T∕CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范

'ICS35.240.80C07团体标准T/CHIA6—2018T/CHIAXXX-2018专科电子病历数据集编制规范Specificationfordraftingofspecializedelectronicmedicalrecorddataset2018-10-19发布2018-12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布 T/CHIA6-2018目次前言....................................................................................................................................................................II1范围..............................................................................................................................................................12规范性引用文件..........................................................................................................................................13术语和定义..................................................................................................................................................14内容结构......................................................................................................................................................25数据集元数据..............................................................................................................................................26数据元属性..................................................................................................................................................47专科电子病历数据集基本架构……………………………………………………………………………58数据元索引表示方法..................................................................................................................................5附录A专科电子病历数据集分类码..............................................................................................................6附录B临床医学学科分类代码......................................................................................................................6附录C电子病历基本数据集分类架构........................................................................................................9I T/CHIA6-2018前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、国家卫生健康委员会统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外医院。本标准起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅二医院、湖南省儿童医院、湖南科创信息技术股份有限公司、三诺生物传感股份有限公司、北京诺道认知医学科技有限公司。本标准主要起草人：王安莉、胡建平、李岳峰、袁洪、徐勇勇、董方杰、王霞、刘丽、于姗姗、王增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、华琦、杨天伦、李向平。II T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范1范围T/CHIA6-2018的本部分规定了专科电子病历数据集的内容结构、数据集元数据、数据元属性、数据元索引表示方法等内容。本标准适用于指导专科电子病历数据集的编制与使用，其他标准的编写可参照使用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T303卫生信息数据元标准化规则WS/T305卫生信息数据集元数据规范WS/T306卫生信息数据集分类与编码规则WS363.1卫生信息数据元目录第1部分:总则WS364.1卫生信息数据元值域代码第1部分:总则WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445-2014（所有部分）电子病历基本数据集3术语和定义3.1术语和定义WS/T305-2009中界定的以及下列术语和定义使用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了WS/T305中的某些术语和定义。3.1.1数据集dataset具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合。[WS/T305-2009，定义3.1.2]3.1.2专科电子病历Specializedelectronicmedicalrecord在医院内部各专科使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录，是对电子病历进一步补充。4内容结构专科电子病历数据集至少应由以下内容构成1 T/CHIA6-2018封面前言名称1范围2规范性引用文件3数据集元数据4数据元属性4.1数据元公用属性4.2数据元专用属性5数据集元数据5.1数据集元数据选取根据WS/T305中规定的7个元数据子集，本标准选取了核心元数据中的8个“必选(M)”元数据元素.分为2个元数据子集。对专科电子病历数据集进行描述。5.2数据集描述格式专科电子病历数据集采用表1的格式进行描述。表1专科电子病历数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值数据集名称数据集标识符标识信息数据集发布方-单位名称子集关键词数据集语种数据集分类-类目名称内容信息数据集摘要子集数据集特征数据元5.3数据集标识符编码规则数据集标识符采用字母数字混合码,结构为:数据集类目编码(DCC)_版本标识符(VI)其中:a)版本标识符(VI);结构由4部分组成.为"V"+“m..m”"+“.”+“n..n”。其中，“m..m”和“n..n”为阿拉伯数字构成，在数学上应是具有意义的正整数。“m..m”表示主版本号,“n..n”表示次版本号。如果数据元更新前后可以进行有效的数据交换，则更新后主版本号不变,次版本号等于当前此版本号加1;如果数据元更新前后无法进行有效的数据交换，则更新后主版本号等于当前主版本号加1.次版本号归O.b)数据集类目编码(DCC):即数据集分类编码。采用长度14位的字母数字混合码。按业务领域代码、2 T/CHIA6-2018一级类目代码、二级类目代码、三级（专科）类目代码、顺序号从左向右顺序排列。结构见图1。□□□□□□□□□□.□□□顺序号三级（专科）类目代码二级类目代码一级类目代码业务领域代码图1专科电子病历数据集类目编码(DCC)结构图1中：业务领域代码：用3位大写英文字母表示。卫生信息领域统一用HDS表示。一级类目代码：用1位大写英文字母表示，从A开始顺序编码。专科电子病历数据集一级类目按照WS370-2012规定的规则进行编码，归类于卫生服务，代码为B。二级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从01开始顺序编码。专科电子病历数据集二级类目按照WS370-2012规定的规则进行编码，归类于医疗服务，代码为05。三级（专科）类目代码：用4位数字表示，数字大小无含义，前两位按照临床医学学科一级类目进行编码，后两位按照临床医学学科二级类目进行编码。顺序号：用3位数字表示，代表某专科类目下的数据集序号，数字大小无含义；从001开始顺序编码。顺序号与专科类目代码之间加“.”区分。例如：高血压专科电子病历数据集的类目编码是HDSB050101.001。专科电子病历数据集分类代码详见附录A。6数据元属性6.1数据元属性选取根据WS/T303中规定的五类22项数据元基本属性中，本标准选取了五类14项数据元基本属性（见表3），对专科电子病历数据集的数据元进行描述。表3数据元属性列表序号属性种类数据元属性名称约束1内部标识符必选2数据元标识符必选3数据元名称必选标识类4版本必选5注册机构必选6相关环境必选7定义类定义必选3 T/CHIA6-20188关系类分类模式必选9数据类型必选10表示类表示格式必选11数据元允许值必选12主管机构必选13管理类注册状态必选14提交机构必选6.2数据元描述格式专科电子病历数据集的数据元描述格式采用摘要式。在同一个数据集中，版本、注册机构、相关环境、分类模式、主管机构、注册状态、提交机构等7个数据元属性的值若完全相同（可称为数据元公用属性），则采用表3的描述格式集中描述，在数据元摘要式目录中可不再分述。表4数据元公用属性描述格式属性种类数据元属性名称属性值版本标识类注册机构相关环境关系类分类模式主管机构管理类注册状态提交机构在同一个数据集中，内部标识符、数据元标识符、数据元名称、定义、数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值等7个数据元属性的值均不相同（可称为数据元专用属性），采用表5的摘要式目录摘述格式进行描述。表5数据元专用属性描述格式内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数表示格数据元允许值据类型式6.3数据元属性描述规则6.3.1内部标识符内部标识符指数据元在某特定数据集中的唯一标识代码。采用长度18位的字母数字混合码，含小数点2位。结构见图2。□□□□□□□□□□.□□□.□□□数据元顺序号数据集分类编码图2内部标识符结构图2中：4 T/CHIA6-2018数据集分类需要用的（DCC）:用14位字母数字混合码表示，编码规则见5.3。数据元顺序号：用3位数字表示，代表数据元在某特定数据集中的序号，从001开始顺序编码。数据元顺序号与数据集分类编码之间加“.”区分。6.3.2其他属性WS363.1、WS364.1中对数据元属性已作出的规范适用于本文件。7专科电子病历数据集基本架构指专科电子病历数据集的分类架构，是专科电子病历数据集的子集划分依据。专科电子病历数据集子集划分原则上以《电子病历基本数据集（WS445-2014）》的分类框架为基础，综合考虑专科电子病历的专科特色需求，通过对WS445-2014的子集进行必要的裁剪或扩充，形成能够满足专科电子病历业务需求的专科电子病历基本架构《电子病历基本数据集（WS445-2014）》的分类框架见附录C。8数据元索引表示方法按数据元首字的汉语拼音顺序提供数据元索引。5 T/CHIA6-2018附录A（规范性附录）专科电子病历数据集分类代码专科电子病历数据集分类代码见表A。表A专科电子病历数据集分类代码一级类目名称一级类目代码二级类目名称二级类目代码三级类目名称三级类目代码卫生服务B医疗服务05临床医学详见学科分类附录B附录B（规范性附录）临床医学学科分类代码临床医学学科分类代码见表B。表B临床医学学科分类代码类目名称类目代码类目名称类目代码内科学01心血管病学01呼吸病学02消化病学03血液病学04肾脏病学05内分泌学06风湿病学与自体免疫07病学感染性疾病学08神经病学09外科学02普通外科学01神经外科学02胸外科学03心血管外科学04泌尿外科学05骨外科学06烧伤整形外科学07外科学其他学科08麻醉学03—00妇产科学04妇科学01产科学02围产医学03助产学046 T/CHIA6-2018胎儿学05妇产科手术学06保健医学05康复医学01运动医学02老年医学03理疗学06—00儿科学07发育儿科学01预防儿科学02临床儿科学03眼科学08眼遗传学01眼病理学02眼流行病学03眼激光学04眼免疫学05眼药理学06眼视光学07神经眼科学08耳鼻咽喉科学09气管食管学01颈部疾病学02听力学03言语疾病学04耳神经外科学05变态反应病学06睡眠呼吸障碍学07腔医学10口腔基础医学01口腔临床学02皮肤与性病学11遗传性皮肤病学01性传播性疾病学02皮肤激光医学03精神病与精神卫生学12临床精神病学01成人精神病学02儿童精神病学03老年精神病学04行为医学05司法精神病学06精神病流行学077 T/CHIA6-2018社会精神病学08职业精神病学09急诊医学13急诊内科学01急诊护理学02灾难医学03影像医学与核医学14放射学01超声医学02核医学03肿瘤学15临床病理诊断和临床01实验肿瘤学临床肿瘤影像诊断02肿瘤外科学03放射肿瘤学04肿瘤内科学和中西医05肿瘤内科学肿瘤护理学06肿瘤热物理治疗学07妇科肿瘤学08临床肿瘤药理学09护理学16基础护理学01临床护理学028 T/CHIA6-2018附录C（规范性附录）电子病历基本数据集分类架构图C规定了电子病历基本数据集的分类架构。业务业务活动记录业务活动域分类记录病历概要病历概要门（急）诊病历门（急）诊病历急诊留观病历门（急）诊处方西药处方门（急）诊病治疗处置一般治疗中药处方历记录处置记录护理护理操作记录检查记录检查检验记录电子病历检验记录知情告知信息住院病案首页住院病案首页中医住院病案入院记录首页住院病程记录长期医嘱住院医嘱临时医嘱治疗处置一般治疗处置记录住院病历记治疗处置助产记录录护理护理操作记录护理护理评估与计划检查记录检查检验记录检验记录出院小结出院小结知情告知信息转诊（院）记转诊（院）记录转诊（院）记录录医疗机构信医疗机构信息医疗机构信息息图C电子病历基本数据集的分类架构9'