QSY06522-2016-炼油化工建设工程监理规范表格

'附录A〔标准性附录〕监理单位用表监理单位用表为A类表，由工程监理单位或工程监理机构签发，共包括10份表格，具体内容如下:a）总监理工程师任命书（见表A.1）b）工程开工令（见表A.2）c）监理通知单（见表A.3）d）监理报告（见表A.4）e）工程暂停令（见表A.5）f）旁站记录（见表A.6）g）工程复工令（见表A.7）h）工程款支付证书（见表A.8）i）平行检验记录（见表A.9）j）监理文件资料移交申请表（见表A.10） 表A.3注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.3总监理工程师任命书编号:工程名称:致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位工程总监理工程师。负责履行工程建设监理合同、主持工程监理机构工作。工程监理单位（盖章）：法定代表人（签字）：注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.3工程开工令编号:工程名称:致：（承包单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为:年月日。附件：工程开工报审表工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.3监理通知单编号:工程名称：致：（承包单位工程经理部）事由：内容:工程监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.5监理报告编号:工程名称:致：（主管部门）由（承包单位）施工的（工程部位）存在平安事故隐患。我方已于—年—月—日发出编号为：?监理通知单？/?工程暂停令?，但承包单位未整改/停工。特此报告。附件:□监理通知单口工程暂停令□其他工程监理机构（盖章）：总监理工程师［签字）：注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.5工程暂停令编号:工程名称:致：（承包单位工程经理部）由于原因，现通知你方于—年一月一日一时起，对本工程的部位（工序）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。要求：工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.#旁站记录旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分天气情况旁站的关犍部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员（签字）：年月日工程名称:编小注：本表工程监理机构留存。 表A.9工程复工令编号:工程名称:致：（承包单位工程经理部）我方发出的编号为?工程暂停令?，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年一月—日—时起恢复施工。附件：工程复工报审表工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.9工程款支付证书工程名称：编号：致：（承包单位）根据承包合同的规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除相关款项后，同意支付工程款共计（大写）（小写）O其中：1.承包单位申报款为：2.经审核承包单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件工程监理机构（盖章）：注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表A.9总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。 表£#平行检验记录分部工程名称分项工程名称检验/使用部位施工单位材料规格、型号及批次号检验依据检验方法检验工具检查工程设i•要求及标准规定检查结果123检查工程允许偏差(mm)检查记录检查结果123问题及处理情况：校验结论：相关监理文件索引：□检测报告□检评记录□监理工程师通知□工程暂停令口其它平行检验人员(签字)：年月日工程名称:编号:注：本表工程监理机构留存。 表A.11监理文件资料移交申请表工程名称：编号:致：（建设单位）我方按合同和档案要求完成了经自检合格，请予以检查和验收。工程监理文件资料整理、编制、组卷和装订工作，附件：监理文件资料目录工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日建设单位（工程）验收意见：建设单位［盖章）：建设单位代表［签字）：年月日建设单位（档案）验收意见：建设单位［盖章）：注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表A.11建设单位代表［签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 附录B（标准性附录）承包单位用表承包单位用表为B类表，由承包单位填写后报送工程监理机构，共包括21份表格，具体内容如下:a）施工组织设计、质量方案、（专项）施工方案报审表（见表B.1）b）工程开工报审表（见表B.2）c）工程复工报审表［见表B.3）d）分包单位资格报审表｛见表B.4）e）施工控制测量成果报验表（见表B.5）f）工程材料、构配件、设备报审表（见表B.6）g）报审、报验表（见表B.7）h）分部工程报验表（见表B.8）i）单位工程、单项工程报审表（见表B.9）j）工程中间交接报审表（见表B.10）k）工程交接报审表（见表B.U）l）监理通知回复单（见表B.12）m）工程款支付报审表（见表B.13）n）施工进度方案报审表〔见表B.14）o）费用索赔报审表（见表B.15）p）工程临时/最终延期报审表（见表B.16）q）工程质量事故处理方案报审表（见表B.17）r）主要施工设备进场报审表（见表B.18）s）设备/管道系统试压报审表（见表B.19）t）单机试车报审表（见表B.20）u）交工技术文件移交申请表［见表B.21） 表B.1施工组织设计，质量方案，（专顶）-施工方军报审表工程名称：辽河石化公司40万I必年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐己地基处理工程施工组织设计、质量方案.」专项）施工方案的编制和审批,请予以审查。附件：□施工组织设计口质量方案口专项施工方案□施工方案施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构［盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案）：-建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表工程监理机构、建设单位、承包单位各一份。 表B.1施工组织设计L质量方案L临时用电施工方案报审表工程名称：辽河石化公司40万口W年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程施工组织设计.，质量方案..临时用电施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：□施工组织设计口质量方案口专项施工方案口施工方案施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）:工程经理（签字）：审查意见:专业监理工程师（签字）：年月日审核意见:工程监理机构1盖章）：总监理工程师1签字、加盖执业资格印章）：审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）:注：本表工程监理机构、建设单位、承包单位各一份。 表B.1施工作业风险评价报告书报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理施工作业风险评价报告书的编制和审批,请予以审查。附件：□施工组织设计口质量方案口专项施工方案□施工方案施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构［盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案）：-建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表工程监理机构、建设单位、承包单位各一份。工程开工报审表:程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 —致：中国石油天然气股份辽河石化分公司吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我单位承当的储罐01地基处理工程,已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于年07月25日开工,请核查并签发开工指令。请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业印章）：年月日审批意见:建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 »B.3工程复工报审表工程名称：编号：—致：（工程监理而编号为L工程暂停令）所停工的部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于—年月日复工，请予以批准。附件：证明文件资料。施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）:年月日审查意见：总承包单位工程经理部［盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见：工程监理机构［盖章）：总监理工程师1签字）：年月日审批意见:建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 分包单位资格报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部经考察，我方认为拟选择的江苏中阳建设集团（分包单位）具有承当以下工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第，条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承当承包合同的全部责任°请予以审查和批准。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程4#~6#储罐桩基597根CFG桩83万元合计附件：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4,总承包单位对分包单位的管理制度施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字〕:年月日审核意见：总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7施工控制测量成果报验表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我单位已完成储罐01地基处理工程的施工控制测量,经自检合格，请予以查验。附：1.工程测量控制点交桩记录表1份2.工程定位测量1复测）记录1份.施工单位工程经理部（盖章）：工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7工程材料,构配件，设备报审表工程名称：辽河石化公司40万口W年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理辽河石,化附属工程监理部我单位于于21年年月19日进场的用于工程桩根底部位的砂、石、水泥（工程材料”构配件,设备）,已完成自检，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：伤伤伤1.工程材料、构配件、设备清单2.质量证明文件3.自检结果施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人（签字）：年月日审查意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7报审、报验表工程名称：编号:致：（工程监理机构）我方已完成了工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：□隐蔽工程质量检验资料□关键（特殊）工序质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7企业资质报审、报验表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程企业资质整理工作,经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料□关键（特殊）工序质量检验资料□检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7混凝土配合比设计报告报审、报验表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程混凝上配合比设计报告整理工作,经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料口关键（特殊）工序质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料口施工试验室证明资料口其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人［签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7工程测量控制点交桩记录报审、报验表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程工程测量控制点交桩记录整理工作,经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料□关键（特殊）工序质量检验资料□检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人［签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7特种作业人员报审、报验表工程名称：辽河石化公司40万I必年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程特种作业人员资质整理工作,经自检合格，请予以审查或验收。附件：□隐蔽工程质量检验资料□关键（特殊）工序质量检验资料□检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人［签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：工程管理人员资质报审、报验表工程名称：辽河石化公司40万I必年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程工程管理人员资质整理工作,经自检合格，请予以审查或验收。年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.7附件：□隐蔽工程质量检验资料□关键（特殊）工序质量检验资料□检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人［签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.#平安交底报审、报验表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号:致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程平程交底工作,经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料□关键（特殊）工序质量检验资料□检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其它施工单位工程经理部（盖章）：工程经理或工程技术负责人（签字）：年月日审查意见：总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理或技术负责人［签字）：年月日审查或验收意见:工程监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.#分部工程报验表工程名称：编号:—致：（工程监理而我单位已完成L分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量资料施工单位工程经理部（盖章）：工程技术负责人（签字）：年月日审查意见：总承包单位工程经理部［盖章）：工程技术负责人（签字）：年月日验收意见:专业监理工程师（签字）：年月日验收意见:工程监理机构1盖章）：总监理工程师1签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.9单位工程、单项工程报审表工程名称：编号:致：_（工程监理机构）我方已按施工合同要求完成一工程，经自检合格，现将相关资料报上，请予以验收。附件：□单位工程质量验收表口单项工程质量验收表施工单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：工程技术负责人（签字）：年月日验收意见：工程监理机构［盖章）：总监理工程师1签字、加盖执业印章）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位各一份。 表B.#工程中间交接报审表工程名称:编号:（工程监理机构）我单位承当的预以检查和验收。工程，已完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接条件，请附件：中间交接证书施工单位（盖章）：工程经理（签字）:年月日审查意见:总承包单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日验收意见:工程监理机构（盖章）：总监理工程师1签字）：年月日接收意见:建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° »B.11注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份°»B.11工程名称:我方按合同要求完成了附件：工程交接证书审查意见:验收意见:接收意见:工程交接报审表编号:（工程监理机构）工程，经自检合格，请预以检查和验收。施工单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日总承包单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日工程监理机构［盖章）：总监理工程师（签字）：年月日建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° »B.11监理通知回复单致：我单位收到编号为附件：需要说明的情况—（工程监理机构）的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位工程经理部［盖章）：工程经理（签字）：年月日复查意见：工程监理机构（盖章）：总/专业监理工程师［签字）：年月日工程名称:编号:注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° 赛B.#工程款支付报审表工程名称：编号：致（工程监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在一年一月—日前支付工程款共计（大写）（小写）.请予以审核。附件：口已完成工程量报表□工程竣工结算证明材料口相应支持性证明文件施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:1.施工单位应得款为：2.本期应扣款为：3.本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）：年月日审核意见:工程监理机构［盖章）：总监理工程师［签字、加盖执业印章）:年月日审批意见:建设单位（盖章）：建设单位代表（签字1：年月日注：本表工程监理机构、建设单位、总包单位、施工单位各一份：工程竣工结算报审时本表工程监理机构、建设单位各一份、总包单位、施工单位各二份。施工进度方案报审表工程名称：编号：致（工程监理机构）我方根据施工合同的相关规定，已完成工程施工进度方案的编制，并经我单位技术负责人审注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 赛B.#查批准，请予以审查。附件：□施工总进度方案□阶段性进度方案。施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 表B.17费用索赔报审表工程名称：编号：致：（工程监理而根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方申请索赔金额（大写）请予以批准。索赔理由：附件：口索赔金额的计算□证明材料施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见:口不同意此项索赔。□同意此项索赔，索赔金额为（大写）C同意/不同意索赔的理由：附件：□索赔审查报告工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审批意见:注：本表工程监理机构、建设单位、总包单位、施工单位各一份。 表B.17建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日工程临时/最终延期报审表工程名称：编号：致：（工程监理而根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期｛日历天），请予批准。合同交工日期：申请延长交工日期：附件：1.工程延期的依据及工期计算2.证明材料施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见:口同意临时/最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从承包合同约定的_年_月—日延迟到一年—月—00口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。工程监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审查意见:注：本表工程监理机构、建设单位、总包单位、施工单位各一份。 表B.17建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表工程监理机构、建设单位、总包单位、施工单位各一份。 表B.19工程质量事故处理方案报审表编号:工程名称:致：（工程监理机构）.一年—月—日在（工程部位）发生工程质量事故，已于—月一日发出工程质量事故报告（编号：）,经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附件：事故详情及处理方案施工单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见：□同意此事故处理方案。□不同意此事故处理方案，修改后再报。□按以下意见修改后执行：工程监理机构［盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审批意见:建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° 表B.19主要施工设备进场报审表工程名称：辽河石化公司40万口W年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：吉林梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方承当的储罐01地基处理工程,按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。附件：1.主要施工设备、机具及检测设备、工具清单1份2.证明文件2份施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部［盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见:工程监理机构［盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° 表B.21设备/管道系统试压报审表致：—（工程监理机构）我方已按合同要求完成了一设备/管道系统试压准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试压。施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见：工程监理机构［盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日工程名称:编号:注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° 表B.21单机试车报审表编号:工程名称:致2（工程监理机构）我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。施工单位工程经理部（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位工程经理部［盖章）：工程经理（签字）：年月日审核意见:工程监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份° 表B.23交工技术文件移交申请表工程名称：编号：—致：（工程监理而（建设单位）我方按合同和档案要求完成了工程交工技术文件整理、编制、组卷和归档工作,经自检合格，请予以检查和验收。附件：交工技术文件目录施工单位（盖章）：工程经理（签字）：年月日审查意见:总承包单位（盖章）：工程经理［签字）：年月日验收意见:工程监理机构［盖章）：总监理工程师［签字）：年月日建设单位（工程）验收意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日建设单位（档案）验收意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日 表B.23注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。 附录c（标准性附录）各方通用表各方通用表为C类表，是工程建设相关方工程联系的通用表，共包括3份表格，具体内容如下:a）监理工作联系单（见表C.1）b）工程变更单（见表C.2）c）索赔意向通知书（见表C3） 糊.1监理工作联系单工程名称:编号:致：_事由:内容:注：相关单位留存。糊.1注：相关单位留存。糊.1发文单位（盖章）：负责人（签字）：年月日注：相关单位留存。 表C.3工程变更单致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附：□变更内容□变更设计图□相关会议纪要□其它变更提出单位（盖章）：负责人（签字）：年月日工程数量增/减费用增/减工期变化施工单位工程经理部（盖章）：设计单位（盖章）:工程经理（签字）：设计负责人（签字〕：年月日年月日工程监理机构［盖章）：建设单位［盖章）：总监理工程师［签字）：负责人［签字）：年月日年月日工程名称:编号:注：建设单位、工程监理机构、设计单位、施工单位各一份。注：相关单位留存。 表C.3索赔意向通知书编小工程名称:致：根据承包合同（条款）约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向（单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）：负责人（签字〕：年月日注：相关单位留存。'