湖北省建设监理规范用表(1)

'湖北省建设监理规范用表工程材料/构配件/设备报审表（A9）工程名称：编号：致：(监理单位)我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：，请予以审核。附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位(章)项目经理日期审查意见：经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，经项目经理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各执一份。 湖北省建设监理规范用表混凝土浇筑申报表（A11）工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完成分项工程部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于年月日时开始浇筑。本次计划浇筑C号混凝土立方米，请审查批准。浇筑准备工作自查结果名称结果报验单编号名称结果报验单编号钢材检验水泥检验外加剂检验砂、石、水材料检验砼配合比测量放线检验隐蔽记录（含预埋、预留）模板检验钢筋绑扎（焊接）检验商品砼检查砼浇筑方案使用设备完好承包单位（章）项目经理日期审批意见：查验结论：□同意□整改认可后浇筑□不同意项目监理机构总/专业监理工程师日期 湖北省建设监理规范用表混凝土浇筑申报表（A12）工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料级放线成果工程或部位名称放线内容备注承包单位（章）：项目经理：日期：年月日审查意见：□检验合格□纠正差错后再报项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期： 施工日记日期年月日施工部位天气状况风力最高/最低温度（℃）突发事件生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组生产、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）建造师（项目经理）记录人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。 G1-1-3检验批质量验收记录表CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目12345检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目12345一般项目平均合格率（%）监理（建设）单位验收意见专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求详实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。 G2-1-1土方（基槽）开挖检验批质量检验记录表CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%主控项目1高标柱基基坑基槽-50挖方场地平整人工±30机械±50管沟-50地（路）面基层-502长度宽度柱基基坑基槽±200，-50挖方场地平整人工±300，-50机械±200，-50管沟+1003边坡柱基基坑基槽符合设计要求挖方场地平整人工机械管沟地（路）面基层 续上页检查项目允许偏差（mm）实测结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%主控项目1基底表面平整度柱基基坑基槽20挖方场地平整人工20机械50管沟20地（路）面基层202基底土性符合勘察设计文件规定基槽基底外观符合表后附标准备第三条规定施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GJJ1-2008的要求详实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数量较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。 G2-1-2土方路基（路床）检验批质量检验记录表CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1路基压实度（％）符合CJJ1-2008第6.3.12-2规定2弯沉值不大于设计规定检查项目允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1路床纵断面高程（mm）-20，+102路床中线偏位≤303路床平整度≤154路床宽度（mm）不小于设计值+β5路床横坡±0.3％且不反坡6边坡坡度不陡于设计值7路床外观符合CJJ1-2008第6.8.1-4规定一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：1、β为施工时必要的附加宽度。2、主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GJJ1-2008的要求说实描述；主控项目的数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。 G2-13石灰稳定土、石灰粉煤灰稳定砂砾(碎石)、石灰粉煤灰稳定钢渣基层及底基层施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1原材料土、石灰、粉煤灰、砂砾、钢渣、水等符合GJJ-2008第7.2-7.4节的规定2压实度（％）主干路基≥97%，底基层≥95%，其他道路基层≥95%，底基层≥93%37d无侧限抗压强度符合设计规定检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1基层及底基层外观符合GJJ-2008第7.2-7.4节的规定2中线偏位（mm）≤203纵断高程（mm）基层±50底基层±20 续上页检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目4平整度基层≤10底基层≤155宽度(mm)不小于设计规定+β6横坡±0.3%且不反坡7厚度(mm)±10一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人)年月日注：1、β为施工时必要的附加宽度。2、主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GJJ1-2008的要求说实描述；主控项目的数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。 G2-14水泥稳定土类基层及底基层施工检验批质量检验记录单CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1原材料土、石灰、粉煤灰、砂砾、钢渣、水等符合GJJ-2008第7.8.2节的规定2压实度（％）主干路基≥97%，底基层≥95%，其他道路基层≥95%，底基层≥93%37d无侧限抗压强度应符合设计规定检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1基层及底基层外观符合GJJ-2008第7.8.2-4节的规定2中线偏位（mm）≤203纵断高程（mm）基层±15底基层±20 续上页检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目4平整度基层≤10底基层≤155宽度(mm)不小于设计规定+β6横坡±0.3%且不反坡7厚度(mm)±10一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人)年月日注：1、β为施工时必要的附加宽度。2、主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GJJ1-2008的要求说实描述；主控项目的数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。 G2-25水泥混凝土面层原材料检验批质量检验记录单CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果品种或规格强度等级批次数量及尺寸出厂合格证出厂检验报告进厂复检结果1水泥符合CJJ1-2008第8.5.1和规定有□无□有□无□有□无□2外加剂符合GB8076第GB50119的规定有□无□有□无□有□无□3钢筋符合设计及有关标准的规定有□无□有□无□有□无□4钢纤维符合CJJ1-2008第10.1.7条及设计规定有□无□有□无□有□无□5集料粗集料符合CJJ1-2008第10.1.2和10.1.3的规定有□无□有□无□有□无□细集料有□无□有□无□有□无□6水符合CJJ1-2008第7.2.1-3规定施工单位检查评定结果项目专业质量检查员:年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人)年月日注：检查结果栏的填写要求：品种或规格、标号、批次、数量及尺寸项依本规范在相应栏内定据实填写；合格证、检验报告、复检结果项在相应的栏内据实打“√”。 G2-26-1水泥混凝土面层施工模板安装检验批质量验收记录单CJJ1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值三辊轴机组□轨道摊铺机□小型机具□123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1横板一般要求符合GJJ-2008第10.4.1节的规定横板安装一般要求符合GJJ-2008第10.4.2节的规定2中线偏线≤10≤5≤15宽度≤10≤5≤15顶面高程±5±5±103横坡±0.1±0.1±0.2相邻板高差≤1≤1≤2模板接缝宽度≤3≤2≤3侧面垂直度≤3≤2≤4纵向顺直度≤3≤2≤4顶面平≤1.5≤1≤2拆模及侧摸拆模允许最早时间符合GJJ-2008第10.4.4节的规定一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日监理（建设）单位验收结论注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 G2-26-2水泥混凝土面层施工钢筋加工及安装检验批质量验收记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1受力钢筋力学性能符合国家标准GB50204GB13013GB1499的规定2钢筋的品种、级别、规格和数量符合设计要求及GB50204-2002的规定检查项目允许偏差或允许值（mm）实测点偏差值或实测值钢筋网及骨架123456789应测点数合格点数合格率%绑扎□焊接□一般项目1基层及底基层外观符合GJJ-2008第10.4.3的规定钢筋加工2钢筋网的长度与宽度±10±103钢筋网的网眼尺寸±10±204钢筋骨架宽度及高度±5±55钢筋骨架长度±10±10 G2-26-3水泥混凝土面层施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1混凝土抗弯拉强度符合设计规定2混凝土抗压强度符合设计规定3厚度符合设计规定允许偏差±54抗滑性能构造深度符合设计要求检查项目允许偏差或允许值（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1表面外观板面平整密实，边角整齐无裂缝，无石子外露、浮浆、脱皮、踏痕、积水，蜂窝麻面≤总面积0.5％2伸缩缝垂直直顺，缝内无杂物，在规定的深度和宽度内贯通。传力杆与缝面垂直3±5 续上页检查项目允许偏差或允许值（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%4中线偏位≤205平整度测平仪检测，城市快整路、主干路α≤1.2；次干路、支路α≤2。人工检测，城市快速数、主干路最大间隙≤3mm；次干路、支路最大间隙≤3mm6宽度0-207横坡（%）±0.3％且不反弹8井框与路面高差≤39相邻板高差≤310纵缝直顺度≤1011横缝直顺度≤1012蜂窝麻面面积≤2％一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：1、α为标准差。主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 G2-33料石铺砌人行道石层施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1路床与基层压实度（％）≥902石材强度、外形尺寸符合GJJ1-2008第11.1.1条及设计规定3砂浆强度符合设计要求4盲道铺砌符合设计及相关规范要求一般项目1铺砌外观铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘动、翘角、反坡、积水现象 续上页检查项目允许偏差或允许值（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%2平整度≤33横坡±0.3%且不反弹4井框与面层高差≤35相邻块高差≤36纵缝直顺度≤107横缝直顺度≤108缝宽（mm）+3,-2一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 G2-34混凝土预制砌块铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1路床/基层压实度（％）≥902混凝土砌块抗压强度符合设计规定3砂浆平均抗压强度符合设计要求min≥85%4盲道铺砌符合设计及相关规范一般项目1铺砌外观铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘动、翘角、反坡、积水现象 续上页检查项目允许偏差或允许值（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%2平整度≤53横坡±0.3%且不反弹4井框与面层高差≤45相邻块高差≤36纵缝直顺度≤107横缝直顺度≤108缝宽（mm）+3,-2一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 G2-43路缘石安砌施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目混凝土路缘石强度符合设计要求检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1路缘石旬面砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝实，外路面清洁、线条顺畅，平缘石不阻水2直顺度≤203相邻块高差±504缝宽±205顶面高程一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 G2-44路雨水支管与雨水口施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1管材质量应符合GB11836的规定2基础混凝土强度应符合设计要求3砌筑砂浆强度符合设计要求，且min≥85%4回填土符合CJJ1-2008第6.3.3的规定 续上页检查项目允许偏差或允许值（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1井框与井壁吻合≤102井框与周边路面吻合0，-103雨水口与路边线间距≤204井内尺寸＋2，05雨水口外观符合CJJ1-2008第16.11.2-5的规定6雨水支管安装符合CJJ1-2008第16.11.2-6的规定一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 G2-45排水沟或截水沟施工检验批质量检验记录表CJJ1-2008.工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果主控项目1预制砌块强度符合设计要求2预制盖板品种规格、数量符合设计要求3混凝土强度符合设计要求4砂浆平均抗压强度符合设计规定，且min≥85%检查项目检验依据或允许偏差（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1砌筑水沟外观沟底平整、无反坡凹凸，边墙平整直顺、勾缝密实，与筑物衔接顺畅2土沟断面外观断面符合设计，沟底、边坡应坚实，无贴皮、反坡、积水3砌筑砂浆饱满度≥804沟断面尺寸砌石±20砌块±10 续上页检查项目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目5沟底高程砌石±20砌块±106墙面垂直度砌石≤30砌块≤157墙面平整度砌石≤30砌块≤108边线直顺度砌石≤20`砌块≤109盖板压墙长度±20一般项目平均合格率（％）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求说实描述，主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本页的附页。 表B.0.1分项工程（验收批）质量验收记录表编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录12345合格率6合格率一般项目1234合格率5合格率6合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 表B.0.2分项工程质量记录表编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论12345678910111213141516171819检查结论施工项目技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设项目专业技术负责人）年月日 表B.0.2分部（子分部）工程质量验收记录表编号：工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）年月日 表B.0.4-1单位（子单位）工程质量验收记录表编号：工程名称类型工程造价施工单位技术负责人开工日期年月日分包单位项目技术负责人竣工日期年月日序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范规定项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项共抽查项，符合要求项经返工处理符合要求项4观感质量检验共核查项，符合要求项不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日（公章）总监理工程师年月日 D1-1隐蔽工程检查验收记录工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计单位分项名称分部名称验收内容及自检情况（表背面附示意图）检查验收意见处理情况及结论施工单位监理单位建设单位勘察/设计单位项目技术负责人：质检员：年月日专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日技术负责人：年月日 4.6.1沟槽开挖与地基处理分项工程质量验收记录表编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻第4.6.1.1条2地基承载力应满足设计要求第4.6.1.2条3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求第4.6.1.3条一般项目1沟槽开挖的允许偏差MM槽底高程土方±20合格率石方+20、-200合格率槽底中线每侧宽度不小于规定沟槽边城不小于规定施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 5.10.1管道基础分项工程质量验收记录本编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状地基土的承载力符合设计要求第5.10.1.1条2混凝土的基础的强度符合设计要求第5.10.1.2条3砂石茂盛的压实符合设计要求或本规范规定第5.10.1.3条一般项目1原关地基、砂石基础与管道外壁间接解均匀，无空隙第5.10.1.4条2混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确第5.10.1.5条3垫层中线每侧宽度高程压力管道±20合格率无压管道+20、-200合格率厚度不小于规定混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0合格率高程0，-15合格率厚度不小于设计要求管座肓宽+10，-5合格率肩高±20合格率土(砂及砂砾)基础高程压力管道±30合格率无压管道0，-15合格率平基厚度不小于设计要求土弧基础腋角高度不小于设计要求施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 5.10.9管道铺设分项工程质量验收记录本编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡第5.10.9.1条2刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况第5.10.9.2条3预性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况第5.10.9.3条4管道铺设安装必须稳固,管道应线性平直第5.10.9.4条一般项目1管道内应光洁平整，无杂物、油污、管道无明显渗水和水珠现角第5.10.9.4条2管道与井室洞口之间无渗水现象第5.10.9.5条3管道内外防腐层完整，无破损现象第5.10.9.6条4钢管管道开孔应符合本规范第5.3.11条的规定第5.10.9.7条5闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直第5.10.9.8条6中线每侧宽度第5.10.9.9条管道铺设的允许偏差水平轴线压力管道15合格率无压管道30管底高程Di≤1000压力管道+10无压管道±30Di＞1000压力管道±15无压管道±30施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 5.10.7钢筋混凝土管、预(自)应力混凝土管、预应力钢筋混凝土管接口连接分项工程质量验收记录表编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1管及管件、橡胶圈的产品质量应符合本规范第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1条的规定第5.10.7.1条2柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格第5.10.7.2条3刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现角第5.10.7.3条一般项目1柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合本规范第5.6.9、5.7.2条的相关规定第5.10.7.4条2刚性接口宽度、厚度符合设计要求；其相邻管接口允许偏差Di小于700mm时应在施工中自检Di大于700mm,小于或等于1000mm时应不大于5mm合格率Di大于1000mm时应不大于5mm3管道沿线曲线安装时，接口转角应符合本规范第5.6.9、5.7.5条的相关规定第5.10.7.6条4管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整第5.10.7.7条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 8.5.1井室分项工程质量验收记录表编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准规定和设计要求第8.5.1.1条2砌筑水泥砂浆强度等级、结构混凝土强度等级符合设计要求第8.5.1.2条3砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结构应座浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水珠现角第8.5.1.3条一般项目1井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝等现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象第8.5.1.4条`2井内部构造符合设计和水力工艺要求，且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁第8.5.1.5条3井室内踏步位置正确、牢固第8.5.1.6条4井盖、座规格符合设计要求，安装稳固第8.5.1.7条合格率5平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15结构断面尺寸＋10，0井室尺寸长、宽±20直径井品高程农田或绿地20路面与道路规定一致井底高程开槽法管道铺设Di≤1000±10D＞1000±15不开槽法管道铺设Di＜1500+10，-20Di≥1500+20，-40踏步安装水平及垂直间距、外露长度±10脚窝高、宽、深±10流槽宽度10施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 8.5.2雨水口及支、连管分项工程质量验收记录表编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求第8.5.2.1条2雨水品位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭第8.5.2.2条3井框、井箅应完整、无损，安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象第8.5.2.3条4井内、连接管道内无线漏、滴漏现象第8.5.2.4条一般项目1雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实，不得漏勾、脱落；内、外壁抹面平整光洁第8.5.2.5条`2支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象第8.5.2.6条3雨水口、支管的允许偏差mm井框、井箅吻合≤10合格率井口与路面高差-5，0雨水口位置与道路边线平行≤10井内尺寸长、宽＋20，0深0，-20井内支、连管管口底高度0，-20施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日 表D.0.2管道闭水试验记录表工程名称试验日期年月日桩号及地段管道内径（mm）管材种类接品种类试验段长度（m）试验段上游设计水头（m）试验水头（m）允许渗水量（m3/(24·km)渗水量测定记录次数观测起始时间T1观测起始时间T2恒压时间T（min）恒压时间内补入的水量W(1)实测渗水量q(1/(min·m)123折合平均实测渗水量（m3/(24·km)外观记录评语施工单位：试验负责人：监理单位：建设单位：记录员： 工程定位测量记录工程名称测量单位图纸编号施测日期年月日坐标依据复测日期年月日高程依据使用仪器名称闭合差仪器检定日期年月日定位抄测示意图：抄测结果：参加人员施工单位总监理工程师施测人复测人测量负责人技术负责人注：未委托监理的工程由建设单位项目专业技术负责人签名。 表1-6水准点复测记录工程名称：施工单位：工程单位：测量日期：年月日测点后视前视仪器高（m）高程(m)备注中间点转点计算：1、实测闭合差f测=2、实测渚合差f允=结论：（后附草图）共页，第页复测：记录：计算：项目技术负责人： 表3-8压实度检验报告（）法委托编号：报告编号：工程名称委托日期委托单位检验日期施工单位报告日期分项名称层次、层厚起止桩号击实类型见证单位见证人检验依据取样人检验结果序号测点桩号及部位含水率（％）湿密度（g/cm3）干密度（g/cm3）最大干密度（g/cm3）压实度（%）实际要求备注检验单位（章）技术负责：校核：检验： 表3-27砂浆试块强度检验汇总表共页，第页工程名称施工单位分包单位：序号试验报告编号制作日期分部（分项）名称砼强度(抗压、抗折、抗渗)达到设计要求%试验单位设计要求试验结果汇总:核实:项目技术负责人:年月日 表3-20水泥混凝土强度检验汇总表共页，第页工程名称施工单位序号试验报告编号养护条件龄期(d)代表桩号及分项、分部名称砼强度(抗压、抗折、抗渗)达到设计要求%试验单位设计要求试验结果`汇总:核实:项目技术负责人:年月日 F34-2道路（）弯沉值检验原始记录委托编号：检验编号共页，第页工程名称：天气及气温℃成型日期年月日分项名称允许弯沉值0.01mm测试日期施工单位后轴稳重（t）见证单位测试单位弯沉仪型号见证人桩号及部位车道序号左轮轮胎充气压力MPa右轮轮胎充气压力MPa百分表度数弯沉值（1/100mm）百分表度数弯沉值（1/100mm）初读数终读数差值初读数终读数差值道路等级、车载、季节影响、龄期换算系数计算结果测点总数N舍眯数N平均值L标准差SL±(2~3)S代表弯沉值Lr评定·备注技术负责人:校核人:计算人:测试人: 表7-2水泥混凝土浇筑施工记录共页，第页工程名称分项(部)名称施工单位桩号、部位浇筑日期年月日时天气气温设计抗压强度等级设计抗折强度（Mpa）设计抗渗等级商品混凝土供应厂家合同编号供料强度等级试验单编号现场拌制混凝土混凝土配合比通知单编号：材料水泥水砂石外加剂名称及用量外掺材料名称及用量配合比第m3用量每盘用量要求塌落度（cm）实测塌落度（cm）浇筑砼方量（m3）完成时间年月日试件留置情况试件留置组数试件编号标准养护同条件养护拆模强度吊运强度加载强度张拉强度混凝土浇筑过程中出现的问题及处理记录填报人：施工员：项目技术负责人： C3导线点复测记录工程名称：施工单位：日期：年月日测点测角°′″方位角°′″距离（m）纵座标X纵座标增量△X横座标Y横座标增量△X备注计算1、角度闭合差：f测=f=2、座标增量闭合差：fX=fY=3、导线闭合差：fk=结论草图测量人：记录人：计算人：项目技术负责人： C5导线点复测记录工程名称分项名称后视读数(m)记录编号施工单位水准点编号及高程(m)仪器高(m)测量日期年月日柱号项目测点编号及测量数据前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)高程偏差值(m)设计横坡(%)实测横坡(%)横坡偏差值(m)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)高程偏差值(m)设计横坡(%)实测横坡(%)横坡偏差值(m)横断面测点示意图测量人：记录人：校对人：技术负责人：注：示意图应注明中线、测点号、测点水平距、站石、人行道等。 C6排水管道测量成果记录表工程名称分项名称后视读数(m)记录编号施工单位水准点编号及高程(m)仪器高(m)测量日期年月日项目检查井号中线位移左偏差(mm)右偏差(mm)井盖高程前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)管内底高程前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)井底高程前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)测量人：记录人：校对人：技术负责人： 压实度检验记录（环刀法）工程名称分项名称：土样类别：层厚：施工单位：分包单位：击实类型：层次：试验日期：取样桩号、部位试样编号环刀号湿质量密度环刀容积cm3(1)环刀质量g(2)土样＋环刀质量g(3)土样质量g(4)=(3)-(2)湿质量密度cm3(5)=(4)/(1)含水率盒号盒质量g(6)盒＋湿质量g(7)盒＋干料质量g(8)水的质量g(9)=(7)-(8)干土质量g(10)=(8)-(6)含水率％(11)=(9)/(10)×100％平均含水率％（12）干质量密度cm3（13）＝（5）/（1＋（1））平均干质量密度cm3（14）最大干质量密度cm3（15）压实度％(16)=(14)/(15)×100％试验员：校对：见证员：技术负责人： 表3-11压实度检验记录（灌砂法）共页，第页工程名称分项名称：土样类别：层厚：施工单位：分包单位：击实类型：层次：试验日期：取样桩号、部位试样编号试坑容积量砂容器＋量砂质量g(1)量砂容器＋剩余砂质量g(2)锥体砂质量g(3)试坑耗砂量g(4)＝(1)-(2)-(3)量砂密度g/cm3(5)试坑容积cm3(6)=(4)-(5)）湿质量密度容器质量g(7)试样＋容器质量g(8)试样质量g(9)=(8)-(7)试样湿密度g/cm3(10)=(9)/(6)含水率盒号盒质量g(11)盒＋湿质量g(12)盒＋干料质量g(13)水的质量g(14)=(13)-(13)干料质量g(15)=(13)-(11)试样含水率％(16)=(14)/(15)×100％干质量密度cm3（17）＝（10）/（1＋（16））最大干质量密度cm3（18）压实度％(19)=(17)/(18)×100％试验员：校对：见证员：技术负责人： 表3-5管道沟槽回填土压实度检验汇总评定表共页，第页工程名称:沟槽填土深度(m)管道长(m)施工单位:管道直径(mm)井孔数填土部位击实类型每层厚度（cm）层次要求实度（%）各井段实测压实度（%）评定结论＃～＃＃～＃＃～＃＃～＃＃～＃胸腔部分（Ⅰ）管顶以上250mm管顶250mm以上填土汇总计算人：校核人：项目技术负责人：填报日期：注：1、计算评定式：式中的符号及取值详见质量验收规范；2、分部位进行评定。 表3-21水泥混凝土抗压强度统计评定表共页，第页工程名称：分项（部）名称：施工单位：桩号部位砼方量m3浇筑台班个养护方法`试块组数抗折强度（Mpa）合数判定系数计算数据（Mpa）设计强度平均值均方差最小值nfcu·kmfcusfcufcu·minλ1λ20.9fcu·k0.95fcu·k1.15fcu·kmfcu-λ1·sfcuλ2·fcu·k每组强度值(Mpa)1234567891011121314151617181920·按GBJ107规定公式计算评定：合格判定系数n10-1415-24≥25评定结论1、统计方法：n≥10组时，mfcu-λ1·sfcu≥0.9fcu·kfcu·min≥λ2·fcu·kλ11.701.651.602、非统计方法：n＜10组时，mfcu≥1.15fcu·kfcu·min≥0.95fcu·kλ20.900.85汇总计算人：校核人：项目技术负责人：填报日期：年月日 表3-17水泥混凝土抗压强度统计评定表共页，第页工程名称：施工单位：基层类别：龄期（d）验收段起止桩号施工面积（m2）设计强度Rd(Mpa)测点强度(Mpa)平均强度Rd(Mpa)保证系数Za偏差系数Cv评定结论123456789101112131415汇总计算人：校核人：项目技术负责人：填报日期：年月日注：计算评定式：Za的取样详见质量验收规范。 表3-24水泥混凝土抗压强度统计评定表共页，第页工程名称：分项（部）名称：施工单位：桩号部位砼方量m3浇筑台班个养护方法`试块组数抗折强度（Mpa）合数判定系数计算数据（Mpa）设计强度平均值均方差最小值nRSZRαRminKK·αRSZ+K·α0．85RSZ0．75RSZ1．05RSZ`每组强度值(Mpa)1234567891011121314151617181920·按GBJ97规定公式计算评定：1、n＞20时，R≥RSZ+K·α，快速路、主干道：Rmin≥0．85RSZ其它道路：0．75RSZ≤Rmin≤0．85RSZ2、10＜n≤20≤时，R≥RSZ+K·α≥0．85RSZ3、n≤10时，R≥1．05RSZ，Rmin≥0．85RSZN1~1415~19≥20K0.750.70.65评定结论汇总计算人：校核人：项目技术负责人：填报日期：年月日'