农村饮水问题调查问卷

'农村饮水问题调查问卷尊敬的受访者：水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。一.基本情况：1．您家庭所在的省（自治区/直辖市）是___________，您的性别是______，家庭人口是人，2.您的年龄是：（1）20岁以下(2)21——30岁(3)31—40岁(4)41——50岁(5)51—60岁或以上3．您目前受教育的程度是：（6）小学程度以下（7）小学（8）初中（9）高中（10）中专（11）大专（12）大专以上二.调查内容1.您家饮水主要来源于：A地下水B河水C水库D其他2.您家饮用水的主要取水方式：A压水井B挑水吃C自来水D其他3.您家解决饮水所需的资金：A完全自筹资金B国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分C全由国家（集体）解决D其他4.您家饮水水质：A水质检验每年进行B水质检验多年进行一次C水质检验从没进行D水质出现问题时才检验5.您家饮用水的口感：A没有味道B有苦咸味C味道甘甜D虽不苦咸但有不好的味道6.您家饮水水源附近有无污染源：A有（其污染源主要是：A附近有化工企业B农药残留C生活垃圾D家畜饲养场）B没有8.您家所在地区的供水方式是（）A自家为主的分散供水B集中供水C其他9.您家饮水需要付费否：A要付费（您对水价满意度：A偏高B合适C偏低）B不付费10.您觉得取水方便程度是：A非常方便B比较方便C不方便D很不方便11.您觉得饮水量供应充裕度：A完全可满足正常年份饮水需要B勉强满足正常年份饮水需要 C不能满足正常年份饮水需要12.您认为饮水问题是否紧迫：A非常紧迫，需要解决B不紧迫，不需要解决13.您希望通过何种方式解决饮水问题：A修建饮水工程B通过单户蓄水设施建设C自来水进村入户D其他14.您认为目前农村饮水困难的主要表现是：A干旱导致水源枯竭B工业污染水质恶化C过度开发地下水，导致水位下降D天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足E其他____________15.您认为目前农村饮水困难的主要原因是：A政府投入资金不足B政府投入很大，但监管不力C供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争D饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重E其他____________'