监理规范表式样本(权威版)

'上海恒基建设工程项目管理有限公司监理规范表式（GB50319-2000、DG/TJ08-2035-2008）上海恒基建设工程项目管理有限公司总师室 上海恒基建设工程项目管理有限公司文件资料清单部门：总师室（GB50319-2000建设工程监理规范用表）序号：001序号文件资料编号标题或内容状态备注1A1工程开工/复工报审表有效2A2施工组织设计（方案）报审表有效3A3分包单位资格报审表有效4A4报验申请表有效5A5工程款支付申请表有效6A6监理工程师通知回复单有效7A7工程临时延期申请表有效8A8费用索赔申请表有效9A9工程材料/构配件/设备报审表有效10A10工程竣工报验单有效11B1监理工程师通知单有效12B2工程暂停令有效13B3工程款支付证书有效14B4工程临时延期审批表有效15B5工程最终延期审批表有效16B6费用索赔审批有效17C1监理工作联系单有效18C2工程变更单有效填表人/日期：说明：状态是指文件资料为“有效”还是“失效”或“作废”。 上海恒基建设工程项目管理有限公司文件资料清单部门：总师室（DG／TJ08-2035-2008安全监理规范表式）序号：002序号文件资料编号标题或内容状态备注1D-a1施工总包单位资格报审表有效2D-a2施工分包单位资格报审表有效3D-a3施工单位特种作业人员报审表有效4D-a4施工组织设计（方案）报审表有效5D-a5危险性较大工程确认报审表有效6D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表有效7D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表有效8D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表有效9D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表有效10D-a10备案登记表有效11D-a11监理工程师通知回复单有效12D-a12工程复工报审表有效13D-b1监理工作联系单有效14D-b2监理工程师通知单有效15D-b3工程暂停令有效16D-b4安全监理工作月报有效17D-c1安全监理巡视检查记录有效18D-c2危险性较大工程巡视检查记录有效19D-c3大型起重机和自升式架设设施检查表有效20D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录有效填表人/日期：说明：状态是指文件资料为“有效”还是“失效”或“作废”。 A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1.开工报告2.（证明文件）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期本表由承包单位填写一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。 A2施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期本表由承包单位填写，连同施工组织设计一份一并送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。 A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我们仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料；2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包合同占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。 A4报验申请表工程名称：编号：致：我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理日期本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 A6监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 A7工程临时延期申请表工程名称：编号：致：根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2.证明材料承包单位（章）项目经理日期本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 A8费用索赔申请表工程名称：编号：致：根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）项目经理日期本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日期本表由承包单位填写一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。 A10工程竣工报验单工程名称：编号：致：我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经初步验收，该工程1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；2.符合/不符合我国现行工程建设标准；3.符合/不符合设计文件要求；4.符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总监理工程师日期本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 B1监理工程师通知单工程名称：编号：致：事由：：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期 B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构总监理工程师日期 B3工程款支付证书工程名称：编号：致：（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）。请按合同规定及时付款。其中：1.承包单位申报款为：2.经审核承包单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.承包单位的工程付款申请表及附件；2.项目监理机构审查记录。项目监理机构总监理工程师日期 B4工程临时延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师日期 B5工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师日期 B6费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算项目监理机构总监理工程师日期 C1监理工作联系单工程名称：上海市昭航易园园区改造工程编号：02致：上海威远建筑工程有限公司事由：A座五层墙面粉刷存在问题内容：1、粉刷前墙面太过干燥，没有洒水处理就开始粉刷。还有前后两次粉刷时间太过接近这些问题多容易产生裂缝和空鼓；2、施工单位因施工前没有出灰饼，所以粉出的墙面凹凸不平以上问题望施工单位引起重视马上整改。抄报：昭航德必易园工程项目部（建设单位）项目监理机构上海恒基建设工程项目管理有限公司昭航易园园区改造工程监理项目部监理人员日期2013.11.11 C2工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人日期一致意见：建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期日期日期 D-a1施工总包单位资格报审表工程名称编号致（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 D-a2施工分包单位资格报审表工程名称：编号致（监理单位）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。 D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计（质量计划）审批表□施工组织设计修改审批表□②施工组织设计中的安全技术措施□专项施工方案□应急救援预案□③专家组论证审查报告□施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。 D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号致（监理单位）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证□②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建筑机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□⑥其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-a10备案登记表工程名称编号致（监理单位）现将报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度□②安保体系认证证书□③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□⑤其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a11监理工程师通知回复单工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a12工程复工报审表工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师、日期 D-b1监理工作联系单工程名称编号致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期 D-b2监理工程师通知单工程名称编号致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期 D-b3工程暂停令工程名称编号致（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期 D-b4安全监理工作月报工程名称第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期 D-c1安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目：①抽查总包单位组织的安全生产检查□②项目监理机构组织的安全生产检查□③检查施工单位安全生产管理制度落实情况□④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□⑦其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期 D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：①执行工程建设强制性标准条文□②按专项施工方案实施施工□③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。 D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：①产品合格证：有□无□产品使用说明书：有□无□②设备监管卡：有□无□上海市建设机械编号牌：有□无□③专项施工方案：监理已审批□监理未审批□④进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑤分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业操作证：齐□缺□⑥设备基础与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑦安全技术交底：已□未□加节、升降前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□③特种作业操作证：齐□缺□④安全技术交底：已□未□拆除前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业人员操作证：齐□缺□③安全技术交底：已□未□④施工单位检查记录：有□无□存在问题和处理意见：项目监理机构监理人员日期 D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工单位年月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1《建筑施工安全检查标准》①安全管理②文明施工③脚手架④基坑、模板⑤“三宝”、“四口”⑥施工用电⑦物料提升机与施工升降机⑧塔吊⑨起重吊装⑩施工机具402《施工现场安保体系》运行①安全目标②危险源控制策划③法规、标准④安保计划⑤组织机构、权限⑥教育培训⑦文件控制⑧安全物资采购、验收⑨分包控制⑩施工过程控制⑪事故应急救援⑫安全检查⑬纠正、预防措施⑭内部审核⑮安全评估⑯安全记录303重大危险源监控①监控方案、有效实施②应急预案、操作性③临时建（构）筑物验收204民工权益保护①工人权益保护②综合保险办理③劳动用工管理④维权告示牌公示55安全资金投入①安全设施、设备和安全技术的可靠性②安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员总监理工程师日期'