最新湖南省建设工程消耗量标准交底教学讲义ppt.ppt

'2014湖南省建设工程消耗量标准交底 《2014湖南省建设工程消耗量标准》解读与应用实务 讲师介绍：刘品2009年毕业于中南大学工程管理专业，2009年至2013年于中铁大桥局从事现场施工成本管理及工程预算投标工作，现任智多星开发部产品经理，全程参与智多星湖南2014消耗量定额基价表生成的编写与软件开发 第一章、建筑工程编制依据（1）国家现行规范、规程、质量评定标准（2）国家现行标准图集，中南地区通用建筑标准图集（3）2006年《湖南省建筑工程消耗量标准》（4）有代表性的施工图和有关施工、材料手册等资料（5）市场调查情况 增加机械碎石方3个子目，按碎石方式分钩松和液压破碎两种。增设淤泥翻晒（晒场1KM内）子目修改爆破超挖工程量计算规则。沟槽、基坑爆破石方允许超挖量（基底不计）按被开挖坡面乘以允许超挖厚度计算。（1）子目增减情况及变化说明第一章、土石方工程 管沟土方计算增补一条“管道接口作业坑和沿线各种井室所需增加的开挖土、石方工程量按管沟槽全部土石方量的2.5%计算”。增补一条“独立基础、条基、管沟土方工程量在300m3以内的，执行人工挖土子目；300m3以上的工程量（按全部工程量算），按小挖机挖土占70%、人工挖土30%计算”。接上页（2）子目增减情况及变化说明第一章、土石方工程 岩石基本质量等级分类表特坚石普坚石次坚石松石松软石岩体基本质量等级分类IIIIIIIVV岩石分类的改变（分类响应设计文件） （3）应用说明淤泥翻晒某施工现场发现大量天然含水率比较高的淤泥质土，必须全部清除，采用现场施工工地将淤泥翻晒处理后再运走的施工方案，若长100米，宽30米，深度1.5米的基坑内都为淤泥，试计算淤泥处理的费用。V淤泥=1000*30*1.5=4500m3，执行“淤泥翻晒晒场1km以内”子目，淤泥翻晒后，逐渐晒干形成较软土质，V土=4500m3，执行挖掘机挖普通土自卸汽车运土相关子目。 第二章地基处理、基坑支护工程（1）、子目增减变化情况说明垫层变动章节归属，从砖石工程变为地基基础工程，并取消了毛石垫层、矿渣砼垫层子目。增补深层搅拌桩水泥桩子目4个，高压喷射注浆法相关子目7个。高压旋喷桩成孔和喷浆分开设置子目。增补格构梁及挂网喷护两个子目。格构梁砂浆找平项目中，砂浆找平宽度按0.5m以内考虑，若实际找平宽度超过0.5m，可按宽度比例计算。 接上页（2）、子目增减变化情况说明增补土钉子目2个，并对锚杆重新编制，锚杆（土钉）的成孔、灌浆、锚杆制安分开列子目，锚杆成孔分两类土质(黏土、砂土与卵石、松石）。湿法成孔按15米以内及15以外孔深分列子目，干法成孔只适用于20米内孔深。 （1）、子目增减变化情况说明预制桩沉桩取消土质分类，不分桩长，只设置500*500以内规格，方桩沉桩按桩尖入土深度乘以截面面积计算。打孔灌注混凝土桩不分土质类别、不分机械类别。大直径钻（冲孔）灌注桩混凝土桩调整。删除潜水钻机子目，综合列大直径子目及相关的钢护筒安拆、泥浆制作、运输、清底置换、设备移位、砼浇筑等子目。若采用商品砼，按10m3砼扣减人工5.58工日，扣除搅拌机机械台班。第三章桩基工程 接上页（1）、子目增减变化情况说明增补了预制管桩的内容，增加子目两个，包括引孔和沉桩，桩径为500，不分土质类别。管桩沉桩按管桩入土长度（包括桩尖）计算。 （3）、应用说明柴油打桩机打预制钢筋砼方桩，方桩规格为400*400（厂成品），地坪至桩尖长度为25m，该桩桩头处用Ф14钢筋用量为20kg，预埋铁件5KG，计算预制桩成孔量及相关费用。成孔工程量：V=25*0.4*0.4=4M3执行“钢筋砼方桩500*500子目”。根据工程量计算规则“做桩头、接桩中钢筋制安按钢筋章节先关子目人工、机械乘以系数2.0；预埋铁件按钢筋章节铁件子目人工、机械乘以系数1.5” 接上页（3）、应用说明桩头Ф14钢筋20kg制安套钢筋章节相关子目，人工机械乘以系数2.0。预埋铁件5kg按钢筋章节铁件制安子目，人工机械乘以系数1.5。 （1）、子目增减情况说明新增7个子目：增加了页岩多孔砖4个子目、砖砌阳台栏板子目、砖砌明沟（沟深）平均27cm、砖砌明沟（沟深）每增减5cm子目。标准砖、多孔砖等相关砌体材料单位由原来的“千块”统一修订为“m3”删除黏土多孔砖相关子目；删除第四节垫层相关子目。第四章砖石工程 第五章钢筋混凝土工程（1）、子目变化情况说明根据《混凝土结构设计规范》（GB50010-2010),说明中增加了500MPa级钢筋，以300MPa级光圆钢筋代替了235MPa级光圆钢筋。取消了锥螺纹链接，增设直螺纹链接子目植筋项目仅适用于新建工程，维修加固工程的植筋另行处理 第五章钢筋混凝土工程接上页现浇砼比06定额增加了新的材料，增设混凝土养护膜材料。商品砼泵送根据施工场地条件，结合本省施工情况，分地下室与地面以上两部分，构件根据不同部位套用相应子目。预制砼构件安装根据本省市场调查得出，按汽车式起重机编制。 第五章钢筋混凝土工程（2）、应用说明某建设项目进行招标，招标方要求使用现拌砼，砼的输送方式由投标人自行决定。投标人甲采用垂直运输机械吊运砼施工方案。按新《湖南省建筑消耗量标准》计算造价。其预算编制时，现浇砼构件均应套用现拌砼相应子目，垂直运输费用按相关规定另行计算。 第五章钢筋混凝土工程续上页（3）、应用说明投标人乙采用砼输送泵运送砼施工方案。按新《湖南省建筑消耗量标准》计算造价。其预算编制时，各构件套用商品砼子目，商品砼换算为普通砼，其搅拌费增加按每10m3砼增加5.58工日和0.625台班砼搅拌机；垂直运输费按照相关规定计算 第六章钢结构工程（1）、子目变化情况说明构件制作增设十字柱、箱型柱子目实腹钢柱按3t以内、7t以内划分子目劲性钢柱、梁的制作按普通钢柱子目执行。增设门式钢架轻型房屋钢结构柱、梁子目 第六章钢结构工程（1）、子目变化情况说明建筑配套制作与安装增设成品气楼安装、屋面钢丝网项目防腐、防火增设氟碳漆子目。增设防火涂料子目，按薄型、厚型分类 第六章钢结构工程接上页（1）、子目变化情况说明运输补充了钢结构省内市外长途运输的计算方式。安装钢结构安装子目按汽车式起重机编制增设化学螺栓子目 第六章钢结构工程（1）、子目变化情况说明增加了钢-混凝土新型混合结构，增设高强螺栓、栓钉子目劲性骨架、梁安装工艺流程：垂直运输（吊装）、地面水平运输与楼面滑移至安装位、提升机提升就位安装。 第六章钢结构工程（2）、应用说明某高层综合楼工程为钢—混凝土组合结构，钢柱为十字型钢柱。根据相应计算规则算出某层的钢柱工程量为20t，该层吊装高度为45米。试计算安装费用。费用包含三部分吊装费用：执行“劲性钢柱、梁安装垂直运输（吊装高度30m以下）十字型柱”子目，吊装高度45米，塔吊台班用量乘以系数1.1 第六章钢结构工程接上页（2）、应用说明水平运输与滑移费用工程量为20t执行“劲性钢柱、梁安装地面水平运输和滑移十字型柱”子目就位费用工程量为20t执行“劲性钢柱、梁安装提升就位安装十字型柱”子目 第八章屋面及防水工程（1）、子目变化情况说明屋面及防水两节中两节，卷材的防水附加层、接头、接缝、收头、找平层嵌缝、冷底子油均已计入相应定额子目，不另计算。砼墙及地下室中钢板止水带按第六章钢结构工程中的小型构件制作、安装项目执行。增设种植屋面子目。 第八章屋面及防水工程接上页（1）、子目变化情况说明外墙有防水要求者，外墙2cm水泥砂浆第二道做分隔缝、嵌油膏，每100m2增加2个工日，材料另行计算。 第九章保温防腐工程（1）、子目变化情况说明外墙保温外墙保温子目按外墙外保温编制。用于外墙保温时，人工系数乘以0.9根据设计要求外墙内保温需在内外墙交接处的内墙面做600mm宽左右的保温处理，如果其厚度同内墙抹灰厚度时，按外墙内保温的相应规则计算，仅调整材料用量。 第九章保温防腐工程接上页（1）、子目变化情况说明基础防腐仅适用于基础防腐，其他防腐按化工定额相应子目执行。 第十章室外附属工程（1）、有关情况说明本标准使用与一般工业与民用建筑的厂区、小区及房屋附属工程；室外道路、排水项目如按市政要求单独设计的，套用市政工程定额。设计要求在砼面上抹水泥砂浆面层者按装饰工程有关子目执行。本标准未包括的项目（如：土方、基础、垫层、抹灰、模板、钢筋、脚手架等）按相应定额套取，但抹灰部分按相应项目人工乘以系数1.25. 第十一章构筑物工程（1）、有关情况说明构筑物按倒模方案施工 第十二章脚手架工程（1）、有关情况说明脚手架工程在项目设置中，删除了木架、竹架相关脚手架子目，如实施施工中采用木架、竹架脚手架，均按钢管脚手架定额子目执行。删除了满堂脚手架和钢网架高空拼装支承操作平台相关子目，满堂脚手架和钢网架高空拼装支承套用模板工程中砼满堂式钢管支架子目。 第十三章模板工程（1）、子目变化情况说明支架超过6.6m，支架费用需另算斜屋面板（包括梁板）以及与之相接的顶层柱、墙模板按梁、板、柱、墙相应子目执行，人工、机械乘以系数1.2.别墅、会所工程模板，按以下办法调整:没有标准层，且合同约定多栋同时开工(或仅施工单栋)，每平方米模板与砼接触面积增加15mm厚双面覆膜竹胶合板0.5m2；其他情形，每平方米模板与砼接触面积增加15mm厚双面覆膜竹胶合板0.3m2。 第十三章模板工程接上页（1）、子目变化情况说明模板工程在设置时，统一按15mm厚双面覆膜竹胶合板考虑，删除钢组合模板相关子目。梁板后浇带底模板延期拆除处理:按后浇带施工长度乘以2.5m宽度以平方米计算，执行有梁板模板子目。原主体工程量计算中的有梁板模板工程量不得扣除。 第十四章垂直运输工程变化项目06定额14定额机械台班计算垂直运输机械使用费按垂直运输机械数量和使用时间计算垂直运输机械使用台班数量，按分部分项工程工程量折算，折算后汇总台班数量为单位工程垂直运输机械台班数量垂直运输机械垂直运输机械设置卷扬机、电梯使用费相关子目统一按塔吊相关子目考虑，施工电梯使用费并入超高费 第十五章超高增加费变化项目06定额14定额垂直运输工程量建筑物超高费按檐高度20m以上建筑面积以平方米计算。包含费用建筑物有不同檐高度时，按编制说明相关规定执行同一建筑物楼面顶标高距室外地坪的高度不同时，按水平面的不同高度范围的工程量，分别按相应项目计算。 第二篇装饰装修工程1、编制依据（1）国家现行规范、规程、质量评定标准（2）劳动部、建设部颁布的相关劳动定额（3）现行国家、地区、有关设计部门标准设计图等 2、与06定额相比主要变化情况说明变化项目06定额14定额平均运距定额水平平均运距为150m定额水平平均运距为80m其他材料费定额中列出次要材料次要材料按材料费的3%计取。预拌砂浆人工用量按相应项目乘以0.9，预拌抹灰砂浆按每M3折合1.65t计算 3、各章节主要变化情况第一章楼地面工程（1）与06消耗量标准变化情况说明明确了楼梯段靠墙三角形踢脚部分另按另行项目执行根据国家工程量清单计价规范的规定，零星项目适用于由原1m2以内修改为0.5m2以内且未列项目的工程明确了镶贴块料的水泥砂浆结合层厚度如设计与消耗量标准取定的厚度不同者，可按找平层每层加1mm的项目调整的规定。 第一章楼地面工程（2）有关问题的说明大理石、花岗岩楼地面分单色、双色拼花、点缀项目。其中：单色、双色不包括波打线（嵌边），嵌边另按相应项目执行；拼花按成品考虑；点缀项目实际上是指增加工料项目，计算地面面积时不应扣除点缀所占面积。厚度≤60mm的细石混凝土按照找平层项目执行；厚度＞60mm按建筑工程第二章中的混凝土垫层项目及说明规定执行。 第二章墙柱面工程（1）与06消耗量标准变化情况说明增加了幕墙饰面规格与消耗量标准取定规格不同，其结构胶与耐候胶用量允许调整，消耗量按设计计算的用量加15%的施工损耗计算的规定。增加了玻璃幕墙设计带有平、推拉窗者，并入幕墙面积计算，窗的型材用量应予调整，窗的五金用量相应增加，五金施工损耗按2%计算。 第二章墙柱面工程接上页（1）与06消耗量标准变化情况说明增加了贴纸面砖者，按相应规格面砖项目人工乘以1.15的规定。增加了外墙抹灰项目层高≥10层或≥30m以上部分，其人工乘以系数1.2；抹灰砂浆乘以系数1.05的规定。 第二章墙柱面工程（2）有关问题的说明装饰线条展开宽度＞300mm且≤400mm者，按相应项目乘以系数1.33；装饰线条展开宽度＞400mm且≤500mm者，按相应项目乘以1.67。墙面镶贴瓷板与面砖的划分：块料厚度7mm以内为瓷板，≥7mm为瓷砖或面砖。 第三章天棚工程（1）与06消耗量标准变化情况说明增加了轻钢龙骨上安装纸面石膏板，设计要求采用自攻螺钉固定，其螺钉采用防锈漆或腻子封闭处理，每100m2纸面石膏板增加人工0.78工日，其他材料费21元的规定。增加了天棚面层不在同一标高，且高差在400mm以下三级以内的一般直线型平面天棚按跌级天棚相应项目执行；高差在400mm以上或超过三级以及弧圆弧形、拱形等造型天棚按艺术造型天棚相应规定执行。 第三章天棚工程接上页（1）与06消耗量标准变化情况说明增加了带梁天棚抹灰。其梁侧面抹灰并入天棚抹灰工程量计算的计算规则。石膏板面层嵌缝06标准按延长米来计量，新的消耗量标准修改为按天棚面积综合计量。 第三章天棚工程（2）有关问题说明“主墙”是指砖墙，砌块墙厚超过180mm或超过100mm的钢筋混凝土剪力墙；其他非承重的间壁墙都是为非“主墙”，计算抹灰及各种吊顶天棚龙骨不扣除非主墙所占面积。天棚面层不在同一标高，且高在400mm以内二级的圆弧形平面天棚，其龙骨按屏幕天棚龙骨人工乘系数1.15，基层板及面板装饰板乘系数1.10.天棚面层不在同意标高且高在400mm以外三级的圆弧形平面天棚，其龙骨按屏幕天棚龙骨人工乘系数1.30，基层板及面板装饰板乘系数1.15 第四章门窗工程（1）有关问题说明与06消耗量相比除人工消耗量有适当调整外其他基本没有变化。本章木材种类除说明者外，均以一、二类木种为准，如采用三、四类木种时，其人工和机械分别乘以1.24。 第五章油漆、涂料、裱糊工程（1）有关问题说明新的消耗量标准其构配件则按展开面积计算工程量。工程量可以查附表钢栅栏门、栏杆、窗栅、钢爬梯、踏步式钢扶梯、零星铁件等金属面油漆可按每吨重量折合58m2计算。 第六章其他工程（1）有关问题说明与06消耗量没有变化 第七章装饰脚手架及项目成品保护费（1）有关问题说明新定额均已综合了拆塔3.6米以内建议脚手架用工及脚手架摊销材料，3.6m以上的部分按本章相应子目执行 第八章垂直运输费及超高增加费（1）有关问题说明另行说明 第三篇安装工程1、编制依据（1）国家现行规范、规程、质量评定标准（2）劳动部、建设部颁布的相关劳动定额（3）现行国家、地区、有关设计部门标准设计图等 第三篇安装工程1、主要变化情况（1）新安装工程消耗量标准与原06消耗量标准比较起来，人工含量普遍有一定幅度的下调，其中部分调试项目人工含量大幅下降（平均人工水平调整-8%）（2）高层建筑增加费费率降低（3）各项措施项目费均只按项计取费用，不再对其进行取费。（4）本次修编只对第二册、第六册、第七册、第八册、第九册、第十一册进行了调整。 第四篇市政工程1、主要变化情况（1）各种管道、检查井、操作坑需增挖的土方量按沟槽土方量乘以系数0.025，删除挖湿土和沟槽基坑一侧弃土系数。（2）补充多合土基层土工膜养生子目（3）万能杆件子目取消，补充单导梁、双导梁项目。（4）其他细节改动和建筑类似 第五篇仿古建筑及园林景观工程1、主要变化情况（1）定额中木材制作和安装用工按一、二类树种计算，如使用三四类树种，应按章说明规定乘以系数（2）仿古建筑及园林景观工程一般使用小型机械，用量也比较少，标准表未列台班数量，直接列机械费用，中小型机械场外运费包括在相应项目内，如发生大型机械的场外运费另行计算。 第五篇仿古建筑及园林景观工程2、本标准与建筑工程消耗量标准使用界线划分（1）凡独立建造的仿古建筑如仿古的亭、台、楼阁、榭、舫、廊、寺、庙、殿、堂、斋、轩、塔等工程和现代建筑中的仿古分部分项工程执行本标准。（2）在现代建筑厅堂内建造的仿古建筑，其基础（不包括露明的台基）若整个建筑连在一起，基础工程执行建筑消耗量标准，单独施工的基础执行本标准。 第五篇仿古建筑及园林景观工程接上页2、本标准与建筑工程消耗量标准使用界线划分（3）在现代建筑屋顶平台上建筑仿古建筑以平台上皮作为划分界线。（4）在檐高超过20米的超高增加费，按建筑工程消耗量标准相应项目计算。 关于人工费的说明定额基价为70元/工日，取费基价为60元/工日根据湘建价112号文规定人工工资取费基价均按60元计算，超过取费基价部分按价差计取 小脑定位诊断及疾病武汉大学人民医院神经内科周珂 小脑定位诊断及疾病小脑的解剖生理小脑病变的定位诊断常见小脑疾病 小脑的解剖生理（一）：外部结构外部结构绒球小结叶——古小脑小脑蚓部——旧小脑小脑半球——新小脑 小脑的解剖生理（二）：外部结构按种系发生的不同分为：古小脑（绒球小结叶）——平衡中枢维持平衡（前庭小脑）旧小脑（小脑前叶、后叶的蚓锥、蚓垂）——调节肌张力、维持身体平衡（脊髓小脑）新小脑（后叶—小脑半球）——协调随意运动（脑桥小脑） 小脑的解剖生理（三）：内部结构内部结构（InternalArchitecture）皮质分子层：星状细胞、篮状细胞（外—内）蒲肯野细胞层：PurkinjeCell颗粒层：颗粒细胞白质齿状核←新小脑（外—内）栓状核←旧小脑球状核←旧小脑顶核←古小脑 小脑的解剖生理（四）：纤维联系3个连接臂从上往下依次是：小脑上脚（结合臂）——中脑——传出纤维（小脑红核束）少量传入纤维（脊髓小脑前束）小脑中脚（桥臂）——桥脑——传入纤维（桥脑小脑束）小脑下脚（绳状体）——延髓——传入纤维（脊髓小脑束、前庭小脑束、橄榄小脑束、网状小脑束） 小脑的解剖生理（五）：传出冲动小脑的传出冲动：同侧支配小脑上脚红核脊髓束、丘脑纤维深部核团————对侧中红脑核————交叉丘脑腹外侧核交叉——同侧脊髓前角运动细胞、4区、6区 小脑的解剖生理（六）：血液供应基底动脉→小脑上动脉→小脑半球前部蚓部腹侧、蚓旁区小脑核团基底动脉→小脑前下动脉→绒球、腹侧小脑椎动脉→小脑后下动脉→小脑半球及核团后部 定位诊断（一）：小脑病变的临床表现共济运动：正常随意运动时主动肌、拮抗肌、协同肌和固定肌等的协作、配合为共济运动共济失调：上述随意运动发生协作障碍、出现动作的笨拙、姿势的维持和平衡障碍是一种运动功能的异常临床分为感觉性、前庭性、小脑性、大脑性共济失调，小脑是其中最重要的核心结构 共济失调的鉴别诊断症候小脑性感觉性前庭性大脑性躯干失调　　＋　　　　＋　　　　　＋　　　　＋Romberg征　－　　　＋＋＋四肢失调＋＋－＋小脑语言＋－±＋意向震颤＋－±＋迷路症候±－＋－深感觉障碍－＋－－锥体束征－－－± 定位诊断（二）：小脑病变的临床表现小脑性共济失调：小脑或其纤维损害后引起肌张力的降低和运动障碍平衡障碍：站立、行走不稳，睁闭眼并足直立困难辨距不良：对运动的距离、速度、力量估量不准轮替障碍：主动肌、拮抗肌交互作用障碍小脑性语言：语言肌协同障碍——爆发性语言 定位诊断（二）：小脑病变的临床表现意向性震颤：关节固定不稳、肌张力低眼球震颤：眼球运动肌协同障碍，提示前庭小脑系统损害书写障碍：手部小肌群的精细运动障碍——大写症肌张力降低：张力性神经支配改变 定位诊断（三）：小脑蚓部病变小脑蚓部——躯干共济失调：站立、行走不稳步基宽、蚓前部——头、颈小脑语言蚓后部——躯干、下肢向前后倾倒髓母细胞瘤最常见 定位诊断（四）：小脑半球病变小脑半球——同侧肢体共济失调：肌张力减低小脑半球前部——上肢意向性震颤小脑半球后部——下肢向病侧注视时眼震上肢重于下肢；远端重于近端向病变侧倾倒精细动作重于粗大动作指鼻、跟膝胫试验不准轮替运动差多见于小脑占位和血管病 定位诊断（五）：小脑蚓部和半球病变的鉴别要点小脑蚓部病变小脑半球病变共济失调表现在躯干表现在肢体坐、立、行走不稳意向性震颤上肢重肌张力减低四肢肌张力减低或正常上肢明显小脑性语言吟诗样或断续样语言无小脑性眼震无向病灶侧注视时有粗大眼震倾倒向前后倾倒向病灶侧倾倒 定位诊断（六）：齿状核病变齿状核病变——明显的意向性震颤齿状核合并下橄榄核损害——动作过度肌阵挛尿失禁阳萎 定位诊断（七）：弥漫性小脑病变慢性弥漫性损害临床主要表现为躯体和语言的共济失调，四肢障碍不明显，多见于变性急性弥漫性损害时有躯干和四肢的共济失调、构音不清、意向性震颤等，多见于炎症 定位诊断（八）：小脑的机能大体定位：身体的躯干由小脑蚓部支配蚓部前端支配头部肌肉，后部支配颈部和躯干肌肉肢体的肌群由同侧小脑半球支配，上肢在上面，下肢在下面 定位诊断（九）：小脑疾病定位诊断的困难损伤仅见于小脑某一特定功能区的情况少见慢性损伤时小脑机能有一定程度的代偿：残存小脑实质可代偿损伤区的功能脑的其他部分能代偿缺失的小脑功能新小脑代偿作用较强：慢性弥漫性小脑变性时虽有小脑蚓部和半球的同时损害，但临床主要表现为躯体和语言的共济失调，四肢障碍不明显急性小脑损害时代偿作用少，但常无法显示小脑症状 小脑病变的病因先天性小脑发育不良颅颈交界区畸形：颈椎融合、颅底压迹、颅底凹陷、扁平颅底、环枕融合、环枢椎脱位、Arnold-Chiari畸形外伤：后颅窝外伤、常伴意识障碍，小脑症候难体现血管疾病：出血、梗死肿瘤：小脑肿瘤、后颅窝肿瘤炎症与脓肿遗传变性病中毒与代谢性疾病 血管病变（一）：小脑出血发病率：占脑实质出血的5~10%，平均6.1%病因：高血压病、动脉硬化症、血管畸形、好发于齿状核部位—齿状核动脉破裂（小脑上动脉分支）症状：眩晕、枕部头痛、恶心、呕吐体征：肌张力低下、共济失调、无明显肢体瘫痪诊断要点：1.有高血压等危险因素的老年人2.突然发病3.有严重眩晕、频繁呕吐、剧烈头痛、肌张力低、无明显瘫痪4.CT示小脑半球或蚓部有高密度灶 血管病变（二）：小脑出血治疗：多以意识障碍程度、血肿量、有无脑积水及脑池受压的情况作为决定治疗方案的依据内科治疗外科治疗意识障碍清醒昏迷血肿量蚓部＜5ml蚓部＞6ml半球＜10ml半球＞15ml脑积水无有脑池受压无有 血管病变（三）：小脑梗死3对小脑动脉之间有广泛的侧支吻合—梗死发生率不高小脑后下动脉梗死：44~80%小脑上动脉梗死：38~56%小脑前下动脉梗死：13~25%症状、体征与小脑出血相似伴对侧大脑病变时体征不易发现 小脑脓肿病因：直接来源于附近感染灶，耳源性最多（慢性化脓性中耳炎、乳突炎）临床表现：全身症候：发热、寒战、脑膜刺激征颅内压增高：头痛、恶心、呕吐小脑症候：同侧共济失调、肌张力减低、眼球震颤治疗：抗炎及降颅压、已形成包膜者手术切除脓肿预后：过去死亡率较高，约30~60%，现经CT指导下治疗死亡率明显降低 小脑脑炎病因：不明，可能与疫苗接种后、病毒感染等有关少见，可见于1~4岁幼儿，偶见成人临床表现为急性小脑性共济失调急性期脑脊液可有淋巴细胞增多治疗：抗病毒预后：一般较好 小脑肿瘤多见于儿童隐袭性缓慢生长，因功能代偿可相当长时间不出现症状和体征因后颅窝体积小，肿瘤生长易造成脑室系统梗阻，因此颅高压出现较早常见：星形细胞瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤 小脑肿瘤（一）：星形胶质细胞瘤儿童多见，儿童71.4%发生于幕下多发生于小脑半球，少数发生于小脑蚓部，或同时发生于半球与蚓部，大部分突入脑室内，由巨大的囊包裹，囊内有囊液症状和体征：步态不稳、同侧肢体共济失调、意向性震颤、肌张力减低、颅内压增高、影像学表现：见后治疗：手术切除瘤结节，不能手术者放疗或化疗 小脑肿瘤（二）：髓母细胞瘤75%发生于15岁以下，40岁以上罕见只发生于小脑：70~95%发生于小脑蚓部，多见于儿童10~15%发生于小脑半球，多见于成人症状：头痛、呕吐、步态不稳、共济失调、复视体征：视乳头水肿、眼震、外展麻痹、闭目难立影像学表现：见后治疗：手术后易复发，对放疗敏感高恶性程度：生长迅速、手术不易切除、有随CSF播散种植的倾向 后颅窝肿瘤（一）：听神经瘤占颅内肿瘤的5~10%，占桥小脑角肿瘤的80~90%来源于第8对颅神经，占据桥小脑角，压迫桥脑、延髓、小脑和颅神经临床表现：1.听力障碍：常首发耳鸣，进行性加重伴听力减退2.小脑症状，发生率约65~85%，主要为共济失调3.前庭功能障碍：眩晕治疗：良性肿瘤，原则上手术切除可根治 后颅窝肿瘤（二）：室管膜瘤约占颅内肿瘤的5.19%，占胶质瘤的12.21%，幕下者为52.56%，来源于脑室壁的室管膜，其中70%来源于第四脑室多发生于儿童和青少年（6~15岁），成人少见生长缓慢，多属良性肿瘤临床表现：无固定表现，取决于肿瘤生长部位，常见颅内压增高、第四脑室底部颅神经损害治疗：手术切除肿瘤，复发率高，术后加用放疗 小脑髓母细胞瘤、星形胶质细胞瘤、室管膜瘤的CT、MRI鉴别诊断（一）影象学表现髓母细胞瘤星形胶质细胞瘤室管膜瘤CT平扫密度略高或等低略高或等MRIT1W信号低低低或等MRIT2W信号等或高高高CT、MRI增强大多数强化多数强化多数强化均匀强化最常见次常见可见不均匀强化不常见可见可见钙化不常见可见可见 小脑髓母细胞瘤、星形胶质细胞瘤、室管膜瘤的CT、MRI鉴别诊断（二）影象学表现髓母细胞瘤星形胶质细胞瘤室管膜瘤出血少见少见少见坏死、囊变少见常见可见瘤周水肿较常见少见偶见位于中线常见可见最常见位于小脑半球少见可见不见通过第四脑室少见不见常见出口外长 遗传性共济失调一组以共济失调为主的遗传性疾病属常染色体显性或隐性遗传发病年龄从婴儿至中年以后缓慢、隐袭起病，进行性加重主要侵犯小脑、脑干、脊髓临床分为：脊髓型——Friedreich共济失调小脑型——Marie氏共济失调脊髓小脑型——橄榄桥脑小脑萎缩 遗传性共济失调（一）：Friedreich共济失调又名遗传性家族性脊髓性共济失调常染色体隐性遗传起病年龄5~18岁，多在少年期起病脊髓背侧及小脑病损临床表现：躯干和下肢共济失调，肌张力降低，腱反射减弱，深感觉障碍，骨骼畸形（脊柱侧弯、前、后凸、弓形足、马蹄足），视神经、视网膜病变，心脏损害、内分泌改变 遗传性共济失调（一）：Friedreich共济失调诊断依据：1.儿童或青少年起病2.有家族遗传史3.隐匿起病、进展缓慢4.躯干和肢体共济失调、腱反射消失深感觉障碍、病理征阳性5.脊柱畸形、弓形足治疗：无有效治疗预后：有的进展缓慢，可存活数十年 遗传性共济失调（二）：Marie氏共济失调又名遗传性小脑性共济失调、遗传性痉挛性共济失调常染色体显性遗传多在30~60岁期间发病病变主要位于小脑临床表现：步态不稳常首发，呈蹒跚痉挛步态，上肢共济失调，腹壁反射消失，腱反射亢进，跖反射伸性或Babinski征（+），语言不清常见，眼震少见，一般无骨骼畸形治疗：同前 遗传性共济失调（二）：Marie氏共济失调诊断依据：成年后起病有家族遗传史病情缓慢进展临床表现：主要表现小脑性共济失调，无感觉性共济失调，后期肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性CT示小脑萎缩治疗：同前 遗传性共济失调（三）：鉴别诊断Friedrech济失调Marie氏共济失调无遗传方式常染色体隐性遗传常染色体显性遗传年龄5~18岁30~60岁骨骼畸形有无 遗传性共济失调（四）：晚发性小脑皮质萎缩常染色体显性遗传，亦可散发多数在50岁以后起病病变主要侵犯小脑蚓部和绒球临床表现：小脑性共济失调，躯体较四肢明显，突出症状为行走和站立不稳，上肢较下肢轻，轻度构音障碍、肌张力不低、无锥体外系症状CT可见小脑萎缩治疗：无特殊 遗传性共济失调（五）：橄榄桥脑小脑萎缩分家族性（常染色体显性遗传）和散发性中年以后起病，平均发病年龄35岁左右临床表现：进行性加重的小脑性共济失调，最早出现步态不稳、平衡障碍，进而四肢随意运动缓慢不灵活，有语言、吞咽障碍，眼球震颤、病变累及基底节可出现肌张力增高、面具脸、静止性震颤CT或MRI示桥脑萎缩、小脑脑沟增宽、脑叶变小、第四脑室扩大、脑池扩张 遗传性共济失调（五）：橄榄桥脑小脑萎缩诊断依据：中年以后进行性加重的小脑性共济失调有阳性家族史有颅神经及锥体外系症状CT或MRI示桥脑、小脑萎缩治疗：同前预后：欠佳，平均病程15年 多系统萎缩（MSA）一组神经系统变性综合征病变累及小脑系统（含脑干）、锥体外系、自主神经系统以及锥体束和皮层分型：OPCA：以小脑症状（小脑性共济失调）为主SDS：以自主神经症状（直立性低血压、排尿障碍、阳萎、出汗减少）为主SND：以锥体外系症状（帕金森症状）为主 中毒及代谢性疾病急慢性酒精中毒重金属中毒：汞、铅、铊、锰药物中毒：苯妥英钠、呋喃坦啶、氯硝西泮恶性肿瘤：内分泌疾病：甲亢、甲低 中毒及代谢性疾病（一）：酒精性皮质小脑变性发病年龄50岁左右，男∶女=10∶1病因：长期饮酒过量导致营养不良（VitB1缺乏）病理：小脑蚓部的前上部、舌叶、中叶蒲肯野细胞变性、消失临床表现：躯干和下肢共济失调明显，上肢可无或仅有轻度动作笨拙，但临床表现与酗酒时间和影象学表现不成正比CT或MRI可示小脑萎缩治疗：禁酒，给予VitB1可改善症状 中毒及代谢性疾病（二）：副癌性小脑变性50岁左右多见，女性多于男性可在恶性肿瘤（小细胞肺癌、何杰金病、乳腺癌、卵巢癌、女性生殖道和附件癌）之前、后出现小脑症候病理：广泛、弥漫性地蒲肯野细胞变性、缺失主要表现为对称性四肢共济失调，可有构音不清、肌张力低、眩晕、复视、锥体束征等 中毒及代谢性疾病（二）：副癌性小脑变性抗体检测：脑内合成，CSF滴度高于血清抗Yo抗体：乳腺癌、卵巢癌、女性生殖道和附件癌伴小脑症状时阳性率高；无癌肿小脑病变阴性抗Hu抗体：阳性者肿瘤性质多为小细胞肺癌，脑脊髓炎、前角细胞变性等也可有阳性 多发性硬化约13%MS患者早期就有共济失调步态，约45%~50%MS患者晚期有此征Charcot氏三联征：意向性震颤断辍性语言眼球震颤但非MS特有，仅见于部分MS晚期患者如果能排除其他小脑疾患，方能考虑为MS 重点内容及诊断思路警惕、重视小脑疾病共济失调的检查方法及鉴别诊断定位诊断：半球或蚓部病变定性诊断：根据年龄、发病形式、部位、诱因、家族史、临床表现、结合实验室及影象学检查 THANKYOU'