病房护理质量检查内容

'质控检查内容一：正确确认患者身份所有患者佩戴腕带使用两种方法识别患者（姓名、病历号、患者生日等，不用床号）：除以病人身份识别带上的住院号、姓名作为查对依据外，要求病人自行说出本人名字，经核对无误后方可执行。配置和使用药物时双核对：输血、化疗、血交叉时要双人到床头核对二：改进有效交流护士知晓常见检验危急值:K+<2.5mmol/L或>6.0mmol/L（新生儿高值为>7.0mmol/L）、GLU<2.5mmol/L或>30.0mmol/L（新生儿除外）CREA>1000umol/L（限首次化验）、PT>40s、APTT>80s（血友病除外）、FIB<0.5g/L、HGB<50g/L（限首次化验）、PLT<20×109/L（限首次化验）、pH＜7.00或＞7.60、PO2＜50.0mmHg、PCO2＜20mmHg或＞80mmHg；血液、脑脊液微生物培养或镜检阳性结果时报告护士执行“危急值接获流程”正确:检验、辅助检查科室出现危急值，核对确认，立即电话通知临床科室----临床科室护士接听电话，复述危急值内容，核对无误后登记危急值接受—报告登记本（日期、床号、患者姓名、住院号、测定项目与结果，实验室报告人工号或电话、接电话具体时间、、签名栏），并报告自我工号)---接听电话护士立即将危机值报告相关医生，登记危急值接受—报告登记本（报告医生时间、医生姓名栏），有特殊情况在备注栏内注明----接听电话护士护理文书中记录危机值，告知责任护士-----加强病情观察，根据危机值严密观察相应症状，协助医生诊治及处理----做好交接班，继续观察病情直至危急值消除。注：危急值登记无漏项，信息记录完整；危急值患者病情观察和处理有相应护理记录。护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）：①病人抢救时，严格按口头医嘱流程执行②值班医生急诊手术、病房二线医生尚未到位时；值班医师到其他科会诊时；值班医生正在操作时或抢救其他病人时，严格按口头医嘱流程执行。③门诊病人来病房就诊，突然病情发生变化给予处理，未办理入院无法下达电子医嘱，按门诊病人处理流程开具医嘱，接诊科室护士给予执行。④产科、急诊科的一些常规化验项目在医生开具医嘱之前，提前给予抽取血标本等。常规化验项目由科主任与护士长达成共识后以书面形式向医务科备案，医务科同意后按备案内容执行。除以上4类情况以外，护士有权拒绝执行医师的其它口头医嘱，由此造成的不良后果由医师自己承担。三：改进高危药物使用安全高危药物帐物相符（与药剂科备案数量、品规一致）；高危药品单独区域存放，每支（或每盒）有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有医院申报备案手续），高浓度电解质单独存放；贮存温度、避光符合药物要求；配置和使用药物时双人核对四：确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）执行手术病人安全核查表责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况手术交接记录单填写完整正确五：降低医疗相关感染的风险手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。护士知晓洗手时机：1.直接接触每个患者前后2.从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。3.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。5. 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。6.接触患者周围环境及物品后。7.处理药物或配餐前。手卫生设施、用品齐全：全院必须配备合格的洗手和卫生手消毒的设施。1.设置流动水洗手设施；2.重点部门应配备非手触式水龙头；3.应配备清洁剂。盛放皂液的容器为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒；皂液有混浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器；4.应配备干手物品或设施，避免二次污染；5.应配备合格的速干手消毒剂，宜使用一次性包装。6.配备洗手流程及说明图。适时洗手或手消毒、洗手方法正确：（六步洗手法）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；流动水下彻底冲净双手，擦干六：降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录；每日有高危坠床/跌倒风险评估并记录；病情变化随时有评估；评估结果符合患者病情；高危坠床/跌倒患者腕带、床头有警示标识；高危坠床/跌倒患者签署告知书；坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程：病人不慎坠床/跌倒---立即测量生命体征，评估损伤程度；妥善安置病人---通知医生---进行必要的检查（如X线检查等）---定认伤情，按医嘱处理---做好记录（时间.地点病人情况和处理经过）---向上级部门汇报七：危重患者转运转运前有患者病情评估；转运所需仪器设备齐全，处于备用状态；转运有医护人员陪同；转运记录填写完整、正确，转运单随病人一起转运转ICU的危重病人交接内容：1.主要诊断2.本次病情恶化的主要临床表现及生命体征，何时建立的人工气道3.本次抢救过程中的用药以及仍然在维持着的药物有哪些4.有无长期的专科用药5.中高危导管的数量以及留置的时间等情况6.异常的皮肤情况7.其他需要交接的情况：病人在何种情况下禁止转运：①心跳呼吸停止②有紧急气管插管指证，但未插管③生命体征极其不稳定，有危及生命，但未使用药物。患者隐私保护床帘适时使用；患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处；不与无关人员谈论病情；人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保入院评估：8小时内（班内）完成，评估完整，评估正确：我们这样来应对：病人入院后，我们即对病人进行系统的评估，如呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、生命体征、过敏史，自我生活能力的评定，跌倒及高危压疮的评估，疼痛的评估等，我们相应会在体温单、各评估单、护理记录里进行记录。ADL评估：每日有评估，病情变化随时有评估，评估正确系统评估：每日进行系统评估，评估完整，评估内容体现专科特点，评估结果符合病人病情；评估异常有相应护理计划跟进疼痛护理：护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法：数字评分法（NRS）、脸谱评分法（Wong-Banker）、主诉疼痛程度分级法、改良五指法、行为学评估法等。①数字评分表(NRS)-----适用多种文化背景患者（成人），但不适用意识混乱、文化程度低的患者。 ②面部表情疼痛分级量表（Wong-Banker）---适用儿童、老年人或存在语言沟通障碍的人③主诉疼痛程度分级法轻度：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位④改良五指法：----适合于文化程度低、老年及儿童患者。⑤行为学评估量表---适用于无法配合完成护理评估的成人。3.疼痛评估方法：①向患者详细介绍疼痛尺的数字（脸谱）疼痛分级，让患者说出他的疼痛是几分或那张脸谱最能反映他的疼痛。②行为学量表，适用于无法配合完成评估的患者，由护理人员对照做出评分。③不同镇痛措施落实后的复评：口服、直肠给药，60分钟复评；皮下、肌肉给药，30分钟复评；静脉给药，15分钟复评疼痛评估工具选择正确，疼痛评估方法正确，疼痛评估结果正确每班疼痛评估，每天至少记录1次，疼痛患者评估与再评估及时准确记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）疼痛宣教落实，有记录使用PCA患者管理符合要求：1.护理要点向患者及家属宣教，介绍镇痛泵的原理、安全性、使用方法及注意事项。在使用镇痛泵的过程中，要检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况。使用镇痛泵期间加强巡视，对疼痛及镇痛效果及时进行评估。定时监测和记录生命体征，包括体温、脉搏、血压、呼吸。其他并发症观察：恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、下肢麻木。 2.术后镇痛的并发症及处理镇痛不全：首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外镇痛泵有无不进药，静脉镇痛泵的通路有无堵塞；如病人镇痛效果不佳，病人可以按压“自控”健，同时检查进药情况及镇痛效果。如果镇痛泵里面的镇痛药物已经使用完毕，病人仍有镇痛要求的，可联系麻醉科往镇痛泵里再次加药。恶心呕吐：术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止吐药。托烷司琼有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。嗜睡：如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。尿潴留：局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。皮肤瘙痒：为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。下肢麻木：偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。3.镇痛泵的宣教此镇痛泵药都已配置好，不需要加药，自动每小时给药2ml，大约可持续使用48小时。翻身、活动时要小心，防止导管打折受压。镇痛效果不佳，疼痛还很明显时应及时与我们联系。如出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻木应及时与我们联系。护理计划：护士了解患者病情及诊疗计划，护理问题与评估结果相符合，护理目标可测量，符合病人病情，护理措施切实可行，与诊断/问题、预期结果相一致，有适时的护理评价及计划修正护理措施：护理级别与病情相符，标识正确；床单位整洁、无污迹，病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等），护理措施落实并有记录能应急处理专科急救情况；掌握专科护理常规 防范与减少患者压疮发生：入院压疮风险评估及时并记录；压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录；压疮风险评估正确；压疮预防措施落实到位并有记录护士知晓压疮分期及处理方法：压疮分期局部处理综合处理可疑的深部组织损伤(1)谨慎处理，不能被表象所迷惑。(2)取得患者及家属的同意。(3)严禁强烈和快速的清创。(4)早期可用水胶体敷料，使表皮软化。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理：(1)气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。(2)定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。(3)掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，改善全身状况。何时需更换治疗方案?(1)创面加深或变大。(2)创面上渗出液变多。(3)伤口在2.4周内没有明显改善迹象。(4)伤口出现感染迹象。(5)治疗方案执行有困难。I期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：7—10天或敷料自然脱落。Ⅱ期创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等.创面渗液多：藻酸盐一水胶体敷料／泡沫敷料外敷。换药间隔：3—5天。水泡的处理：(1)小水疱：注意保护，可水胶体敷料。(2)大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。Ⅲ期、Ⅳ期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂质水胶体)+高吸收性敷料外敷。换药间隔：1—2天。黄色期：清创，水凝胶／水胶体糊剂、藻酸盐类敷料+高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：2—3天。红色期：水胶体糊剂+高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3—5天。窦道(潜行)：(1)渗出液多者用藻酸盐填充条+高吸收性敷料或纱布外敷。(2)渗出液少者用水胶体糊剂+吸收性敷料或纱布外敷。不可分期清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。局部处理注意事项：1．严格遵守无菌操作原则。2．可用生理盐涡流式冲洗创面(不主张创面过多使用消毒液)，伤口边缘至周围5cm区域，干燥后用敷料封闭伤口。3．如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。 压疮风险评估方法及预防措施：住院患者皮肤管理流程带入压疮进入皮损管理流程（待完善）其他皮损有皮肤损伤无皮肤破损全身皮肤评估（步行入院者8小时内；卧床或坐轮椅入院者2小时内）Braden评分并导入首次护理记录进入压疮管理流程：采取适当措施；每周评分并记录1次；班班交接查看评分≥18分评分＜18分采取适当措施；每周评分记录1次，病情变化/转科交接评估并记录病情变化/转科交接时再次评估并记录进入压疮预报管理流程极高危（评分＜9分高危（评分9-12）分中危（评分13-17分）重点患者班班交接，查看记录班班交接查看记录未发生压疮发生压疮1.Braden评分9-17分：记录中高危（Bradem9-17分）压疮重点患者交接单，按要求记录，护士长每周至少2次监控。2.护士长、护理部监控：中高危患者，护士长每周至少2次监控；极高危患者，护士长每天监控，科护士长每周一次监控。3.压疮预报管理流程：对高危患者（有高危条件，Barden评分≤12分）上报护士长；对极高危（存在高危条件二项以上，Barden<9分）建立压疮极高危患者报表,上报护理部。按要求完成预防压疮护理措施落实及监控记录。4.压疮管理流程：建立压疮（院内、外）患者报表，上报护士长、护理部,按要求完成护理措施落实及监控记录。 预防措施：A、皮肤护理：（1）使用中性温和的清洁剂清洁身体皮肤;（2）使用乳液维持皮肤滋润;（3）使用皮肤保护膜及保护粉;（4）保持床单位、衣物的清洁、平整;（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿、及时更换(6)正确摆放位置，预防管道压迫B、体位与活动：(7)定期翻身或更换体位（至少q2h);(8)建立翻身卡;(9)侧卧位<30°;(10)床头抬高<30°；(11)坐轮椅至少每15～30分钟抬臀一次;(12)指导执行肢体主动被动运动C、用辅助用品：(13)骨突部位予保护;(14)足部避免受压;(15)使用软枕，翻身垫及其他辅助物支托;(16)使用特殊床垫（如气垫床、悬浮床、翻身床）（17）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运病人D、敷料使用：(18)使用水胶体敷料如溃疡贴、泡沫敷贴等;(19)使用康复新溶液湿敷;(20)其他敷料或产品E、患者及家属健康教育：(21)指导压疮防护目的及方法;(22)指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法;(23)注意营养摄入输血护理护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等)，输血查对方法正确（两名医务人员同时查对），输血查对内容正确（血液质量、患者信息等），血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕），输血评估记录（输血开始时、输血后15分钟、每袋血输完15分钟）符合要求,有反应及时评估1．提血：①有执业资格的医护人员到输血科（血库）取血。②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2.血液输注：①血液出库后30分钟内输注，4小时内输注完毕。②输注多袋血制品时，分批到血库取血，科室不得自行贮血。③输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。④输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同供血者血液，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输血过程中应先慢后快，开始输注15分钟内，速度控制在30d/min内。再根据病情和年龄调节输注速度，并严密观察有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血注意事项：①红细胞输注：在常温下输注一个单位红细胞一般不超过4小时，避免血液在室温下放置时间过长而变质。洗涤红细胞洗涤后在24小时内输注，输注时间小于4小时。②浓缩血小板：输注时速度要达到病人可以耐受的速度为准，一般在30分钟内输注完毕。在运输和输注过程中要注意保温，最佳温度为（22±2）℃，严禁入4℃冰箱暂存。③新鲜冰冻血浆：经融化过的血浆在10℃的环境中放置时间不得超过2小时，暂时不用应在4℃冰箱内存放，但必须在24小时内输用。冰箱内取出复温后30分钟输毕。④冷沉淀：37℃水浴中融化后的冷沉淀，以病人可以耐受的最快速度输注。因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温放置过久，不宜放4℃冰箱，也不宜再冰冻。3.保存：品种保存温度保存期①红细胞4±2℃21天②血小板22±2℃(轻振荡)5天（专用袋制备）③新鲜冰冻血浆-20℃以下一年④普通冰冻血浆-20℃以下四年⑤冷沉淀（Cryo）-20℃以下一年4.输后处置：输血完毕后，医护人员将交叉配血报 告单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。输血要求：1.血液输注及时，血液出库后30分钟内输注，4小时内输注完毕。2.输血评估、记录符合要求（输血开始时间、输血后15分钟、输血结束时间、每袋血输完15分钟），有反应及时评估。3.输血后处置符合要求，输完血袋送回血库保存一天。输血查对方法正确，输血查对内容正确：1.医嘱核对：核对血定型、血交叉条码、电子医嘱、输血申请单、用血申请审核单中患者姓名、床号、住院号、用血种类、用量。2.初步核对：核对血制品、电子医嘱、交叉配血实验报告单中患者姓名、床号、住院号、血型（包括RH类型）、血液类别、血量、交叉配血结果，检查血制品的质量（有无凝血块或溶血、封口是否严密、有无破损）、有效期。3.三查九对：血制品、交叉配血试验报告单、手腕识别带三处核对，多袋输血需逐袋核对，不得提前核对签名。三查：输血前、输血中、输血后查对。九对：患者姓名、床号、住院号、血型（包括RH类型）、血液类别、血量、交叉配血结果、产品号、献血编号。护士知晓常见输血反应：输血反应是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。（一）过敏反应临床表现：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克，获得其中的1项以上者确诊为过敏反应。处理：立即减慢输血速度，给予地塞米松、非那根肌注，重者立即停止输血，并给予1/1000肾上腺素皮下注射，并给予补液、升压、吸氧治疗，有循环衰竭时用抗休克治疗。喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。（二）发热反应临床表现：输血后短期内或输血过程中即发生寒战、发热，发热者体温可达38℃～41℃，患者均出现恶心、呕吐、皮肤潮红，反应持续1～2小时，然后出汗、退烧。处理：反应轻者减慢输血速度；严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被；高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。（三）大量输血后反应（1）充血性心力衰竭和肺水肿临床表现：输血过程中或后1小时，出现心率加快、呼吸急促、头痛、头胀、咳嗽、先咳白痰，以后咳粉红色泡沫痰，颈静脉怒张等。处理：应立即停止输血，患者取半卧位，两腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担；加压给氧，同时给予20%～30%酒精湿化吸氧，减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状，遵医嘱给予镇静、扩血管、强心、利尿药物。必要时进行四肢轮流结扎。此外，对无贫血的患者可通过静脉放血200～300ml减少静脉回心血量。（2）枸橼酸钠中毒临床表现：患者可发生肌肉震颤、手足抽搐；严重者血压下降、出血、心室纤颤等。处理：静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml。大量快速输血还应注意高钾血症。（3）出血临床表现：如创面渗血不止，伤口持续出血、皮肤淤斑，甚至胃肠道出血。处理：应检测血小板数，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定，并根据患者血小板及凝血因子缺乏情况补充有关凝血因子和血小板，为预防大量输血可能引起的凝血异常者，可输用保存5天内的较新鲜血，或根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液。 （四）溶血反应临床表现：输入异型血，造成血管内溶血，一般输入10～15ml即可产生症状。开始阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而引出四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。中间阶段；由于红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，则出现黄疸和血红蛋白尿（酱油色）。同时伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。最后阶段；由于大量的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成结晶体，出现急性肾功能衰竭症状，严重者可致死亡。处理：发生溶血反应立即停止输血与医生联系，并保留余血。采集患者血标本重做血型鉴定和交叉配血试验，安慰患者，以缓解其恐惧和焦虑；维持静脉输液以备抢救时给药；口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液；双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，防止肾血管痉挛、保护肾脏；密切观察生命体征和尿量，并记录。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理，如出现休克症状即配合抗休克抢救。护士知晓输血反应处理流程：立即停止输血，换输液管、换输生理盐水—报告医师---病情危重，配合医生抢救/一般反应注意观察----安慰病人，减少焦虑-----按医嘱及时给药----保存输血袋及余血送输血科，必要时取病人血样一起送输血科—填写输血反应报告卡，上报输血科--加强巡视及病情观察，做好处理并记录。输血后处置符合要求(输完血袋送回血库保存1天)约束带使用：遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）；约束开始有记录，每2小时放松3-5分钟有记录，每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录，约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求；停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录。约束具使用评估记录操作流程1.电子病历—→选择病人—→其他评估—→约束具使用评估2.评估内容：评估单有“首次评估”、“暂时解除约束”、“停止约束”、“每2小时评估”四部分内容，勾选任何一种情况，系统会自动关联“局部皮肤情况”里相应的内容，同时如果皮肤情况出现异常，请勾选“有”，界面会出现“情况与处理”框，在框内记录相应内容。3.首次约束时：选中“首次约束”，要自己勾选约束部位，约束具种类会自动关联。4.2小时评估：以后每2小时评估勾选“2小时评估”，首次要自己勾选部位，以后评估系统会默认上次勾选部位，只需按“保存”即可。5.暂时解除约束：如果暂时解除某部位约束，点“暂时解除约束”，选中要停止的部位，“保存”，此时如果还存在其他部位有约束的，请立即对还需要约束的部位进行“2小时评估”，下一次系统就会默认仍需评估的部位。6.停止约束：如果医嘱开出停止约束，选中“停止约束”，不需要再勾选约束部位。7.出院归档时—→点击“打印”。备注：使用约束具必须要有医嘱（电子医嘱“取组套”内“保护性约束”）；打印并签署同意书（电子病历—→同意书—→护理知情—→“特殊病人告知书”。药物冰箱管理：冰箱清洁无杂物，冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整，冰箱温度监测每班有登记，温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录，冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）；冷藏药物标识清楚，帐物相符；护士知晓冰箱温度异常处理流程：每班检查冰箱运行情况——运作正常，检查温度情况：温度正常，登记记录，继续观察/温度异常，进行调整，1小时后重新检查直至恢复正常；无法正常运作，检查插座情况：插头未插好，重新插好/插头已插，是否停电：是，立即通知总务科维修人员进行维修，保持冰箱密闭状态/否，立即通知设备维修人员进行维修——将冰箱内药品转移到另外冰箱，以保证药物质量。注：冰箱正常温度为2~8度，若出现温度异常，进行调整后1小时等其稳定后检查，直至恢复正常温度，并记录。检查插座情况时，请小心谨慎，以免触电。 精、麻、毒药管理：第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名；第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求；毒药（三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录（有条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取）。药物贮藏管理：各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚，备用药品账物相符，最低量备药；药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示；药物分病人、分种类单独放置，标识清楚；药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30℃，湿度控制在45%-75%）监测记录给药管理：药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间）；药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用；所有药物有给药医嘱；患者处无药物存放（除自给药）；给药时间符合医嘱要求；所有药物有用药记录（包括自给药的记录)；护士说出药物的作用、不良反应、注意事项护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理：阅读药物使用说明书正确使用药物药物说明书上未提到的不良反应病人出现不适主诉或症状药物使用说明书上提到的不良反应症状严重，病人不能耐受症状轻微，病人能耐受即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体减慢滴速或减少口服剂量，并配以能减轻副作用的药物，继续观察症状继续观察病人的症状及生命体征按医嘱进行抗药物不良反应处理症状未消失或加重趋向症状缓解或消失进行护理记录，并报告药物不良反应监察员或直接填写药品不良反应报告表注：药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物的副作用、继发作用、毒性反应、不耐受（亦称首剂效应）、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸胎。 2004年3月4日颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》中提到药品不良反应应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或者严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。《药品不良反应/实践报告表》的填写内容应真实、完整、准确。化疗药物外渗：化疗药物外渗立即停止给药，回抽静脉血局封根据化疗药物性质给予冷、热敷选择湿敷或贴敷1-2天后可配以理疗观察疗效并记录备注：1.热敷：适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春新碱2.冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉醇、氮芥、阿霉素。蒽换类抗癌药物禁用热敷3.建议使用：(1).局封：NS10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml(2).局部帖敷：*贴膜（护肤粉加上超薄辅料）敷贴*生土豆片切成薄片，沿血管走向或外渗部位贴敷药物不良反应上报流程医生工作站护士工作站报卡登记药物不良反应上报业务不良反应上报选住院病人转入住院号上报填写药品不良反应/事件报告表不良反应药品输入怀疑药品，并用药品输入保存 健康教育：健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料）；有患者和家属健康教育需求评估，放病历存档，健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等），健康宣教内容有记录，患者或家属知晓教育内容，护士能够提供书面或其它形式的指导材料质量改进：科室有质量改进项目，护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务，有改进项目的原始数据，有改进成效的维持-2015上半年品管圈-降低尿标本的漏检率，进行到检讨改进阶段异常事件上报：护士知晓异常事件报告流程，异常事件主动、及时上报，重大不良事件有根因分析：1）二度伤害及以上护理不良事件。2）科室每月相同意外事件发生频次达2次及以上者，由科护士长根据具体事件决定是否需要进行根因分析。3）一年内未发生第1、2点护理不良事件，科室自选一件特殊学习价值的事件进行根因分析。物品管理：物品洁污分区，放置合理；无菌物品与非无菌物品分柜放置，无菌物品标注开启及失效时间无过期；物品清洁，无过期污物、医疗废弃物管理：放置医疗废物间或柜上锁，有标识；医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放；医疗废物不超过放置容器的3/4，使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4；医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时；化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识，特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚；污物间整洁，血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内，被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢，污物桶加盖使用，不外溢无菌操作：各项无菌操作符合要求、口罩种类选择正确，口罩佩戴方法正确，口罩一次性使用口罩佩戴方法正确：先将鼻夹帖在鼻梁上；将口罩上端的系带系在头后或耳后；拉下口罩的下部遮盖住口和下巴；系下端系带系于颈后；将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适；一定要尽量使口罩与面部有良好的密合；口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换；接触或摘除口罩前要洗手；离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内。试验方法：戴上口罩后，用力呼气，空气不能从口罩边缘漏出抢救车管理：抢救车上锁或封条；抢救车内物品按医院规定清单放置；锁扣编码每日核查有记录；使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名仪器设备维护和使用：仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识；除颤仪每日自检有记录；血糖仪每天检测有记录；洗眼器每周维护有记录仪器设备清洁护士能熟练使用本科室常用仪器设备护士知晓仪器设备清洁、消毒方法：清洁方式消毒方式运行检查氧流量表保持清洁即可，必要时用湿毛巾拧干擦拭消毒湿巾擦拭无漏气，流量调节正常微量泵清水毛巾拧干擦拭，后用干毛巾擦干消毒湿巾擦拭开机自检通过无Err监护仪清水毛巾拧干擦拭，后用干毛巾擦干消毒湿巾擦拭开机自检通过，测试心电（接心电模拟器或将3根导联线置操作者手任何3根手指指腹）、血氧、NIBP等各项功能正常血压计①水银血压计，用湿毛巾擦拭②电子血压计，湿毛巾拧干擦拭，后用干毛巾擦干消毒湿巾擦拭①水银血压计，打开水银壶水银在零刻度位，无漏气②电子血压计，无漏气无Err 吸引器①壁式吸引器，保持清洁即可，必要时用湿毛巾拧干擦拭②电动吸引器，表面用湿毛巾拧干擦拭，后用干毛巾擦干，用清水冲洗瓶内污液消毒湿巾擦拭①壁式吸引器：查吸引瓶盖子密闭，无漏气，吸引延长管在位，吸引瓶内有1000ml：1000mg含氯消毒液；负压调节正常②电动吸引器：查插头在位，吸引瓶盖子密闭，无漏气，吸引延长管在位，吸引瓶内有1000ml：1000mg含氯消毒液，打开开关，负压调节正常；关闭开关，使用脚踏板负压调节正常除颤仪清水毛巾擦拭，拧干擦拭，后用干毛巾擦干消毒湿巾擦拭开机自检通过，充、放电、同步等功能正常，检查除颤仪导电膏及除颤仪记录纸是否充足仪器故障处理流程：【目的】仪器发生故障时，能及时有效处理，保证患者生命安全。【流程】故障无法排除，停止使用仪器故障调用其他科室仪器及时送维修，做好仪器维修登记，做好交接班根据仪器种类启用替代设备启用备用仪器通知护士长或仪器专管员无备用仪器有备用仪器专管员及时取回维修完毕的仪器，做好记录和告知挂上“机器故障，请勿使用”牌子查找故障，尽力排除密切观察病情，向患者及家属说明情况，做好解释工作【规范要求】1.仪器应专人负责保管，定期检查其性能并做好登记，确保仪器运转良好。2.科室应根据仪器使用情况做好准备备用仪器。 3.常用仪器故障启用替代设备（紧急情况下）。（1）中心负压吸引装置故障启用电动吸引器。（2）电动吸引器故障启用30ml或50ml注射器。（3）心电监护仪故障启用电动或水银血压计、血氧饱和度监测仪。4.仪器维修完毕取回时，接收人员检查仪器运行情况，运行正常予以签收并做好记录。5.根据情况记录突发情况过程及患者生命体征、病情变化。病房环境管理：病房安静无噪音；病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）；终未消毒规范（患者出院后使用臭氧机消毒床单位，消毒时间符合机器要求）；厕所清洁无异味，地面干燥无水迹；办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）；配餐间开水房环境整洁；输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）；储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，）；氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚消防安全：安全出口标识无遮挡；消防通道通畅，无杂物堆放；防火门处于关闭状态停氧的应急程序【目的】确保治疗正常进行，保证患者安全。【流程】预知停氧停氧备好足够氧源及氧气设备（氧气筒及支架、配套流量表、氧气枕、单病区供氧装置）根据科室用氧情况及时处理意外停氧（呼吸机报警、流量表浮标下降）单人用氧加强巡视病房，随时注意病人用氧情况，做好患者及病人解释工作，加强“四防”，确保用氧安全关闭氧气总阀门改用氧气筒供氧（转换供氧装置前切记先分离患者给氧导管，确保安全）多人用氧、使用呼吸机通过单病区供氧装置将氧气筒和氧气输出口连接，将氧气筒内氧气输送至各个氧气输出口（转换供氧装置前切记先分离患者给氧导管，确保安全）电话联系制氧室（院内电话859723）停氧了解停氧时间及科室患者用氧情况护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人：1.病区应确定各班次的氧气总阀门关闭责任人：李晓艳，要求人人知晓。 2.病区护士应知晓氧气总阀门位置：+3床，人人掌握停氧应急处理。3.接到停氧通知后应了解停氧时间，并及时了解科室患者用氧情况，准备充分氧源和氧气设备。4.意外停氧时，氧气总阀门关闭责任人及时关闭总阀门，并电话联系制氧室（院内电话859723），了解停氧原因及时间，晚间及节假日汇报总值班（院内电话859000，虚拟网663910）。当班护士根据科室用氧情况及时处理。单人用氧：改用氧气筒供氧。多人用氧、使用呼吸机：通过终端减压器将氧气筒和氧气输出口连接，将氧气筒内氧气输送至各个氧气输出口。5.单病区供氧装置使用注意事项。（1）使用前应确认减压器是完好的并检查有无油脂污染，减压器上（特别是进口处）的杂质，污物及灰尘等应清除掉（如有油脂存在应由专业人员予以清洗）。（2）在打开氧气瓶阀前，先要把减压阀调节螺杆逆时针方向旋到调节弹簧不受压力为止。（3）打开氧气瓶阀时不要站在减压器的正面或背面，打开时应缓慢开启至高压表指示出瓶压读数，顺时针旋转减压器调节螺杆，使低压表达到所需的工作压力。为保证用氧安全，调节低压表压力指示到0.35MPa（根据实际使用要求调整，一般不大于0.4MPa），如果压力太高应旋松调节螺杆，放出一部分气后重新调节。（4）使用完毕时，先要关闭氧气瓶阀，然后断开连接（单病区供氧装置与氧气输出口的连接）把减压器内的全部气体排出，逆时针方向旋转调节螺杆一直到弹簧不受压为止。（5）当氧气钢瓶压力低于2MPa时开始准备更换备用氧气钢瓶。氧气筒临时供氧预计时间。满筒氧气，提供10位患者中低流量氧气，预计供氧时间约2小时。（6）单病区供氧装置漏气监测：单病区供氧装置连接氧气瓶和氧气输出口关闭氧气瓶阀门逆时针方向把调节螺杆旋出一圈高压表读数减少减压器高压部分或氧气瓶阀漏气低压表读数减少高压表读数减少，低压表读数上升减压器低压部分或减压器后面的管路及设备漏气减压器阀座处漏气7.加强巡视病房，随时注意病人用氧情况，做好患者及病人解释工作，加强四防“防火、防油、防震、防热”，确保用氧安全。护士知晓本部门报警器、灭火器位置护士知晓火灾发生时处理流程（RACE）1、立即报告保卫科，总值班。2、集中现有的灭火器材和人员积极扑救。3、发现火情无法扑救，马上拨打119报警，并告知火灾的准确方位。4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带。6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。7、撤离时使用安全通道，切勿使用电梯，防止因断电致使撤离不成功。注：护士能正确使用灭火器，科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录。6月份准备演练应急管理： 护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程并演练记录有害化学物质管理：护士知晓科内备用的有害化学物质种类；易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁；有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁护士知晓有害化学物品溢出处理流程科内备有有害化学物品溢出包，（本科室无化学物品，未准备）使用有害化学物品按要求做好个人防护护士档案管理：护士专业档案集中管理，项目齐全；有工作开始时间、初始学历等基本信息；工作经历连续完整；护士执照、证书符合岗位要求；护士有CPR培训合格证书（至少每二年一次培训考核记录）；护士岗位职责（说明书）描述并与实际工作相符；新入岗或新护士单独上岗前有考核记录；绩效考核符合要求（建议每季度1次，根据医院实际）员工素质：仪容仪表符合要求，佩带工作牌上岗：接电话用语符合规范遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗；语言温和，礼貌待人继续教育管理：有分层培训计划及实施记录（各人知晓自己分层培训内容分院级与科级两方面来回答。）；每月有疾病查房及教案；继续教育学分达到相应层级要求排班管理：根据病人护理需求合理、弹性排班；排班能尊重护士意愿责任组长如何分配本组病人，进行质控 心肺复苏知识点1.胸外心脏按压部位：胸骨下半段，通常位于两乳头连线的中点。按压的深度：至少5cm，每次按压后应让胸壁完全回复。胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。频率：每分钟至少100次，按压与放松的时间基本相等，按压中尽量减少中断，中断时间不超过10秒。（除一些特殊操作外，如建立人工气道或者进行除颤）。未建立人工气道，进行人工呼吸时，需暂停胸外心脏按压。如已有人工气道并且有两人进行CPR，则每分钟通气8~10次，在人工呼吸时，胸外按压不应停止。2.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。3.未建立静脉通路之前，某些药物（肾上腺素、利多卡因）可经气管插管给药，但剂量增加，为静脉剂量的2~2.5倍，生理盐水稀释至10ml。不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规地使用阿托品。有脉搏心动过速建议使用腺甘。不得用于非规则宽QRS波群心动过速（会致室颤）。4.除颤时，若室颤波细小，可注射肾上腺素后使之变为粗颤后再除颤。5.根据血氧饱和度调整吸氧浓度。在恢复自主呼吸循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血氧饱和度≥94%。6.植入式心律转复除颤器患者的体外除颤器电极位置：不要导致除颤延误，应避免将电极片直接放在植入装置上。6.CPR的并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、心脏破裂、胸腔积液、肺挫伤等。除颤注意事项：1、放电前电极板上应涂导电膏或8-12层盐水纱布。2、操作者的手应保持干燥，不能用湿手握电极板。3、电极板与胸壁之间应紧密接触,约使用10-12KG的力道，胸骨电极板指示灯显示绿色，在放电结束之前不能松开，以保证有较低的阻抗，有利于除颤的成功。4、去除病人身上所有的金属物件，两电极板之间的胸壁上不能有导电糊或水迹。5、胸部有植入性装置，如心脏起搏器，应避开此部位。6、除颤时，若室颤波细小，可注射肾上腺素使之变为粗颤后再除颤（在1mV标准电压下，室颤波振幅<0.5mV为细颤型，>0.5mV为粗颤型）。7、电极板上的导电糊应在病人除颤的相应部位涂开，且范围要略大于电极板的面积。8、除颤后，立即胸外按压2min或5个循环后，再评估患者。9、注意观察有无局部皮肤灼伤，栓塞，急性肺水肿，心肌损伤，心律失常等并发症的发生。选择能量：成人双向波150J-200J，单项波360J，儿童首次2J/KG，后续4J/KG，最大不超过成人最大剂量。10、两电极板置于相应的胸壁上（胸骨电极板STERNUM放在胸骨右缘第2肋间；心尖电极板APEX放在左侧心尖区），稍适涂开导电糊，并压紧，约使用10-12KG的力道：电极板与胸壁充分接触(胸骨电极板指示灯显示绿色说明接触良好）。'