常用脑卒中康复评定方法 ppt课件

'常用脑卒中康复评定方法武警安徽省总队医院何宗宝 脑卒中康复评定(rehabilitationevaluation)是指收集脑卒中康复对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和康复诊断的过程。广义的康复评定还包括康复目标的设定和制定治疗计划。康复评估（rehabilitationassessment）则是指在康复评定过程中所采用的具体的检查或测量项目和方法，是对具体损伤、受限与局限特征的定性、定量评估。定义 一、身体结构与功能的评定身体的“结构”包括神经系统、眼耳和有关结构、发声和言语的结构、心血管-免疫-呼吸系统、消化-代谢-内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮肤和有关结构等共8项。“身体功能”是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发声和言语功能、心血管-免疫-呼吸系统功能、消化-代谢-内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共8项。身体功能或结构上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。 （一）基础性评定 1、生命体征生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。其测量结果对于治疗师在了解患者当前状态、判断运动量、协助制定康复治疗计划以及判断康复冶疗效果等方面均具有重要作用。 2、体格检查详细的体格检查有助于了解患者的基本信息资料，反射的检查可以作为评估脑卒中病损部位、病变严重程度和判断病情变化的指标之一，也可籍以估价预后。姿势反射是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。对于有意识障碍或昏迷的患者用Glasgow昏迷评分（Glasgowcomascale,GCS）进行评定，在GCS基础上增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自主呼吸四项评定内容的Glasgow-Pittsberg昏迷量表在临床中也比较常用。 3、影像学检查头颅CT和(或)MRI等影像学检查关于该次卒中类型、分级，责任病灶偏侧、个数、大小、部位，有无脑萎缩，有无白质疏松，静息病灶数目及陈旧病灶数目及部位等。 4、分级分型蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）临床分级一般采用Hunt和Hess分级法和世界神经外科联盟（WFNS）分级法。脑梗死临床分型常用牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）。脑出血量的估算，临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量，即出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数。 5、并发症与危险脑卒中的并发症，对病情及预后有明显的影响，尤其是高龄且长期卧床的脑卒中老人更易于产生废用综合征。此外，常见并发症及危险还有瘫痪侧关节炎、消化道出血、误吸及肺部感染、泌尿系感染、营养不良、肩手综合征、肩关节半脱位、跌倒和疼痛等。可根据不同的并发症及危险进行相应的评定。 （二）综合性评定 1、脑卒中简明ICF核心要素根据ICF的精神，脑卒中简明ICF核心要素是在这一新的功能与残疾分类的基础上产生的，它是世界卫生组织和德国慕尼黑大学的一个合作项目。涵盖了患者的躯体功能、结构、活动和参与、环境因素四大方面，从身体水平、个体水平和社会水平对脑卒中的功能进行评估。与现存的脑卒中功能评定方法不同的是，它不仅内容全面、简单，更考虑了环境因素对患者功能的影响，有推广使用的前景。中国版脑卒中简明ICF核心要素量表是以在国际上已确定的脑卒中综合ICF核心要素为基础，通过临床调查和专家意见的整合而制定的适合中国脑卒中患者的简明ICF核心要素量表。目前正在试用推广之中。 2、脑卒中神经缺损评价表是一种试图全面评价脑卒中神经功能缺损的量表。目前有许多这样的量表，如斯堪的那维亚卒中量表（ScandinavianStrokeScale,SSS）、加拿大神经病学量表（canadaneurologicalscale,CNS）、脑卒中病损评估法(strokeimpairmentassessmentset,SIAS)、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）、欧洲卒中量表（TheEuropeanStrokeScale,ESS）、Adams量表(HSS)、中国临床神经功能缺损程度评分标准（ChineseStrokeScale,CSS）成都脑卒中评定量表(TheChengduStrokeScale,CDSS)等。 ESS是为大脑中动脉的脑卒中设计的，NIHSS为脑梗塞设计的，CNS是用来评测神志清楚的或嗜睡的脑卒中患者，而昏迷或昏睡的患者不在它的评测范围内。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐使用CSS、NIHSS、SSS；《中国脑血管病防治指南》推荐使用CSS、NIHSS、SSS、ESS。这些量表的主要注意点是放在脑卒中的临床表现上，主要目的是监测脑卒中神经功能缺损的变化（如好转恶化等），为脑卒中临床研究提供基线资料，便于在统计时分组及分层，以达到对照组和干预组之间的平衡，预测脑卒中的预后。 （三）专项性评定 1、运动功能评定以肌力评测为主的评测法不适合或不太适合于评测脑卒中的偏瘫。 （1）运动模式评测法以运动模式为主的评测法分为两类，一类是未量化的等级评测方法：如Bobath法、Brunstrom法及上田敏法等；另一类是量化的评测方法。量化的运动模式的评测方法是最适合于脑卒中偏瘫的残损评测，其中最具代表性的有两个，即Fugl-Meyer评定法（FMA）及MotorAssessmentScale（MAS），但FMA更应当优先使用，因为它使用广泛，提供的信息量多，比MAS的敏感度高，尤其在脑卒中的早期及对重症患者而言。此外，常用评定量表有Lindmark运动功能评定、Rivermead运动指数(RivermeadMotorIndex，RMI)、躯干控制测试(TrunkControlTest，TCT)等。 （2）关节活动度关节活动度的常用评定量表有Fugl-meyer关节活动评定法等。 （3）肌力评定分为徒手肌力评定和器械肌力评定。徒手肌力评定方法有Lovett分级法、美国医学研究委员会（MedicalResearchCouncil,MRC）分级标准、运动力指数(motricity-index,MI)等，器械肌力评定仪器有如握力计、捏力计、拉力计、测力计和等速测力装置Biodex、Cybex等。根据肌肉收缩形式进行分类，分为等长肌力评定、等张肌力评定和等速肌力评定。在软瘫期和恢复期，肌力的评测可以客观、有效的评价肢体瘫痪损伤的程度，还可以预测预后，有针对性的肌力训练可以不同程度的改善下肢的功能。在中枢性损伤的痉挛期，肌力的评定应小心、慎用，以不加重肌痉挛为度，并配合肌张力检查。 （4）肌张力评定临床常用的肌张力评定方法包括手法检查、器械检查等，手法检查可进行定性、半定量评定，器械检查可进行定量评定，临床应根据设备条件进行选择。痉挛的评定方法，从不同的角度有很多种，包括被动关节活动范围检查法、肌张力的神经科分级法、Ashworth分级法、改良Ashworth分级法、Penn分级法、Clonus分级法、Oswestry等级量表、改良Tardieu量表和临床痉挛指数（CSI）等，其中最常用的评定方法是改良Ashworth量表法和临床痉挛指数。肌张力低下分为轻度、中到重度两级，可通过被动运动检查以及徒手肌力检查进行评定。 2、感觉功能评价感觉检查根据需要准备用具，如针、毛笔、试管、音叉、二点觉检查器等。左右二侧、远近端对比检查，明确障碍范围。一般检查重复三次，取其平均值。 （1）常用量表包括感觉指数评分法、Fugl-meyer四肢感觉功能评定法、Lindmark感觉功能评定量表、NIHSS量表、McGill疼痛问卷及简式McGill疼痛问卷、疼痛行为量表等，可根据不同情况适当采用。视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）是一种简单有效的测量疼痛强度的方法，已广泛用于临床和研究中。 （2）仪器测量压力测痛法主要用于痛阈及耐痛阈的评定，特别适用于骨骼肌肉系统疼痛的评定。体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SEP）SEP可具体客观地反应病损部位、范围和严重程度，SEP各成分的变化对脑卒中病灶的定位具有重要意义，也有助于判断康复疗效及预后。智能障碍、意识障碍以及欠合作的病例也可由SEP作出感觉评定。 3、协调与上肢（手）功能评定 （1）协调运动评定应根据障碍的表现，分为非平衡性协调运动检查以及平衡性协调运动检查。非平衡性协调运动检查是在非站立姿势下进行的动态或静态运动的评定，包括粗大运动与精细动作，属于一般协调功能障碍的神经学检查；平衡性协调运动检查是在站立时，对其静态、动态的姿势以及平衡情况作出的评定，主要是粗大运动，涉及平衡与步态。 非平衡协调性运动的检查是协调运动评定的常用检查方法，检查时要求逐渐加快运动速度并进行睁眼、闭眼运动。检查的异常反应是运动逐渐偏离正确的位置和闭眼时反应质量下降。除了特殊指明，一般测试为坐位。非平衡协调性运动的检查较多，常用的方法有指鼻试验、指指试验、交替指鼻和对指、对指试验、粗大抓握、轮替试验、反弹试验、交替足跟至膝、足跟至足趾、跟膝胫试验、足趾触评定人员手指、画线试验、振子试验等。 （2）上肢（手）功能评定有些是专门针对上肢的检查方法，有些则是在患者整体成套运动功能检查中，专用于检查上肢运动功能的部分项目。成套运动功能检查如Brunnstrom评定、Fugl-Meyer评定法、Lindmark运动功能评定、运动力指数（motricityindex,MI）等专门检查量表如上肢动作研究量表(actionresearcharmtest,ARAT)、上肢运动功能录像测试（Wolf运动功能测试和手臂运动功能评测)、Frenchay上肢活动检查等； 手的灵巧性检查常用有Crawford灵巧性检查、九孔柱测试、简易上肢机能检查(STEF)等；手的准确性检查常用有Jebsen-Taylor手功能检查、Purduepegboard测试等；上肢（手）能力评定常用有手功能实用能力的评定、最大自主握力(maximalvoluntarygripforce，MVGF)检查等。 4、平衡与行走功能评定 （1）平衡功能评定常用的平衡功能评定方法包括平衡的临床检测、影响平衡功能的因素的判定、功能性活动能力的量表评定仪器检测的客观定量评定。平衡功能的临床检测包括姿势的保持、施加外力时的平衡反应和移动；影响平衡功能因素的判定主要目的是确定引起平衡功能障碍的原因，包括生物力学因素、姿势控制的运动因素、平衡反应、感觉组织因素，关节肌肉功能异常、反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、感觉运动整合不恰当或其他原因均可导致平衡功能障碍。 平衡的功能性活动能力可采用量表评定。据统计目前至少有15种平衡量表应用于脑卒中康复评定中，常用的平衡量表主要有Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡量表、脑卒中患者姿势控制量表(PASS)、修订的Semans标准、Tinetti量表、“站起-走”计时测试(theTimedUpandgotest)、功能性前伸(functionalreach)、跌倒危险指数(fallriskindex)等，均具有较高的信度和较好的效度。仪器评定主要是通过平衡测试仪或步态分析仪来定量评定平衡功能。 （2）步态分析是评定患者行走功能的常用方法，一般可分为定性分析和定量分析两大类。定性分析法主要根据目测对患者的步态做出判断，是步态分析中最常用的方法。常用的方法有观察式步态分析法，如RLA步态观察分析表、步态评价分级量表、Rivermead观察性步态评定等。 定量分析是在定性分析的基础上评定者借助器械或专门设备对步态进行运动学和动力学的分析。运动学分析主要包括步行整体时间与空间测定以及肢体关节运动角度的测定，如足印法、足开关、电子步态垫、同步摄像分析、三维数字化分析。动力学分析需要科技含量高的设备，价格昂贵，分析过程较复杂，主要有测力平台、足测力板、表面肌电图等。 （3）步行功能评定步行能力低下是脑卒中患者的主要问题，在选择脑卒中患者步行功能障碍评价方法上应尽量采用定量的评价方法，将功能评价和康复治疗紧密相结合，最大程度的改善和恢复患者的步行功能。临床上较常用的脑卒中患者步行功能的评价方法有3min步行测定法、中间10m步行速度评测法、生理消耗指数（physiologicalcostindex，PCI）评测法、步行质量的评测(TinettiGaitTest)、起立和行走测试(Up&Go)。 5、构音障碍与吞咽困难评定构音障碍与吞咽困难常合并出现。 （1）构音障碍的评定包括自发言语的评价、构音器官功能性评价和仪器检查评价。自发言语的评价如描记法、可理解度分析法、音标法等，此类方法简单易行，但主观性较大，缺乏对构音器官的运动状态检查，不易指导构音障碍的康复治疗。 构音器官功能性评价主要代表是Frenchay构音障碍评价法，它通过对构音器官功能检查评价构音障碍的严重程度。中国语言康复专业工作者先后编制了一些适合汉语构音特点的构音障碍评价法，主要有中国康复研究中心构音障碍检查法、河北省人民医院康复中心修改的汉语版Frenchay构音障碍评定法，目前已广泛应用。仪器检查评价包括光纤维腭咽喉内镜检查法、电视荧光放射照相术、气体动力学检查法、喉动态描记仪、舌压力传感器、舌运动描记器、电腭动描记器、唇二维运动学分系法等等。近年来利用计算机进行声谱分析也得到了发展。 （2）吞咽困难的评定分床旁评估和仪器评估两种。 ①床旁评估吞咽困难的床旁评估通过详细的临床检查，发现结构和功能损伤，明确吞咽困难的原因，从而判定出能经口进食的患者；通过各种食物试验性吞咽检查，判定吞咽困难的程度，指导选择吞咽对策和康复方法，并筛选出需要进一步进行仪器评估的患者。 摄食前可从全身状态、意识水平、高级脑功能、呼吸状态、口腔功能的观察、咽部形态结构检查、喉部功能评定、面容评定、口腔反射检查、反复唾液吞咽测试（repetitivesalivaswallowingtest，RSST）等方面进行评定。 摄食过程中进行不给食物和给予不同质或量食物的吞咽测试。观察、记录摄食-吞咽的经过，对认知期、准备期、口腔期、咽部期、食道期各阶段予以评价，并根据误咽的程度及食物在口腔内的加工能力，按7分级评定标准分级。常见吞咽功能测试有：饮水试验、标准吞咽功能评估(StandardizedSwallowingAs-sessment，SSA)、“AnyTwo”试验、食物试验。 ②仪器评估目前最常用的有电视X线透视检查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）纤维内镜吞咽检查(fibreopticendoscopicexplorationofswallowing，FEES)，其他如腔内压力测定、CT、动态MRI、超声检查、核素扫描、肌电图检查均可提供相应的有价值的信息，亦有助于吞咽障碍的诊断，但均有较大的局限性。 6、排泄障碍评定（1）排尿功能的评定常用的检查有耻骨上区检查、运动和感觉功能的全面检查、排尿记录、膀胱颈抬举试验、棉签试验、尿频/尿量表、盆底肌肉强度检查、尿垫试验、排空后残余尿量、直肠指诊、膀胱镜检查、X线检查、超声检查、尿常规、尿培养等。 （2）排便障碍的评定询问病史应包括排便次数和排便方法（放松或用力排便），便分析、便培养可以了解有无肠道感染。直肠检查，例如：肛周观察，肛周感觉、肛门反射、肛门张力等的检查有助于排便障碍原因的分析。无论患者有无神经系统病变，解决排便问题后下尿路症状会有明显改善。 7、认知功能评定脑卒中的认知功能评定应包括认知功能的定位分析，失认、失用、注意、记忆、执行功能等专项检查，神经心理学检测，神经电生理检查，神经影像学检查等几个方面。神经心理学检测是最常用的评定方法，包括筛查法、特异性检查法、成套测验法、功能检查法。 神经心理量表在认知功能评价中的作用被普遍认可，如将其与神经电生理技术，如事件相关电位(eventrelatedpotential,ERP)、脑磁图(masnetoencephalography,MEG)、脑电图(electroencephalogram,EEG)，和神经影像学技术，如单光子发射计算机体层扫描(singlephotonemissioncomputedtomograply,SPECT)、正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET)、功能核磁共振(functionalmagneticresonanceimaging,fMRI)，相结合，寻求一种客观、综合的认知功能评价方法，则对认知功能的康复将具有指导意义。 用计算机进行认知功能评估是神经心理学发展的新趋势。不同形式和程度的认知功能障碍，将影响患者日常生活活动能力以及自理程度；甚至有时认知障碍对日常生活活动能力的影响要大于躯体功能障碍对它的影响。 （1）认知功能定位分析额叶卒中造成的认知损害最重，其中视空间与执行功能、定向能力、记忆、注意损害尤其明显，减分率在60%以上，可引起记忆、注意和智能方面的障碍；顶叶卒中主要损害命名、抽象思维、注意与计算，可引起空间辨别障碍、失用症、躯体失认、忽略症和体象障碍； 颞叶卒中主要影响语言(复述与流畅性)、记忆和执行功能，可引起听觉理解和短期记忆障碍；基底节卒中导致多方面认知改变，记忆、语言和执行功能相对明显；枕叶卒中主要影响视空间与执行功能，往往引起视觉失认和皮质盲；广泛的大脑皮质损伤可出现全面的智能减退甚至成为痴呆。 （2）失认的评定脑卒中病人的失认很少单独存在，常与失语、失用一同出现。失认有各种亚型，按其所涉及的感觉通道分型为触觉失认、听觉失认、视觉失认、视空间失认、体觉失认等。狭义失认症是指视觉、听觉、触觉失认。 触觉失认常用检查方法有物品触觉命名、物品触觉选择、图形触觉选择。 听觉失认分为非言语性声音失认（检查时可在患者背后发出各种不同声响，如敲门、杯子相碰、拍手等，看患者能否判断是什么声音）言语性声音失认（又称为纯词聋，检查包括听理解、阅读理解、书写、自发语、复述、听写）。 视觉失认表现为物体失认（评定时呈现一些常用的东西，要求患者命名或名称选择，并对物体进行特征性描述或解释其用途。必要时可进行复制图画、特征性提示、触摸等检查）、面容失认（评定时请其辨认家人照片或公众人物照片，也可让患者照镜子，观察能否认出自己）、颜色失认（常用评定方法为颜色填充作业，还可进行颜色辨别、颜色分类、颜色命名、颜色知识及应用等检查）、同时失认（常用检查方法有数点法和描述或复制图画法）等。 视空间失认又称视空间关系障碍，分为图形背景分辨困难（常用评定方法有辨认重叠图形、功能检查）、空间定位障碍（常用评定方法有绘图、图片检查、实物定位检查）、空间关系障碍（常用评定方法有画十字标、连接点阵图、结构性运用检查、ADL检查如穿衣、梳妆、转移和移动、进食等）、 地形定向障碍（可通过了解日常情况、使用地图、功能评定等方法评定）、物体恒常性识别障碍（评定时将物品非常规摆放，如反放手表，或将形状相似，大小不同的几种物品混放在—起，要求患者一一辨认）、深度与距离判断障碍（距离知觉障碍用抓握物品检查，深度知觉障碍用倒水试验）等。 单侧忽略常表现为单侧运动性忽视、单侧感觉性忽视、单侧空间忽视三种形式，多被划归为视空间关系障碍的一种表现。通过临床观察和检查测验两种方式可最后确定单侧忽视症的诊断，常用的检测手段有线条抹消试验、字母删除试验、直线二等分试验、两点辨识能力、朗读、书写、表象测试和地志定向、对消现象检查、ADL观察等。 体觉失认也称躯体忽略与体像障碍，躯体构图障碍、身体失认等，包括疾病失认（评定时通过交谈观察患者是否意识到瘫痪的存在）、躯体失认（常用检查方法有观察、按照指令指出人体部位、模仿动作、按要求回答问题、画人体图）、左右失认（常用检查方法有按照口令做动作、动作模仿、Benton标准化检查量表）、手指失认（常用检查方法有手指图指认、命名指认、动作模仿、绘图）、Gerstmannn综合征（包括失写症、失算症、左右失认及双侧手指失认，又称角回综合征）等。 （3）失用的评定失用有几种不同的类型，包括观念性失用、观念运动性失用、结构性失用、穿衣失用等。一般所说的失用症是指观念性失用和观念运动性失用。观念性失用通常与观念运动性失用同时存在，观念运动性失用则可独立存在。一般来说，失用症患者的肢体近端、不及物性动作基本正常，而肢体远端、及物性动作常表现出完成困难。 评定方法有观念性失用常用评定方法有活动逻辑试验、三步检查法等；观念运动性失用常用评定方法有三步检查法、Goodglass检查法等；结构性失用常用检查方法有火柴棒拼图试验、几何图形临摹、复制图画、砌积木试验、功能活动观察等；穿衣失用采用功能评定方法，让患者穿脱上衣或让患者给玩具娃娃穿脱衣服，观察其动作表现。 （4）注意的评定没有纯粹地检查注意的方法，临床上往往是根据需要选用相应的评定方法。 视觉注意测试包括视跟踪、形状辨认等；听觉注意测试有听认字母、听跟踪、声识认等；注意的紧张度可用反应时检查、等速拍击试验等检查；注意的持久性可用划削测验、倒背时间测试检查；注意选择性的检查可采用视觉选择反应时测定或听觉选择反应时测定，检查需要使用专用仪器；注意分配的检查可采用声光刺激同时呈现，要求受试者对刺激作出判断和反应；注意广度的检查可用数字距尤其是倒叙数字距检查；定向力检查包括人物定向、地点定向和时间定向。 （5）记忆的评定可以根据临床特点对瞬时记忆障碍、短时记忆障碍和长时记忆障碍的不同类型记忆进行全面的或特异性的评定，也可可选用记忆的筛查测验量表和成套测验量表指导记忆的评定。 临床中，可选用记忆的筛查测验量表有简易精神状态检查量表（Mini-mentalstateexamination,MMSE）、常识-记忆-注意测验量表（information-memory-concentrationtest,IMCT）、认知功能筛查量表（CognitiveCapacityScreeningExamination，CCSE）、长谷川痴呆量表(Hasegawa‘sDementiaScale,HDS)中记忆测验的部分。成套测验量表有韦氏成人记忆量表（Wechslermemoryscale,WMS）、中科院心理所编制的临床记忆量表（ClinicalMemoryScale,CMS）以及Rivermead行为记忆测验量表。 （6）执行功能的评定国内外已经有一些执行（executivefunction，EF）功能量表，如Hanes、Mathuranath、郭起浩和Mok各自编制了一组简易EF评估量表，由数种分测验组成。Hanes的量表由言语流畅性测验、Stroop测验、伦敦塔测验等3种组成。Mathuranath编制的额叶评估量表量表为相似性、言语流畅性、运动序列、冲突建立、敲-不敲测验和理解行为等6个分测验组成。郭起浩的量表包括视觉匹配与推理测验、言语流畅性测验和Stroop测验3种组成。Delis、Kaplan和Kramer于2001年编制的DK执行功能系统(D-KEFS)，包括连线测验、言语流畅性、图案流畅性、Stroop测验、分类测验、20问题测验、塔测验和谚语理解测验。此外，还有威斯康星卡片分类测验(WCST)、Go/Nogo任务、河内塔（TowerofHanoi）测验、迷宫测验、California卡片分类测验等。 （7）认知功能障碍筛查与成套测验评价认知功能的传统方法是使用各种神经心理量表进行检测。常用的筛选方法量表有简易精神状态检查量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）、认知能力检查量表（CognitiveCapacityScreeningExamination，CCSE）、卒中患者智能状态检查表(thestrokeunitmentalstatusexamination，SUMSE)、神经行为认知状态检查表(NCSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessment，MOCA)等。 成套测验主要有Halstead-Reitan神经心理学成套测验（Halstead-ReitanNeuropsychologicalbattery，HRB）、洛文斯顿作业认知评定成套试验（LOTCA）等。NCSE和LOTCA是近年来应用较为广泛的量表。有观点认为评估患者的认知功能变化时，必须与其发病前的基础状况相比较。老年状况亲属评定等级量表（geriatricevaluationbyrelativesratinginstrument，GERRI）可用来了解患者发病前的认知功能。 评判是否存在卒中后痴呆(poststrokedementia，PSD)，PSD见于约1/3的卒中后患者，而认知功能缺损在卒中后更常见。痴呆的核心症状除了认知症状以外，还包括幻觉、妄想、焦虑、抑郁、各种行为障碍和社会功能障碍等非认知症状，即痴呆的行为和心理症状（thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）。评定痴呆患者的特殊行为症状的量表有痴呆行为评定量表（behaviorratingscalefordementia，BRSD）、痴呆行为和情绪活动量表、Cohen-Mansfield激惹性问卷、Alzheimer病行为病理学评定量表等，可用于治疗疗效的评定。临床痴呆量表（clinicaldementiarating，CDR）是目前西方常用的对痴呆患者认知功能和社会生活功能损害的严重程度进行临床分级评定的量表。 美国国立神经疾病和卒中研究所-加拿大卒中网血管性认知障碍统一标准1/3的个体会罹患卒中和（或）痴呆，而且，除卒中或痴呆外，2倍于此数的人会出现认知障碍。常用的卒中量表并不能评价认知功能，而痴呆的诊断标准则集中在认知障碍的晚期阶段，且在很大程度上偏向Alzheimer病（AD）的诊断。尚缺乏普遍公认的标准用于识别和描述存在认知障碍的个体，尤其是在早期阶段，而且特别是与血管因素有关的认知障碍或血管性认知障碍。美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）与加拿大卒中网（CSN）召集临床诊断、流行病学、神经心理学、脑影像学、神经病理学、试验模型、生物标记物、遗传学和临床试验方面的研究人员，为血管性认知障碍的描述和研究推荐一些最低限度的常用的临床和研究标准。一个统一标准的制定代表着使用、确认和改进过程中的第一步。使用相同的标准将有助于在认知障碍的早期阶段识别患者，使不同的研究具有可比性，并且通过整合知识来加速研究进展的步伐。 8、失语症的评定我国目前常用的汉语失语检查法主要分为三类，一是将国际上较通用的英语版失语检查法直接翻译成汉语使用；二是国内自行设计的汉语失语检查法，又分为非标准化检查法和标准化检查法两种，目前大多使用标准化检查法；三是基于计算机辅助的汉语失语检查法。按检查方法可分综合性失语症检查、单项语言功能检查、语言交流能力检查。计算机辅助下的失语症检查在欧美发达国家已经相当普及，是我国失语症诊治发展的方向。 （1）综合性失语症检查比较有汉语言体系特点的汉语失语症检查法有汉语失语症成套测验（aphasiabatteyofChinese，ABC）、北京医院汉语失语症检查法以及中国康复研究中心失语症检查法（Chineserehabilitationresearchcentreaphasicexamination，CRRCAE）、波士顿诊断性失语症检查（Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE）汉语版、临床汉语言语测评方法等。 国外失语检查法有明尼苏达失语鉴别诊断试验(Minnersotatestfordifferentialdiagnosisofaphasia,MTDDA)、波士顿诊断性失语症检查(Thebostondiagnosticaphasia,BDAE)、西部失语症检查(Thewesternaphasiabattery,WAB)、日本标准失语症检查（standardlanguagetestforaphasia,SLTA）、双语失语检测法(thebilingualaphasiatest,BAT)等。 （2）单项语言功能检查研究显示汉语失语症快速诊断的单项语言功能检查也可单独进行，如标记试验（thetokentest）又称表征测验、Head失语检查法(HenryHead’sTest)、汉语语法量表等。 （3）语言交流能力检查主要量表有日常生活交往能力检查（communicativeabilitiesindailylivingtest,CADL）、Porch交流能力指数(Porchindexofcommunicativeability,PICA)、功能性交流概貌测定（functionalcommunicationprofile,FCP）等。 9、心理功能评定脑卒中心理障碍的评定，常用方法有访谈法、观察法和心理测量法。无论采用何种方法评定，要对患者的一般情况进行调查分析，包括年龄、性别、职业、文化程度、经济状况、遗传史、既往病史等。还要排除具有明显智力及认知功能障碍者对心理测量的影响，可采用简明智能状况检查表(MMSE)等用以测验筛选。心理情绪的综合评估最常用的症状学评定是症状自评量表（symptomchecklist90,SCL-90）。SCL-90除了自评外，也可以作为医生平定病人症状的一种方法。 （1）抑郁评定常用评定量表有抑郁自评量表（SDS）、医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,HAD）抑郁分表（HAD—D）、老年抑郁量表（ThegeriatricDepressionScale,GDS）、汉密顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）、Beck抑郁问卷（Beckdepressioninventory,BDI）、抑郁状态问卷（depressionslatusinventory,DSI）等。 （2）焦虑评定常用评定量表有汉密顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表（Self-ratinganxietyscale,SAS）、医院焦虑抑郁量表焦虑分表（HAD—A）、Beck焦虑量表(BecKAnxietyInventory,BAI)等。 二、活动能力的评定“活动”是指个体执行一项任务和行动，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等共5项。它代表了功能的个体方面。个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。这里指的是个体整体活动水平的功能障碍。 1、主要内容因年龄、性别、民族、职业、环境地区的不同，生活方式的差异，人们的日常生活活动的内容有所不同，但日常生活活动是人们维持生存的必需活动，因此日常生活活动也具有许多相同之处，其主要内容包括以下几方面：自理方面（进食、穿衣、个人卫生、如厕）、运动方面（床上运动、转移、行走、交通工具的使用等）、家务劳动方面（购物、炊事、洗衣、打扫卫生、使用家具及家用电器、安排家庭财务等）、交流方面（理解、表达、阅读、听广播、看电视、书写、打电话、使用电脑等）、社会认知方面（记忆、解决问题、社会交往等）。 2、常用方法评估的常用方法是通过直接观察患者能否按照要求完成规定的项目。需要强调的是，评价是了解病人完成实际活动的能力，而不是了解病人有否这方面的潜能。例如，评估更衣能力时，让病人穿脱不同样式的衣服，观察其穿脱衣服的方式、时间及安全性。对一些不能或不便直接观察的活动，如洗澡、排尿排便等，可以通过询问病人、家属或护理人员，根据所获得的资料进行间接评价并记录结果。 3、标准化ADL量表活动能力评定主要通过各种标准化ADL量表来进行。目前有关ADL的量表非常多，在全世界有成百上千的ADL指数，正式发表的ADL指数至少有几十种。现在在世界上使用最广泛的ADL量表是Barthel指数和FIM。我国的功能综合评定(FCA)量表，经较严格的信度与效度的测试研究，证实其具有较好的信度与效度。 临床常用的ADL评定量表还有改良Barthel指数（modifiedBarthelindex，MBI）、PULSES评定、Katz指数、加拿大作业活动表现测量(COPM)等。干扰ADL评价结果的因素很多，如心理障碍、情绪异常、认知障碍等均对ADL产生较大影响，如果这些因素不能得以调适和解决，即便患者具备良好的ADL能力也可能难以发挥，这一点在评价时应予以注意。 三、参与能力的评定参与能力包括家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作工作的能力、参与社会和社区生活的能力等共4项。这里指的是个体社会参与水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。 参与能力评定是为了评价脑卒中患者的残疾程度、治疗效果、生存状态（生活质量）、社会生活能力、工作能力等方面的客观情况和变化因素，来判定其是否具备回归家庭和回归社会的条件。由于参与能力除与医学因素有关外，还与许多医务工作者无法控制的诸多因素（非医学因素）有关，使评定工作有一定难度。 1、社会生活能力评定构成社会生活能力的成分包括生活基本技巧、与别人交往能力、环境适应能力、对社会生活的意识以及主观愿望与信心。对偏瘫病人的社会生活能力进行测定与评价，通常采用个案会谈、小组调查和直接观察等方法。对于因脑卒中而有言语听力障碍的人，一般只能用后两种方法。 评定的内容主要是工具性日常生活活动（IADL）的内容，如户外活动、简单备餐、烹调活动、、使用公共交通工具、购物、清洁卫生、洗衣、理财、房屋保养、安全防范等，以及心理状态。社会生活能力评定的主要方法是量表询问法，目前常用的评定方法有Frenchay活动指数(Frenchayactivitiesindex,FAI)评定法、功能活动问卷（Thefunctionalquestionnaire,FAQ）、社会功能缺陷筛选表(socialdeficitscreeningscale,SDSS)等。 2、工作能力评定根据我国的国情，脑卒中后，除非病情极轻的患者，大多数患者难以恢复原来的工作。工作能力评定方法根据评定的方式，可分为现场评定及规定场景评定。现场评定是指观察患者在真实工作环境中完成工作任务的表现和能力。规定场景评定是指在特定（接近）的环境下观察残疾者的工作表现，以便能根据评定的需要改变工作任务或要求。 评定的内容包括认知功能、交往能力、求职、、专业特长、工作耐力、工作表现、兴趣活动安排等。评定可在职业训练前、训练中、训练后根据不同目的选择评定项目进行评定，确定工作目标。工作能力的评估方法常用的有微塔法，此外还有McleanHospital工作评估表、Valpar评定系统等。 3、生存质量评定生存质量（qualityoflife，QOL）的评定方法以标准化评定量表评定最为常见。目前没有一个量表是适用所有脑卒中患者的。评定量表包括可用于脑卒中患者生存质量的研究的普适性量表，如WHOQOL-BREF、健康状况调查问卷(short-form-36healthsurvey，SF-36)、生存质量指数(qualityoflifeindex，QLI)等，和专门研制或改良的测量脑卒中患者生存质量的专门化量表，如脑卒中特定生存质量量表(strokescalequalityoflife，SS-QOL)、中风影响量表(strokeimpactscale，SIS)、疾病影响调查表中风专用量表-30（Stroke-Adapted30-ItemVersionSicknessImpactProfile,SA-SIP30）等。 近些年国内专家也开始研制具有中国文化特色、适合中国国情的量表，如何成松(1995)的脑卒中患者生存质量量表，李凌江(1997)的慢性脑卒中患者生存质量评估问卷(QOLI-CAP)，吴小南(1998)的NWS量表(newwell-beingscale)等。 4、结局评定必须主要从“活动”和“参与”水平评定。可采用牛津残障评分（OxfordHandicapScale,OHS）Glasgow结果评分（Glasgowoutcomescale,GOS）等。 5、预后评定主要有Alberta卒中操作早期CT评分（ASPECT）ASPECT是急性前循环卒中的标准CT分级系统，最低分0分，最高分14分，得分越高，预后越好。Barthel指数（BI）等。还可以通过发病初期仰卧位可能的下肢运动对步行恢复程度进行预测，以及通过手指屈伸运动可能的时间对手功能恢复程度进行预测等。 四、背景性因素评定背景性因素包括“环境因素”（如社会的产品和技术、自然环境、家庭和社会的支持、社会上各种人的态度、社会提供的服务、社会体制、政策等）和“个人因素”（如性别、年龄、其他健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育水平、职业、过去和现在的经验、整体的行为方式、个体的心理素质和其他特征等）。 （一）环境因素 1、生活环境评定居住环境、工作环境以及社区环境，包括建筑物的结构设计、可利用空间、服务与公共交通以及安全问题等都可能成为阻碍患者实施日常作业活动的消极因索。环境评定可通过问卷调查或实地考察完成。在进行评定前，治疗师都应当对患者的残疾以及在哪些日常生活活动方面可能会有困难等做到心中有数，使评定更具有针对性。 2、生活事件评定有研究结果显示负性生活事件的发生在脑卒中患者远高于正常人，其中最多的家庭事件，占精神紧张值的83.05%。个体在高应激状态下，如果缺乏社会支持和良好的应付方式，则心理损害的危险度可达43.3%，为普通人群危险度的两倍。评定生活事件量表主要有Holmes、Dorenwend、郑延平、杨德森、张明园等多个版本。 3、社会支持评定社会支持利用度高的个体更有可能采用积极解决问题的方式去应对问题；社会支持利用度低的个体更多的采用消极的、不成熟的方式去应对。社会支持评定有多种如社会支持评定量表（SocialSupportRatingScale,SSRS）、个体资源问卷（PersonalResourseQuestionnaire,PRQ）等。 4、临床经济学评定临床经济学评价方法主要有最小成本分析、成本效益分析、成本效果分析和成本效用分析。成本包括直接成本、间接成本和无形成本。 （二）个人因素 1、一般特征包括患者的年龄、性别、职业、教育程度等人口学特征；有无高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病（冠心病、心肌梗死、心律失常、心房纤颤、心功能衰竭）、卒中、TIA史等生理学危险因素特征及对应血红蛋白、空腹血糖、血脂、血液黏滞性、纤维蛋白原、肝肾功能、凝血功能等血清学检查有无异常；有无吸烟、饮酒、肥胖、抑郁等行为学危险因素特征。 2、人格测验目前采用的方法有很多种，最常用的为问卷法和投射法，问卷法也称为自陈量表，临床上常用的人格自陈量表有明尼苏达多相人格调查(Minnesotamultiphasicpersonalityinventory,MMPI)、艾森克人格问卷（Eysenckpersonalityquestionnaire,EPQ）、A型行为类型问卷（TABP）等，常用的投射测验有洛夏墨迹测验（RorschachInkblotTest,RIT）和主题统觉测验(thematieapperceptiontest,TAT)等。 3、应对或防御主要量表有医学应对问卷(MCMQ)、防御方式问卷（DefenseStyleQuestionnaire,DSQ）、应付方式问卷(coplingStyleQuestion,CsQ)等。 五、评定原则与注意事项临床中存在许多评定损伤、受限与局限的同类评定量表或仪器设备，在康复评定的实施过程中，治疗师必须掌握一定的选择评定方法与评定工具的原则和注意事项才可能确保康复评定操作正确，结果准确、客观。 （一）原则没有一种评定工具能够适用于所有的患者，也没有一种评定方法（工具）能够包罗万象，评定患者所有的问题。如一种评定量表可以对基础性日常生活活动进行详细的调查和评定，但它不能对完成日常生活活动的心理或社会影响因素进行考察。不同的评定方法各有侧重，并且与特定的治疗方法有着密切的联系，因此，在使用时需要比较各种评定工具的同异和优劣之处以进行选择。在选择评定方法时应遵循以下原则。 1、根据评定目的，选择合适的评定工具康复医生在门诊检查患者，上级医生查房或会诊时，应选择简单、快捷、敏感、定性好的筛查工具。对住院患者，应选择量化、精确度和灵敏度较高、特异性较强的评定工具。例如对偏瘫患者的步态进行评定时，前者可采用观察法，仅用2—3分钟就可以大致判断患者的步态存在的主要问题；为了准确地判断步态异常的程度和发生的原因，制定有的放矢的治疗计划，应当采用生物力学分析方法。在满足评定目的的前提下，应先了解某种特定评定工具的信度、效度水平，或对该检查或测量工具进行信度、效度检验，选择信度、效度水平高的评定工具。 2、根据功能问题特点选择适合的评定内容脑卒中有其专科的功能问题特点，不同的脑卒中类型又有各自不同的特点，应根据功能问题特点选择科学的、合理的评定内容，而不同的评定方法也针对不同的功能问题设计，评定的重点也不尽相同。例如，对于脑卒中瘫痪的患肢运动功能不宜使用徒手肌力检查法，但握力检查可以评定手功能。欧洲卒中量表（ESS）是为大脑中动脉的脑卒中设计的，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）为脑梗塞设计的，加拿大神经病学量表（CNS）是用来评测神志清楚的或嗜睡的脑卒中患者，而昏迷或昏睡的患者不在它的评测范围内。 3、根据实际情况选择具体的评定方法进行功能评定时，通常采取谈话、观察、量表检查及仪器测量等手段来获取第一手资料。在进行某—项功能评定时，要根据本单位现有条件选择评定手段。如肌力评定，有徒手肌力检查法和使用设备如等速运动肌力评定法；对平衡功能进行评定时可采用平衡检查量表和平衡功能专用测定仪器的评定方法等；进行步态分析时，既可以采用简易的评定量表，又可以运用高科技的运动分析系统。时间也是选择评定方法时需要考虑的因素。评定时间过长，患者往往难以耐受而最终放弃。因此，一个易于推广、普及的评定工具或方法，操作简单，所用时间合理也是重要的指标。 4、评定与训练方法的一致性许多评定方法与治疗方法密切相关。如对偏瘫运动功能的评定，Brunnstrom法是在其训练方法的理论基础上设计的，根据评定结果又制订出治疗方案，即患者所处不同的阶段，训练方法完全不同，而Bobath评定方法是从运动模式进行分析，与Brunnstrom评定的角度完全不同。因此，如果使用Bobath训练方法而用Brunnstrom评定方法进行评定，往往会导致康复评定与康复训练脱节，同样训练采用运动再学习方案时，评定应采用MAS法。 5、评定与国际通用的一致性同类的评定方法中有些是在世界范围内使用多年的标准化的方法，有些是在某个国家或某些地区使用较多的方法；有些方法则可能是某个作者发表的研究结果，尚未被国际同行所接受。因此，在选择评定方法时，应首选国际通用、标准化的方法以便于国际学术交流。有研究通过对2004年重要国际刊物发表论文所采用的脑卒中康复评定方法的使用频次进行统计，前十位的评定方法有： 1.FunctionalIndependenceMeasure，FIM392.BarthelIndex143.Glasgowcomascale，GCS134.Fugl-MeyerAssessment125.modifiedAshworthScale，MAS106.BrunnstromStage97Glasgowoutcomescale，GOS98.Bergbalancescale，BBS89.WAIS-R710AshworthScale6 （二）注意事项康复评定的是与患者生活、工作、学习密切相关的功能活动，其具体实施需要患者的参与，只有在充分的医患合作时才能完成评定工作。在评定过程中应注意： 1、选择标准化评定方案时需进行严格的培训。应安排熟练掌握检查评定技术的人员进行检查评定。同时，为避免不同评定人员评定导致的误差，应由专人对相关障碍进行评定，严格保证评定标准的一致性，提高评定结果的准确性。 2、检查应从筛查开始如有必要，则应在筛查的基础上进行深入的详查。由经过专门培训的医师，使用标准、有效的筛选工具，对所有患者进行抑郁、运动、感觉、认知、交流、吞咽缺陷的筛选。如果发现抑郁、运动、感觉、认知、交流、吞咽缺陷，所有患者应由协调的康复小组的特定的临床医师进行正式评价。 3、避免滥用检查、不必要的检查。患者的障碍可能是多方面的，要全面掌握障碍情况就需要进行多种功能逐一评定，但一一详细评定耗时费力，增加患者不必要负担，因此必须根据评定目的抓住主要障碍有重点地选择评定内容，做到全面性与针对性相结合，既不要盲目求全，作无谓的检查，也不要简单片面，遗漏重要的检查。 4、重视和提高交流与沟通能力，包括与患者、患者家属以及其他专业人员的沟通。只有良好的沟通，才有可能获得更多、更准确的情报和资料。评定者必须充分考虑患者生理、心理状况，以患者能接受的方式进行评定。检查评定前向患者说明可能出现的反应以及注意事项，争取患者的信任，取得患者的配合。评定时注意评定本身可能对患者心理、生理的影响，避免患者疲劳甚至出现意外 5、确定恰当的评定时机评定的时机会对评定结果造成影响，因此必须选择恰当的时机进行评定，从而了解障碍的真实情况，提高评定的准确性。如关节活动度的评定不可在治疗后立即进行；有明显认知功能障碍的患者不宜进行疼痛的评定等。 6、营造优良的评定环境评定的环境对评定结果有很大影响。与日常生活密切相关的功能性活动最好在患者实际生活的环境中进行，或者在模拟日常生活的日常生活活动能力评定室中进行；进行心理功能评定、语言功能评定都应在专门的评定室中进行，以符合特定功能评定的特殊要求。对评定环境一般要求安静、舒适、整洁、空气新鲜，温度相对恒定，尽可能减少环境对评定结果的影响。 谢谢！'