贲门周围血管离断术技术规范+专家共识(2013版)

'中华消化外科杂志２０１４年１月第１３卷第１期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１·１９··指南与共识·贲门周围血管离断术技术规范专家共识（２０１３版）卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项专家组【摘要】有关外科治疗肝硬化门静脉高压症食管胃【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；静脉曲张破裂出血的手术方法很多，且不同地区技术水平Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ；Ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ存在一定差别。为此，卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项“门静脉高压症治疗方法的合理选择和推广应用”专家组就贲门周围血管离断术规范化等相关临床问门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的外科题进行充分研讨，形成以下共识：贲门周围血管离断术的手治疗方法很多，分流、断流及分断流联合方法各有优术适应证为肝硬化门静脉高压症伴有食管胃静脉曲张破裂势。１９７３年，Ｓｕｇｉｕｒａ等提出经胸腹联合断流和食管出血，手术前应完善实验室和影像学检查，做好风险评估和横断术，包括脾切除、食管、胃周围广泛去血管与食术前准备，根据患者实际情况采用选择性或非选择性贲门管横断再吻合术，后经其他学者将其改良为经腹行食周围血管离断术，对于是否切除脾脏尚存在争议。该专家管横断再吻合术，称为Ｓｕｇｉｕｒａ术。１９８１年，裘法祖教共识特别探讨了原位脾切除技术及断流术有可能影响以后授提出贲门周围血管离断术，强调要结扎和离断高位肝移植等问题。食管支、异位高位食管支。近１０余年，选择性贲门【关键词】肝硬化；门静脉高压症；食管和胃静脉［１］周围血管离断术逐渐被广大学者提倡和接受。曲张；血管离断术１适应证Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ（２０１３ｅｄｉｔｉｏｎ）ＥｘｐｅｒｔｓＧｒｏｕｐｆｒｏｍｔｈｅ各种原因导致的肝硬化门静脉高压症伴有食管ＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＨｅａｌｔｈＳｐｅｃｉａｌＦｕｎｄｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈｉｎｔｈｅＰｕｂｌｉｃＩｎｔｅｒｅｓｔ胃静脉曲张破裂出血，存在门静脉向肝血流。Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈｕＪｉｙｅ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，［２］２禁忌证Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｇａｎｄａｎｗｋ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｒｅａｒｅｍａｎｙｏｐｅｒａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｉｎｔｈｅ肝功能ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分Ｃ级者；肝性脑病、严重ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｗｉｔｈｅｓｏｐｈａｇｅａｌｇａｓｔｒｉｃ凝血功能障碍、明显黄疸、难治性腹腔积液者；心、ｖａｒｉｃｅｓｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄｔｈｅｔｅｃｈｎｉｃａｌｌｅｖｅｌｓｖａｒｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎ肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉ｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｒｅａｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｐｅｃｉｆｉｃａ手术者，门静脉成为流出道不能施行断流手术者。ｔｉｏｎｓｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ（２０１３ｅｄｉｔｉｏｎ）ｉｓｍａｄｅｂｙｅｘｐｅｒｔｓｇｒｏｕｐｆｒｏｍｔｈｅＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＨｅａｌｔｈＳｐｅｃｉａｌＦｕｎｄｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈｉｎｔｈｅＰｕｂｌｉｃＩｎｔｅｒｅｓｔ“Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅｃｈｏｉｃｅａｎｄａｐｐｌｉｃａ３实验室和影像学检查ｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ”．Ｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｄｉｃａ（１）血、尿、便常规和大小便潜血。ｔｉｏｎｓｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｓｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｗｉｔｈ（２）血生化全项（包括血氨及淀粉酶）。ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙａｎｄｉｍａｇｉｎｇｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｅｐａｒａ（３）凝血功能。ｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｄｏｎｅｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｄｅｃｉｓｉｏｎｏｆｃｈｏｏｓｉｎｇ（４）肝炎标志物及病毒检测：ＨＢｓＡｇ、抗ＨＢｓ、ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｏｒｎｏｎｓｅｌｅｃｔｉｖｅｐａｒａｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎＨＢｅＡｇ、抗ＨＢｅ、抗ＨＢｃ、ＨＢＶＤＮＡ定量、丙型病毒ｄｅｐｅｎｄｓｏｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ′ｓａｃｔｕａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌｓｔｉｌｌｅｘｉｔｓｏｎｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｔｈｅｉｄｅａｏｆｉｎｓｉｔｕｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ性肝炎病毒抗体等。ａｎｄｐｏｓｓｉｂｌｅｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｏｎｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｌｉｖｅｒ（５）其他检查：ＨＩＶ、梅毒抗体、肿瘤标志物。ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｒｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｅｍｐｈａｓｉｚｅｄｉｎｔｈｅｅｘｐｅｒｔｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓ．（６）Ｂ超、门静脉血管成像、胃镜、上消化道造影、ＥＵＳ等检查，判断肝硬化程度，食管胃静脉曲张ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３９７５２．２０１４．０１．００７程度，有无门静脉高压性胃病，门静脉有无血栓形基金项目：卫生公益性行业科研专项（２０１００２０１５）成，脾脏大小，有无腹腔积液，是否合并肝脏肿瘤、胆通信作者：朱继业，１０００４４北京大学人民医院肝胆外科，Ｅｍａｉｌ：ｇａｎｄａｎｗｋ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ道系统、胰腺病变等。guide.medlive.cn ·２０·中华消化外科杂志２０１４年１月第１３卷第１期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１（７）心电图、胸部Ｘ线片、高龄患者需评估心肺脉水平，应注意对门静脉压力的校正。功能（２４ｈ心电图、超声心动图、肺功能等）。（３）探查：探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况。了解脾脏与周围器官有无粘连，４手术风险评估脾脏周围侧支曲张血管的情况。对于术前怀疑有肝ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分：对于肝功能代偿良好或轻度脏恶性结节的患者，可以行术中Ｂ超检查。失代偿（ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分≤８分），手术风险相对较小；评分较高者经积极保肝治疗后转为代偿良好８脾切除步骤者，手术风险次之；对于肝功能严重失代偿（Ｃ级）８．１传统脾切除术者，手术风险极大，除非急诊手术，一般作为手术禁（１）游离脾脏：依次游离、结扎切断脾结肠韧忌证。带，结扎切断脾上极的胃短血管，分离脾肾韧带，适对严重肝硬化（肝体积明显缩小者），即使肝功度用力、稍向下旋转脾上极将脾脏游离至切口外或［３］能为ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＡ级也不建议行传统断流手术，原位分离脾门血管，以大纱布垫填塞脾窝。而只能行肝移植治疗；对于合并可疑癌变结节，预行（２）处理脾蒂：分离脾门与胰尾粘连，分离脾动肝移植手术者，应慎重考虑实施脾切除术，以免影响脉，近端双重结扎后离断，或结扎后再贯穿缝合结肝移植的施行。扎，处理脾蒂时应注意紧靠脾门分束处理，避免盲目大块钳夹损伤胰尾。５术前准备（３）完整移除脾脏，脾肾韧带、脾窝及脾门出血（１）纠正重度贫血（Ｈｂ＜６０ｇ／Ｌ）和低白蛋白血症。点仔细缝合止血。（２）纠正凝血功能异常，补充维生素Ｋ，必要时可［４］８．２原位脾切除术静脉输注血小板、新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血因子。对于脾脏巨大、脾周粘连严重者可在切断脾动（３）改善肝功能、利尿治疗。静脉前不游离脾脏，施行原位脾切除术可避免在脾（４）术前用乳果糖灌肠，减少术后肠道氨的产脏搬动过程中侧支及脾动静脉撕裂导致的大出血。生及摄取。（１）于胃体大弯侧中部区域切开胃结肠韧带，（５）术晨留置尿管。分离胃后壁与胰腺间组织，在胰腺上缘游离脾动脉（６）乙型病毒性肝炎后肝硬化患者术前应服用主干后原位双重结扎。核苷类药物。（２）沿胃大弯侧向胃底部切断胃短血管，于脾（７）麻醉开始前或麻醉后留置胃管、尿管，服石下极贴近脾包膜切开脾结肠韧带、脾肾韧带，向脾门蜡油后轻柔留置胃管，避免食管胃曲张静脉机械性处游离胰腺体尾部。损伤。（３）紧贴脾脏分离切断脾门血管，避免胰尾损６麻醉与体位伤，完整移除脾脏。（１）气管插管吸入和静脉复合全身麻醉，可联［５］９贲门周围血管离断术技术要点合连续硬膜外麻醉。（１）离断胃网膜左静脉：自胃大弯中部向左分（２）体位采用仰卧位，必要时左侧背部垫高３０°离胃网膜血管，逐一切断、结扎胃网膜左静脉分支，左右。包括脾胃韧带内的胃短血管，直至胃底贲门结合部。７手术步骤及操作难点和要点（２）离断胃后静脉：向上翻转胃体，分离胃胰皱（１）切口：可选择正中切口、经左肋缘下或左季襞，游离、切断、结扎胃后静脉。肋区Ｌ形切口。对于剑突下至脐周皮下的曲张腹（３）离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃壁静脉及肝圆韧带内开放的脐静脉，在不影响切口膈韧带，于食管下段左侧、贲门左侧或近胃底处分的情况下应尽量予以保留，否则妥善结扎或缝扎。离、结扎切断左膈下静脉。（２）测压：经结肠中静脉分支穿刺置管进行门（４）离断胃冠状静脉胃支（胃右静脉）：分层分静脉测压，可采用三通连接测压管进行门静脉压力离小网膜前层及后层至食管贲门交界处，逐一切测定，测压时间点可分别选择在开腹后、脾切除后断、结扎胃右静脉及其分支。（如行脾切除）和断流术后，测压“０”点固定在门静（５）离断胃冠状静脉食管支（胃左静脉）：切开guide.medlive.cn 中华消化外科杂志２０１４年１月第１３卷第１期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１·２１·肝胃韧带，于胃胰皱襞内分离出胃左静脉，切断、压力升高，有可能导致异位静脉曲张及门静脉高压结扎。性胃病出血，而且脾切除后并不影响机体免疫功能，［７－１１］注：离断上述静脉的同时，其伴行动脉（胃网膜不增加凶险性感染风险，脾切除利大于弊。左动脉、胃后动脉、左膈下动脉、胃左动脉）一并１２注意事项离断。处理脾蒂时不可盲目以粗大血管钳钳夹，以免（６）离断高位食管支：切开食管前腹膜，以右食损伤脾静脉导致大出血；切除脾脏时注意保护胰尾。指绕食管周壁向上分离食管下段６～８ｃｍ，于食管不慎损伤或胰尾出血，应用细丝线褥式缝合修补或壁右侧切断、结扎高位食管支，如发现异位高位食管止血；如遇脾动脉瘤，应予切除或于脾动脉近端结支应一并处理。扎，以免术后因脾动脉压力增高导致致死性脾动脉（７）创面浆膜化：细针缝合食管旁静脉左侧缘破裂大出血；曲张静脉粗大者可形成静脉瘤，应仔细前后壁浆膜层及胃大、小弯处前后壁浆膜。操作一并切除，以免误伤导致难以控制的大出血。（８）留置引流：脾窝放置引流管从左上腹引出术中应常规取肝脏病变组织进行病理检查，以固定，逐层缝合切口。评价肝脏病变情况。１０选择性贲门周围血管离断术技术要点《贲门周围血管离断术技术规范专家共识》编审委员会名单选择性贲门周围血管离断术的关键是保留胃左（按姓氏汉语拼音顺序）静脉主干和食管旁静脉的完整，仅离断胃左静脉胃别平陈孝平窦科峰何勇姜洪池冷希圣［６］支和食管旁静脉进入食管的各穿支静脉。李宏为李宗芳彭志海乔海泉王东王维民（１）与贲门周围血管离断术技术要点（１）相同。王志东吴志勇修典荣严律南张必翔朱继业（２）与贲门周围血管离断术技术要点（２）相同。钟林（３）与贲门周围血管离断术技术要点（３）相同。执笔：王东朱继业（４）与贲门周围血管离断术技术要点（４）相同。（５）选择性离断胃冠状静脉胃支：离断肝胃韧参考文献［１］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧［Ｊ］．中带，显露胃左静脉进入胃小弯的分支逐一结扎或缝国实用外科杂志，２００９，２９（５）：４５０４５１．扎，直至食管贲门交界处。［２］冷希圣，王维民，周光文．肝硬化门静脉高压症消化道出血治（６）选择性离断食管旁静脉的穿支血管：自贲疗共识［Ｊ］．外科理论与实践，２００９，１４（１）：７９８１．［３］吴志勇，陈炜．门静脉高压症外科治疗的现状与展望［Ｊ］．中华门开始向上分层小束切断结扎食管旁静脉进入贲门普通外科杂志，２０１０，２５（９）：６９７７０１．及食管壁的横行分支，直至食管下段６～８ｃｍ，结扎［４］周鸿，陈炜，蒋春晖，等．门静脉高压症巨脾切除术的技术改进切断高位食管支、异位高位食管支，注意保留冠状静和临床应用［Ｊ］．外科理论与实践，２０１２，１７（６）：６３９６４１．［５］陈孝平．门静脉高压症外科治疗现状［Ｊ］．腹部外科，２００７，２０脉食管旁静脉主干，可切断迷走神经干。（２）：７０７１．（７）与贲门周围血管离断术技术要点（７）相同。［６］王东，栗光明，朱继业，等．保脾断流术治疗门静脉高压症上消（８）与贲门周围血管离断术技术要点（８）相同。化道出血的疗效分析［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，２０１３，２０（１）：２９３２．［７］姜洪池，赵宪琪．我国脾脏外科的未来发展方向［Ｊ］．外科理论１１有关脾切除的争议与实践，２００７，１２（２）：１０１１０２．目前对于门静脉高压症手术中保留脾脏或切除［８］李宏为，周光文．肝硬化门静脉高压症现状与进展［Ｊ］．临床外脾脏存在争议：支持保留脾脏的学者认为在脾功能科杂志，２００７，１５（１）：１９２１．［９］冷希圣．肝移植时代门静脉高压症治疗策略［Ｊ］．中国实用外亢进不十分严重或脾脏周围存在广泛侧支循环时，科杂志，２００９，２９（５）：３７３３７６．切除脾脏会明显增加门静脉系统血栓形成的发生［１０］朱继业，倪彦彬．保脾断流术治疗门静脉高压症［Ｊ］．中华消化率，同时脾脏没有完全丧失免疫功能，切除脾脏可引外科杂志，２０１３，１２（１１）：８２０８２２．［１１］李志伟，张培瑞，张绍庚．门静脉高压症断流术的争议［Ｊ］．中起凶险性感染，因此，建议保留全部或部分脾脏；支华消化外科杂志，２０１３，１２（１１）：８２３８２６．持切除脾脏的学者则持相反意见，认为不切除脾脏（收稿日期：２０１３１２１０）不能降低门静脉压力，侧支血管离断后可使门静脉（本文编辑：张玉琳）guide.medlive.cn'