监理规范GB50319-2012表格

'监理规范GB50319-2012表格A类表（施工单位报审/验表）A1施工组织设计/（专项）施工方案报审表A2开工报审表A3复工报审表A4分包单位资格报审表A5施工控制测量成果报验表A6工程材料/设备/构配件报审表A7报审/验表A8分部工程报验表A9监理通知回复单A10单位工程竣工验收报表A11工程款支付申请表A12施工进度计划报审表A13费用索赔报审表A14工程临时/最终延期报审表 B类表（工程监理单位用表）B1总监理工程师任命书B2开工令B3监理通知B4工程暂停令B5监理报告B6旁站记录B7复工令B8工程款支付证书C类表（通用表）C1工作联系单C2工程变更单C3索赔意向通知书 A1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A2开工报审表工程名称：编号：致：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A3复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：□证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.施工单位对分包单位的管理制度施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A5施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附：1.施工控制测量依据资料2.施工控制测量成果表施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A6工程材料/设备/构配件报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方于年月日进场的用于工程部位的（工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。附件：1.工程材料/设备/构配件清单2.质量证明文件3.自检结果施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 A7报审/验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。附：□检验批/分项工程质量自检结果□关键部位或关键工序的质量控制措施□其他施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查、验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 A8分部工程报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成（分部工程），现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。附：□分部工程质量检验表□分部工程质量资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日检查意见：专业监理工程师（签字）年月日验收意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A9监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A10单位工程竣工验收报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。附件：1.工程质量验收报告2.工程功能检验资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日预验收意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A11工程款支付申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。附件：1.工程量清单2.计算方法施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A12施工进度计划报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：□施工总进度计划□阶段性进度计划施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A13费用索赔报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。索赔理由：附件：□索赔金额的计算□证明材料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：□不同意此项索赔□同意此项索赔，索赔金额为（大写）同意/不同意索赔的理由：附件：□索赔金额的计算项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A14工程临时/最终延期报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工合同（条款），由于的原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准附件：1.工程延期依据及工期计算2.证明材料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：□同意临时/最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 B1总监理工程师任命书工程名称：乌苏市南城农牧民小区工程编号：致：乌苏市兴财国有资产投资经营有限责任公司（建设单位）兹任命赵晓东（注册监理工程师注册号：65001069）为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 B2开工令工程名称：编号：致：（施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。附件：开工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 B3监理通知工程名称：编号：致：（施工单位）事由：内容：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 B4工程暂停令工程名称：编号：致：（施工单位）由于原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 B5监理报告工程名称：编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。特此报告。附件：□监理通知□工程暂停令□其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。 B6旁站记录工程名称：乌苏市南城农牧民小区工程编号：施工单位旁站的关键部位、关键工序旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：旁站的情况：意见和建议：旁站监理人员（签字）：年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。 B7复工令工程名称：编号：致：（施工单位）我方发出的编号为：停工令，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 B8工程款支付证书工程名称：编号：致：（建设单位）根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）（小写：）。按施工合同约定及时付款。其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.施工单位的工程款支付申请表及附件2.项目监理机构审查记录专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 C1工作联系单工程名称：编号：致：发出单位负责人（签字）年月日 C2工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。附件：□变更内容□变更设计图□相关会议纪要□其他变更提出单位：负责人：年月日工程数量增/减费用增/减工期变化施工单位（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）建设单位（盖章）负责人（签字）注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。 C3索赔意向通知书工程名称：编号：致：根据《建设工程施工合同》（条款）的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向（单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）负责人（签字）年月日 条文说明附录：建设工程监理基本表式1.建设工程监理基本表式总说明1.1建设工程监理基本表式分为A类表（施工单位报审/验表）、B类表（工程监理单位用表）和C类表（通用表）三类。其中，A类表由施工单位填写后报工程监理单位或建设单位审批或验收；B类表是工程监理单位对外签发的监理文件或监理工作控制记录表；C类表是工程参建各方的通用表式。1.2对下列表式的审核，总监理工程师除签字外，还需加盖执业印章：1A1施工组织设计/（专项）施工方案报审表2B2开工令3B7复工令4A13费用索赔报审表5A14工程临时/最终延期报审表6B4工程暂停令7B8工程款支付证书2.建设工程监理基本表式填写说明A1施工组织设计/（专项）施工方案报审表（1）工程施工组织设计/（专项）施工方案，应填写相应的单位工程、分部工程、分项工程或与安全施工有关的工程名称。（2）对分包单位编制的施工组织设计/（专项）施工方案均应由施工总承包单位按规定完成相关审批手续后，报送项目监理机构审核。 A2开工报审表（1）表中证明文件资料是指能够证明已具备开工条件的相关文件资料。（2）一个工程项目只填报一次，如工程项目中含有多个单位工程且开工时间不一致时，则每个单位工程都应填报一次。（3）总监理工程师应根据本规范3.0.7条款中所列条件审核后签署意见。（4）本表经总监理工程师签署意见，报建设单位同意后由总监理工程师签发开工令。A3复工报审表（1）本表用于工程因各种原因暂停后，具备复工条件的情形。工程复工报审时，应附有能够证明已具备复工条件的相关文件资料。（2）表中证明文件可以为相关检查记录、有针对性的整改措施及其落实情况、会议纪要、影像资料等。A4分包单位资格报审表（1）分包单位的名称应按《企业法人营业执照》全称填写。（2）分包单位资质材料包括：营业执照、企业资质等级证书、安全生产许可文件、专职管理人员和特种作业人员的资格证书等。（3）分包单位业绩材料是指分包单位近三年完成的与分包工程内容类似的工程及质量情况。（4）施工单位的试验室报审可参用此表。A5施工控制测量成果报验表（1）本表用于施工单位施工测量放线完成并自检合格后，报送项目监理机构复核确认。（2）测量放线的专业测量人员资格（测量人员的资格证书）及测量设备资料（施工测量放线使用测量仪器的名称、型号、编号、校验资料等）应经项目监理机构确认。（3）测量依据资料及测量成果： 1）平面、高程控制测量：需报送控制测量依据资料、控制测量成果表（包含平差计算表）及附图；2）定位放样：报送放样依据、放样成果表及附图。A6工程材料/设备/构配件报审表（1）本表用于项目监理机构对工程材料、设备、构配件在施工单位自检合格后进行的检查。（2）填写此表时应写明工程材料、设备、构配件的名称、进场时间、拟使用的工程部位等。（3）质量证明文件指：生产单位提供的合格证、质量证明书、性能检测报告等证明资料。进口材料、构配件、设备应有商检的证明文件；新产品、新材料、新设备应有相应资质机构的鉴定文件。如无证明文件原件，需提供复印件，但须在复印件上注明原件存放单位，并加盖证明文件提供单位公章。（4）自检结果指：施工单位对所购材料、构配件、设备清单、质量证明资料核对后，对工程材料、构配件、设备实物及外部观感质量进行验收核实的自检结果。（5）由建设单位采购的主要设备则由建设单位、施工单位、项目监理机构进行开箱检查，并由三方在开箱检查记录上签字。（6）进口材料、构配件和设备应按照合同约定，由建设单位、施工单位、供货单位、项目监理机构及其他有关单位进行联合检查，检查情况及结果应形成记录，并由各方代表签字认可。A7报审/验表（1）本表为报审/验的通用表式，主要用于检验批、隐蔽工程、分项工程的报验。此外，也用于关键部位或关键工序施工前的施工工艺质量控制措施和施工单位试验室等其他内容的报审。（2）分包单位的报验资料必须经施工单位审核后方可向项目监理机构报验。 （3）检验批、隐蔽工程、分项工程需经施工单位自检合格后并附有相应工序和部位的工程质量检查记录，报送项目监理机构验收。（4）填写本表时，应注明所报审施工工艺及新工艺等的使用部位。A8分部工程报验表（1）本表用于项目监理机构对分部工程的验收。分部工程所包含的分项工程全部自检合格后，施工单位报送项目监理机构。（2）附件包含：《分部（子分部）工程质量验收记录表》及工程质量验收规范要求的质量控制资料、安全及功能检验（检测）报告等。A9监理通知回复单（1）本表用于施工单位在收到《监理通知》后，根据通知要求进行整改、自查合格后，向项目监理机构报送回复意见。（2）回复意见应根据《监理通知》的要求，简要说明落实整改的过程、结果及自检情况，必要时应附整改相关证明资料，包括检查记录、对应部位的影像资料等。A10单位工程竣工验收报审表（1）本表用于单位（子单位）工程完成后，施工单位自检符合竣工验收条件后，向建设单位及项目监理机构申请竣工验收。（2）一个工程项目中含有多个单位工程时，则每个单位工程都应填报一次。（3）表中质量验收资料指：能够证明工程按合同约定完成并符合竣工验收要求的全部资料，包括单位工程质量控制资料，有关安全和使用功能的检测资料，主要使用功能项目的抽查结果等。对需要进行功能试验的工程（包括单机试车、无负荷试车和联动调试），应包括试验报告。A11工程款支付申请表本表中附件是指和付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量清单、价款计算及其他和付款有关的证明文件和资料。A12施工进度计划报审表 本表中施工总进度计划是指工程实施过程中进度计划发生变化，与施工组织设计中的总进度计划不一致，经调整后的施工总进度计划。A13费用索赔报审表本表中证明材料应包括：索赔意向书、索赔事项的相关证明材料。A14工程临时/最终延期报审表应在本表中写明总监理工程师同意或不同意工程临时延期的理由和依据。B1总监理工程师任命书（1）根据监理合同约定，由工程监理单位法定代表人任命有类似工程管理经验的注册监理工程师担任项目总监理工程师。负责项目监理机构的日常管理工作。（2）工程监理单位法定代表人应根据相关法律法规、监理合同及工程项目和总监理工程师的具体情况明确总监理工程师的授权范围。B2开工令（1）建设单位对《开工报审表》签署同意意见后，总监理工程师才可签发《开工令》。（2）《开工令》中的开工日期作为施工单位计算工期的起始日期。B3监理通知（1）本表用于项目监理机构按照监理合同授权，对施工单位提出要求。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。（2）内容包括：针对施工单位在施工过程中出现的不符合设计要求、不符合施工技术标准、不符合合同约定的情况、使用不合格的材料、构配件和设备等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。（3）施工单位收到《监理通知》后，须使用《监理通知回复单》回复，并附相关资料。B4工程暂停令（1）本表适用于总监理工程师签发指令要求停工处理的事件。 （2）总监理工程师应根据暂停工程的影响范围和程度，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。（3）签发工程暂停令时，必须注明停工的部位。B5监理报告（1）项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出《监理通知》或《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向政府主管部门报告；（2）情况紧急下，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。（3）“可能产生的后果”是指：①基坑坍塌；②模板、脚手支撑倒塌；③大型机械设备倾倒；④严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；⑤易燃易爆恶性事故；⑥人员伤亡等。（4）本表应附相应《监理通知》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行安全生产管理职责的相关文件资料。B6旁站记录（1）本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。（2）本表中的施工单位是指负责旁站部位的具体作业班组。（3）表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录。（4）表中监理情况是指监理人员检查旁站部位施工质量的情况，包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。B8工程款支付证书 本表是项目监理机构收到施工单位《工程款支付申请表》后，根据施工合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。C1工作联系单本表用于工程监理单位与工程建设有关方相互之间的日常书面工作联系，有特殊规定的除外。工作联系的内容包括：告知、督促、建议等事项。本表不需要书面回复。C2工程变更单（1）本表仅适用于施工单位提出的工程变更。（2）附件应包括工程变更的详细内容，变更的依据，对工程造价及工期的影响程度，对工程项目功能、安全的影响分析及必要的图示。'