河北省建筑施工特种作业人员体检表

'河北省建筑施工特种作业人员体检表申请人填报事项申请人信息姓名性别出生年月1寸彩照单　位家庭住址本人如实申告口具有　　　　口不具有下列疾病或情况口癫痫　　　口晕厥病　　　口美尼尔症　　口癔病口震颤麻痹症　　　口痴呆症　　　口高血压口心脏病体检记录血压　/mmHg心电图口正常口明显异常身高cm躯干和颈部上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢视力左眼是否娇正　　　口是　　口否右眼　口是　　口否辨色力听力左耳口正常口异常右耳口正常口异常结论医生签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医疗机构章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。　　　2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“√”。'