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'心脏磁共振诊断标准对急性病毒性心肌炎患者左心功能改善的预测价值欧阳海春欧阳富盛麦林琳陈玉映胡允兆陈海雄黎文生基金项目：广东省企业技术研发与升级改造专项资金项目(2013B021800116)；作者单位：528300，广东省佛山市顺德区第一人民医院心血管内科(欧阳海春、麦林琳、陈玉映、胡允兆、黎文生)，放射科(欧阳富盛、陈海雄)通信作者:黎文生,Email:lws95160@163.com【摘要】目的：探讨心脏磁共振标准（路易斯湖标准）对急性病毒性心肌炎患者左心功能改善的预测价值。方法：2011年9月至2015年9月疑似急性病毒性心肌炎患者40例入选本研究。所有入选对象在临床急性期及1年后均行心脏磁共振检查，扫描序列包括:常规二维稳态自由进动、左心室短轴面三反转恢复序列T2WI、注射对比剂前后左心室短轴T1WI扫描、三维相位敏感反转恢复超快速场回波序列，收集数据并统计分析。结果：40例疑似急性病毒性心肌炎患者中有30例患者符合心肌炎的磁共振诊断标准（路易斯湖标准），另外10例患者不符合该诊断标准。路易斯湖标准阳性组患者急性期基线与1年后的左心室左心室射血分数均显著低于路易斯湖标准阴性组（P＜0.01、P＜0.05）。路易斯湖标准阳性组患者左心室收缩末期容积指数急性期基线水平显著低于路易斯湖标准阴性组（P＜0.05）。1年后路易斯湖标准阳性组患者左心室射血分数显著增加（△EF=6.1±8.6%），而路易斯湖标准阴性组患者无显著增加（△EF=0.8±2%），且两组对比有显著性差异（P＜0.01）。路易斯湖标准及心肌水肿与心功能改善有显著的关联性（P＜0.05）。多元线性回归分析提示：路易斯湖标准中心肌水肿成像阳性是急性病毒性心肌炎患者左心射血分数改善的最强的独立预测因素；路易斯湖标准中心肌水肿成像阳性是左心室收缩末期容积指数唯一的独立预测因素。结论：心脏磁共振诊断标准（路易斯湖标准）对急性病毒性心肌炎患者左心功能改善有较高的预测价值。研究结果也提示：左心功能改善的原因可能是可逆性损伤（水肿）心肌的恢复。【关键词】心肌炎；磁共振成像；心室功能,左。PredictivevalueofcardiacmagneticresonancecriteriaformeasuringtheimprovementofleftventricularfunctioninpatientswithacutemyocarditisOuyangHaichun1,OuyangFusheng2,MaiLinlin1,ChenYuying1,HuYunzhao1,ChenHaixiong2,LiWensheng1,1DepartmentofCardiology,2DepartmentofRadiology,FirstPeople,sHospitalofShunde,Foshan528300,China.Correspondingauthor:LiWensheng,Email:lws95160@163.com.【Abstract】Objective:Toevaluatethepredictivevalueofcardiacmagneticresonancecriteria(LakeLouiseCriteria)formeasuringtheimprovementofleftventricular(LV)functioninpatientswithacutemyocarditis.Methods:Atotalof40patientswhoreferredforacutemyocarditiswereexaminedbycardiacmagneticresonance(CMR)duringclinicallyacutemyocarditisandaftera12-monthfollow-up.TheCMRsequencesinclude:twodimensionsteadystatefreeprecession,2DSSFP;tripleinversionrecovery，tripleIR;earlygadolinium enhancement;phasesensitiveinversionrecoveryturbofieldecho,PSIRTFE.Datawerecollectedandanalyzedstatistically.Results:Outofatotalof40patientswhoreferredforacutemyocarditis,30mettheCMRcriteria(LakeLouiseCriteria)(LL+)andtheother10patientsdidnotmeetthediagnosticcriteria(LL-).Baselineand12-monthLeftventricularejectionfraction(LVEF)weresignificantlylowerinLL+groupsthaninLL-groups(P＜0.01、P＜0.05).BaselineLeftventricularend-systolicvolumeindex(LVESVI)wassignificantlylowerintheLL+groupsthaninLL-groups(P<0.05).Aftera12-monthfollow-up,LVEFincreasedinLL+groupsbutremainedunchangedwithinnormallimitsinLL-groups(△EF:6.1±8.6%vs.0.8±2%).TheCMRcriteriaandthepresenceofmyocardialoedemawasstronglyassociatedwithimprovementofleftventricularfunction(P＜0.05).Inamultiplelinearregressionanalysis,thestrongestindependentpredictorsofanincreaseinLVEFfrombaselinewasthepresenceofmyocardialoedema(P＜0.05),andthepresenceofmyocardialoedemawasalsotheonlyindependentpredictorofchangesinLVESVI.Conclusion:cardiacmagneticresonancecriteria(LakeLouiseCriteria)isanexcellentpredictorformeasuringtheimprovementofLVfunctioninpatientswithacutemyocarditis.TheresultsalsosuggestthatLVfunctionrecoverymaybeduetotherecoveryofreversiblyinjured(oedematous)myocardium.【Keywords】Myocarditis;Magneticresonanceimaging;Ventricularfunction,left.急性病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌组织局限性或弥漫性急性炎性病变［1］。心肌的炎性病变严重程度和病程阶段的不同，患者可出现不同程度的心室功能异常（尤其是左心室）。大部分成人急性病毒性心肌炎病例预后良好，少数可出现急性心力衰竭，也可有部分病例急性期后出现慢性心力衰竭［2］。磁共振是一种安全可靠、可重复性高的无创性检查，是目前评价心功能的金标准［3］。国外有不少研究表明：心脏磁共振对急性病毒性心肌炎患者左心室功能有较高的预测价值［4］［5］，但是这些研究所采用的信号技术、诊断心肌炎时使用的协议和影像学标准不尽相同，未能形成统一的诊断标准，因此难以在临床中推广应用。为解决这一难题，我们采用前期研究的急性病毒性心肌炎心脏磁共振诊断标准（LakeLouiseCriteria，路易斯湖标准）［6］来探讨心脏磁共振对急性病毒性心肌炎患者左心室功能的预测价值。资料与方法1.研究对象：2011年9月至2015年9月，入选佛山市顺德区第一人民医院的疑似急性病毒性心肌炎患者40例进行前瞻性研究。其中，男性30例，女性10例；年龄(40±20)岁。本研究通过医院伦理委员会审查，40例患者均签署知情同意书。入选标准：（1）新发（1周以内）提示心肌炎的临床症状（气促、乏力、疲劳、心悸、胸痛等）；（2）上述症状出现前3周内有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史；（3）心率＜100次/min；（4）心肌损伤提示：新发异常心电图(ECG)或非肾功能衰竭的肌钙蛋白水平升高或新的原因不明的左心室功能障碍；（5）选择性血管造影术或CT冠状动脉成像排除了冠状动脉疾病。排除标准：（1）已知的心血管疾病(如心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等)可以解释的临床表现；(2)具有慢性心肌炎的证据；（3）有磁共振检查禁忌证的患者；（4）不能配合磁共振检查的患者；（5）患有幽闭恐惧症的患者。所有初诊疑似急性病毒性心肌炎患者起病1周内均接受首次心脏磁共振检查，1年后再复查心脏磁共振检查。所有病例均由丰富经验的操作者完成磁共振检查。2．磁共振检查方法：采用荷兰PhilipsAchieva1.5TMRI扫描仪和16通道体部相控阵线圈。（1）常规二维稳态自由进动(twodimensionsteadystatefreeprecession,2DSSFP)序列，即平衡式快速场回波（balancedturbofieldecho，BTFE)序列行心脏横断面、左心室二腔心、四腔心以及短轴扫描以评估心脏功能。2DSSFP扫描参数如下：回顾性心电门控，TR3.10ms，TE1. ms，层厚6.0～8.0mm，层间隔0～0.5mm，采集20～25个时相，采集次数3～4次，矩阵200×194，重建体素0.85mm×0.85mm×8.0mm，反转角60°。（2）左心室短轴面三反转恢复（tripleinversionrecovery，tripleIR）T2WI序列，即T2_aSTIR_BB，扫描参数如下：心电触发，TR为2倍R⁃R间隙时间，TE75.00ms，TI180.00ms，层厚6.0～8.0mm，层间隔0～0.5mm，采集次数4次，反转角90°，矩阵180×192，重建体素0.74mm×0.74mm×8.00mm。（3）注射对比剂前后左心室短轴T1WI扫描（增强后T1WI即为早期增强，earlygadoliniumenhancement，EGE），扫描参数如下：心电触发，TR为R⁃R间隙时间，TE10.00ms，层厚6.0～8.0mm，层间隔0～0.5mm，采集次数3次，反转角90°，矩阵352×352，重建体素1.39mm×1.42mm×8.0mm。对比剂为Gd-DTPA（0.2mmol/kg），静脉高压注射器注射，注射流速为1-1.5ml/s，（4）三维相位敏感反转恢复超快速场回波（phasesensitiveinversionrecoveryturbofieldecho,PSIRTFE）序列为延迟强化（lategadoliniumenhancement，LGE）序列，扫描参数如下：心电触发，TR6.10ms，TE3.00ms，层厚6.0～8.0mm，层间隔2.0～4.0mm，采集次数1次，反转角25°，矩阵152×120，重建体素0.90mm×0.90mm×8.0mm。一般在静脉团注对比剂5-10min后开始采集，在30min内采集完毕。为避免呼吸伪影影响图像质量，患者进行屏气扫描，并运用膈肌导航扫描技术减少呼吸运动伪影。3.磁共振图像分析：由磁共振专家采用双盲法进行图像分析；（1）通过2DSSFP扫描所得的左心室短轴面进行心功能测定。原始图像在Philips工作站上作后处理，调整对比度，用鼠标手工绘制出心室每个层面、每个心动周期舒张期末期以及收缩末期的心外膜及心内膜，去掉房室瓣、左心室乳头肌影及右心室粗大小梁，工作站自动输出心功能参数，记录每例患者左心室射血分数（Leftventricularejectionfraction，LVEF）、左心室舒张末期容积（Leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（Leftventricularend-systolicvolume，LVESV）、左心室舒张末期容积指数（Leftventricularend-diastolicvolumeindex，LVEDVI）和左心室收缩末期容积指数（Leftventricularend-systolicvolumeindex，LVESVI）。（2）通过左心室短轴面三反转恢复T2WI序列所得图像进行心肌水肿评估。心肌水肿的评估采用水肿比(edemaratio,ER)，以胸肌或背阔肌作为骨骼肌的代表。心肌ER=心肌信号强度/骨骼肌信号强度。ER≥1.9为心肌水肿阳性。（3）心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的评估采用心肌早期钆增强（earlygadoliniumenhancement,EGE）成像技术来计算全心肌相对增强（globalrelativeenhancement,gRE）比值。为了计算gRE值，使用增强前及增强后T1加权像来计算左心室心肌和竖脊肌的平均信号强度。gRE≥4提示心肌充血及炎症反应。（4）心肌坏死和纤维化的评估采用心肌延迟强化成像（lategadoliniumenhancement，LGE）：LGE分为非缺血性（典型的是心外膜下层或中间肌层出现异常强化图像）和缺血性（典型的是心内膜下出现异常强化图像）。注射对比剂5-10min后，三维相位敏感反转恢复超快速场回波序列抑制正常心肌信号，使正常心肌显示为黑色，随着对比剂的累积和随后的冲洗，细胞坏死和纤维化区域可出现信号增强区。4.心肌炎的磁共振诊断标准（路易斯湖标准）［7］：诊断标准包括：（1）局部或全心的心肌三反转恢复T2WI序列信号强度增加，即局部或全心心肌水肿阳性，提示心肌水肿；（2）与骨骼肌钆早期增强T1WI（即EGE）对比，局部或全心心肌gRE增加，提示心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应；（3）在延迟强化序列（PSIRTFE）图像里，至少有1处心肌出现延迟强化信号，提示心肌坏死和纤维化。符合上述2或3项诊断标准，即诊断为路易斯湖标准阳性。如果研究对象有以下情况，则推荐1～2周后再次复查磁共振：（1） 首次检查均不符合上述标准，但临床症状典型，有较强的心肌炎临床证据；（2）符合3项诊断标准中的1项。5.临床资料的收集：包括临床症状、体征、心肌酶、肌钙蛋白I或T水平、心电图等结果。6.统计学分析：采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用绝对值或百分比表示。正态分布的数据采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验，组间比较采用独立样本t检验。左心功能的预测指标采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.入选患者的基本临床资料：40例疑似急性病毒性心肌炎患者:男性30例，女性10例；年龄(40±20)岁。临床症状最常见为疲乏（30例），其次为胸闷、胸痛（24例）、呼吸困难（24例），外周性水肿（4例）。心电图结果：心律失常以室性早搏多见（20例），其次为传导阻滞（12例）；ST段压低20例，ST段抬高15例。发病至首次行心脏磁共振时间：4±3天。所有入选患者在行磁共振检查过程中均未出现对比剂过敏及其他不良反应。2.首次心血管磁共振成像扫描结果及图像分析：首次心血管磁共振成像扫描结果：所有患者均按心肌炎的磁共振诊断标准（路易斯湖标准）进行诊断，结果如下：30例患者符合心肌炎的磁共振诊断标准（路易斯湖标准），其中20例患者符合路易斯湖标准的三项，其中10例患者不符合该诊断标准。首次符合路易斯湖标准的心血管磁共振结果及图像分析(见图1)：心肌水肿的磁共振结果及图像分析(见图1①)：28例患者符合全心水肿或局灶性水肿的磁共振图像表现，其中9例患者符合全心水肿，19例患者符合符合局灶性水肿。心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的磁共振结果及图像分析(见图1②)：30例患者符合心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的磁共振图像表现。心肌坏死和纤维化的评估采用心肌延迟强化成像的磁共振结果及图像分析(见图1③)：27例患者符合心肌延迟强化成像的磁共振图像表现。3.1年后复查心血管磁共振成像扫描结果及图像分析：1年后复查心血管磁共振成像扫描结果：所有患者均按心肌炎的磁共振诊断标准（路易斯湖标准）进行诊断，结果如下：9例患者仍符合路易斯湖标准，其中2例患者同时符合心肌水肿及心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的磁共振图像表现，其中2例同时符合心肌水肿及心肌延迟强化成像的磁共振图像表现，其中5例符合心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应及心肌延迟强化成像的磁共振图像表现。急性期符合路易斯湖标准的患者1年后复查磁共振成像结果及图像分析(见图1④-⑥)：心肌水肿的磁共振结果及图像分析：所有心肌炎患者全心肌水肿消失，仅5个患者残留局限性心肌水肿的磁共振图像表现。。心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的磁共振结果及图像分析：仅9个患者残留心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的磁共振图像表现。心肌坏死和纤维化的评估采用心肌延迟强化成像的磁共振结果及图像分析：仅有10例患者提示心肌坏死及纤维化完全吸收，仍有17例患者符合心肌延迟强化成像的磁共振图像表现。图1符合路易斯湖标准的患者急性期首次及1年后复查磁共振成像结果 注:图①-③符合路易斯湖标准的急性病毒性心肌炎患者磁共振成像结果：图①磁共振对心肌水肿的评估：心室短轴面，左心室短轴面三反转恢复序列T2WI显示左心室中间部侧壁外膜下心肌条状高信号水肿带(箭头所示)，提示心肌水肿；图②磁共振对心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应的评估：短轴面，增强早期扫描左心室中间部侧壁外膜下心肌条状异常强化(箭头所示)，提示心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应；图③磁共振对心肌坏死和纤维化的评估：短轴面，增强延迟扫描左心室中间部侧壁外膜下心肌条状异常强化(箭头所示)，提示心肌坏死及纤维化。图④-⑥为同一患者1年后复查磁共振成像结果：与图①-③所对应的磁共振序列的图像，可见相应位置的异常信号消失，提示心肌水肿、心肌充血、毛细血管通透性增加和炎症反应、心肌坏死及纤维化消失。4．左心室参数1年前后结果比较:表1统计出左心室1年前后各项参数的变化。从表1可以看出：路易斯湖标准阳性组(LL阳性组)患者基线与1年后的左心室射血分数均显著低于路易斯湖标准阴性组(LL阴性组)（P＜0.01、P＜0.05）；路易斯湖标准阳性组患者收缩末期容积指数基线水平显著均低于路易斯湖标准阴性组（P＜0.05）；1年后路易斯湖标准阳性组患者左心室射血分数显著增加（△EF=6.1±8.6%），而路易斯湖标准阴性组患者无明显增加（△EF=0.8±2），且两组对比有显著性差异（P＜0.01）。表1路易斯湖标准阳性及阴性患者基线与1年后的左心室参数对比路易斯湖标准阳性组路易斯湖标准阴性组所有入选病例P值基线EF53.4±962.3±556.1±8＜0.011年后EF59.5±563.1±460.2±5＜0.05△EF6.1±8.60.8±24.1±8＜0.01基线ESVI41.8±1031.3±739.6±11＜0.051年后ESVI34.2±630.3±733.5±7＞0.05△ESVI-7.7±10-0.9±2-5.8±9＞0.05基线EDVI89.1±1382.1±1987.2±15＞0.051年后EDVI83.7±1281.2±1383.5±13＞0.05△EDVI-5.3±9-0.9±8-3.7±7＞0.05注:EF:射血分数;ESVI:收缩末期容积指数;EDVI:舒张末期容积指数;△=1年后数据-基线数据；P值：路易斯湖标准阳性组与路易斯湖标准阴性组比较从表2可以看出：ER阳性组、gRE阳性组、LL阳性组1年后EF值的增幅明显高于相应的阴性组均明显，对比有统计学差异（P＜0.05）。LGE阳性组、LGE阴性组1年后EF值均增加，但增幅相当 ，对比无明显差异性（P＞0.05）。表2路易斯湖标准及路易斯湖标准中各项诊断指标对左心室射血分数的影响ER阳性组ER阴性组gRE阳性组gRE阴性组LGE阳性组LGE阴性组LL阳性组LL阴性组△EF6.7±9.8%a0.3±1.5%6.2±9.6%b0.6±1.4%5.5±9%c5.0±9%10.4±15%d0.6±3%注:ER:edemaratio;gRE:globalrelativeenhancement;LGE:lategadoliniumenhancement;LL:LakeLouiseCriteria;△EF=1年后EF-基线EF。ER阳性组与ER阴性组比较，aP＜0.05；gRE阳性组与gRE阴性组比较，bP＜0.05;LGE阳性组与LGE阴性组比较，bP＞0.05;LL阳性组与LL阴性组比较，dP＜0.05。5．路易斯湖标准及路易斯湖标准中各项诊断指标与左心室射血分数、左心室收缩末期容积指数的关系。路易斯湖标准及路易斯湖标准中各项诊断指标与左心室射血分数的关系（图2）为了方便理解路易斯湖标准与左室射血分数的关系，将入选病例分为心功能有改善组（即△LVEF≥5%组）和心功能无明显改善组（即△LVEF＜5%组）。统计结果表明（图2）：路易斯湖标准及心肌水肿与心功能改善有显著的关联性（P＜0.05），而gRE及LGE与心功能改善无显著的关联性（P＞0.05）。心肌水肿对EF增加预测的灵敏度和特异性分别达到100和42％。图2路易斯湖标准、路易斯湖标准中各项诊断指标与左心室心功能的关系采用多元线性回归分析对左心室心功能的预测指标统计，表2结果表明：路易斯湖标准中心肌水肿成像阳性是急性病毒性心肌炎患者左心室射血分数改善的最强的独立预测因素。同时，路易斯湖标准中心肌水肿成像阳性是左心室收缩末期容积指数唯一的独立预测因素（(non-standardizedcoefficient-10.8;P+0.009)。表2左心室射血分数改善预测因子的多变量分析FullmodelReducedmodelReducedmodelNon-standardizedcoefficientStandarderrorP-valueNon-standardizedcoefficientStandarderrorP-valueConstant-0.030.1690.8980.1351.008ER+0.4450.2170.0430.4420.1610.12gRE+0.2810.2500.272LGE+-0.2300.2430.125注:ER+：ER阳性组；gRE+：gRE阳性组；LGE+：LGE阳性组。讨论心肌炎是各种病因对心肌直接损伤，导致心肌水肿、充血及炎症因子释放，造成心肌细胞免疫 损伤，甚至坏死，最后可形成纤维化瘢痕[8]。具有轻度症状和保留较好的左室射血分数的急性病毒性心肌炎患者预后是良好的。但是如果急性病毒性心肌炎患者出现心力衰竭症状，并且LVEF小于45％，4年内死亡率可高达56％[9]。病毒性心肌炎患者出现心力衰竭、左心室功能减退原因与弥漫性心肌损伤有关。这类患者除了可以从标准化抗心衰治疗获益外，还可以从使用免疫抑制剂等特定治疗获益[10]。因此寻找能良好预测急性病毒性心肌炎的心功能预后的指标参数对指导急性病毒性心肌炎治疗有着重大意义，对降低病毒性心肌炎死亡率、降低病毒性心肌炎治疗的治疗费用也有着重要的社会意义及社会效益。磁共振具有多方位、多参数的成像特点，是目前常用的无创性心肌炎诊断工具，在欧洲约有1/3的疑似心肌炎患者选择磁共振协助明确诊断[11]，我们的前期研究也表明：心血管磁共振心肌炎诊断标准（路易斯湖标准）在急性病毒性心肌炎中有很高的诊断价值。VermesE等人研究表明：心血管磁共振标准（路易斯湖标准）对成人急性病毒性心肌炎患者左心功能预后有较高的预测价值[4]，但该研究样本量较小。RaimondiF等人发现：心血管磁共振标准儿童心肌炎症指标阳性对患儿左心功能预后也有较高的预测价值[5]，国内尚未有相关研究报道。心脏磁共振应用于预测急性心肌炎左室功能预后的数据在国内外报道研究仍然很少，心脏磁共振标准与左心功能关系仍需进一步研究证实。在心肌炎发病的2～3周，心肌水肿水平达到顶峰，借助三反转恢复T2W图像可以评估是否为急性期心肌炎。心肌水肿是心肌损伤的重要表现。心脏磁共振可以清楚地显示：在约2-3周内的心肌水肿是可逆的[12]。我们采用水肿比(edemaratio,ER)评估心肌水肿。在我们的研究中，疑似急性病毒性心肌炎路易斯湖标准阳性与较低的基线LVEF、较高的基线左心室收缩末期容积和在12个月后较低的EF相关。我们的结果还表明：路易斯湖标准中心肌水肿成像阳性是急性病毒性心肌炎患者左心射血分数改善的最强的独立预测因素；路易斯湖标准中心肌水肿成像阳性是左心室收缩末期容积指数唯一的独立预测因素。在我们的研究中，区域性水肿比全心水肿更常见。在12个月后复查心脏磁共振结果表明：所有心肌炎患者全心肌水肿消失，仅5个患者残留局限性心肌水肿的磁共振图像表现。根据上述研究结果也提示：左心功能改善的原因可能是由于可逆性损伤（水肿）心肌的恢复。在我们的研究中，结果显示基线心肌水肿信号强度（区域或全心肌）与EF的增加显着相关，并且是LVEF和LVESV指数变化的独立预测因子。这些发现提示：三反转恢复T2WI序列可精确标记水肿心肌。在路易斯湖标准阳性组中在随访中观察到：急性病毒性心肌炎EF增加是由于心肌可逆受伤、心肌水肿的修复、痊愈。虽然三反转恢复T2WI序列技术有所改善，仍存在一定的局限性，包括不能完全抑制来自心内膜下及心尖部因血流速度较慢产生的高信号伪影；无法定量测定T2值而无法了解心肌水肿的严重程度；以及低信噪比和对心肌运动的高敏感性。近几年出现的横向弛豫时间定量成像（T2mapping）技术能较好弥补以上的不足，该技术可在不同时间获得多幅图像形成T2衰减曲线，并能定量测量心肌组织的T2值，对水肿心肌组织检测更敏感，更有效地鉴别水肿心肌和正常心肌[7]。未来我们将采用这种方法做相关研究。急性病毒性心肌炎引起心肌损伤，导致细胞溶解、细胞因子释放及免疫应答，引起血管扩张因子释放，炎性区域的血管内血液容量增加，对比剂在早期血管相吸收增加，对比剂很快分布至细胞间隙[13]。我们采用的是心肌早期钆增强（earlygadoliniumenhancement,EGE）成像技术来计算全心肌相对增强（globalrelativeenhancement,gRE）比值，gRE≥4提示心肌充血及炎症反应。McLellan等人发现：结合心肌水肿成像技术，全心肌的EGE成像技术可以预测左心功能，但是单独的心肌水肿或心肌早期钆增强成像技术对左心功能无预测功能[14]。而且在这项回顾性研究中，仅评估全心肌水肿而没有评估局部水肿，此外，该研究只有少数患者有心肌水肿。因此该研究的结论的准确性有待商榷。我们的研究结果表明：gRE阳性组1年后EF值的增幅明显高于相应的阴性组（P＜0.05），但是随后心功能改善关联性分析表明：gRE与心功能改善无显著的关联性（P＞0.05），多元线性回归分析也表明：gRE对左心室心功能无预测价值。而MR心肌灌注成像在定性和定量评价心肌微循环功能、心肌活性方面有重要作用,目前广泛应用于冠心病的早期诊断、预后评估。但将心肌灌注成像技术应用于急性心肌炎的诊断报道甚少。有国外学者尝试在路易斯湖心肌炎诊断标准的基础上增加 心肌首过灌注成像（first-passperfusion,FFP）技术应用于急性心肌炎的诊断，其研究结果显示：FFP对提高了路易斯湖标准对充血心肌组织的敏感性、特异性、阳性预测率及阴性预测率，同时研究结果也表明：心肌首过灌注成像（first-passperfusion,FFP）技术评估心肌灌注也有助于描绘心肌炎症[13]。但该项研究未进一步探讨FFP与左心室功能以及心肌炎预后的关系，这将是我们未来研究的的方向之一。健康的心肌细胞紧密排列，只允许少量的对比剂进入细胞间隙。如果心肌炎症或损伤引起心肌细胞膜破坏，坏死的心肌细胞会吸收对比剂，在坏死心肌细胞中对比剂信号增强[15]。我们采用心肌延迟强化（LGE）成像技术来评估心肌坏死和纤维化。我们还观察到，LGE图像中高强度区域的程度随时间降低。NathanMewton等人的研究结果表明：LGE与心功能（NYHA分级）有显著相关，也是心血管事件的独立预测因子[16]。我们的研究结果表明：LGE阳性组、LGE阴性组1年后EF值均增加，但增幅相当，对比无明显差异性；LGE与心功能改善无显著的关联性（P＞0.05），多元线性回归分析也表明：LGE对左心室心功能无预测价值。这些说明LGE对急性病毒性心肌炎患者的左心功能无预测价值。据此我们考虑问题可能在于目前磁共振的成像技术上。因为急性心肌炎引起的心肌坏死与纤维程度一般较轻,且经治疗后部分修复或痊愈。而三维相位敏感反转恢复超快速场回波（PSIRTFE）序列是否出现延迟强化（LGE）是取决于心肌组织的纤维化程度。对轻重不一的纤维化心肌组织容易遗漏纤维化程度较轻的部分；而且对于全心或节段心肌弥漫性纤维化，因无正常对照的心肌，容易导致假阴性结果。从而影响坏死心肌及纤维化心肌的检出率。最近几年出现的纵向弛豫时间定量成像（T1mapping）有望克服传统延迟强化的局限性，可定量评价受累心肌纤维化范围及程度［17］。T1mapping技术也将是我们今后研究的重要内容。目前关于急性病毒性心肌炎的研究多采用2009年磁共振诊断心肌炎国际共识小组提出了磁共振协议标准（即路易斯湖标准），该标准可靠性高。但是该标准是基于信号强度的CMR技术，该技术不能直接反应心肌组织特征，而是参考骨骼肌为标准正常心肌，再根据患者实际心肌信号强度与参考正常骨骼肌信号强度比值来计算，因此，在检测和定量弥漫性心肌损伤中受到限制［17］。目前出现新的磁共振定量技术：纵向弛豫时间定量成像（T1mapping）及横向弛豫时间定量成像（T2mapping），可直接反应心肌组织特征，而无需参考无其他组织作为标准正常心肌，不仅可以提供局部心肌定量评估，而且可以定量评估弥漫心肌组织病理改变的定量评估[17][18]。未来我们将应用T1mapping及T2mapping技术来评估磁共振在急性病毒性心肌炎中的诊断价值及左心功能改善的预测价值。本研究的局限性：（1）缺乏公认的心肌炎诊断“金标准”心内膜心肌活检进行组织学验证，我们不能提供心肌炎症的免疫组织学验证，其一因为我们的入选患者没有满足心内膜活检的临床适应症，其二因为心内膜心肌活检存在取样误差、手术并发症多及缺乏统一的诊断标准等问题［19］。（2）本研究样本量较小，未进行亚组分析，因此，我们可能遗漏了路易斯湖标准和左心功能结果之间的其他关系。总之，本研究结果表明：（1）磁共振诊断标准（路易斯湖标准）对急性病毒性心肌炎患者左心功能改善有较高的预测价值。（2）左心功能改善的原因可能与可逆性损伤（水肿）心肌的恢复有关，这有待以进一步研究证实。参考文献 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