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'建筑施工渣土（建筑垃圾）处置申请表申请人自然人姓名性别出生年月身份证号联系电话住址组织名称法定代表人邮政编码联系人联系电话地址申请事项申请事由：建筑施工渣土（建筑垃圾）处置。运输时间：年月日至年月日。运输路线：从装载点起，经，，，至卸载点（消纳场）。处置地点：消纳场位于所附材料目录1.转运处置申请报告2.建筑施工渣土（建筑垃圾）处置方案3.建筑施工渣土（建筑垃圾）消纳场所或临时堆放的用地证明4.与建筑施工渣土（建筑垃圾）运输单位签订的运输协议*5.建筑施工渣土（建筑垃圾）运输单位的《道路运输经营许可证》*6.从事拆迁工程的，施工单位还应当提供相关拆迁协议*申请人签章年月日备注：所附材料目录带*号的收件为复印件，签署“与原件核对无误”
字样，并加盖申请单位印章，现场提供原件核验。'
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