肩周炎临床疗效评定方法及研究进展

'肩周炎临床疗效评定方法及研究进展天津市人民医院康复科金玲300121【摘要】本文对目前肩周炎的临床疗效评定方法进行了总结，资料分析表明针对疼痛和功能障碍两大主症评定疗效，其中包括疼痛评定、功能评定、综合评定三方面，从中总结出客观、全面、可靠的疗效评定方法。【关键词】肩周炎 疗效评定       肩周炎，是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群[1]，包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖破裂、肱二头肌长头腱及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等等多种疾患[2]。国外文献资料显示，其发病率约占肩部疾患的42%，国内文献资料显示，肩周炎在城市发病率约占人口总数的8%[3]。临床上治疗肩周炎的方法，常用的有针灸、推拿、关节松动术等，评价其疗效的方法也多种多样，主要针对其两大主症：疼痛和功能障碍。       1 疼痛评定     金玲副主任医师文责自负疼痛为肩周炎的两大主症之一，因此在疗效评定中，评价疼痛的改善情况必不可少。由于疼痛是一种主观性很强的症状，定量的评定较为困难，且疼痛具有明显的个体差异性，不同的人对于痛觉的体验也不同，因此疼痛的评估是一项复杂的工作[4]。目前用于评定肩周炎疼痛的方法主要有以下几种：       1.1视觉模拟评分法(VisualAnalogusScale,VAS)       又称目测类比量表法，是目前应用最广泛的疼痛单维测量工具。线性视觉模拟尺为一条10cm长的水平线或垂直线标尺，在标尺的两端，标有从0-10的数字，数字越大，表示疼痛程度越强[5]。目前将VAS法用于肩周炎评定的临床报道较多，如蔡显义[6]等用VAS法评价臂丛麻醉下手法松解配合关节内注射透明质酸钠治疗冻结期肩周炎疼痛的疗效。邓毅勇[7]、吴镇阳[8]、徐晓[9]等采用VAS法评价肩周炎治疗前后疼痛的变化。       1.2简式Mcgill疼痛量表(McgillPainQuestionnaire,MPQ)       MPQ是众所周知的全面评估疼痛的多维测量工具，它是由加拿大麦吉尔大学教授、国际知名的疼痛学者Melzack等人根据标准MPQ改制出的评痛方法[10]。既评估疼痛的情感及感觉方面，又评估疼痛的部位、强度、时间特性等，具有评价全面、灵敏可靠、简便易行、有量化标准、可进行统计学处理等优点[11]。MPQ由11个感觉类（跳痛、放射痛、刺痛、锐痛、夹痛、咬痛、烧灼痛、创伤痛、剧烈痛、触痛、割裂痛）和4个情感类（疲劳耗竭感、不适感、恐惧感、受折磨感）对疼痛描述词以及现时疼痛强度（presentpain intensity,PPI）和VAS组成。所有描述词可根据个人感受选择“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”、“重度痛”，分别为0分、1分、2分、3分，受测者根据自己的实际情况打分。评定指标包括感觉类分、情感类分和两者相加所得疼痛总分；选词数和现有疼痛强度（PPI，采用6分法评定即0-5分）；VAS分[12]。朱晓平等[13]采用Mcgill疼痛量表评定苍龟探穴针法治疗肩关节周围炎的疼痛缓解程度。       1.3口述分级评分法（VerbalRatingScale,VRS）       VRS由一系列用于描述疼痛的形容词组成，也称为言语评定量表，描述词以疼痛从最轻到最强的顺序排列。有四级评分法、五级评分法等，如将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”、“极重度痛”表示[12]。常林[14]以四级评分法为依据，将肩周炎的疼痛分为四个等级：0度：无疼痛;Ⅰ度：阵发性轻微疼痛，可忍受，能正常生活、饮食及睡眠；Ⅱ度：阵发性或持续性疼痛较重，不能忍受，日常活动、饮食及睡眠受到一定影响，需要用弱阿片类药物止痛；III度：剧痛难忍，能正常生活、饮食及睡眠，可伴植物神经功能紊乱。桑清文等[15]将疼痛分为四级：疼痛严重，活动受限为0级；疼痛中度，可耐受为1级；日常活动时疼痛为2级；压痛为3级；无疼痛为4级。       2 功能评定       2.1关节活动度（ROM）[16-17]:关节活动度是在特定的体位下关节的最大活动范围，其测量工具和方法有多种，临床应用最多的是量角器测量。测量肩关节ROM时受检者取坐位或立位，臂置于体侧，肘伸直，受检者进行主动运动。关节活动度是肩关节功能最为直接的反映，已广泛应用于临床疗效的评估。肩关节疾患治疗成绩判定标准（JOA）、Constant-murley评分法和Rowe肩关节功能评定法常用于肩关节功能的评定，三者都包含有对肩关节活动度的评定。其中JOA将活动度定为30分：上举15分、外旋9分、内旋6分，根据患者的活动情况记分；Constant-murley将ROM分为前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋，每项最高分值为10分；Rowe定肩关节外展15分、前屈12分、内旋5分、外旋5分。桑清文[15]等将肩关节上举外展、外旋、后伸内旋分别定为四个等级，并给予不同的分值。       2.2日常生活活动能力（ADL）[16-17 ]:肩周炎进入冻结期后由于患者的肩关节活动受限，往往会导致相应的日常生活活动能力受限，比如梳头、穿衣、如厕等活动受限。Rowe肩关节功能评定中对肩关节功能有详细的评定，通过询问患者进行日常活动、体育娱乐活动和提重物的情况进行评分，分为5个等级，最高分25分。肩关节疾患治疗成绩判定标准（JOA）定日常生活活动为10分（总分100分），分别有梳头、系带子、手摸嘴、睡眠时压着患处、取上衣侧面口袋的东西、用手摸对侧眼、能关或拉开门、用手取头上的东西、能大小便、穿上衣等活动，能完成1项动作记1分。杨树萱[18]制定的《肩周炎康复体疗功能评定方案》和Constant-Murley评分法中也有对日常生活活动能力的评定。       3 综合评定       临床上所有评定肩周炎的方法都是将疼痛和功能评定相结合的综合评定。       3.1有效率评定（EffectiveRateEvaluation）       一直以来，有效率评定都是临床上评定肩周炎应用最为广泛的疗效评定方法，通常分为四个等级，即治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全恢复；显效:肩部疼痛基本消失，肩关节功能基本恢复；有效(好转):肩部疼痛减轻，肩关节功能有所改善，但仍有活动受限；无效:症状与体征均无改善；总有效率=治愈+显效+有效(好转)[19]。目前应用得较多的是1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[20]，将疗效分为三个等级，即痊愈、好转、未愈，总有效率=痊愈+好转。黄志红[21]、曾志艺[22]、王雷[23]等均参照《中医病证诊断疗效标准》制定相应的标准评价肩周炎治疗效果。这种评价方法虽然包括疼痛和功能评定两方面，但没有量化，受测试者和被测试者的主观影响较大，评定的结果往往不能准确反应治疗的效果，目前已少有报道单纯采用该法评价肩周炎的疗效，临床上常和其他的评定方法结合使用。       3.2疼痛与关节活动度评定相结合        吴镇阳[24]等采用VAS评分法结合肩关节活动度评定针灸辨证施治配合关节松动术对冻结肩的临床疗效。江容安[25]等采用JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准评定疼痛和肩关节活动范围两项，疼痛根据患者自觉疼痛程度评分，最高30分；肩关节活动范围以上举、外展、旋转运动等的活动范围来评分，最高30分。毛慧燕[26]等采用VAS评分法结合肩关节活动度测量评价肩胛骨松解法治疗慢性肩周炎的康复疗效。       3.3疼痛、ROM与有效率评定结合       张东[27]结合疼痛、ROM与有效率评定，制定疗效评定标准如下:痊愈:肩臂疼痛消失，肩关节前屈上举达150度以上，外展上举达120度以上，后伸屈肘手指可达对侧肩胛骨下角;显效:肩臂疼痛明显缓解，肩关节前屈上举达120度以上，外展上举达100度以上，后伸屈肘手指可达第10、11胸椎棘突；好转：肩臂疼痛减轻，肩关节活动范围较治疗前增加10-20度;无效:肩臂疼痛，肩关节活动较治疗前无改善。张学华[28]、张少云[29]等均采用疼痛、ROM结合有效率评定评价临床上治疗肩周炎的疗效。       3.4疼痛、ROM、ADL与有效率评定相结合       施问民[30] 将疼痛、ROM、ADL与有效率评定相结合制定肩周炎疗效评价标准如下:患肩在静止和活动时疼痛完全消失，无压痛，活动正常，穿脱衣服无不利，提重物(>3kg)自如，患侧上肢外展>90°，前屈>150°为优;肩部静止时无明显疼痛，剧烈活动时仍有轻微疼痛，压痛能忍受，患侧上肢外展75°-90°，前屈90°-150°之间，穿脱衣服虽亚于健侧但努力后能完成为良；症状和体征较治疗前有进步，静止时可能有轻微疼痛，尤其夜晚翻身时不利，重压时退缩，勉强完成穿脱衣服，但感到很困难，患侧上肢外展<75°，前屈<90°，提重物<3kg为可；症状、体征未明显优于治疗前为差。李晓芳[31]、何睿林[32]等结合疼痛、ROM、ADL和有效率评定肩周炎治疗效果。       综上所述，目前国内外尚缺乏统一的肩周炎疗效评价标准，临床上多针对疼痛和功能障碍采用相应的评价方法，或VAS结合ROM测量，或有效率评定结合疼痛、ROM和ADL评定，但均没有对其做相应的信度、效度检验。因此，在严格定义和规范分类的基础上，确定一种信度和效度高、客观、规范、科学并且易于统计的肩周炎疗效评价方法是当前急需开展的课题。参考文献       [1]冯传汉.肩关节外科学[M].第l版.天津:天津科学技术出版,1996:224.       [2]吴宇峰.肩关节周围炎的病因病理研究现状[J].中医正骨,1999,11(3):47-48.       [3]郭长发,陈敏.肩周炎的诊治与康复[M].北京:中国医药科技出版社,1993.1.       [4]赵继军,陆小英,赵存风,等.数字疼痛量表和描述疼痛量表的相关性研究和改进[J].现代护理,2002,8(9):660-662.       [5]佟术艳.疼痛的护理评估[J].中华护理杂志,1995,30(2):123.       [6]蔡显义,徐立录,王贵清,等.臂丛麻醉下手法松解配合关节内注射透明质酸钠[J].颈腰痛杂志,2006,27(5):404-405.       [7]邓毅勇,刘光伟,陶涛等.银质针肌肉导热治疗肩周炎临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(1):58-59.       [8]吴镇阳,林涛.针灸辨证施治配合关节松动术治疗冻结肩80例疗效观察[J].中国社区医师,2007,23(8):40-41.       [9]徐晓,方剑乔,张奕等.肩髃穴电针对粘连前期肩关节周围炎的治疗作用[J].针刺研究,2006,31(5):298-301.       [10]MelzackR.TheShortformMcGillPainQuestionnaire[J].Pain,1997(30):191.       [11]戴红.康复医学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:75.       [12]恽晓平.康复评定学[M].北京:华夏出版社,2004:99-100.       [13]朱晓平,黄宏强,段权.苍龟探穴针法治疗肩关节周围40例[J].中国临床康复,2006,27(10):151.       [14]常林.骨康聚能离子治疗肩周炎的临床随机对比研究[J].河南中医学院学报,2004(8):26-28.       [15]桑清文,自树东,欧阳长青,等.肩周炎治疗方法的探讨[J].临床麻醉学杂志,2001,17(7):402.       [16] 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