从1135份病案质量检查看医疗质量管理

'从1135份病案质量检查谈医疗质量管理对策训练部临床管理处［摘要］作者分析了1135份病案质量检查的结果，归纳出存在的主要质量问题，探讨了引发质量问题的主要原因，提出了加强全程质量管理的方法和措施。［关键词］医疗质量；病案；对策质量管理是医院管理的核心，病案质量又是质量管理的重要组成部分，它直接反映医疗规章制度的落实情况，体现医院基础医疗质量管理的水平。我们把病案质量检查作为促进医院加强基础医疗质量管理的重要手段，自1996年以来，学校多次组织病案质量专项检查，现将检查结果简要分析如下：1检查基本情况抽查了两所附属医院在科病案635份（住院10天以上），出院病案200份，死亡病案300份，共计1135份。检查项目主要包括病历书写、三级检诊、会诊、告知制度等主要医疗工作规则。近2年采用了新《军队医院医疗护理质量综合评价指标体系》(征求意见稿)的主要内容。检查组成员由医疗管理干部、质量管理科主任和临床科室专家组成。2检查结果7 2.1好的方面医院建立了比较完善的医疗质量监控制度，三级检诊等大部分医疗工作制度落实得好，大多数病历中主任查房内容比较全面，能及时明确诊断和提出治疗原则，保证诊疗质量。很多科主任敢于抓、擅于抓、勤于抓医疗质量，表现出高度的责任心和质量意识，为提高医疗质量提供了有力的保证。病案管理认真，检查中未发现损毁、伪造和丢失病案的情况。2.2存在的问题2.2.1部分病例检诊质量不高。表现在专科检查不细致，诊断依据不充分，诊疗措施不落实，三级检诊看不出相应职称的水平，上级医师查房缺乏分析，不利于下级医师理论水平的提高和诊疗思维的训练，疑难危重病人的检诊问题比较突出，如入院两周诊断不明的病人仍不进行病例讨论。2.2.2少数病案中存在明显医疗缺陷。存在误诊或漏诊，贻误抢救时机，有的病例诊疗不及时导致病情恶化。还有用药、补液等处置不当的问题，小儿小肠套叠已超过48小时仍进行气钡灌肠复位，直接导致不良后果。消化道梗阻患者术后5天内，未查一次电解质，每天补液约3000毫升，输入盐的比例严重不足。2.2.3非专科收治病例质量问题突出。比较普遍的是科间存在不请会诊或会诊不及时的问题，导致专科处置不当、转科不及时，延误治疗，有的还出现了严重后果。2.2.4医疗护理工作不够规范。医疗文书不规范7 。病历首页填写不全，首次病程记录无书写时间，上级医师未签名，没有最后诊断；病历书写中任意简化字、词，存在一些错别字；主诉不规范，以疾病名称或检查结果代替症状。制度不规范。对一些基本医疗护理制度认识不一致，执行有偏差，各医院告知制度的内容和形式不一致。管理不规范。对医疗护理质量的重点环节缺乏经常性的监控措施，如术前未讨论、疑难危重病人不会诊、三级检诊不到位等，科室和医院都没有实时的把关制度。3存在质量问题的主要原因3.1规章制度落实不到位严格执行规章制度是确保医疗护理质量的前提，检查中，我们发现规章制度不落实的情况还比较普遍。特殊诊疗告知制度，查房、会诊、术前讨论、死亡病例讨论等主要医疗规章制度没有得到全面落实。死亡病例讨论以一句话“诊疗及抢救无差错”概括，太过简单，不利于总结提高和汲取教训。3.2部分医务人员素质不高医务人员的素质高不高，能力、水平如何是影响医疗护理质量的关键，在检查中发现少数医务人员的素质亟待提高。3.2.1少数年轻医师“三基”不扎实。表现在基本概念模糊，专业知识不牢，知识面比较窄，思维局限，考虑本科疾病多，忽视其他专科疾病，考虑原发病多，缺乏鉴别诊断，综合分析和解决问题的能力不强。3.2.2有的进修生质量不高。进修医师已成为我校附属医院常规工作的主要力量，有的进修生入门时把关不严，入门后管理不到位，成为影响医疗质量的隐患。7 3.2.3个别医务人员责任心不强。有的医生查体时遗漏明显的阳性体征，病情发生变化时不及时进行处理，对化验检查的异常结果不记录、不分析、不作处理，影响了医疗质量。3.2.4部分人员协作精神不够。我们两所附属医院的整体实力都较强，各科室如能团结协作的话，病人走进我们的医院，就应该能够得到满意的诊疗效果。但在检查中，我们发现不少病例因为科间、院内会诊、转诊不及时而影响诊疗质量。究其原因，一方面是医生对其它专科疾病缺乏认识，未想到要去请相关科室会诊，另一方面是出于科室利益，为了保证本科收容数，不愿转病人。3.3质量监督检查力度不够3.3.1组织不够健全，制度不够完善。有的单位尚未设立专门的质量管理科，缺乏专职质量管理人员，兼职质量管理人员时间精力无法保证，素质难以提高。医院和科室两级质量管理目标不够明确，缺乏规范的质量管理计划。3.3.2科室抓质量的职能作用没有很好发挥。科室是实施管理的基层单位，是落实政策、法规和制度的关键，科室领导的质量意识强不强，抓的紧不紧，直接影响到质量。我们在检查中发现，一些存在明显缺陷的病例、未进行死亡讨论的病例、一份修改9处未重抄的病例，科主任都能签字通过，对“重中之重”的死亡病例尚且如此，其它一般病例可想而知。3.3.3缺乏科学的评价制度7 。尽管现行的终末质量评价指标在一定程度上反映了一个单位的整体医疗质量水平，但其在具体管理过程中的反馈效应不强。如何结合我们的工作实际，利用现有的管理手段（如军字一号工程），建立一套与科室和个人利益挂钩的实时质量评价体系，对于我们加大质量监控将会更有意义。4加强全程管理，提高医疗质量4.1加强人才队伍建设，提高医务人员素质4.1.1重视学科带头人的配备和培养。科主任是最能抓、最要抓、最好抓医疗质量的，配备和培养敢抓会抓医疗质量的科主任是提高诊疗质量的关键；同时要保证一定数量高水平的高职人员在临床一线工作，才是提高医疗质量和技术水平的重要手段。4.1.2强化医务人员专业技能训练和继续教育。完善制度、严格要求，强化年轻医师的专业技能训练，提高专科技术水平；同时，由于医学专科越分越细和边缘学科知识的不断出现，应加大继续教育的力度，把临床医师培养成为既是三级学科的专家，又是二级学科的合格医务工作者应成为医师继续教育的主要内容。4.1.3加强进修生和实习学员的管理。医院每年都要接收大量的临床进修生，他们来自全国各地，军内、军外，水平参差不齐，另外，还有大量的人才班、研究生和实习学员参与临床一线工作，对他们要强化岗前培训，建立上岗前考试制度，要严格带教，“用”、“教”结合，既保证教学质量，又提高了医疗质量。4.2加大质量监控力度，增强质量管理效果4.2.1完善监控机制7 。加强医院质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染管理委员会等机构对质量监控的决策职能；健全质量管理体系，完善院领导、机关、质管科、科主任和各级医师分工负责的质量管理责任制，使医疗质量有人管、管到位。4.2.2突出重点和难点。对急难危重症病人、手术病人、死亡病例的质量进行重点监控，考核其诊断、治疗、检查、疗效、住院日、住院费用等环节。通过实施单病种质量管理，加强对一些重点病种诊疗质量的监控。4.2.3加大检查督促力度。医院要将质量检查列为常规工作，加强环节质量检查，促进各项规章制度的落实，将质控点前移，确保基础医疗护理质量和水平。质量管理科要建立经常性的检查制度，机关要不定期进行抽查，促进质量管理措施的落实。4.2.4严格奖惩措施。质量检查结果要加强反馈，并与科室及个人的评功、评奖，晋职晋级和经济利益挂钩，奖惩分明，强化全体人员的质量意识，调动大家参与质量建设的积极性。4.3严格医疗护理规章制度，提高规范化程度4.3.1抓制度的完善。根据检查的情况，进一步完善医护质量管理方面的规章制度，通过修订《医疗工作规则》和《医疗护理文书规范》，提高规范化和标准化管理程度。4.3.2抓制度的学习。着重抓新版《医疗护理技术操作常规》、《疾病诊断治愈好转标准》和《医疗工作规则》的学习，医院要通过组织对有关规章制度的学习与考核，进一步增强广大医务人员的法规意识，提高其执行规章制度的自觉性。7 4.3.3抓制度的落实。要把执行规章制度与科室和个人利益挂钩，与科主任任期目标责任制挂钩，通过建立经常性的督促、评价制度，使规章制度落到实处。7'