浙江心电诊断规范手册(二次修改)

'浙江心电诊断规范手册（二次修改）由浙江省心电生理及起搏学会无创心电学组组织制定《数字化常规心电图诊断书写规范》手册（试用版），以三级甲等医院及成人12导联同步记录心电图为标准，现将该手册发至全省，供全省心电图学专业人员参考，并为浙江省心电图质控培训做好充分的准备。说明：1.本规范参考：黄宛心电图学第5版，陈清启主编心电图学第二版，郭继鸿主编心电图学，美国AHA颁布的建议，上海复旦大学附属中山医院制定的《常规心电诊断书写规范》手册的相关内容2.诊断分4个层次，明确诊断、诊断带提示、发现带提示、描述性诊断及新的观点1浙江省三级甲等医院心电图室常规心电图诊断书写规范通过使用浙江省三级甲等医院心电图室心电图诊断书写规范手册，以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为科室质量检查的标准。第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。 2、正常心电图电轴在>0度~<90度范围内。（・30度・+90度）陈版・0度~<90度，郭版・>40岁为・30度・+90度3、窦性心律P・P间期互差160ms时（连续记录时间±20秒），可诊断为窦性心律不齐。二、电轴偏移1、电轴左偏「30度~—90度：I导联主波向上，III导联主波向下。2、电轴右偏：+90度~+180度：I导联主波向下，III导联主波向上。3、电轴极度右偏：+180度~+270度（一90度~+180度）:I、III导联主波均向下。（SISIISIII现象：I,II,III导联均呈R/S<l）o4、六个肢体导联均呈R/S=l,则其QRS额面电轴为0度。2三、心脏转位1、注意胸前电极安放位置的准确性。2、逆钟向转位：V3导联R/S>l陈版看V3-V4,重度看V1A/43、顺钟向转位：V5导联R/S<l（观察哪个导联？）陈版-V1-V4呈rS型,V1-V6均呈rS型，重度顺钟转位四、低电压：1>肢体导联低电压：所有肢体导联电压均<0.5mV。郭版V0.52、胸导联低电压：所有胸前导联电压均郭版Vl.Omv。V5-V6电压Vl.OmV,诊断左胸导联低电压3、全导联低电压：符合上述两条标准。五、短P・R间期陈版■加速传导综合征（短P・R综合征）只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断。 2、P-R间期<120ms,QRS波形异常,应分别诊断。例:⑴短P・R间期；(2)完全性右束支阻滞等。3、临床上有反复发作室上性心动过速病史，可诊断为L-G-L综合征。六、ST段改变1、等电位线等电位以QRS波起点为基准点，以此点作心电图波形的基准3线。(1)以T・P段为基准。(2)心率快，T・P段不明显以P・R段为基准。(3)基线不稳，T・P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms计(根据心率调整)。)2、ST段抬高：应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。例：弓背向上型、上斜型(伴J点抬高)、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。(1)正常人ST段抬高：在肢体导联WO.lmV,V1-V3导联W0.3mV,V4~V6导联^O.lmVo(2)如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形，如为明确意义可进一步说明。例：A、窦性心律B、前侧壁ST段抬高(以J点抬高为主)，提示心室早期复极波形。(不建议直接提示心室早期复极综合征)3、ST段压低：应描述ST段压低的导联、形态及幅度。例：水平型、 下垂型、近似水平型、上斜型等。(1)在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms~80ms计算，超过止常标准则应描述诊断。(2)ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算：>；90度为下斜型，<90度为上斜型，等于90度为水平型。(3)ST段的压低结合临床可以作定性解释。4七、T波改变1、正常T波的形态(1)以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，前肢上升缓慢，后肢较陡，振幅大于同导联R波的1/10o(2)如II导联T波正常，III导联的T波可以低平、双相或倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。陈版・111导联倒置深度可达0.6mV,aVF导联T波倒置深度＜0.25mV(3)V1-V2导联的T波如为直立，其后V3-V6导联T波不能岀现倒置；V1-V2导联T波如倒置且倒置深度递减，V3导联T波可低平，V4-V6导联的T波不能出现低平、倒置；V1-V2导联T波逆改变也应视为异常；VI导联T振幅不能大于V5导联T波振幅。(大于40岁？)2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律，均视为T波改变。3、T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双 相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量深度，女口T波倒置<0・2mV可直接写浅倒置。4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高钾血症。5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，可提示超急性期 心肌梗死的可能。6、测量T波的高度或倒置的深度时，应以等电位线为基准。八、Q・T间期1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计算。2、测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T・U结合处（T波降肢延长线与等电位线）。应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距>；0.15s,后者<0.15So3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常Q・T|"可期的上限（查表核对）。4、校正QT间期（QTc）：W440ms。>440ms提示延长。QTc计算公式（bezett公式）：=QT/VR-Ro（即心室率60次/分时的QT间期）。九、U波：机制不清1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2和（或）^2.5mVo如同导联T波直立，U波不可倒置。2、U波明显增高，同时T波低平，Q・T延长，「U融合，可提示低钾血症。3、U波倒置应予描述，陈版可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足、左心室肥厚十、房室肥大1、左心房肥大（1）具有引起左心房肥大的疾病史 ⑵P波时限增宽、VIPtf(陈版Ptfvl)增大临床可见于：a、左心房肥大；b、心房内传导阻滞；C、急性心肌梗死；d、急性左心衰。因此，心电图出现VIPtf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞。2、左心室肥大(左心室肥厚)(陈版左心室肥厚与扩大)(1)具有引起左心室肥大(厚)的疾病史。(2)符合左心室肥厚的电压标准越多吻合率越高。(3)在没有相关病史时仅有单个指标Rv5^2.5mV,作左室高电压的诊断，女0Svl+Rv5^4.0mV(女性>3.5mV)或Rl+SIII=2・5mV时,作左室外膜综合电压增高的诊断。(4)在作左心室肥大(厚)或左心室高电压诊断吋应加注电压测值。一般以V5电压为测量标准。如左心室肥大心脏向左后移位，V5电压可不达标，往往V6电压高于V5,此时应以V6电压为测量标准。3、右心房肥大(1)具有引起右心房肥大的疾病史。(2)没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。(3)没有相关病史，单纯P波高达0.25mV时，不作右心房7肥大诊断，只作P波改变同时带有描述性P波高尖诊断。4、右心室肥大 (1)具有引起右心室肥大的疾病史。(2)具有心电图的相关特征：A、VI呈R型、Rs型、qR型、rsR"型(R‘波不粗钝)，同时伴有心电轴右偏。B、顺钟向转位合并电轴右偏。C、aVR导联Q/RW1或RAVR20.5mv。⑶右心室肥大时仅出现VI、V2导联T波倒置不要诊断合并ST・T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一，不作为独立诊断标准。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时,如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示性诊断。若年龄V30岁，■■右心室占优势？例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏提示右心室肥大(待排右心室肥大)5、双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。8十一、心肌梗死1、心肌梗死的定位:根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：(1)前间隔(间壁)心肌梗塞：VI、V2陈版■前壁(间隔部)(2)前壁心肌梗塞：V3、V4(3)前间(前+间)壁心肌梗塞：V1-V4 (1)侧壁心肌梗塞:V5、V6、I、aVL(2)前侧壁心肌梗塞：V3~V6(3)下壁心肌梗塞：II、IILaVF(4)后壁心肌梗塞:V7-V9o在下壁心肌梗塞时，如VI出现R/S>l,应加做V7~V9导联。(5)下后壁心肌梗塞:II、IILaVF、V7~V9。(6)广泛前壁心肌梗塞：V1-V6I、aVL(7)高侧壁心肌梗塞：如仅有I、aVL异常Q波，而V5、V6无异常Q波，应加做高一肋的V5、V6,以除外高侧壁心肌梗塞。(8)右心室心肌梗塞：VI-V4R以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。在下壁心肌梗死时VI导联出现ST段抬高应加做右胸导联。(9)心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P・R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期【以下内容需要修正】9(1)急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。郭版一急性期可分为3个亚期：①超急性期(T波改变期)；②进展期或急性早期(ST段改变期)；③确定期(Q波及非Q波期)。超急性期指心梗症状发生后T波高尖，而尚未出现ST段抬高或压低。出现ST段抬高或压低则为进展期。确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。) 陈版也推荐(1)亚急性期：发病一个月后至三个月内。(2)陈IH性期：发病三个月后(或根据实际情况)。(3)提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，可提示室壁瘤形成。例：1)窦性心律；2)陈旧性前壁心肌梗死；3)V2-V5导联ST段弓背抬高0.2mV,室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型，应以实际心电图表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。4、其他有关诊断注意事项(1)出现异常Q波，并伴有ST・T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心电图符合心肌梗死表现。(2)11、IILaVF出现异常Q波，但无ST・T改变的，应予10吸气试验检查，以鉴别横位心脏。⑶VI、V2导联呈QS,V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心电图。如V1~V4导联呈QS,或R波递增不良，且无ST・T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。(1)V1导联呈qrs,且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图,或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。(2)右朿支阻滞VI导联呈qR型，但V2有良好的R波，I及aVL导联 无Q波的情况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关。十二、右位心1、右位心者应先做一份标准导联心电图。2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左、右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左、右手反接。注：复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现，建议先作描述性诊断，再作右位心样心电图改变诊断。第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性11心律能1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计算，出现以卞情况应校正：1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。2、插入型早搏时应校止心率。二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。例：(1)窦性心律(90bpm)(2)二度I型房室传导阻滞例：(1)窦性心律(84bpm)(2)二度II型窦房传导阻滞 三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计算,但必须在窦性心律及异位心律的诊断屮都填上频率。(见房室分离)第一节激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速⑴P波振幅增高：在没有相关病史的情况下，如P波振幅达0.25mV时不予诊断；>0.25mV时可以对P波进行描述，临床有相关病史者可直接诊断。(2)ST-T改变：如ST段呈上斜型压低未达前述ST段改变的标准时，可不予诊断及描述。(3)窦性心动过速时易出现顺钟向转位及电轴右偏，临床上12无引起右室负荷过重的病史时只作描述性诊断。(4)窦性心动过速时易出现电压增高，临床上无引起左室负荷过重的病史时只作描述性诊断。2、窦性心律不齐心电图连续记录10秒钟或以上时，P-P周期互差值^160ms3、窦房结内游走：同导联P波形态随着频率的减慢而低平、或正负双相，不能出现P波倒置。书写格式为：窦房结内游走陈版■窦房结游走节律 4、游走心律:P波形态随着频率减慢而倒置，注意第1个倒置P波的出现是延迟的，可予运动鉴别如运动后出现直立P波，随着心律减慢再次出现倒置P波即可诊断。书写格式为：窦房结至心房游走心律注：与非阵发性心动过速的特点是：P波的心律以提前形式出现;⑵经常与直立的窦性心律产牛竞争。5、窦房传导阻滞:一度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，只作二度以上窦房传导阻滞的诊断。⑴二度I型窦房传导阻滞：A.注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。B.一定要满足3个文氏周期才可诊断。13(2)二度II型窦房传导阻滞：A.长P-P间期为短P-P间期的2倍。B.在窦性心律不齐时，长P・P间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。C.如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。(3)高度窦房传导阻滞：A.原则上可作高度窦房传导阻滞的诊断。B.如长P・P间期为短P・P间期的整3倍或以上，且没有逸搏干扰窦性P波出现的现象，可以诊断之。 A.如存在窦性心律不齐时，不等长的长P・P间期可直接下窦性停搏的诊断，如为等长的长p・p间期，则首先考虑窦房传导阻滞。（4）窦性静止：（与窦性停搏的关系？长度是多少？）陈版■也称窦性停搏，郭版■无窦性静止，两者均无长度标准如长P-P间期为短P-P间期的整3倍或以上且没有倍数关系。6、窦性早搏⑴孤立的窦性早搏无法与窦性心律不齐鉴别，原则上不作诊断。（2）当窦性心律匀齐时出现孤立性提早窦性激动，其后为等周代偿间期,可以诊断为窦性早搏。（3）当窦性心律P・R间期固定，P・P间期呈长短交替，长14P-P间期＜短P-P间期的2倍时，不要轻易下窦性早搏的诊断，可鼓励患者作适当运动，改变窦性节律，并延长记录时问，观察P-P间期的变化：A.如P・P间期长短消失，基本周期等于长P・P间期，可诊断为窦性早搏，B.如P・P间期长短消失，基本周期短于短P・P间期，一组长短P・P间期之和是基本间期的3倍，应诊断二度I型3：2窦房传导阻滞。C.如长短周期无法改变，可提示二度【型3：2窦房传导阻滞。二、早搏：1、偶发:10秒心电图中仅有1次早搏。2、频发：10秒心电图屮22次（3次）早搏。3、连发：成对出现的早搏。4、二、三联律：10秒心电图中出现$3组。 5、常规心电图无需下四联律诊断。6、房早未下传的诊断统一书写为房性早搏未下传心室。7、插入型早搏书写为：频发(偶发)早搏，呈(时呈)插入型。8、插入型早搏后引起单个心搏的P-R间期延长可不作描写，如引起一串P・R间期的改变应作描写：女山插入型早搏后见倒文氏现象；插入型早搏后见持续固定延长的P・R间期，提示房室15结双径路等。9、异位心搏的P波倒置，P‘・R间期W0.12秒或R・P‘W0.20秒的统一书写为房室交界性早搏10、早搏伴有反复搏动的以早搏的性质命名：例:(1)房性早搏伴反复搏动，心电图特点：Pz-R-P"(2)室性早搏伴反复搏动，心电图特点：R‘-P■-R■(3)房室交界性早搏伴反复搏动，心电图特点：Rz-P--R-；Pz-P~三、心动过速：1、连续异位激动$3个心搏。2、房性心动过速以心房率计，并对其传导形式作描述。例:(1)短阵房性心动过速伴不规则房室传导 (2)短阵房性心动过速伴文氏型传导(3)短阵房性心动过速呈3：2房室传导3、心动过速持续时间较长的，应分类：例：⑴阵发性心动过速：见于心率^150bpm(160bpm),节律匀齐者。⑵非阵发性心动过速：(陈版■又称自主性心动过速或加速性逸搏心律)见于心率60~130bpm(陈版-60-100bpm)o如为室性心律则诊断为加速性室性心律。(2)房室交界性心动过速：频率120-220bpm,频率可有变化，但以逐渐过渡常见。16(3)并行收缩型(节律型)心动过速：异位心动过速的总周长与间隔周长Z间有倍数关系。(4)异位心动过速R・R不等时，应寻找规律，如无规律可循，可诊断心动过速伴不规则传出阻滞。(5)反复搏动性心动过速：(与阵发性室上速如何鉴别)以早搏性质命名。心电图特点为：早搏诱发，心动过速的QRS为室上性，每一个心动都有逆P-,节律匀齐，频率一般在非阵发性心动过速的范I韦I。例：室性反复性心动过速；房性反复性心动过速；交界性反复性心动过速。4.自律性或非阵发性心动过速很容易与窦性心律产生干扰性房室分离,在诊断时应予阐明。 例:(1)窦性心律(65bpm)(2)加速的室性逸搏心律(75bpm)(3)不完全性干扰性房室分离四、心房扑动、颤动1、心房扑动、颤动的区别应以II导联或VI导联心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。2、心房扑动时必须注意F・R间期，避免诊断错误。(1)R-R固定，F・R固定，等比传导(2)R・R不固定，F・R不固定，不规则传导17(3)R・R不固定，F-R固定，不等比传导(4)R-R固定，F・R不固定，不规则传导3、心房扑动时应写明房室传导关系。例:(1)心房扑动呈2：1房室传导(2)心房扑动呈4：1房室传导(3)心房扑动呈不规则房室传导4、心房纤维性颤动心室率>70bpm时，出现R・R间期>1.2s时必须描述；心室率W70bpm时R-R间期21.5s时必须描述为R-R长间期。陈版，郭版l・5s 5、心房纤维性颤动时同一份心电图中有23次等长的R-R长间期，应直接诊断二度以上房室传导阻滞伴房室交界性逸搏。例:(1)心房纤维性颤动(心室率70—lOObpm)(2)频发房室交界性逸搏陈版■房颤伴二度的诊断标准：心室率V40次/分，，长R-R>1.5s并3次以上第二节激动传导异常一、房室传导阻滞（一）一度房室传导阻滞；1、根据心率判断P・R间期异常心率：W70bpm高限200ms；70—W90bpm高限190ms；1890-^110bpm高限180；110-^130bpm高限170ms；>130bpm高限160mSc大于高限20%诊断一度房室传导阻滞，不到20%的写PR略延长。2、窦性心动过缓时P・R间期20.22秒陈版：成年人20.21秒，老年人30.22秒3、窦性心动过速或正常心电图时P-R间期跳跃延长20.06s时应注意与房室结双径路鉴别：（可做乏氏动作刺激迷走神经，使心室率减慢来观察P-R间期的变化。 如心室率减慢，P・R间期恢复正常，则考虑为房室结双经路所致，如P・R进一步延长或变化不明显，则为一度房室传导阻滞）4、当P・R间期>以上标准，同时伴有P波增宽>0.12s时，诊断一度房室传导阻滞可根据P-R段的时间判断。P波与P・R段比例为1.0-1.6o如果P・R段<0.12s（140ms）,仅诊断左房肥大或心房内传导阻滞。如果P・R段>0.12s(140ms),则两者可同时诊断。(二)二度及高度房室传导阻滞1、二度房室传导阻滞只限于脱落一次QRS波群。2、全程呈2：1房室传导时，诊断“二度房室传导阻滞，房室呈2：1传导”即可。无法区分是I型还是II型。3、当二度I型房室传导阻滞出现两次QRS波群脱漏19时，应考虑存在交替文氏现象的可能【此话值得推敲】，所以仍应诊断为二度I型房室传导阻滞，但必须加注时呈3：1房室传导。4、当二度II型(？)房室传导阻滞出现连续两次QRS波群脱漏时，应直接诊断为高度房室传导阻滞。5^当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的P波系阻滞还是干扰所致。简单的鉴别方法是测量逸搏周期，如22倍的P・P间期，则诊断为高度房室传导阻滞，反之则诊断为二度房室传导阻滞。6、房室传导呈不典型文氏现象居多，心电图上只要符合R・P间期与P-R间期比关系即可诊断。 8、在考虑诊断交替型文氏时应区别A型与B型，尤其是B型，表现形式多样。A型：房室呈2：1传导至4：1传导,下传的P-R(F-R)逐渐延长。B型：⑴房室呈2：1传导至3：1传导,下传的P-R(F-R)逐渐延长。⑵房室呈3：1传导，下传的P・R间期固定。此类心电图很难与高度房室传导阻滞鉴别，在没有显性文氏现象时直接诊断高度房室传导阻滞(2)P・R(F・R)呈2：1传导，下传的P-R(F-R燧渐延长，周而复始。【此条建议删去】9、在二度或高度房室传导阻滞时出现逸搏，房室交界区20的干扰是常见现象，不需要再下房室交界区干扰的诊断，以免造成诊断误区。例:(1)窦性心律(75bpm)(2)高度房室传导阻滞(诊断排列顺序)(3)频发房室交界性逸搏，时呈逸搏心律(50bpm)10、房室传导阻滞合并房室交界区干扰的诊断只岀现在完全性房室分离时，且只作提示诊断。书写格式参照房室分离。(二)三度房室传导阻滞：1、三度房室传导阻滞的诊断标准：(1)窦性心律伴三度房室传导阻滞A、窦性心房率应$2倍的逸搏频率； B、当窦性心房率<2倍逸搏频率时，逸搏频率应V50BPM陈版■逸搏频率V45bpm(1)心房扑动伴三度房室传导阻滞A、F・F相等B、R・R相等C、F・R不等(3)心房颤动伴三度房室传导阻滞A、确定为心房颤动B、R・R相等2、三度房室传导阻滞时的书写格式统一为：(1)窦性心律(75bpm)、或心房扑动、或心房颤动伴缓慢21的心室率(2)三度房室传导阻滞(3)房室交界性逸搏心律伴完全性右朿支阻滞或室性逸搏心律(40bpm)注意：如房室交界性逸搏伴有束支及分支阻滞时，不能将此诊断直接写在窦性心律之下，以免引起诊断概念错误。3、三度房室传导阻滞时，逸搏可以存在逆向室房传导而出现心房夺获，并也可出现室房传导延迟或文氏现象，诊断时应以描述： (1)窦性心律(75bpm)(2)三度房室传导阻滞(3)房室交界性逸搏心律或室性逸搏心律(40bpm)伴心房夺获(或室房逆传)，或伴逆传文氏现象等。4、心电图能肯定诊断为三度房室传导阻滞的不要诊断为完全性房室分离，只有在不符合三度房室传导阻滞的诊断时可书写为房室分离，但要提示相应诊断。见房室分离章节。二、房室分离：(此章过于繁琐，能否简化？)(一)房室分离的定义：指心房、心室的激动由各自固定的节律点控制，但不包括单纯的房室传导阻滞。(二)房室分离的分类1、完全性房室分离：心房、心室的激动由各自固定的节律点控制，没有夺获现象。2、不完全性房室分离：心房、心室的激动由各口固定的节律22点控制，有夺获现象。(三)房室分离的机理：1、房室交界区干扰：心室率大于心房率2、房室传导阻滞合并房室交界区干扰：心房率大于心室率注：只限于完全性房室分离，不包括二度及高度房室传导阻滞。(四)房室分离时的束支阻滞：1、完全性房室分离时，异位节律点伴束支阻滞时束支阻滞或差异传 导不能作为独立诊断，应该作为异位节律点的伴随诊断。【当心室率〉150bpm时，冇否室内差异性传导可能】例:(1)窦性心律(70bpm)(2)非阵发性房室交界性心动过速伴完全性右束支阻滞(3)完全性干扰性房室分离2、不完全性房室分离时，束支阻滞在2种节律点中都出现，应将束支阻滞作为独立诊断，如仅出现在异位节律点屮束支阻滞只能作为伴随诊断。例:(1)窦性心律(70bpm)(2)非阵发性房室交界性心动过速(90bpm)(3)不完全性干扰性房室分离(4)完全性右束支阻滞(一)房室分离的心电图表现及书写规范：231、窦性频率过度缓慢，被动出现逸搏例:(1)窦性心动过缓伴不齐(52bpm)(2)频发房室交界性逸搏及逸搏心律(58bpm)(3)不完全性干扰性房室分离2、异位节律心动过速与窦性心律形成干扰分离例:(1)窦性心律(75bpm) (2)非阵发性房室交界性心动过速(90bpm)(3)不完全性干扰性房室分离(完全性干扰性房室分离)注:(1)不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率应该大于异位心动过速的频率,异位心动过速的频率必须标注。(2)完全性房室分离时数据报告中的心率与异位节律的频率一致或接近，异位节律的频率不须标注。3、房室传导阻滞合并房室交界区干扰：(只限于完全性房室分离)⑴在完全性房室分离时，当心室频率>50bpm,同时＞1/2的心房频率时应诊断二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。例：(A)窦性心律(75bpm)(B)房室交界性逸搏心律(C)完全性房室分离，提示二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。(2)在完全性房室分离时，心室率在非阵发性心动过速的频率24范围内，只要心房率>心室率，均诊断为二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。例:(A)窦性心律(88bpm)(B)非阵发性房室交接性心动过速(lOObpm)(C)完全性房室分离，提示房室传导阻滞合并房室交接区干扰。(3)心房颤动时，心室率匀齐请按以下标准书写诊断：A、心室率$70(60)bpma、心房颤动; b、非阵发性房室交接性心动过速(加速性室性逸搏心律)心室率W50bpma、心房颤动伴缓慢的心室率b、三度房室传导阻滞c、房室交接性(室性)逸搏心律C、心室率W70(60)25Obpma、心房颤动b、完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞c、房室交界性(室性)逸搏心律(根据频率是否要报加速性房室交界性逸搏心律)(2)心房扑动出现完全性房室分离时可参照心房颤动时心室率标准书写诊断。25三、束支阻滞1、左朿支阻滞(1)当肢体导联符合左束支阻滞的图形,V5或V6导联有明显的s波时,可将电极放置的位置相应后移，如在V7的位置s波消失即可诊断。(2)当肢体导联符合左束支阻滞的图形，V5或V6导联S波明显，加做V7导联仍有S波时，诊断书写为不定型心室内阻滞。(3)左朿支阻滞伴电轴偏移时，不再作分支阻滞的诊断，直接诊断电轴偏移。例：A、完全性左束支阻滞B、电轴左偏(4)当I、aVL、V5、V6导联QRS波群均呈R型，但R波不粗钝，不 要轻易下不完全性左朿支阻滞的诊断，只有在出现上述导联QRS波群呈R型，且R波粗顿，但QRS总吋限<0.12s吋才作不完全性左束支阻滞的诊断。2、右束支阻滞⑴右束支阻滞时出现继发性ST-T改变只限于V1~V3导联，如其他胸前导联出现ST・T改变，应作诊断及描写。(2)右束支阻滞时可以电轴右偏，不要轻易下右心室肥大的诊断。(3)右束支阻滞时单纯R"波>；1.5mV不耍轻易作出右心室肥大的诊断，在以下情况下可作诊断： A.有引起右心室肥大的相关病史；B.V5导联R/s<l；C.电轴显著右偏。陈版■电轴右偏^-110度(2)不完全性右束支阻滞时VI的R"波应该>R波，如果R"<R波时可加做V3R导联，以作鉴别。(3)右束支阻滞合并室间隔肥厚时R"波可以<R波，但其他导联应有相应佐证。3、左前分支阻滞(1)左前分支阻滞的心电图在肢体导联上必须符合：A.II、III、aVF呈rS型,Sill>SII；B.I、aVL呈qR型(或R型),RaVL>RI波，并同时>RaVR波；C.电轴左偏M45度。(2)当符合以上(A)⑻条件，＜・30度电轴＞・45度时可提示左前分支阻沛。(3)当肢体导联符合左前分支阻滞，而V6导联R/S<l时,建议加做高一肋或高二肋的V6导联，如出现R/S>；l即可诊断，否则只作电轴左偏的诊断(左前分支阻滞时最后除极向量在左心室上部)。(4)当肢体导联符合左前分支阻滞，V2导联的QRS波群呈QS或qrs型时，建议加做低一肋或低二肋的V2导联，不要轻易下前间隔心肌病变的诊断。4、右束支阻滞合并左前分支阻滞 (1)I导联可以有S波，但s波粗顿，深度<R波；(2)II、IILaVF导联可出现rSr"波，但r波以粗顿为主，Sill>SII;(3)aVR导联可呈QR型，R波粗顿，但RaVL必须>RaVR波(4)电轴应>>・45度一<・90度。(5)如电轴>・90度则提示电轴右偏，不要诊断左前分支阻滞。5、左后分支阻滞本院原则上不下此诊断，只在三分支(同时)阻滞时提示存在。6、房室传导阻滞合并束支或分支传导阻滞：诊断顺序应房室传导阻滞的诊断在前，束支阻滞在后，同时可加提示双束支阻滞或三支阻滞。例:(1)窦性心律(75bpm)(2)二度II型房室传导阻滞(3)完全性右束支阻滞(4)提示双束支阻滞例：⑴窦性心律(75bpm)(2)二度II型房室传导阻滞(3)完全性右束支阻滞28(4)左前分支阻滞⑸提示三分支阻滞三、心室预激1、统一诊断书写预激综合征? 2、心室预激的分型根据QRS群起点§波的方向而定；(1)A型：VI导联的§波向上，V5导联§波向上；(V1-V6导联的§波均向上)(2)B型：VI导联的§波向下，V5(、V6)导联§波向上；(3)C型：VI导联的§波向上，V5(、V6)导联§波向下；(4)如果VI导联的§波不明显，可根据VI导联的QRS的主波方向定型；3、心室预激的特点是P-R间期与QRS波群的时间呈反比关系，即P-R间期长则QRS波群窄，反之则宽。当QRS波群宽且符合心室预激的特点,而P-R间期>；0.12s时可诊断为不典型心室预激(变异型预激综合征)。4、心室率快时要注意室上性激动均由旁道下传的可能，此时与室性心动过速较难鉴别。5、间歇性心室预激与舒张晚期室性早搏伴心室融合较难鉴别，可嘱病人做适当动作，改变心房频率再予观察。6、心房颤动伴极快速心室率且QRS波群增宽时，需结合病史，尽量与室性心动过速相鉴别，如无相关病史提供，可从严诊断为室性心动过速,书写方式建议为：29例：心房颤动宽QRS心动过速(200bpm),提示为室性心动过速第三节起搏器心电图(此节未经修改)对未进行起搏器程控和监测的心电图而言，以下起搏器诊断存在困难,诊断需谨慎，尤其起搏器故障的诊断，更应慎重。但原有的心律失常在心 电图上无论是否显示均应该继续诊断。一、起搏器心电图的诊断顺序：1、自身心律2、口身心律失常及其他异常心电图改变3、起搏器类型及其工作模式4、起搏功能、感知功能及有无开启起搏器特殊功能(起搏器一般功能及特殊功能)5、起搏器故障例:(1)窦性心动过缓伴不齐(62bpm)(2)频发室性早搏(3)双腔起搏器，呈AAI形式(模式)起搏(55bpm),可见心室安全起搏(发生在部分室性早搏时)，起搏器功能未见异常(其功能未见异常)，起搏器功能良好。(4)部分室性早搏时可见心室安全起搏信号30例:(1)心房颤动伴正常心室率(2)完全性右束支阻滞(3)VVI起搏心律(60bpm),感知起搏良好，心室起搏呈融合现象，可见心室阈值测试功能，部分由备用脉冲起搏心室(可 见室性融合波，其功能未见异常)(起搏器功能未见异常)。(2)可见心室阈值检测功能，部分由备用脉冲带动心室二、窦性心律与VVI起搏心律形成房室分离时的诊断书写：1、如两者形成完全性房室分离时应报告各口的频率，由于无法确认房室传导阻滞的程度，原则上可不诊断房室传导阻滞(原则上可不诊断房室传导阻滞？)根据房室传导情况可直接诊断房室传导阻滞，分度请结合临床。例：(1)窦性心律(68bpm),均未下传心室(2)VVI起搏心律(60bpm),其功能未见异常(起搏器功能良好)(3)完全性房室分离2、如两者形成不完全性房室分离时，应将口身心律失常诊断在先，从中体现起搏器工作的状态；例:(1)窦性心律(75bpm)(2)二度I型房室传导阻滞(3)VVI起搏器(60bpm),其功能未见异常例:(1)窦性心律不齐(64bpm)(2)VVI起搏器(60bpm),其功能未见异常31三、AAI起搏器合并传导阻滞及加速传导时必须诊断。例:(1)窦性心律不齐(62bpm) (2)AAI起搏器，其功能未见异常(3)一度或二度I型房室传导阻滞(2)一度/二度I型房室传导阻滞(3)AAI起搏器，功能良好例:(1)窦性心律不齐(62bpm)；(2)AAI起搏器，英功能未见异常(功能良好)(3)A型预激(心室预激A型)四、DDD起搏器的定义书写1、本次心电图只出现1种起搏模式，诊断书写定义为双腔起搏器；2、本次心电图出现2种或2种以上的起搏模式，书写定义为DDD起搏器。例：⑴窦性心律(2)频发房性早搏(3)双腔起搏器，呈VAT形式(模式)起搏，其功能未见异常例:(1)窦性心律不齐(62bpm)(2)双腔起搏器，以VAT、DDD模式工作，其功能未见异常(DDD起搏器，呈VAT形式起搏及房室顺序起搏)(DDD起搏器，呈VAT模式起搏及房室顺序起搏)(DDD起搏器，呈VAT32形式及房室顺序起搏)(60bpm)(3)未见起搏器功能异常3、本次心电图中出现双腔起搏器的特殊功能，书写定义为双腔起搏 器、开启某种特殊功能五、三腔起搏器：三腔起搏器的运行模式应视为DDD起搏器的运行模式。1、双房、右室起搏：与DDD起搏器心电图一致。适用于治疗病窦并有房室传导异常合并房内阻滞的阵发房扑和房颤的患者。2、右房、双心室起搏：起搏QRS波群相对变窄，（呈）非左朿支阻滞的形态，可见连续出现2个心室起搏信号，其间隔时间在20ms左右。适用于治疗心衰病人。3、在不能确定三腔起搏器时，可以双腔起搏器的格式书写报告。【以下内容需要推敲】（1）窦性心律，心室起搏，可直接书写：A、窦性心律B、起搏器呈VAT（VDD）形式起搏。（2）房室顺序起搏：A、QRS（波群）窄，非束支阻滞型，可书写为：起搏心律，呈房室顺序起搏或：三腔起搏器，呈房室顺序起搏B、QRS（波群）呈束支阻滞型，应书写为：起搏心律，呈房室顺序起搏，QRS呈左（右）束支阻滞图形。33注：三腔起搏器QRS呈束支阻滞图形时多提示起搏电极与心肌接触不良，六、心室融合波及假融合波： 1、起搏心搏与室上性心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断屮要描述。2、起搏心搏与室性异位心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断可不作描述。七、起搏逸搏周期与起搏周期：心电图中见起搏器的起搏逸搏周期与起搏周期不一致的，可根据起搏周期报告起搏频率，起搏逸搏周期可省略。例:(1)窦性心律不齐(62bpm)(2)VVI起搏器(60bpm),其功能未见异常例:(1)心房颤动伴正常心室率(2)VVI起搏器(60bpm),英功能未见异常例：⑴窦性心律(65bpm)(2)偶发室性早搏(3)双腔起搏器，以VAT模式起搏，早搏后呈DVI模式起搏八、安全起搏及空白期起搏DDD起搏在心房起搏频率范围内可见安全起搏及空白期起搏，在作上述2个诊断时要注意心房脉冲发出的时间是否正常，注意鉴别心房感知不良所引起的这2种起搏器特殊现象。341、安全起搏：A-V间期缩短至110ms,自身的QRS波群往往在A・V 间期110ms之内。2、空白期起搏：A-V间期在正常范围内，口身QRS波群往往紧随心房脉冲后。例:(1)窦性心律;(2)频发房性早搏；(3)双腔起搏器，心房感知不良诱发心室安全起搏脉冲发放九、P・V或A・V间期双腔起搏器心电图中见P・V或A・V间期多变，应寻找规律，如无规律可寻，或不能解释的，心电图报告中只描述现象，不作结论性诊断。十、起搏二度房室传导阻滞？:在双腔起搏器中，当自身的心房频率超过心室起搏的上限频率，起搏器则以二度房室传导阻滞的形式触发心室起搏：1、起搏文氏现象：可见P・V逐渐延长至P波不能触发心室起搏，能触发的心室起搏的频率在上限频率范围内，但匀齐。2、2：1房室传导：(若心房率太快，则起搏模式从文氏现象转变为2:1房室传导。)2个P波只能触发1次心室起搏，如果自身传导功能尚存在，可出现自身QRS波群与起搏QRS波群交替出现。出现以上2种情况时的诊断书写例1：A、窦性心动过速(120bpm)35B、双腔起搏器，以VAT模式起搏 C、起搏器开启频率回退功能，出现类房室结样文氏现象，心室起搏频率llObpm例2、A、窦性心律(75bpm)B、反复发作短阵房性心动过速(140bpm)C、双腔起搏器，以VAT模式起搏，房性心动过速时起搏呈2：1房室传导(2：1起搏)H^一、起搏器过度感知起搏器过度感知形成长间歇，应甄别误感知的情况，但在报告中不要写“误”字，避免临床纠纷。例:(1)窦性心律不齐(2)VVI起搏器，其起搏功能未见异常(起搏功能良好)(3)可见感知T波现象(或感知肌电现象)，R-R最长达1.5So十二、心室阈值检测动能1、心室阈值检测有二种方法：(1)实时监测：监测每个起搏心搏的阈值，如发现起搏阈值低而不能起搏心室时则在心室起搏脉冲后60(80^100)(60-70)ms放备用脉冲起搏心室。⑵定时检测：一般为每8小时检测阈值。心电图中发现起搏脉冲不能起搏心室后在60ms(80~100ms)时发放备用脉冲起搏心室，往往是2个心搏一组。362、心电图中常见备用脉冲发放的情况 (1)因起搏阈值过低不能带动心室；(2)频发心室融合及假融合现象；⑶心室起搏夺获的感知灵敏度过低;(2)定时检测及调整起搏阈值。3、心室备用脉冲的发放与心室安全起搏的鉴别：(1)心室安全起搏的双脉冲是心房■心室顺序起搏脉冲，间期为llOmSo此种现象只发生于双腔起搏器中，可因心房感知不良或早搏诱发。(2)心室备用脉冲的双脉冲是双心室起搏脉冲，间期为80-100mso这是一种特殊的起搏功能，可见于VVI起搏器及DDD起搏器中，在DDD起搏器中有时可见到3个脉冲，第1个是心房脉冲，但A-V间期较短，第2个是心室脉冲，第3个是备用脉冲。4、备用脉冲是否夺获心室取决于心室是否处于应激期(1)融合波诱发备用脉冲发放一般不能夺获心室(2)阈值检测调整起搏阈值时由于约定的起搏脉冲不能夺获心室，备用脉冲一定夺获心室。(3)心室起搏夺获的感知灵敏度过低可诱发备用脉冲发放，但不能夺获心室。5、心电图发现备用脉冲现象时其诊断书写格式为：例:(l)DDD起搏器，呈房室顺序起搏(2)心室起搏呈假融合现象，部分诱发备用脉冲发放。37例:(l)DDD起搏器，呈房室顺序起搏(2)可见心室阈值检测，部分为备用脉冲带动(起搏)心 室。例:(l)DDD起搏器，呈房室顺序起搏(2)心室带动(起搏)良好，可见无效备用脉冲发放十三、起搏(器)介导性心动过速1、起搏(器)介导性心动过速只发生于DDD起搏器与VDD起搏器中。2、起搏(器)介导性心动过速的诱因有⑴早搏(2)心房过度感知⑶心房带动(起搏)不良(1)存在室房逆向传导(删除起搏心律或自身心律失常时)⑸心房颤动时3、起搏介导性心动过速的频率是起搏器上限频率。4、出现起搏介导性心动过速时诊断书写格式例:(l)DDD起搏器，呈房室顺序起搏；(2)心房带动(起搏)不良诱发起搏(器)介导性心动过速。例：(1)窦性心律不齐(65bpm)；(2)DDD起搏器，呈VAT形式起搏及房室顺序起搏(呈VAT形式及房室顺序起搏)；38(3)可见心房感知肌电现象，部分诱发起搏(器)介导 性心动过速。例：(1)心房颤动；(2)DDD起搏器，呈VAT形式起搏；(3)反复发作起搏(器)介导性心动过速。十四、起搏•夺获现象：1.心电图中以起搏心律为主，不出现联律形式的自身心搏时无需作夺获诊断，只描述起搏器感知功能良好即可。但如果岀现起搏■夺获呈二联律或三联律时，应予诊断。2、起搏•夺获二联律的心室夺获在难以区分窦性心律还是房性早搏引起时，可直接诊断起搏■夺获二联律，无需定性。以上两种情况不需刻意诊断十五、心房回波及反复搏动：1、VVI起搏器出现固定周期的心房回波时可不予诊断或描述。但心房回波出现文氏型或几比几逆传时应予描述。2、双腔起搏器出现心房回波必须描述，往往与心房起搏不良有关，并容易形成折返性(起搏器介导性)心动过速。3、起搏器反复搏动或发生于自身心搏的反复搏动必须诊断：例：(1)VVI起搏器感知带动良好(VVI起搏器，起搏器功能良好)(2)起搏器逆传文氏现象，时见反复搏动。例:(l)DDD起搏器，呈房室顺序起搏；39 ⑵心房带动(起搏)不良；(2)反复搏动呈VAT形式起搏。十六、起搏器故障心电图1、感知不良:(1)双腔起搏器一定要分清感知不良的心腔，并明确诊断。(2)在作感知不良诊断时注意起搏器不应期。2、带动(起搏)不良：(1)在作心室带动(起搏)不良诊断时注意心室不不应期的时间。(2)心室带动(起搏)不良时注意逸搏发生的周期。(3)双腔起搏器心室带动(起搏)不良时注意自身传导障碍的情况。(4)双腔起搏器心房带动(起搏)不良时注意心房回波或起搏介导性心动过速。关于起搏心电图书写几点意见及建议冃前绝大部分医院在对起搏心电图做诊断时，往往无法获得详尽的起搏器资料，包括起搏器类型、型号、起搏器设置参数、起搏器特殊功能是否开启等。而常规心电图采集时间仅10秒钟，通常通过心电图提供的信息十分有限。因此，本人认为在仅有一种起搏形式时，建议以起搏心律作为诊断结论，并注明相应的起搏参数及起搏和/或感知功能是否良好。如已知起搏器类型或常规心电图中出现两种及两种以上起搏形式，则可以先诊断起搏器类型，再诊断起搏形式，并注明相40应的起搏参数及起搏和/或感知功能是否良好。例1： 心房颤动可见心室起搏搏动及心律(部分呈室性融合波，起搏间期及逸搏间期分别为1.0秒及1.2秒)起搏器起搏及感知功能未见异常例2:窦性心动过缓伴不齐三度房室传导阻滞双腔起搏器：呈房室顺序起搏模式及VAT模式（起搏及逸搏间期分别为1.0秒及0.88秒，P-V及A-V间期分别为0.14及0.12秒）伴有频率适应功能开启，起搏器起搏及感知功能未见异常41'