水土保持工程施工监理规范表格SL523-2011

'-.附录D建立监理工作常用表格D.1表格说明D.1.1表格宜分为以下两种类型：1施工单位用表。以SC××表示。2监理机构用表。以JL××表示。D.1.2表头应采用如下格式：SC3工程报验申请表工程名称：编号：其中SC3———表格类型及序号。工程报验申请表———表格名称。工程名称———单项水土保持生态工程，如xx梯田，xx坝。编号———一般由“年份－流水号〞表示，如06－1，即：2006年第1号。D.2表格使用说明D.2.1监理机构可根据建立工程的规模和复杂程度，采用全部或局部常用表格，如不能满足需要时，可按表格的设计原那么，另行增加。-.可修编. -.D.2.2表格印制应统一用A3纸。D.3建立监理工作常用表格目录D.3.1施工单位用表目录，应包括以下容：1SC1工程开工报审表。2SC2工程复工报审表。3SC3施工组织设计〔方案〕报审表。4SC4材料/苗木、籽种/设备报审表。5SC5监理通知回复单。6SC6工程报验申请表。7SC7工程款支付申请表。8SC8费用索赔申请表。9SC9变更申请报告。10SC10工程竣工验收申请报告。11SC11水土保持综合治理工程量报审表。12SC12骨干坝工程量报审表。D.3.2监理机构用表目录，应包括以下容：1JL1工程开工令。2JL2监理通知。3JL3工程暂停施工通知。-.可修编. -.4JL4工程款支付证书。5JL5费用索赔审批表。6JL6工程验收单。7JL7监理工作联系单。8JL8监理日记。9JL9综合治理监理表。10JL10骨干坝监理表。11JL11治理面积现场核实记录表。12JL12林草措施成活率、保存率核查表。13JL13监理资料移交清单。14JL14会议纪要。SC1工程开工报审表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工日期方案工期年月日至年月日序号检查容检查结果-.可修编. -.施工单位施工准备工作记录1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工平安和质量保证措施落实情况4材料、构配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6场地平整、交通、临时设施准备情况7测量及试验情况附件：□施工组织设计□证明材料施工单位〔章〕工程负责人日期审查意见：工程监理机构〔章〕总监理工程师日期-.可修编. -.说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。SC2工程复工报审表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕工程，接到暂停施工通知〔第号〕，已于年月日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日复工。附件：具备复工条件的情况说明。施工单位〔章〕工程负责人日期-.可修编. -.审查意见：工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.SC3施工组织设计〔方案〕报审表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计〔方案〕的编制，请予以审查。附件：施工组织设计〔方案〕施工单位〔章〕工程负责人日期专业监理工程师审查意见：-.可修编. -.专业监理工程师日期总监理工程师审查意见：工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.SC4材料/苗木、籽种/设备报审表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕我方于年月日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下〔见附件〕。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验。附件：1.数量清单。2.质量证明文件。3.自检结果。施工单位〔章〕工程负责人日期-.可修编. -.审验意见：工程监理机构〔章〕总/专监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.SC5监理通知回复单工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕我方接到监理通知〔编号号〕后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细容：施工单位〔章〕-.可修编. -.工程负责人日期审验意见：工程监理机构〔章〕总/专业监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.SC6工程报验申请表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕我方已按施工合同要求完成以下工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。□单元工程验收□隐蔽工程验收□分部工程验收工程或局部名称申请验收时间附件：自检资料施工单位〔章〕工程负责人日期监理机构验收意见另行签发：-.可修编. -.工程监理机构〔章〕总/专业监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.SC7工程款支付申请表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕我方已完成了工作，按施工合同的规定，建立单位应在年月日前支付该项工程款共〔大写〕〔小写：〕现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1.工程量清单。2.计算方法。-.可修编. -.施工单位〔章〕工程负责人日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建立单位批准。SC8费用索赔申请表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕根据施工合同条款条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额〔大写〕〔小写：〕，请予以批准。附件：索赔申请报告。主要容包括：-.可修编. -.1.事因简述。2.引用合同条款及其他依据。3.索赔计算。4.索赔事实发生的当时记录。5.索赔支持文件。施工单位〔章〕工程负责人日期监理机构将另行签发审批意见：工程监理机构〔章〕-.可修编. -.总监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.SC9变更申请报告工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕由于原因，兹提出工程变更〔容见附件〕，请予以审批。附件：1.变更说明。2.变更设计文件。提出单位〔章〕代表人日期一致意见：-.可修编. -.建立单位〔章〕设计单位〔章〕工程监理机构〔章〕代表〔签名〕代表〔签名〕代表〔签名〕日期日期日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构、设计单位、建立单位三方审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.SC10工程竣工验收申请报告工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔监理机构〕我方已按合同要求完成了工程的全部建立容，经自检合格，请予以审查验收。附件：施工单位〔章〕工程负责人日期审查意见：经初步验收，该工程：1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求。-.可修编. -.2.□符合/□不符合我国现行工程建立标准。3.□符合/□不符合设计文件要求。4.□符合/□不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.SC11年水土保持综合治理工程量报审表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村序号图斑新增治理措施〔上报〕新增治理措施〔核实〕根本农田(hm²)乔木林(hm²)灌木林(hm²)经济林(hm²)草地(hm²)封禁(hm²)谷坊(座)涝地(处)沟头防护(处)淤地坝(座)其他根本农田(hm²)乔木林(hm²)灌木林(hm²)经济林(hm²)草地(hm²)封禁(hm²)谷坊(座)涝地(处)沟头防护(处)淤地坝(座)其他施工单位〔章〕工程负责人日期工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.SC12骨干坝工程量报审表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村批复时间工程性质完工时间总投资中央投资到位中央投资完成工程量坝高m坝顶宽m坝坡坡比上游下游马道上游在坝高m处，宽m下游在坝高m处，宽m涵管在坝高m处，径m；或矩〔拱〕形：宽m，高m，拱高m卧管比降：；台阶数台；放水孔尺寸：竖井高m；фm消力池长m；宽m；高m反滤体贴坡式高m；棱体式高m溢洪道完成土方量m³完成石方量m³完成混凝土方量m³施工单位〔章〕工程负责人日期监理核实情况-.可修编. -.坝高m坝顶宽m坝坡坡比上游下游马道上游在坝高m处，宽m下游在坝高m处，宽m涵管在坝高m处，径m；或矩〔拱〕形：宽m，高m，拱高m卧管比降：；台阶数台；放水孔尺寸：竖井高m；фm消力池长m；宽m；高m反滤体贴坡式高m；棱体式高m溢洪道完成土方量m³完成石方量m³完成混凝土方量m³工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.JL1工程开工令工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔施工单位〕你方年月日报送的工程工程开工申请已通过审核，同意于年月日开工，实际开工日期，从即日起算起。工程监理机构〔章〕总监理工程师-.可修编. -.日期今已收到开工令。施工单位〔章〕工程经理签名日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.JL2监理通知工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔施工单位〕事由：容：-.可修编. -.工程监理机构〔章〕总/专业监理工程师日期施工单位〔章〕工程经理签名日期说明：1.本表一式份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建立单位建立单位各一份。2.一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。3.本通知可用于对施工单位的指示。JL3工程暂停施工通知工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村-.可修编. -.致：〔施工单位〕由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对工程部位工序暂停施工，并按下述要求做好各项工作。要求：工程监理机构〔章〕总监理工程师日期-.可修编. -.施工单位〔章〕工程经理签名日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建立单位、设代机构各一份。-.可修编. -.JL4工程款支付证书工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村-.可修编. -.致：〔建立单位〕根据施工合同的约定，经审核施工单位的付款申请〔第号〕和报表，并扣除有关款项同意本期支付工程款共〔大写〕〔小写：〕。请按合同规定及时付款。其中：1.施工单位申请款为：2.审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.施工单位的工程付款申请表及附件。2.工程监理机构审查记录。-.可修编. -.工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL5费用索赔审批表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村-.可修编. -.致：〔施工单位〕根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请〔第号〕，索赔〔大写〕：，经我方审核评估：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，金额〔大写〕：〔小写：〕。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：-.可修编. -.工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL6工程验收单工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔承建单位〕第号工程验收申请表所报之〔建立工程容〕。验收意见：验收组人员XX工作单位职务职称签字-.可修编. -.工程监理机构〔章〕总监理工程师日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL7监理工作联系单工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村-.可修编. -.致：事由：-.可修编. -.单位〔章〕负责人日期说明：本表作为监理机构、建立单位、施工单位相互联系时使用。JL8监理日记工程名称：编号：-.可修编. -.工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村-.可修编. -.工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期说明：本表一式份，由监理机构填写，按季或年装订成册。JL9综合治理监理表-.可修编. -.工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村方案工期开工时间监理时间工程施工情况措施类别当年方案实际完成完成率〔%〕累计完成根本农田梯田〔hm²)坝地〔hm²)小计林草措施乔木林〔hm²)灌木林〔hm²)经济林〔hm²)草地〔hm²)封禁〔hm²)小计骨干坝新建〔座〕加固〔座〕淤地坝〔座〕小型水利水保工程谷坊〔座〕沟头防护〔处〕-.可修编. -.涝池〔座〕水窖〔座〕道路〔条/km〕小计总体评价：工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL10骨干坝监理表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村工程性质坝体填筑方式方案完工时间已完工程量坝体土方m³石方m³混凝土m³放水工程土方m³石方m³混凝土m³反滤体土方m³石方m³混凝土m³其他工程土方m³石方m³混凝土m³完成工程量合计完成土方m³完成石方m³完成混凝土m³存在问题及总体评价：-.可修编. -.工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期说明：本表一式份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL11治理面积现场核实记录表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村图斑号措施类型上报核实备注长〔m)宽〔m)面积〔hm²)长〔m)宽〔m)面积〔hm²)-.可修编. -.工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建立单位各一份。JL12林草措施成活率、保存率核查表工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村-.可修编. -.流域名称图斑号样方编号样方尺寸(m)(长×宽)林草种株行距(m)(株距×行距)监理核查结果备注总数〔棵〕成活〔棵〕成活率〔%〕保存率〔%〕-.可修编. -.工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL13监理资料移交清单工程名称：编号：工程地点省〔自治区、直辖市〕县〔旗、市、区〕乡〔镇〕村致：〔建立单位〕本工程已完工验收，现将监理资料及贵方提供的有关资料、文件一并移交。资料清单见下表：序号文件名称文件号份数备注-.可修编. -.工程监理机构〔章〕专业监理工程师日期建立单位〔章〕工程负责人日期说明：本表一式份，由监理机构填写。监理机构、建立单位各一份。-.可修编. -.JL14会议纪要工程名称：编号：会议名称会议时间会议地点会议主要议题组织单位主持人参加单位主要参加人〔签名〕-.可修编. -.会议主要容及结论工程监理机构〔章〕：总/专业监理工程师：日期：说明：本表由监理机构填写，签字后送达与会单位。全文记录可加附页。-.可修编.'