生物化学检验标本

第二章生物化学检验的基本知识2.生物化学检验标本临床检验的目的是为临床提供准确可靠的实验诊断依据。为了保证实验数据的可靠性，在检验医学中必须坚持全面质量控制（totalqualitycontrol，TQC.即指对影响临床检验结果可靠性的各方面因素及各个环节进行质量控制）和全过程质量控制（即指对实验工作的全过程进行质量控制和质量管理）。全过程质量控制包括实验前（分析前）、实验中（分析中）和实验后（分析后）三个阶段的质量控制。在实验误差中实验前误差占70%，因而实验前质量保证对减少实验误差显得尤其重要。实验前质量保证包括病人准备、标本收集、处理、贮存和运输等，因而能否正确地、规范化地采集和处理标本，是能否做到实验前质量保证的重要内容。在临床化学检验中，血液标本是最多应用的生物体液，血液标本因素是影响临床化学分析准确性和可靠性的最重要、最直接的因素。我国从我们的国情出发，参考了美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的有关规定，对临床化学检验血液标本的有关问题也提出了相应的要求。我国卫生标准技术委员会临床检验标准专业委员会（CCCLS）已对“临床化学检验血液标本的收集与处理”提出了“中华人民共和国卫生行业标准”，旨在通过标本方面的质量控制达到临床化学分析的质量保证。目前该“标准”文件正在待批中。一、临床化学检验血液标本的定义临床化学检验血液标本是指为完成某项或多项临床化学检验项目而采集的一定量的血液，包括抗凝及非抗凝血。1、血糖、血脂应空腹抽血，因为进食后可增加而影响测定结果；喝酒会引起r-GT升高。2、葡萄糖耐量试验：(1).试验前三天每日碳水化合物进量不得少于300g，(2).试验前一天晚餐后禁食至试验完毕(3)试验日抽空腹血2ml，将100g葡萄糖溶于300ml水中，让病人服下，服后0.5h,1h,2h.3h各抽血2ml测血糖即可。及时送检。3、高蛋白、高脂及可引起血中蛋白、血脂、尿酸增高、香蕉、咖啡等可引起尿中儿茶酚胺代谢产物的测定等.4、异菸肼、庆大毒素、氨芐青毒素等药物可使谷丙转氨酶活性增高、咖啡因可使胆红素增加。因此，建议检查前几天就停止使用有干扰的药物，且申请单最好能注明近期用药情况。5、进食、运动、妊娠、情绪波动、体位、吸烟、昼夜变化等对检测结果的影响。如进食可显著影响血GLU、TG的结果；运动可增加血中肌酸激酶的含量；醛固酮的立卧位结果完全不同；妊娠可影响血常规等多个项目；皮质醇的昼夜结果差异也很大。因此采集标本时尽可能避免这些干扰，尽可能在清晨病人空腹的条件下采集，保持条件一致。7 第二章生物化学检验的基本知识临床生物化学是化学、生物化学与临床医学的结合，已经发展成为一门成熟的独立学科。临床生物化学有其独特的研究领域、性质和作用，是一门理论和实践性较强的、边缘性的应用学科，以化学和医学知识为主要基础。广义上临床生物化学是化学、生物化学与临床医学的结合，已经发展成为一门成熟的独立学科。临床生物化学有其独特的研究领域、性质和作用，是一门理论和实践性较强的、边缘性的应用学科，以化学和医学知识为主要基础。广义上讲，临床生物化学是研究器官、组织人体体液的化学组成和进行着的生物化学过程，以及疾病、药物对这些过程的影响，为疾病诊断、病情监测、药物疗效、预后判断和疾病预防等各个方面提供信息和理论依据。生化检验常用的标本（specimen）有血液、尿液、脑脊液和腹水等，其中以血液标本最为常用。二、检验申请单申请单是实验检查的第一步。一份完整的申请单应包含以下内容：条码号，门诊号，住院号；病人的姓名，性别，出生日期；病房，床位号；临床诊断，问题或特殊检验注意事项；申请检查项目；标本类型；采样时间，标本接收时间（年、月、日、时、分）；有关治疗情况（如用药情况）；医生姓名等。其中有关的临床和治疗信息，特别是用药信息是检验师评价结果的必要条件。药物可能在体外影响分析方法或在体内引起病理变化，因而，要特别注意在申请单上提供此类信息。三、血液标本的采集生化检验用的血液标本可来自于静脉、动脉或毛细血管。静脉血是最常用的标本，静脉穿刺是最常用的采血方法。毛细血管采血主要用于儿童，血气分析多使用动脉血。（一）静脉采血法1．采血步骤采血前核对病人姓名、性别、年龄、编号及检验项目等，按试验项目要求，准备好相应的容器，如空白试管、抗凝管或促凝管等。病人应取坐位或卧位，采血部位通常是前臂肘窝的正中静脉。若用普通采血法，采血后应取下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内。2．注意事项（1）防止溶血：造成溶血的因素有注射器和容器不干燥、不清洁；淤血时间过长；穿刺不顺利，组织损伤过多；抽血速度太快；血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫；震荡过于剧烈等。若用普通注射器采血后，未取针头直接将血注入真空管内，也易造成溶血。体内溶血属合格标本，但应在报告单上注明。（2）避免充血和血液浓缩：采血时应动作迅速，尽可能缩短止血带使用时间。用止血带压迫时间最好不超过半分钟，否则将使生化结果升高或下降。（3）若病人正在进行静脉输液，不宜在输液同侧手臂采血；若女性病人做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血。（4）采血的体位：体位改变可引起一系列的生理变化，使血液中的许多指标发生改变。一般采取直立位采血，其二标本的测定值比卧位高5％～15％。因此，采血时要注意保持正确的体位（坐位或卧位），以及体位的一致性。（5）采血时只能向外抽，决不能向静脉内推，以免注入空气，形成气栓而造成严重后果。（6）很多生化成分受膳食影响，因此，采血前要确认病人是否空腹。（二）动脉采血法肱动脉、股动脉、桡动脉以及其它任何部位的动脉都可以作为采血点，但多选择肱动脉和桡动脉。在摸到明显搏动处，按常规消毒，左手固定搏动处，右手持注射器，针头成60°7 第二章生物化学检验的基本知识角刺入，血液将自动进入注射器内。采血注意事项见血气分析部分。（三）真空采血法双向针的一端插入真空试管内，另一端在持针器的帮助下刺入静脉，血液在负压作用下自动流入试管内。由于在完全封闭状态下采血，避免了血液外溢引起的污染，并有利于标本的转运和保存。标准真空采血管采用国际通用的头盖和标签颜色显示采血管内添加剂种类和试验用途。可根据需要选择相应的盛血试管。1．普通血清管红色头盖，采血管内不含添加剂，用于常规血清生化、血库和血清学相关检验。2．快速血清管橘红色头盖，采血管内有促凝剂，可激活纤维蛋白酶，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体，进而形成稳定的纤维蛋白凝块。快速血清管可在5分钟内使采集的血液凝固，适用于急诊血清生化试验。3．惰性分离胶促凝管金黄头盖，采血管内添加有惰性分离胶和促凝剂。标本离心后，惰性分离胶能够将血液中的液体成分（血清或血浆）和固体成分（红细胞、白细胞、血小板、纤维蛋白等）彻底分开并完全积聚在试管中央而形成屏障，标本在48小时内保持稳定。促凝剂可快速激活凝血机制，加速凝血过程，适用于急诊血清生化试验。4．肝素抗凝管绿色头盖，采血管内添加有肝素。肝素直接具有抗凝血酶的作用，可延长标本凝血时间。适用于红细胞脆性试验、血气分析、红细胞压积试验、血沉及普通生化测定，不适于做血凝试验。过量的肝素会引起白细胞的聚集，不能用于白细胞计数。因其可使血片染色后背景呈淡蓝色，故也不适于白细胞分类。5．血浆分离管浅绿色头盖，在惰性分离胶管内加入肝素锂抗凝剂，可达到快速分离血浆的目的，是电解质检测的最佳选择，也可用于常规血浆生化测定和ICU等急诊血浆生化检测。血浆标本可直接上机并在冷藏状态下保持48小时稳定。6．EDTA抗凝管紫色头盖，乙二胺四乙酸（EDTA，分子量292）及其盐是一种氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液标本中的钙离子。螯合钙或将钙从反应位点移去将阻滞和终止内源性或外源性凝血过程，从而防止血液标本凝固。适用于一般血液学检验，不适用于凝血试验及血小板功能检查，亦不适用于钙离子、钾离子、钠离子、铁离子、碱性磷酸酶、肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的测定及PCR试验。7．枸橼酸钠凝血试验管浅蓝头盖，枸橼酸钠主要通过与血样中钙离子螯合而起抗凝作用。适用于凝血实验，国家临床实验室标准化委员会（nationalcommitteeforclinicallaboratorystandards，NCCLS）推荐的抗凝剂浓度是3.2％或3.8％（相当于0．109或0．129mol／L），抗凝剂与血液的比例是1∶9。8．枸橼酸钠血沉试验管黑色头盖，血沉试验要求的构橼酸钠浓度是3.2％（相当于0．109mol／L），抗凝剂与血液的比例为1∶4。9．草酸钾／氟化钠7 第二章生物化学检验的基本知识灰色头盖。氟化钠是一种弱效抗凝剂，一般常同草酸钾或乙碘酸钠合并使用，其比例为氟化钠1份，草酸钾3份。此混合物4mg可使1ml血液在23天内不凝固和抑制糖分解，它是血糖测定的优良保存剂，不能用于尿素酶法测定尿素，也不能用于碱性磷酸酶和淀粉酶的测定，推荐用于血糖检测。表2-1标准真空采血管种类及用途种类头盖颜色添加剂种类检测项目备注草酸钾/氟化钠抗凝管灰色草酸钾/氟化钠，氟化钠是一种弱效抗凝剂，一般常同草酸钠或乙碘酸钠合并使用，其比例为氟化钠1份，草酸钠3份。此混合物4mg可使1ml血液在23天内不凝固和抑制糖分解血糖、葡萄糖耐量试验在4℃葡萄糖分子可保存48小时。不能用于尿素酶法测定尿素、碱性磷酸酶和淀粉酶的测定普通血清管红色不含添加剂，用于常规血清生化，血库和血清学相关检验肝功能、血糖、血脂、无机离子、血清蛋白，各种酶类测定。血清学试验：免疫球蛋白、不提、免疫复合物、C反应蛋白、自身抗体、肿瘤免疫、各种病毒检测血糖试验应立即送检，不可在室温放置时间过长快速促凝血清管橘红色有促凝剂，可激活纤维蛋白酶原，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白聚体，进而形成稳定的纤维蛋白凝块，5分钟内使采集的血液凝固，适用于急诊血清生化试验快速的临床生化、免疫学、血清学和急诊的血样检测项目惰性分离胶促凝管金黄色添加有惰性分离胶和促凝剂。标本离心后，惰性分离胶能够将血液中的液体成分（血浆）和固体成分（红细胞、白细胞、血小板、纤维蛋白等）彻底分开并完全积累在试管中央而形成屏障，标本在48小时内保持稳定。促凝剂可快速激活凝血机制。加速凝血过程，适用于急诊血清生化试验肝功能、血糖、血脂、无机离子、血清蛋白，各种酶类测定；血清学试验：免疫球蛋白、补体、免疫复合物、C反应蛋白、自身抗体、肿瘤免疫、各种病毒检测血糖试验应立即送检，不可在室温放置过长。凝固时间10~30分钟。相对离心力1100~1500gEDTA抗凝管紫色乙二胺四乙酸（红7 第二章生物化学检验的基本知识EDTA)及其盐是一种氨基多羧基酸，可有效地螯合血液标本中的钙离子，螯合钙或将钙反应位点一区将滞留后终止内源性或外源性凝血过程，从而防止血液标本凝固/白细胞、血小板、嗜酸性粒细胞、网织红细胞计数、白细胞分类计数、血红蛋白、血红比容、出血时间、凝血时间测定抗凝剂与采血管要准确。不适用于凝血试验，血小板功能检查，钙、钾、钠、铁离子、碱性磷酸酶、肌酸激酶、亮氨酸氨基肽酶的测定及PCR试验枸橼酸钠凝血试验管浅蓝色添加枸橼酸钠，其主要通过与血样中的钙离子螯合而起抗凝作用。适用于凝血试验，国家临床实验室标准化委员会（NCCLS)推荐的抗凝剂浓度为3.2%或3.8%高铁血红蛋白还原试验、凝血因子纠正试验、凝血四项、D-二聚体测定等血液凝固试验抗凝剂与采血量要准确。比例是1:9肝素抗凝管绿色添加肝素，肝素具有抗凝血酶的作用，可延长标本凝血时间适用于红细胞脆性试验、血气分析、血细胞比容试验、血沉及普通生化测定及血液流变学试验血氨抽血后封闭立即送检。不适于做血凝试验。过量的肝素会引起白细胞聚集，不能用于白细胞计数。其可能使血染色后背景呈淡蓝色，不适用于白细胞分类血浆分离管浅绿色在惰性分离胶管内加入肝素锂抗凝剂，可达到快速分离血浆的目的，是电解质检测的最佳选择，也可用于常规血浆生化测定和ICU等急诊血浆生化检测电解质检测、常规血浆生化、ICU等急诊生化检测血浆标本可直接上机并在冷藏状态下保持48小时稳定枸橼酸钠血沉试验管黑色枸橼酸钠，血沉试验要求的枸橼酸钠浓度是3.2%（相当于109mmol/L）血沉试验抗凝剂与采血量比例是1:4四、全血处理为血清或血浆　　血液标本采取后应尽可能早地自然地使血清（浆）从与血细胞接触的全血中分离出来。一般应于采血后2h内分离出血清或血浆。全血处理为血清或血浆分为离心前、离心中和离心后三个阶段，对各不同阶段均有具体要求。　　（一）离心前阶段　　即指标本采集到离心处理前的一段时间。　　1.血清：标本离心前一般应令其自行凝集，不可用木棍等剥离凝血块。通常于室温（22～25℃）放置30～60min7 第二章生物化学检验的基本知识血标本可自发完全凝集；冷藏标本凝集缓慢；加促凝剂时凝集加快（标本采集后应轻轻颠倒混合5～10次，以确保促凝剂作用）。　　2.血浆：需用血浆标本时，必须使用含抗凝剂的血液标本收集管，而且采血后必须立即轻轻颠倒采血管混合5～10次（以确保抗凝剂发挥作用）医.学教.育网搜.集整理，5～10min后即可分离出血浆。　　3.冷藏标本：标本冷藏可抑制细胞代谢，稳定某些温度依赖性成分但全血标本一般不能冷藏；血钾测定标本冷藏不得超过2h.血液中儿茶酚胺、pH／血气、氨、乳酸、丙酮酸、胃泌素、甲状腺激素等检测时需用制冷的标本。　　标本需要冷藏（2～8℃）时，标本采取后应立即将标本置于冰屑或冰水混合物（不可用大冰块），并且必须保证标本与制冷物充分接触，保证制冷物达到标本的高度。　　4.代谢抑制剂和防腐剂：某些添加剂加入血液标本中能抑制细胞代谢，可以防止血液标本贮存时分析物浓度的变化。血液葡萄糖测定时，如在血液中加入氟化钠，在血细胞未分离的情况下，葡萄糖在22～25℃时可稳定24h，2～8℃时可以稳定48h；但在新生儿和儿童标本，由于红细胞压积高，用氟化钠难以控制细胞的糖酵解作用；甲醛－草酸钾抗凝保存剂不适合血糖测定；氟化钠－麝香草酚混合剂因能抑制酶活性，不适用于酶学测定。　　5.标本采集现场：（1）标本采集后应尽快送往实验室，尤其当收集区温度超过22℃时此点更为重要；（2）血液标本采集后血管必须加塞、管口向上、垂直放置，以减少管中内容物振动，促进凝血完全，防止标本蒸发、污染和外溅等；（3）已收集的血液标本应温和地处理，要防止标本管振荡所造成的溶血；溶血可影响测定结果。有严重影响（使结果升高）的项目有：乳酸脱氢酶、血清门冬氨酸氨基转移酶、血清钾和血红蛋白；引起值得注意的影响的项目有：血清铁（↑）、血清丙氨酸氨基转移酶（↑）和血清甲状腺素（↓）；轻度受影响（增加）的有：总蛋白、白蛋白、血清磷、血清镁、血清钙和酸性磷酸酶；（4）应避免对光线敏感的分析物暴露在人造光或太阳光（紫外线）照射下。如VA、VB6、β－胡萝卜素、卟啉、胆红素等测定时，标本管应该用铝箔或类似物质包裹保护起来。　　6.标本运送：全血标本应尽快从采血现场运送至实验室，如果运送距离较远，特别是因分析物稳定性有影响，必要时可于采血现场分离出血清或血浆后，再送往实验室；标本运送过程中要注意标本的包装、温度要求、处理方法等，要确保分析成分的稳定性；标本管在运送过程中要保持管口封闭、向上垂直放置。　　7.实验室接受标本及离心标本准备：（1）要有标本收取记录（应认真核对检验中清单，对有关情况要认真记录，标本接收及处理应签字登记）；（2）对接受的标本要予以分类准备离心；（3）实验室接受标本后应仍保持标本管于密闭封口、管口向上，垂直位放置。管塞移去后血中CO2丢失，会造成pH增加，离子钙和酸性磷酸酶减少，尤其pH变化会影响某些检测结果的准确性；（4）标本凝集时间要充分；加抗凝剂的血液标本可以立即离心；加促凝剂的标本可于采血后5～15min尽早离心；抗凝的全血标本（锌、锂、原卟啉等测定时）可以不离心；（5）冷藏（2～8℃）标本应保持这个温度直到准备离心。推荐用温度控制离心机；（6）离心标本前不主张用小木棒或类似器材去剥离附着于试管壁和管塞上的凝块，人为剥离会诱导溶血。如果必须露出试管壁或取下管塞时，一定要十分注意，动作一定要轻柔。　　（二）离心阶段　　即指标本处于离心机里的一段时间。　　1.离心时间和相对离心力（RCF）：临床化学分析血液标本离心时，RCF（1000～1200）×ｇ，离心时间为5～10min.　　2.温度控制离心：离心时产热不利于分析物稳定，临床化学分析血液标本离心时必须采用温度控制离心机。一些温度依赖性分析物（如促肾上腺皮质激素、环腺苷酸、儿茶酚胺等）应在4℃分离；无特殊温度要求的分析物，离心温度应设定在20℃～22℃7 第二章生物化学检验的基本知识；温度低于15℃可以人为地使血钾测定值增高；冷藏运送的标本必须在要求的温度下离心。　　3.关于再离心：标本离心最好一次完成，若需再次离心，应距上次离心相隔时间很短；对于含有分离物质的血标本绝不可以再离心。　　（三）离心后阶段　　指标本离心后和用于检测的血清或血浆被取出一定量之前的一段时间。　　1.血清或血浆与接触的血细胞和凝块的分离应在采血后尽快（2h内）完成。2.分离的血清或血浆的贮存：实验室的室温和血清或血浆的贮存温度、时间，是分析物稳定性和测定结果准确性的重要参数。（1）于22℃～25℃血清或血浆的保存不超过8h；医.学教育网整理（2）实验于8h内不能完成时，血清或血浆应置2℃～8℃保存；（3）48h内不能完成的实验项目，或分离的血清或血浆需贮存48h以上时，应于-20℃保存；（4）标本不可反复冻融（只能冻融一次），且不可贮存于无霜冰箱（可造成样品温度变化）；（5）离心后分离凝胶（凝胶屏障）上面的血清可保存2～5天（亦有报道4℃可贮存24h），但必须保证凝胶的完整性；但应用非凝胶分离物质时，离心后必须立即将血清或血浆移出。（6）血清或血浆必须保存于密闭的试管中。五、血清或血浆分离物质是指将血清或血浆从全血中分离出来的物质，包括凝胶物质与非凝胶物质。（一）凝胶物质为一类具有特定粘度和特殊比重（介于血清或血浆与凝块之间的比重）的惰性凝胶物质，用（1000～1100）×ｇRCF离心10min，能在血清或血浆与凝块之间形成不可穿透的凝胶屏障，从而将血清或血浆与其接触的血细胞、凝块分开。（二）非凝胶物质是由惰性物质（玻璃、塑料、纤维、毛毡等）构成的小珠、盘、滤器、纤维塞等组成。具有介于血清或血浆与凝块之间的比重，将其轻轻加入血管中，用（1000～1100）×ｇRCF离心10min时，可透过血液移动至血清或血浆与血细胞、凝块之间，形成一个界面，使血清或血浆被分离出来。（三）完整的凝胶管系统该系统是由一个真空采血管（硅化塑料管）、内含惰性凝胶物质、促凝剂或抗凝剂组成。使用时要注意该产品必须具有相应性能证书和有效期，并且必须在其有效期内正确使用。7