到医院的生存、发展和群众的切身利益，因此实事求是是定编的根本保障。2、二级医院的特点决定了医师编配改革的重要性和紧迫性二级医院是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、预防、保健、康复服务和承担一定教学、科研任务的地区性卫生机构，是三级医疗卫生体系的中间层次。它既承担着区域综合医疗卫生服务和一定的教学、科研任务，rL又需完成一级医院的预防、医疗、保健、康复服务指导，发挥着承上启下的“桥梁”作用。故作为二级医院临床医师，应具备不同于三级医院“专而不全”和一级医院“全而不精”的综合素质。然而，在新的历史时期，在医疗服务的市场化的过程中，随着医疗市场竞争的日趋激烈，这样的医疗分级体制已经出现了很多问题。二级医院在与三级医院、社区医院和个体医院的市场竞争中，由于投资体制、管理体制、人力资源配置等诸多问题，生存极为艰难。美国著名竞争战略管理大师迈克尔·波特提出战略集团分析理论。该理论指出，行业内战略集团的分析，是按照行业内各企业战略地位的差别，把企业划分成不同的战略集团，并分析各集团间的相互关系和集团内的企业关系，从而进一步认识行业及其竞争状况。一般地，各战略集团的市场占有率相同，而经营战略很不相同，集团间的抗衡就会激烈；或各战略集团的目标是同一类顾客，其战略差异越大，抗衡也就会越激烈：一个行业内战略集团越多，相互的对抗也就越激烈。如果一个行业中虽然有不少战略集团，但其中少数战略集团处于领导地位，并且市场占有率很高，这个行业战略集团间的对抗就不会激烈。 ‘F中科技大学同济医学院硕_L学位论文根据该理论，并结合医院的综合性和专业性为标准构建分析模型，可将医院分为如下的战略集团(见图3)【361。可以看出，二级综合医院处在中间位置，综合性和专业性都不强，没有自己的核心竞争力，竞争地位明显“夹在中间”，医疗市场占有率不高，所以经营状况不好。图3医院所分的战略集团据相关人士透露，目前南京市有1／3左右的二级医税难以维计，在业内还有流传，南京有的二级医院职工每月的工资只能按六折发放。唐山市的一些二级医院住院人数只能达到额定病床数的1／2，医院职工感觉前途渺茫，医院管理者也已经意识到了二级医院改革的必要性。3、当前我国医师人力资源现状‘37挪I第一，数量不平衡。具体表现为，一方面表现为医护比例失衡。调查显示，2003年医护比为1：067，远远低于l：2的发达国家的水平。另一方面表现为学科比例失衡，口腔、妇产、预防保健等方面人力资源短缺。此外，数量不平衡还表现在教育比例失衡，城市人才堆积，农村人才短缺。第二，整体素质有待提高，缺乏高学历高技能的临床医师，基层医疗单位业务整体素质较低。第三，医师队伍结构不合理。技术方面，我国的初、中、高三级卫生技术人员构成比为1：O．43：0．15，世界卫生组织制定的中等发达国家为1．2：3：1。年龄方面，具有高级职称的中青年人较少。第四，配置不平衡、城乡不平衡，东西部地区不平衡，医院级别间的人才不平衡(高学历集中在三级医院；基层医院目前大部分是中专学历，乃至初中学历)。42 华中利技大学同济医学院硕士学位论文六、对策与建议1、树立战略观念，确立与二级医院发展相适应的人才发展战略1．1人力资源战略管理对二级医院核心竞争力、医院战略具有重要意义人力资源是医院持续竞争优势的基础与源泉，人力资源到医院核心竞争力的转化是一个战略性的问题[39-42]。尽管战略人力资源管理的出现只有大约20年的时间，但它已经成为人力资源管理领域发展的一个必然方向。而医院要构筑和强化其核心竞争力也需要基于战略观来进行医师人力资源的管理。针对二级综合医院，医师人力资源管理在构筑和强化二级医院核心竞争力中的战略性作用主要体现在战略匹配和战略弹性上。第一，战略匹配对医师人力资源战略管理的要求和表现形式战略匹配是二级医院人力资源管理与医院战略当前时点的静态一致，表现为两个层面的契合【43】。首先表现为一种外部契合。二级医院的战略医师人力资源管理首先要求人力资源成为医院的一种战略性资产，即医师人力资源成为一种难以交易和难以模仿的、稀缺的、专有的、能给医院带来持续竞争优势的特殊资源。因此，二级医院的医师人力资源价值必须与医师人力资源在医院的战略和核心竞争力中所扮演的角色相一致。而从二级医院战略实施的角度来看，医师人力资源管理系统还必须与二级医院战略的执行和核心竞争力的发展相一致，以保证战略的有效实施(如图4)。医师人力资源的价值医师战略的实施和核心竞争力的构筑、强化★医师人力资源成为资产员工的战略性关注★战略的有效执行医师人力资源的管理系统医师人力资源在医院的竞争力和战略中的角色图4医师战略人力资源管理的外部契合其次表现为一种内部契合。即二级医院医师人力资源管理系统的各个部分和 华中科技大学同济医学院硕十学位论文环节都要围绕医院的核心竞争力和战略来达到相互间的配合和协同【44】。如果医院的医师人力资源规划、招聘、甄选、培训、绩效管理、薪酬管理、激励、发展等医师人力资源实践活动都能够围绕医院的战略目标达到协调～致，将会产生一套有效的医师人力资源管理系统而保证医院核心竞争力的培养和战略的有效实施，达到战略目标的实现。第二，战略弹性对医师人力资源战略管理的要求战略弹性是二级医院医师人力资源管理与医院核心竞争力及战略在一个时间段的动态一致，体现在医院医师人力资源对动态竞争环境的适应。在动态的不可预期的竞争环境下，尤其是知识经济时代以及我国加入WTO的举措将使医院的经营环境日益不确定，因此二级医院的核心竞争力和战略也将呈现出动态特征，医院需要发展一个有机的医师人力资源系统来满足核心竞争力的发展和提升以及未来战略的需要。而二级医院对这种动态环境的适应力，主要还要体现在员工技能和行为的适应力以及人力资源实践的适应力上，在注重静态契合和实践的有效性基础上，培养和强化人力资源系统的灵活性和柔性【451。根据MichaelArmstrong的战略匹配和弹性模型【46]，二级医院战略人力资源管理要考虑静态和动态一致性的互补和结合(如图4)，使得人力资源真正成为医院核心竞争力的基础和源泉【471。1．2战略管理在二级医院医师人力资源管理中的具体应用148l第一，人才引进和留才方面：根据二级医院的核心能力和战略的要求引进和保留人才二级医院在人员招聘之前必须对医院的战略目标和核心能力要求进行充分的分析，从战略的视角来进行人力资源的规划，招聘和甄选。因此，招聘中可以利用专家招聘或采用适当的人才测评技术，尽可能使所引进人才的实际能力与预期相一致。同时对核心人才要有必要的识别能力，并采取重点培养和激励防止核心人才的流失。第二，医师人力资源培养和开发方面关注医师人力资源到战略医师人力资源的转化能够在二级医院核心竞争力的构筑和强化中起到关键作用的并不是一般的人力资源，而是那些具有价值性、稀缺性、不可替代性和难模仿性的核心人才，即战略性人力资源。如果将医院的 华中科技大学同济医学院硕十学位论文医师人力资源划分为一般型、技能型、管理型和专家型的话，那么显然具有高创造力和认识力的专家型人才即为医院的核心人才。因此，在二级医院的人力资源管理中首先需要注意专家型人才特殊能力的获取和开发。核心人才的获取主要要靠医院内部的培养，需要建立起积极的学习环境和开放的交流渠道，通过医院文化的管理和建设，尽可能地促进技能型人才向专家型人才的转化。只有人力资源的认识力和价值达到一定的高度，才有可能与图5二级医院战略人力资源管理模型其在医院核心竞争力中所扮演的角色相符，也才有可能成为医院持续竞争优势的源泉。 华中科拉大学同济医学院硕士学位论文第三，二级医院医师人力资源队伍中个体与团队关系处理方面医师人力资源战略管理要求在发挥个体优势的同时关注协同效应。战略管理通过系统有效的医师人力资源管理引导个体的行为拥有优势。人力资源是医院构筑和强化核一13,竞争力的必要条件，但并不是充分条件，需要医院的人力资源管理约束、刺激、引导他们的行为来为医院带来良好的绩效和竞争能力，强调医院中拥有某些知识和技能的个体在工作中的动机和努力。因此，二级医院的绩效、薪酬、激励等人力资源管理活动应该能够刺激员工的个人能力发挥以及员工问的团队合作，培养员工对医院的认同感和归属感，培养员工对医院的忠诚和献身精神，引导个体以及团队的行为和努力程度与医院的目标相一致，与医院核心竞争力的发展要求相一致。围绕二级医院的战略和经营目标设计和实施能够产生协同效应的人力资源管理。人力资源管理实践每个环节或活动的设计和实行中都必须要以医院的战略和经营目标为核心，以获取和保持医院的核心能力为中心环节，确保所有的人力资源活动都能产生附加值，包括优势人力资源的获取和开发以及不必要资源的去除。同时还要注意各个活动之间的协调一致，例如如果采用绩效薪酬，就应该有与之配套的绩效管理流程，各管理实践活动间要有切实有效的衔接，产生作为一个系统的协同效应，即整个人力资源管理系统所产生的效果和价值大于单个人力资源实践所能产生的效果和价值的加和。第四，二级医院环境和医院文化方面：增强医院核心竞争力的柔性适应力149I关注医师人力资源创新力和认识力的激励和提高，增强医院核心竞争力的柔性适应力。二级医院经营环境的变化使得医院的核心竞争力不仅要具有相对稳定的刚性特征，同时还要不断巩固、提升甚至改变，要对外部环境有一定的灵活适应度，这都需要由医院的人力资源管理活动来完成。二级医院应该建立起崇尚学习向上的组织文化，使员工积极主动地进行学习和自身能力的提高以及知识技能灵活性的增强。员工整体认识能力的提升将会在未来战略的快速制定、执行和反应中得到作用的发挥，同时也将会在核心竞争力的柔性适应力方面得到体现。另一方面，医院的组织结构也要保持一定的灵活性，以与核心竞争力及战略的柔性相匹配，这一点也要靠医院的人力资源管理来实现。 牛中科技大学同济医学院硕士学位论文第五：运用战略管理观念构筑医师人才发展整体规划高质量的医师人力资源是二级医院持续竞争优势的源泉，医师人力资源与医院的核心竞争力和战略的关系越来越密切，医师人力资源管理与医院的经营战略是～种相互依存的关系口“。因此，二级医院在制定经营战略时，需要把人的因素放在第一位，将医师人力资源管理与医院的经营战略相结合，保证二者之间的高度契合以及人力资源管理各种实践活动的协同一致，以利于医院核心竞争力的培养和提升以及医院战略目标的有效实现。医师人才规划发展战略是医院总体发展规划中的重要部分，是医院发展的重要环节。医师作为医院的人力资源和生产力，必须在医院的发展过程中统一运筹。因此，在管理过程中，管理者应树立战略观念，并善于根据医院的规模、任务、发展方向、科室设置、基础设施、重点学科建设、医师人员配置等来规划和实施人才资源发展战略。二级医院人才发展战略包括：建立医院人力资源发展规划；建立医院人才‘选拔、培养、管理、使用、考核、惩罚实施办法，保证人才管理朝着规范、科学、健康、有序的方向发展；建立与人才相关的专业技术职务评聘办法和人才交流办法；建立科学合理的薪酬分配制度和激励机制等等。2、对二级医院医师人力资源管理方式进行改革和探索2．1实行临床医疗岗位职务聘任制在核定编制的基础上，按需设定临床医师岗：病房设三级医师岗，分别为一级医师(相当于初级医师所从事工作)，二级医师(相当于中级医师所从事工作)，三级医师(相当于正高和副高级医师所从事工作)。门诊、急诊医师岗。不同岗位，有不同的权限，责任和任职条件。二级医院要对专业技术人员按合理的高、中、初级比例进行岗位聘任，逐步实行专业职称的评与岗位的聘分开，既把评价和使用分开。对专业技术人员可高职低聘，也可低职高聘，缺编岗位公开鼓励竞争上岗。明确大学本科、硕士、博士毕业生必须分别实际做满5年、3年和2年临床工作。在临床工作期间必须做满一年科协理医生，且每年需在急诊当班三个月，并经过相关科室的轮转。对医师超编或岗位满额的科室，如对那些高级职称医师过多，初级职称医师缺少的科室。可实行专业技术职务与岗位聘任分开，利用竞争机制中高职低聘、转岗、待聘等办法，调整专业技术队伍结构，实现优化组合。 牛中科技大学同济医学院硕士学位论文注重高学历医师毕业后的个性化和综合技能培养。高学历医师毕业进入医院后作为骨干力量，必须加大培养力度。各科室、部门需为其制定个性化培养措施并加大考核力度，如二级学科临床轮转，岗位聘用的考核制，确立高学历住院医师规范化培养制度，在进行培养时实行“临床实践登记制”。考核其实际的临床能力是否达到相应职称的水平，不合格者一律按规定高职低聘，重新培养。这种表面上看来似乎过于苛刻却对医学人才极端负责，对医学事业的发展极端负责的举措，值得大力推广和提倡。2．2改革现有晋升制度现有晋升制度过多强调学历，强调外语和论文的体制必将使大部分医师忽略临床技能的提高而一味追求高学历，造成学历技能不相符合。合理的晋升制度应综合衡量一个人各方面的能力，绝不能以偏概全，作为人员激励体制的评聘分离晋升制度如改革合理，对建设高学历高技能医师队伍必将起到极大的推动作用。2．3正确看待学历与能力并重二级医院管理者在学历和能力的问题上应心存这样的理念：医疗质量是医院的根本，对于临床能力差的医师，不管其学历高低，在培养、进修成效不大的情况下，必须调离岗位。其实，学历和能力是一架天平的两端，每时每刻要维持平衡。管理者在用人制度、推优制度、职称聘任制度、干部选拔制度上绝不能只重视其中的一端。建设高学历、高技能临床医师队伍已越来越被社会各界所重视。只有建立整体观念、全局观念、配套相应的政策和对策，方能提高医师的综合素质，推动医学事业的不断发展。2．4加强医师的人力资源开发与培训二级医院管理者必须树立人力资源管理的理念。美国管理大师德鲁克认为，人是最宝贵的资源。人力资源管理就是要把人作为一种充满活力的特殊资源加以利用，实现其价值和潜能的发挥。从这个意义上来说，人力资源管理是医院管理的核心和医院兴旺之本。二级医院医师是人力资源的重要组成部分，是医院人力资源的核心，是人才资源。医院为在激烈的市场竞争中保持领先地位，就必须树立“以人为本”的管理理念，提高其医师人力资源的价值。 毕中科技大学同济医学院硕=匕学位论文树立“以人为本”的管理理念，就是指在管理上一切要以人为中心，对员工实行人格化管理，尊重他们的人格尊严，他们的积极性和创造性才能得到发挥。主要表现为：尊重他们的个性和人性，尊重他们的价值和创造价值，以正确的目标引导人，以科学的方式管理人，以完善的机制激励人，以战略的眼光培养人，以终身的培训塑造人，以优秀的文化武装人，以建立一个自主自足、自我控制、自我发展、自我完善的管理机制，激发全体员工的创造性，增强医院的凝聚力，人尽其才，才尽其用，提高工作效率，提升医院的经济效益。在管理方式上，实行参与式管理，让员工了解医院的主要动向和发展目标，培养员工的责任感和认同感，实现医院整体目标和员工自我实现目标的共同发展。医院是一个知识型人才密集的地方。医务人员属于知识密集型群体，具有自主意识和自尊心较强的特点。他们除了注重物质和精神上的追求外，更注重社会的认可和尊重，注重其自我价值的实现，因此，二级医院领导者应树立“以人为本”的现代竞争观念，充分认识到医务人员是医院的第一资源，是医院发展、创新的主体。其管理也应从人本管理的原理出发，关心人，尊重人，满足人的合理需要，营造一个良好的发展空间，建立一个有机的、柔性的、能有利于发挥员工的主观能动性和创造性的组织，使他们在一个良好的工作环境中确立其长期的奋斗目标，实现其自身的价值。人力资源开发的途径很多，包括培养性开发、实用性开发、国际化开发、自我开发等等。其中培养性开发(即培训)是最主要的手段。对此，我们可以借鉴美国医师的培训方案。目前美国的培训方法美国的医学院不能直接从高中毕业生中招收学生【511。读医学院之前要学完大学本科。医学院毕业后，必须完成1～2年的住院医生培训，并通过相应考试后才能拿到州政府颁发的行医执照，可以作GeneralPractitioner(全科医生)H引。而要获得内科、儿科或家庭科医生的执业证书，必须完成3年(外科或妇科5年)的住院医生培训，并通过相应考试。没有这种证书，很难获得病人信任。毕业生一般都能胜任主治医师，独当一面。同年资乡镇医生和医学院教授的主要差别不在临床水平，而在教学和科研能力。住院医生培训有以下特点：1)训练的高强度：指工作和学习的量大，安排紧凑。尤以第一年实习医师期(Internship)为最，以后随年资增高，责任也相应加大。一个实习医师在病房服务49 华中科技大学同济医学院硕十学位论文时的典型日程：7：30AM前实习医师和住院医师完成早查房，7：30AM-8：30AM，早查房，主要是住院总主持的病案讨论，10AM．12AM主治医师查房，12NOON一1PM，午间讲座(周一至五都有)。其余是干活的时间，忙到半夜是常事。三年毕业后，有全国统一的严格考试，以获得内科医师证书。2)目标明确：总的目标是毕业后能担负主治医师，能独当一面，在激烈的市场竞争中生存。有必要对医学教育做一些调整。首先，在本科教育阶段，可否考虑实习的1年。可为这些医学生节省时间和金钱，也为社会节省医学教育资源。医学院本科毕业不具有考行医执照的资格。医学院也不一定负责为毕业生提供做INTERN的机会。换言之，毕业生应自行通过申请和面试找寻实习机会。其次，在住院医师培训阶段，可以考虑按国际惯例，第一年Internship后，才有资格参加医生执照考试。通过考试即可从政府有关部门获得执照行医。如要成为内科医师，需再经过2年(加上INTERN总共3年)住院医师培训，以获得参加内科医师考试的资格。专科医师(如心脏内科，胃肠，呼吸，神经内科等、的培训应该在完成住院医师培训后进行。进修生培养应当逐步并入上述住院医师和专科医师培训轨道。i2)对二级医院进行住院医师培训的资格认证，统一住院医师培训标准，结业考试和发放资格证书。应由中华医学会牵头，建立全国性的资格认证标准和认证体系，以甄选担负住院医师培训任务的医院，制定住院医师培训的统一标准。各医学分会负责各自学科结业后的统一考试，及发放资格证书。在开始阶段，恐怕只有医学院的附属教学医院，省级医院，条件够好的地区医院可以入选。每3～5年要复审，不能达标的，警告后仍未改进的要取消资格，以保证质量。3)为保证毕业住院医师的质量，培训要有适当强度，要明确总目标和各阶段的培训目标。一个非常重要的环节是界定好住院总的角色。不妨学习美国经验，慎选住院总，让其在住院医师培训中担当重要角色。要想办法增加实习生看病人的机会。比如，可以考虑在各大，中城市选点建立便民诊所，以住院医师为主力，在带习医师指导下为民众服务。这样也可以增加实习医师与社会的接触和了解。2．5建立具有激励作用的分配机制，发挥工资的经济杠杆作用，明确工资(满负荷)，奖金(超负荷)定义2．5．1与二级医院人员定编紧密挂钩业务科室全部实行工资总额包干，即医院发放工资总额依据各科室的定编人数计算，实行超编不增工资总额，缺编不减工资 华中科技大学同济医学院硕士学位论文总额的分配制度。2．5．2实行岗位效能工资制在定编基础上，对全院各部门按工作性质要求划分岗位。医院根据每个岗位的工作强度、责任大小、技术和学历要求的高低，来确定该岗位的最低工资标准。即在什么岗位拿什么工资，低职高聘人员按高聘职务确定工资，高职低聘人员按低聘职务计发工资，从而打破身份界限，改变长期以来形成的能上不能下，变岗不变薪的不合理状况。对于现行工资构成中的活工资和护理津贴、卫生津贴等两个部分，要分别制定发放办法，其中津贴部分直接以考核结果为依据，不搞平均发放，全部与考勤情况、医疗质量、服务质量、工作量完成情况等挂钩，使活工资真正活起来，起到干与不干不一样的奖惩调节作用。2．5．3将奖金分配与绩效、管理、技术挂钩绩效奖金实行量化考核，使分配与业绩、效益挂钩，打破奖金分配上的“大锅饭”和平均主义，拉开分配差距，根据技术、责任、业绩、贡献、医德等要素考核后进行分配。分配向临床、业务和管理骨干、苦脏累工种倾斜，基本上要做到一流人才一流服务一流业绩一流报酬。2．6建立健全科学合理的考核制度2．6．1建立科学合理的考核评价体系‘531。二级医院要健全考核组织，完善考核制度，建立基础理论考试、临床操作考核、工作实绩为主要内容的医院工作人员业务技术等级考核制度，使考核工作走向规范化、制度化的轨道。建立起科学合理、符合行政管理人员、卫生技术人员和工勤人员不同岗位特点的考核评价体系。要坚持平时考核与定期考核相结合、民主评议与组织考核相结合、定性考核与定量考核相结合，力求考核结果客观、公正、准确。2．6．2考核结果奖惩兑现。考核结果要与收入分配挂钩，并作为晋职、晋级、续聘、解聘和奖惩的重要依据。要严格落实事业单位工作人员考核规定，凡年度考核中当年被确定为不合格的予以警告：连续两年考核被确定为不合格的，可按规定转业或辞退。2．7加强非编和聘用人员的管理2．7．1加强返聘医师人员管理将退休返聘医师人员纳入编制管理范围内，统一测算编制，合理设岗，按需使用。同时配套制定一系列管理制度和措施，专业技术人员必须有符合规定的学历，以保证医疗质量。而对退休返聘人员，一定要视其岗位需要和健康情况来签订合同。 华中科技大学同济医学院硕士学位论文2．7．2加强研究生、进修生管理。首先，要严把质量关，规定进修医师的基本条件必须是大学本科毕业生。进修生和研究生在进入临床之前要进行岗前教育。其次，进入临床后。对研究生和进修生按照本院工作人员管理方式进行管理，建立奖惩和淘汰机制。如对书写出规范、优秀病历者给予奖励：对病历书写不合格者给予警告，限期改正，逾期不能完成者取消进修资格改为参观学习：对违规违纪者予以清退。研究生和进修生离开临床前，所在科室对研究生和进修生临床工作个人鉴定，评价他们临床工作情况。合格者由管理部门发放进修结业证书。2．8加强二级医院各类工作人员的工作程序化、制度化管理根据医院技术水平，建立各种医疗技术操作常规、工作人员工作程序等，加强各类人员工作的计划性，提高工作效率和质量。目前要提高医疗护理工作质量，重要的不仅在数量上达到要求，更要在质量上变化，各项工作要到位，要挖掘职工自身的潜力。3、抓紧制定与实施区域卫生规划，使医师人力资源得以合理分配154I由于社会经济状况和居民卫生服务需要的不均衡，受其影响，在二级医院医师配置上也存在着不均衡的现象，主要表现在城市、农村入力数量的不平衡和东、中、西部地区分布的不合理，东部地区医院医师服务面积相对集中，而西部地区却面积广大，人力数量不足。应通过制定和实施区域卫生规划，使医院医师的配置数量逐步适合于当地对卫生服务的需求和卫生发展的需要；要加强市场的引导作用，通过价格机制使东部地区相对较多的妇幼卫生人力向西部地区流动，改善西部边远地区妇幼卫生人员相对缺乏的状况。4、精简机构，优化组合在职能处室设置上要坚持职能优先的原则，变处室齐全为职能齐全。同时要精简高效，减少管理层次。根据部门职能进行医院管理机构的合并与调整达到理顺关系、规范和精简办事程序的目的，使职能科室人员精干，办事效率提高。对后勤部门，要学习长征医院模式，实行彻底的后勤社会化。即把后勤人员和后勤服务全部移交给社会物业公司，医院轻装上阵，为病人服务。 毕中科挫人半刷济医学院硕士学位论文小结本论文通过对我国二级综合医院进行抽样调查，收集医师编制和工作定额资料，并进行分析和评价；同时在医师编制的若干指标进行专家咨询的基础上，对二级综合医院医师工作定额现状与标准定额进行比较，分析医师工作定额的影响因素，得出了如下结论，并提出建议。l澜0算出门诊科室应编医师数，并根据门诊病人数确定医师的实际定编数；对各科门诊医师定编实行动态管理：对门诊医师工作量提出建议性标准。2．确定了住院部各科医师的基本工作量，并根据出院病人数确定医师的实际定编数，对各科病房医师定编实行动态管理。对住院部医师工作量提出建议性标准。3．树立战略观念，确立与二级医院发展相适应的人才发展战略。正确处理人才的引进和留才、医师人力资源培养和开发、个体与团队关系处理、医院环境和医院文化等方面的战略问题，运用战略管理观念构筑医师人才发展整体规划。4．对二级医院医师人力资源管理方式进行改革和探索，包括实行临床医疗岗位职务聘任制，改革现有晋升制度，正确看待学历与能力并重，加强医师的人力资源开发与培训，建立具有激励作用的分配机制，建立健全科学合理的考核制度等。5．抓紧制定与实施区域卫生规划，使医师人力资源得以合理分配。通过制定和实施区域卫生规划，使医院医师的配置数量逐步适应当地对卫生服务的需求和卫生发展的需要。同时，由于研究时间仓促，以及研究对象的不断变化，本研究尚存在如下的不足之处，有待进一步深化：1．本研究尚末考虑医学高新技术的发展和人们对医疗质量期望的提高对人员编配的影响。如PET的使用必会增加人员的编制，全自动生化分析仪可使所需人员减少。2．医院床位数是体现医院规模的重要指标，是定编的重要的依据。如何根据医疗保障任务和社会医疗保障需求等设计床位数的标准，确定合适的床位数，需进一步研究。3．本文虽然对不同地区医师的人员配置现状进行了比较分析，但在提出编配标准时，尚未根据不同地区不同经济状况水平对二级医院医师数合理配置和工作定额标准进行深入探讨。因此，在进行医师重新编配的时候，若条件许可，可以考虑不同地区对医师数的影响。 华中科技大学同济医学院硕：}学位论文参考文献1．廖继尧．从大医院人员编制结构谈人事制度改革[J]．中华医院管理杂志，1997，13(12)：711-713．2．谢红莉，张秀华．当前医院人事管理的误区和对策【J】．中国医院管理，1997，(4)：53·54．3王伟，陈新．四川省27所二甲以上综合医院卫生技术人员配置情况分析[J】中国卫生事业管理，2000，(10)：599．601．4．黄高明，倪建，左延莉，等．广西卫生部门县及县以上医疗机构人事编制现状及其改革对策[J】．中国卫生事业管理，2001，(8)：507．509．5．巢健茜，陈永年，王宁．江苏省县及县以上医院卫生人力调查【J]冲华医院管理杂志，1997，13(5)：274—276．6．邱亭林，王晋臣，李杰，等．东营市二级医院卫生人力分析与需要量预测[J】．中国卫生资源，2004，7(1)：35．36．7．郭含雅，陈梅兰，戴立萍．医师定编与缩短平均住院日关系浅析[J]．卫生经济研究，2000，6：22—23．8．万崇华，纳冬荃，闻品渊，等．云南省医疗医师配置标准测算及制定方法[J]．中国医院统计，2002，9(4)：202—203．9．饶克勤，陈育德．我国及不同类型地区医疗卫生服务资源配置标准测算研究【J】．中国卫生经济，1997，16(11)：18-21．10．凌莉，方积乾，柳青，等．广东省医生和床位数现状评价【J]中国农村卫生事业管理，2000，20(1)：35—37．11．蔡聚雨，朱洪彪，田庆丰，等．河南省城市二级以上医院卫生资源现状调查总体报告[J]．中华医院管理杂志，2002，18(3)：129．132．12．LurieJD，MillerDP,LindenauerPK，eta1．ThepotentialSizeofthehospitalistworkforceintheUnitedStates[J]．AmJMed1999，106(4)：441．13．WangBB，OzcanYA，WanTT,eta1．Trendsinhospitalefficiencyamongmetropolitanmarkets[J]．JMedSyst，1999，23(2)：83．14．WalkerA，MaynardA．Managingmedicalworkforces：fromrelativestabilitytodisequilibriumintheUKNHS[J]．ApplHealthEconHealthPolicy,2003， 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华中科技大学同济医学院硕士学位论文综述1我国综合医院以及二级医院临床编制现状摘要：综合医院编制管理是医院发挥正常功能和完成各项任务的重要保证，是医院建设和发展的重要内容。随国民经济的快速增长和卫生事业的发展，现行的综合医院编制标准已暴露出种种弊端，制约了医院的发展。虽然国内众多医院在临床编制上进行了改革和尝试以及国外也作了相关研究，取得了一定的成功经验，但终未制定出一整套切实可行的综合医院编制标准，这项工作亟待早日完成。关键词：综合医院临床编制医院编制是医院功能需要所规定的各工作岗位的人员数额，以及各类工作人员的数量、层次及其相互间的比例关系。医院编制工作是医院实施有效管理的基础，也是医院管理诸要素中的重要组成部分。其主要内容是编制和调整医院内部机构设置和人员配备，研究现有编制对医院建设和发展所产生的促进或制约作用，并从总体上探讨如何与不断变化的社会需求相适应的最佳编制方案。科学合理的医院组织编制，是各级各类医院发挥正常功能和完成各项任务的重要保证，也是医院建设和发展的重要内容。建国40多年来，医院编制工作随着国家宏观调控的步伐，经历了从静态管理到动态管理、从粗放管理到科学管理、从行政机械管理到注重效能管理的一系列发展和变化。1956年国务院编制工作委员会和卫生部联合发布试行的《医院、门诊部组织编制原则(草案)》，是解放后医院编制方面的第一个较全面的法规性文件。它对于明确医院工作的性质，恢复和建立医院正常的工作秩序，保护人民身体健康，促进医疗卫生事业为发展国民经济这个总任务服务起到了很大的作用。1978年卫生部在总结建国三十年医院管理经验教训的基础上，重新制定了《综合医院组织编制原则试行草案》，就组织结构、床位比例、人员编制的管理作出了详细具体的规定，它着力纠正了十年内乱给医院工作造成的混乱局面，成为搞好医院的整顿和建设，提高医院管理水平和工作效率的指导性文件，并一直沿用至今。但随着我国国民经济的快速增长以及医药卫生事业的不断发展，现行的这种医院编制标准，尤其是综合医院的临床编制已经不适应我国医院发展建设 华中科拙大学同济医学院硕士学位论文的需要，暴露出种种弊端，制约了医院的发展，因此，重新制定医院编制标准势在必行。现将我国综合医院临床编制状况综述如下。一、临床编制存在的问题及其原因1．医师编制黄高明等【1】在对广西县及县以上医疗机构人事编制调查时发现，床位与医生的比值为1：0．37．0．41，高于现行的标准(1：O．23．0．31)。巢健茜等[2】对江苏省县及县以上医院卫生人力调查发现，床位与医生之比为1：O．4，医生与护士之比为1：1．17，医生所占比例过高，超编达10个百分点，按现行标准规定的医生占卫生技术人员总数25％的标准，全省县及县以上医院医生超编10，414人，无论从绝对数还是相对比例上看，医生均明显超编，与李天泰【3】、王存明‘41等调查结果相似。这一矛盾表明在各医院的管理层还普遍存在重医疗轻护理的现象，这一问题的存在，对提高医院诊疗质量和医院管理水平将起相当严重的制约作用。早在1997年廖继尧就研究发现【51，许多三级医院的医师过多，一所800张床的综合医院，医师可能超过500人。主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的结构比例已不是1：2：4：7，或1：3：5：7的“宝塔型”。主任医师、。副主任医师的比例不小，主治医师更多，住院医师人数相对稳定，医师结构类似“腰鼓型”。有的大医院，主任医师、副主任医师已达250人以上。若再按五年一晋升的办法，医师队伍可能呈“漏斗型”极不合理的结构，高年资医师难于发挥作用，也不利于低年资医师的成长。按系统论原理，系统结构合理，1+1可以大于2，结构不合理，则1+1<2。存在这一问题的原因，廖继尧口】认为：一是多年来医院管理者缺乏人事编制观念；二是各级医院无明确分工，人们大病小病都愿去大医院，三级医院任务重；三是1982年以后毕业生逐年增加，多数分配在大医院：四是当前人事制度没有形成人员合理流动的渠道，各种非正常的“进”与“出”都存在，致使医院人员庞杂，这是大医院人员编制过大的主要原因。编制过大的弊端，一是人力资源浪费，各级医院不能形成合理的人员配置；二是人多工作压力不大，缺上进的动力，不利于人才成长，工作效率也不高；三是人多工资等支出多，医疗成本加大，职工的福利待遇受影响，仍有“大锅饭”情况。也有分析认为【6】，当前医院医务人员配置主要有两个渠道：一是接收毕业生分配，二是行政调配。现在，在一定程度上，虽然双向选择、自由择业制度已推行，但计划分配仍占主导地位【7】o如 华中科技大学同济医学院顽十学位论文有人统计温州某医学院附属医院三年的学生分配情况，其中，本学院学生占78％，外学院学生才占6％【8】，出现了用人方面近亲繁殖现象。另外，有某些单位为了照顾人情关系导致医院职工数量逐年上升，造成了医院的人员总数超编，人浮于事、忙闲不均现象严重，各级各类人员结构比例不合理，梯队断层现象严重，极大地影响了医院的发展与建设。当然，造成医生超编的原因还有综合性医院随着分科的越来越专业化，以及人们对医疗卫生需求层次越来越高，对医生的配备和实际现状大多早已突破了这个比例，这个原因也是不容忽视的。然而，也存在与以上不尽相同的医师编制和结构问题，王伟等191对四川省27所二甲以上综合医院卫生技术人员配置情况分析发现，3所三甲医院中医生占卫生技术人员总数的40．3％(大于25％)，10所三乙医院中医生占卫生技术人员总数的40．3％(大于25％)，这13所三级医院医生所占比例35．9％也超过规定的标准(25％)，同时发现14所二级医院的医生占卫生技术人员总数也大于标准要求，为37．2％。另外，根据27所医院调查资料表明：卫生技术人员中正高、副高、中级、初级技术职称的比例分别为1．17％、8．50％、36．63％、53．70％。其中，三级医院分别为1．65％、9．31％、38．14％、50．90％；二级甲等医院分别为0．32％、7．08％、34．00％、58．61％。可见，医院专业卫生技术人员的高、中、初比例呈宝塔型，虽符合能级管理原则。但是，从医院的特殊性质来看，高级人员的比例还严重不足，尤其是14所二级甲等医院的高级专业技术人员仅占7．39％，还有6所医院没有一个正高专业技术人员。从27所医院的医生职称结构看，二、三级医院的医生结构都不够合理，呈“两头小，中间大”的菱型。巢健茜等也发现了类似的情况，医生中正高、副高、中级、初级所占比例分别为2．26％、10．910／"o、37．89％、38．67％，与标准相比，正高、副高偏少，初级也偏少。这种情况虽占少数，分别有各自原因，但也表明了存在临床专业卫生技术人员编制不合理的情况。2．护理编制护理人员编制不合理的问题与医生的编制情况相比下更显得尤为突出。随着医学科学的快速发展、护理模式的转变、护理工作范围的扩展和护理向高新医学领域的发展，随着人们随健康需求的Et益提高，护理定编人数不论按医护比1：1．5及床位比1：O．4，都不能适应现代护理发展的需要。 华中科投人学同济医学院硕士学位论文巢健茜[21对江苏省县及县以上医院卫生人力调查发现，床位与护士之比为1：o．46，医生与护士之比为1：1．17。全省县及县以上医院护士缺编3200人，护士的绝对数与相对数均未达标，护理人员编制不足。代艳梅【10l调查四川荣县人民医院时发现，护理人员总数与床位之比为1：0．47，病房护士与床位之比为1：o．30，客观上存在着护理人员编制不足的现实。朱冰船等【ll】对湖南中南大学湘雅二医院调查发现病房床位与护士比为1：O．3左右，而根据实际工作量及特点，病房床护比应为1：O．5—0．6较为适宜。张建风等[121调查结果显示，依据护理工作量测算合肥市市级各综合医院护理人员所需编制为：神经内科床护比1：O．68，一般内科、外科床护比1：O．53，妇科、眼科床护比1：O．43，总平均为1：O．52，而现有编制平均床护比为1：O．39。可以看出，护理人员所需床护比和目前床护比有很大的差别，现有的护理人员远远不能满足实际工作的需要。谭雪君等【l3】对湖南省安化县人民医院调查也发现有类似的问题，床护比为l：O．37。黄霞等【14】对四川省宜宾市第二人民医院调研发现，该院护理人员289名，其中病房护士2l1名，编制床位与病房护士人数比为l：O．27。并认为盲目地增加护理人员编制既不符合社会主义市场经济规律，也不符合绩效工作制的原理。在护理人力资源较紧缺的情况下，对全院护理人员进行动态配置，使科室护理人员编制由一种固定状态变为动态的、能及时顺应变化的状态，同时竭力发掘潜在性的护士人力资源，以期将有限的人力资源通过动态和静态两个方面调度，达到合理配置和充分利用护士人力资源的目的。护理缺编的主要原因是护理工作量的增加，具体体现在：1．整体护理工作开展以后，护理人员要实施以病人为中心的整体护理，要按护理程序提供全程、全面的护理：2．单位时间内护理工作量增加：平均住院曰缩短，病床周转率、使用率提高，使护士在单位时间内的工作量增加；3．医院服务对象的变化：综合医院的疑难重症病人就诊住院的人数多，病危及一级护理时数大于二级、三级护理时数，也相应增加了护士的工作量；4．护理操作项目增多：多种新业务、新技术的广泛开展，新仪器、新设备的更新应用，大多需要护士来完成具体操作，使护士工作量增加；5．护理服务范围的扩大：护理模式的转变，要求护士不但要完成医嘱以内的各种治疗任务，还要求护士积极开展心理护理和健康教育、出院指导等；6．开展电脑医嘱处理系统，间接护理时数增多：7．护士用于静脉输液的直接及间 华中科技大学同济医学院硕=L学位论文接护理时数增多：由于平均住院日缩短，病床周转率、使用率提高，静脉治疗也相应增加；8．护士用于取药的间接护理时数增多。因此护理工作量大大增加。而现在各医院的护理编制仍按照1978年出台的床护比为1：0．4为标准，而且有的医院根本达不到此标准，这样必然会影响护理服务质量。因此制定合理的人员编制标准已相当重要。二、采取的措施及对未来展望1．国内早在1989年11月国家机构编制委员会办公室就召开了全国事业单位编制标准会议，认为过去颁布的事业单位编制标准，基本上已不适应，要原则上根据发展变化的新形势和规范化、标准化的要求对《事业单位与编制管理》加以修订。这给我们医院编制工作提出了～个迫切的任务。然而，建立一套较为完整的、切合实际的、既符合国家宏观政策又顺应医院发展需求的编制标准体系，是一项十分复杂而细致的工作。我国各地综合医院从实际出发，正积极探索适合本地医院发展的卫生技术人员编制管理办法。上世纪90年代初，上海市通过研究提出《上海市各级医院组织机构及人员编制比例标准(试行)》，来指导当地医院进行编制改革。随后广东、广西、河北、山东、新疆等省[15-191也相继出台了《卫生资源配置标准》，从有效配置卫生资源的角度，探索综合医院的人员配置标准，并在区域卫生规划过程中，从宏观上对综合医院的编制标准进行探讨。另外，有些学者还对我国综合医院的临床编制标准进行了研究。方海云等‘20】对中山医科大学附一院的护士编制比例进行研究，将医院护理定编分为若干个系列，并制定相应的标准。ICU的护士与床位比为1-2．5：1不等：教学编制应占护士总人数的5％。实施后明显改善了临床护理工作。并提出目前1：O．3的床护比偏低，但迅速达到理想比例1：O．6，却很困难。故建议以“床位工作量系数”定编可以较好解决这一问题。徐凌中等[181对山东省的医院卫生技术人员配置标准进行测算后认为现有医院的医生比例应当降低，而护士的比例应当增加，并建议动态调整医护技人员的比例，以更适应医院发展和服务对象特点的变化。任小英等口”对大型综合性医院临床护理人员工作量调查与编制测算发现，不同科室单项护理项目的工时单位不同：不同科室病人的日均护理所需时数各异。医院确定护理编制应根据本院护理工作实际需要，病房护理人员配备应依 华中科技大学同济医学院硕士学位论文据病房人均病人护理需要量而定。郑玉清等‘221对济南市6家医院护理人员编配现状分析发现，卫生技术人员中医生占33．79％，护士占44．17％。床位与职工比为I：2．22，床位与护士比为1：0．7，医生与护士比为1：1．3，床位与病区护士之比为1：O．4。他们认为临床护士缺编是相对的，增加病区在岗护士数量、改善医护比例仍有潜力可挖当然，并且应借整体护理模式机会改革护士排班方式，实行专业护士包病房工作制；增加参与轮值夜班护士人数，减少护士轮值夜班的频度，从而达到降低工作负荷，减轻护士疲劳度，提高临床护理质量之目的。陈虹等‘231在对医院编制管理存在的问题研究后提出了几点对策：1．制定新的编制标准，重新核定编制数；2．实行编制形式多样化：既有固定编制又有流动编制：既有事业编制又有企业编制，这种多形式的编制结构不仅可以使人员精干，而且可以优化队伍结构，充分发挥整体效应。3．将科室的工作任务、质量、经济效益指标与编制挂钩，使各科室能够树立编制管理的成本与效益观念，积极主动地进行控编。医院通过合理的编制，拟定最合理的人员组织编制，才能减少在人才引进的数量、质量、人才培训等方面所走的弯路，以保证在最小的成本内实现效益的最大化。2．国外在研究我国综合医院编制现状的同时，我们也应该深入了解国外的相关管理模式，尤其是中国已经加入了WT0，部分医院还获得了IS09001质量管理标准认证，我们应与国际接轨。由于医疗市场的特殊性，决定了公立非赢利性医疗机构的人力配备仍需接受国家和当地政府的宏观指导。但随着医院的建筑面积增加、装备和管理的现代化，特别是服务内容的充实和提高，医院的床位人员比值应逐步提高。西欧和美国床位与工作人员的比例大体在1：2．5左右124,25]，国内有的城市医院也高达1：2．22【261。MoorheadJC等[27】针对1998年前没人采用实际数据阐明需要多少急诊医师来实现覆盖全美的24小时急诊网这一迫切问题，对2，062家医院进行了调查，通过计算标准工作量等方法得出了所需的医师数，以及合适的人员比例。LurieJD[28】对美国医院中新出现的某类专业医师的数量进行了估计，为医院对医学新业务、新技术的发展进行人力配置提供了好的借鉴。 华中科技大学同济医学院硕士学位论文面向21世纪的护理工作趋向多元文化护理【29】，我国的护理模式也将逐渐从实施功能制护理、小组护理向责任制护理、整体护理过渡。对于如何配置病区护理人员的问题，国内外均存在着广泛的争议，虽有多种配置模式，但并未取得统一意见【30】。AikenLHt”1比较了5个国家的医院护理人员的配置情况，认为护士短缺是世界范围的情况，应当进行加强管理干预以解决这一问题。护士短缺是一个长期困扰世界各国护士、护理管理者、卫生机构甚至是卫生行政当局的一大难题。美国医院管理者将其列为仅次于降低成本之后的另一个重要问题。护士短缺直接影响护理质量，立法规定病人护士比是保障临床护理质量的措旌之一1321。加州于1999年成为美国第一个指令性限定医院最低护士病人比的州，经过长达2年多的研究和论证后于2002年1月宣布医院各类病区最低病人护士比。尽管我国的医院护士配置标准与美国的医院护士配置标准没有横行可比性，但加州新的病人护士配置标准可以给予我国的专家学者们一些启示，以分类制定最低病人护士比。总之，无论国内还是国外，虽然都在对医院的编制问题进行着不懈的努力和尝试，但终未定出一个统一的标准。然而，这个严峻的问题正摆在我们面前，因此制定一整套适合我国国情的科学的综合医院编制标准就尤为显得重要。现由我院研制的卫生部课题一一我国综合医院编制标准已近完成，有望填补此项空白。2345参考文献黄高明，倪建，左延莉，等．广西卫生部门县及县以上医疗机构人事编制现状及其改革对策【J】中国卫生事业管理，2001，(8)：507．509．巢健茜，陈永年，王宁．江苏省县及县以上医院卫生人力调查[J]．中华医院管理杂志，1997，13(5)：274—276．李天泰，沈敏祥，罗要斌，等．卫生技术队伍现状研究报告[J]．中国卫生事业管理，】993，f10)：533～536．王存明．安徽省卫生人力现状与对策[J]中国农村卫生事业管理，1989，(7)：9～11．廖继尧．从大医院人员编制结构谈人事制度改革【J]．中华医院管理杂志，1997，13(12)：711-713． 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华中科技人学同济医学院硕上学位论文综述2世界有关国家医院人员编制现状分析医院编制是医院功能需要所规定的各工作岗位的人员数额，以及各类工作人员的数量、层次及其相互间的比例关系。医院人员编制工作是医院实施有效管理的基础，也是医院管理诸要素中的重要组成部分，其主要内容是编制和调整医院内部机构设置和人员配备，研究现有编制对医院建设和发展所产生的促进或制约作用，并从总体上探讨如何与不断变化的社会需求相适应的最佳编制方案。科学合理的医院组织编制，是各级各类医院发挥正常功能和完成各项任务的重要保证，也是医院建设和发展的重要内容。下面国外医院人员的编制现状分析如下。在过去20年中，国外医院人员总数增加幅度很大，几乎翻了一翻。新的专业在医院中不断出现，而传统的医务人员如医师、牙医、注册护士、药剂师的比例正在下降，后勤管理和工程技术人员的编制却较高。这些变化是由于科学技术的进步，设备更新，采用的机械化、自动化设备，专业化分工的深入以及医院中心论的实践。但近几年随着医院体制的改革，医院多数工勤人员被裁减，医院更依赖于各专业公司提供的社会化服务，使医院服务效率得以提高，服务内容得到充实和提高，医院的床位人员比值也逐步提高。如英国的查理十字医院是一所综合性教学医院，全院4034名职工中，医生占到11％，而工勤人员是10年前的1／3。现西欧、美国医院病床与工作人员比例大体在1：2．5左右11，21。如瑞士日内瓦医院有1800张床，工作人员总数为3965人，比例1：2．19：尔尼小岛医院病床1059张，工作人员为2730人，比例为1：2．6；美国洛杉矶州医院病床为2500张，工作人员为6500人，比例为1：2．6。由于医院人员总量的大幅度增加，各类人员的绝对数都有增加，但各专业医师的相对比重有所变化。1976年，美国担负初级保健的通科医师、普内科医师和普儿科医师等占医师总数的39％；1990年，这一比例上升到42．3％。同期，外科医师的总数虽有上升，但占全体医师的比重由28．3％下降到22．9％。日本医院现代化程度也很高，但病床与工作人员比例较低，比例大体为1：1．2左右，如大阪大学附属医院病床1000张，工作人员为1221人，比例为1：1．22左右；神户市立中央医院病床1011张，工作人员为1237人，比例为1：1．22左右。其特点是医生编制少，大体在1：0．2左右，护士编制在1：0．5左右，医护比例在 华中科技大学同济羼学院硕士学位论文1：2～1：5之间。编制较低的主要原因是：1．日本开业医师和规模不大的医院技术力量较强，设备齐全，一般疾病在中小医院或开业医院可以解决。2．日本大医院主要解决一些疑难病，其门诊、急诊工作量和病床使用率较低。3．科研工作、学术活动大都在上班时间外进行。4．工作效率高。Walker[列在分析了中国香港的医疗人员管理后，认为对医疗人员尤其是医师这个特殊市场的管理是更复杂的，在香港卫生保健基金快速增长和国际性的医师短缺的情况下，过去的那种忽视经济作用，单靠机械性的预测是不适宜的，如何合理编制等为决策者和研究者创造了一个好的挑战机遇。有些专家的研究显示【41，在医生日常工作任务中约由25470％的工作可以由护士或其他专业人事替代，从而弥补医生的不足，也减少了成本，提高了医疗资源配置。德国学者DeitIller【5]发现欧洲法院在对医师工作时间的调整(每周38．5小时)后，医生工作量减少，一方面将导致人员的大量需要，另一方面会增加医患间的隔阂，而且这种隔阂将对医师的治疗水平和培训将产生负面影响。循证医学研究表明：医生的合理配置与否是卫生技术人员配置方面最主要的问题之一。不同国家，不同的卫生保健管理体制都有不向的技术人员配置机制和方式，尤其在医生与护士的配置上存在明显的差异。这种人力资源配置机制在过去15年里发生了较大的变化。尽管在医院人事管理体制上可能会出现一个改革的态势，但是所有国家都没有一个共同的起点，这也限制了在卫生人力方面的改革与配置标准研究的进程。MoorheadJC等州针对1998年前没人采用实际数据阐明需要多少急诊医师来实现覆盖全美的24小时急诊网这一迫切问题，对2，062家医院进行了调查，通过计算标准工作量等方法得出了所需的医师数，以及合适的人员比例。后来该学者【_”又从美国医院协会的5329个医院中抽取2153个有急症科，将1999年的数据与1997年的进行比较，发现急症内科医生的数量有下降的趋势，从1997年的5126到1999年的5064(P=0．2)。总急症内科医生的数量在2年期间里是相同的，然而每个医院全职急症科医生的数量从5．11上升到5．35。内科医生与全职急症科医生的比值无变化。LurieJD[8】对美国医院中新出现的某类专业医师的数量进行了估计，为医院对医学新业务、新技术的发展进行人力配置提供了好的借鉴。68 华中科技大学同济医学院硕士学位论文澳洲医学人力资源正面临迫近的短缺，并且在医学人力资源供给和需求的关键决定因素上发生了重要的变化，这些问题备受关注。至今，人力资源编制计划还没有就相关动态变量的整个范围，及它们内在的不稳定性和复杂的相互作用等问题做相关解释。未来计划将需要在一个完整的医疗保健系统内进行仔细的监测和动态的模拟。像大部分发达国家一样，在整个澳洲社会中对医疗服务的需求正日益增加。医生不足问题尤其是乡村地区，逐渐受关注，对海外经过高级训练的医生的引进问题应该有更大的弹性。增加医学院学生和人力资源实践的问题如“工作”替代，正在进一步研究中。面向21世纪的护理工作趋向多元文化护理【9l，我国的护理模式也将逐渐从实施功能制护理、小组护理向责任制护理、整体护理过渡。对于如何配置病区护理人员的问题，国内外均存在着广泛的争议，虽有多种配置模式，但并未取得统一意见【10】。AikenLH【川比较了5个国家的医院护理人员的配置情况，认为护士短缺是世界范围的情况，应当进行加强管理干预以解决这一问题。护士短缺是一个长期困扰世界各国护士、护理管理者、卫生机构甚至是卫生行政当局的一大难题。美国医院管理者将其列为仅次于降低成本之后的另立个重要问题。护士短缺直接影响护理质量，立法规定病人护士比是保障临床护理质量的措施之一【12】。加』-1"17：1999年成为美国第一个指令性限定医院最低护士病人比的州，经过长达2年多的研究和论证后于2002年1月宣布医院各类病区最低病人护士比。尽管我国的医院护士配置标准与美国的医院护士配置标准没有横行可比性，但加州新的病人护士配置标准可以给予我国的专家学者们一些启示，以分类制定最低病人护士比。欧洲卫生系统在人事制度改革中提出弹性雇佣制，作为卫生服务领域中的两个最大成本要素一一医疗与护理，对其实行弹性雇佣制是一种有效的配置卫生人力资源的策略[13】。该机制可以分为许多不同的方式，如合同弹性制、时间弹性制、岗位弹性制、技能弹性制等等。Sochalski等【14】对美国，加拿大，西欧及拥有不同组织形式和财政来源的医院机构进行研究，分析其重新编制人力资源的内容和本质评估在医院重新编制方面进行国际性研究的可能性，阐明医院结构和人力资源的发展趋势。发现医院系统在国际范围内从事非常相象的重组行动，尤其在瞄准了 华中科技大学同济医学院硕士学位论文通过人员的编配以减少劳动力花费方面。然而却没有人知道这样重组后的结果也没有人建设性地评价这种活动。总之，国外医院的人员编制状况也是参差不齐的，都对各自的不同国情进行着不同的改革和调整，采取不同的策略。我国的医院编制工作应在借鉴国外先进经验的同时，根据我国国情进行适合我国的医院人员编配改革，制定一套行之有效的医院编制标准。参考文献1．LurieJD，MillerDP,LindenauerPK，eta1．ThepotentialSizeofthehospitalistworkforceintheUnitedStates[J]．AmJMed1999，106(4)：441．2．WangBB：OzcanYA。鼢1啊etaliTrendsinhospitalefficiencyamongmetropolitanmarkets[J]．JMedSyst，1999，23(2)：83．3．WalkerA，MaynardA．Managingmedicalworkforces：fromrelativestabilitytodisequilibriumintheUKNHS[J]．ApplHealthEconHealthPolicy,2003，2(1)：25—36．o4．RichardsonqMaynardA，CullumN，eta1．Skillmixchanges：substitutionorservicedevelopment[J]?HealthPolicy,1998，45(2)：119—132．5．DeitmertInfluenceofworkingtimeregulationsontheorganisationandqualityofclinicalworkflow[J]．ZArztlFortbildQualitatssich，2004，98(3)：210—213；discussion213—215．6．MoorheadJC，GalleryME，MannleT’eta1．Astudyoftheworkforceinemergencymedicine[J]，AnnEmergMed，】998，31(5)：595·607．7．MoorheadJC，GalleryME，HirshkomC，eta1．Astudyoftheworkforceinemergencymedicine：1999[J]．AnnEmergMed，2002，40(1)：3-15．8．LurieJD，MillerDe,LindenauerPK，eta1．ThepotentialsizeofthehospitalistworkforceintheUnitedStates[J]．AmJMed，1999，106(4)：441-445．9，LeiningerM．Futuredirectionsintransculturalnursinginthe21“century[J]．IntNursRev,1997，44(1)：19—23．10．ClintonMandScheiweD．Chapters4，8，and9．ManagementintheAustralianHealthcareindustry[M]．NSW：HarperEducationalPublishers，1995，103-171， 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